O intervalo de tempo para a aplicação da pesquisa epidemiológica na política de saúde varia, especialmente com as doenças crônicas, e pode ser medido em décadas ao invés de anos. O quadro 10.3 aponta os achados das pesquisas sobre doença coronariana
Quadro 10.2. Bangkok Charter for Health Promotion5
O Bangkok Charter for Health Promotion convoca todos os setores da sociedade a: • lutar por uma saúde baseada nos direitos humanos e na solidariedade;
• investir em políticas sustentáveis, ações e infraestrutura voltados para os determinantes da saúde;
• fomentar a capacidade de desenvolver políticas, lideranças, práticas de promoção da saú- de, transferência de conhecimento e de pesquisas;
• regular e legislar para assegurar alto nível de proteção, de saúde e bem-estar para todos os indivíduos;
• construir alianças com o setor público, privado, organizações não governamentais, interna- cionais e a sociedade civil para criar ações sustentáveis.
Os quatro compromissos-chave necessários para que seja feita a promoção da saúde devem ser: • um ponto central na agenda de desenvolvimento global;
• de responsabilidade central de todos os governos; • um ponto-chave nas comunidades e na sociedade civil • um requisito para as boas práticas corporativas.
Quadro 10.3. Evolução da política nacional: doença coronariana
No início dos anos 1950, foi reconhecida a importância da doença coronariana para a saúde pública, apesar de pouco se saber sobre os seus fatores de risco. Entretanto, a relação entre colesterol sérico e doença coro- nariana foi suspeitada com base em alguns estudos experimentais com animais e anatomopatológicos que demonstravam que o colesterol era o principal componente das lesões ateroscleróticas em humanos. Estudos internacionais começaram a explorar o papel da gordura na dieta na década de 1950, e os grandes estudos de coorte começaram. Ao final dos anos 1950 já havia um acúmulo de evidências oriundas de estudos observacio- nais sobre a importância do colesterol sérico elevado, hipertensão e tabagismo como os principais fatores de risco para doença coronariana.
Os estudos observacionais foram complementados na década de 1960, pelos primeiros ensaios clínicos que testaram o efeito da mudança na dieta sobre a taxa de doença coronariana. Muitos desses estudos apre- sentaram problemas metodológicos e nenhum deles produziu um efeito convincente em nível individual, apesar das tendências serem consistentes. Logo se percebeu que ensaios clínicos com fatores dietéticos para a doença coronariana eram impraticáveis e a atenção se voltou para o efeito de drogas que reduziam a pressão arterial e o colesterol sérico.
A partir de uma perspectiva política, foram feitas muitas declarações oficiais, começando em 1960, com a primeira declaração da Associação Americana de Cardiologia. Em 1985, a Conferência para o Desenvolvimento de um Consenso Nacional nos Estados Unidos enfatizou a prevenção da doença coronariana, principalmente através da redução do colesterol sérico tanto em indivíduos de alto risco como na população em geral. Esse programa incluiu uma campanha nacional de educação sobre os altos níveis de colesterol, um programa de padronização dos laboratórios e esforços para reduzir o nível de colesterol através de estratégias dirigidas à população e aos grupos de alto risco.
Em 2003, o Centro para o Controle de Doenças (CDC) desenvolveu um amplo plano de ação para a promo- ção de um coração saudável. O objetivo desse plano foi traçar uma estratégia que, através da colaboração com agências de saúde pública, parceiros e o público em geral, promovesse a prevenção da doença coronariana e acidente vascular isquêmico ao longo das próximas duas décadas.
Foram necessários mais de 50 anos para que uma ampla política de prevenção e controle da doença co- ronariana e do acidente vascular isquêmico fosse iniciada nos Estados Unidos. Entretanto, a ênfase da política pública sobre a doença coronariana ainda é baseada na tentativa de mudar o comportamento individual, tanto dos profissionais de saúde como do público em geral.
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Capítulo 10 – Epidemiologia, política de saúde e planejamento
e a consequente política adotada nos Estados Unidos. Esse exemplo mostra os passos na evo- lução da política pública em paralelo ao planeja- mento da atenção à saúde, que será discutido adiante, neste capítulo.
Na maioria dos países, tem sido dada pouca atenção para os programas de longo prazo ba- seados nas comunidades e menos ainda para o estímulo de hábitos alimentares saudáveis, ativi- dade física ou para a interrupção do tabagismo no nível da população. Entretanto, a doença co- ronariana foi a primeira doença não transmissí- vel a receber tal atenção, tanto dos pesquisado- res como dos tomadores de decisão. É possível que ações mais rápidas sejam adotadas para controlar outras importantes doenças não trans- missíveis com base na experiência adquirida, no controle do uso de tabaco. (Quadro 10.4)
Para as doenças transmissíveis, a ação frequentemente tem sido mais rápida, pois as epidemias por doenças infecciosas são consi- deradas uma ameaça mais imediata à nação e à economia. A SARA, que afetou apenas 8 mil indivíduos causando 1.300 óbitos, custou entre 30 a 140 bilhões de dólares. As viagens e o comércio foram seriamente afetados pelo medo da infecção, e programas de prevenção caros foram implementados em muitos países. Recursos foram rapidamente investidos no de-
senvolvimento de mecanismos de alerta e resposta, e o Regulamento Sanitário Inter- nacional (ver Quadro 7.2) foi revisado. Epidemiologistas, trabalhando em conjunto com inúmeros parceiros, foram cruciais nos esforços para controlar essa epidemia.
Planejamento em saúde
Nesta seção, será apresentado o processo de planejar e avaliar uma intervenção em saú- de dirigida a uma doença específica. O mesmo processo deveria ser adotado em interven- ções mais amplas, tais como o desenvolvimento de um programa nacional de atenção ao idoso, ou de uma nova abordagem para a atenção primária à saúde em áreas rurais.
O uso sistemático dos princípios e métodos epidemiológicos para o planejamento e avaliação dos serviços de saúde é um importante aspecto da epidemiologia moder- na, indo da avaliação do benefício de um tratamento específico até a avaliação geral do desempenho dos serviços de saúde. O objetivo final – que talvez não seja realístico – seria o desenvolvimento de um processo transparente para o estabelecimento de prioridades e a alocação dos escassos recursos para os cuidados com a saúde.
Em virtude dos limitados recursos disponíveis para a atenção à saúde em todos os países é necessário escolher entre as estratégias propostas para melhorar a saúde (ver Capítulo 6). Nos países mais pobres, poucos dólares por indivíduo estão disponíveis para os serviços públicos de saúde. Consequentemente, os indivíduos ou suas famílias
Quadro 10.4. Evolução da política global: modelo para Convenção para o Controle do Tabaco
Globalmente, importantes progressos têm sido alcança- dos no controle ao tabaco – o mais importante fator de risco prevenível de doenças crônicas –, e dão um bom exemplo da maneira como os países podem usar o co- nhecimento epidemiológico para alcançar as mudanças. As evidências epidemiológicas sobre os malefícios do tabaco levaram, recentemente, à convenção de um mo- delo (ou proposta) para o Controle do Tabaco em Feve- reiro de 2006, o primeiro tratado de saúde a ser adotado pelos países membros da OMS. Ao final de 2006, 142 países – representando 77% da população mundial – já haviam ratificado a Convenção.
Uma efetiva prevenção primordial – o que quer di- zer proibição da promoção do cigarro, evitando que as pessoas se tornem fumantes –, necessita uma forte re- gulamentação governamental e políticas fiscais.6 Esse
modelo de Convenção foi desenvolvido em resposta à globalização da epidemia do tabagismo. Essa epidemia foi exacerbada por inúmeros fatores, incluindo a libe- ralização do comércio, investimento estrangeiro direto, marketing global, propaganda transnacional do tabaco, promoções, patrocínios, e contrabando e falsificação internacional de cigarros. Essa Convenção representa uma importante mudança ao desenvolver estratégias de regulação de substâncias que causam dependên- cia. Ao contrário dos tratados anteriores de controle de drogas, a Convenção foca tanto a redução da demanda como a produção. O sucesso na implementação dessa Convenção ajudará a salvar milhões de vidas.
cobrem a maior parte dos custos com os serviços de saúde. Em direção oposta, nos Estados Unidos, cada indivíduo gasta anualmente cerca de 5.600 dólares com serviços de saúde.