PUERPÉRIO: PRINCÍPIOS, ESTRATÉGIAS, DIRETRIZES E NORMAS
Desde o início das atividades nacionais na luta contra o HIV/Aids/DSTs, foram estabelecidas linhas estratégicas pelo Ministério de Saúde peruano, entre as quais foram implementados o PMP e o PROCETSS, atualmente conhecido como CERITSS. Esses programas foram criados com o objetivo de reduzir a transmissão materna e perinatal do HIV/Aids, em mulheres grávidas, e outras infecções sexualmente transmissíveis. Dessa maneira, o Ministério de Saúde implementou as primeiras diretrizes diferenciadas para cada uma das doenças. Entre elas foi emitida a Diretiva nº 001-99 PMP-PROCETSS, que tinha como objetivo a redução da transmissão vertical do HIV e o manejo das mulheres HIV-positivo (PERU, 1999).
Tais diretivas permaneceram em vigor até 2005, quando foram estabelecidas as Normas Técnicas relativas à prevenção da transmissão mãe-filho do HIV/Aids, NT-n°024-2005-MINSA/DGSP-v01, que abordam o gerenciamento de mudanças profiláticas da gestante para a prevenção da transmissão mãe-filho do HIV/Aids, com a introdução de
TARV no país. Esta nova norma especifica o protocolo de manejo no tratamento de gestantes HIV-positivo, inidicacoes para cesarias nas gestantes como froma de parto e a suspensão do aleitamento materno e entrega leite industrializado até os 6 meses de idade das crianças (PERU, 2005).
No ano 2004, foi publicada a Lei nº 28.243, que altera a Lei nº 26. 626/96 dispensando o consentimento assinado da mãe para o teste de HIV, e foi determinado o aconselhamento pré e pós-teste de HIV/Aids como obrigatório. Da mesma forma, a Resolução nº 725-2005, do Ministério de Saúde de Peru, emitiu o padrão do Sistema Integrado de Saúde (SIS), incluindo custos e desembolsos em relação à transmissão mãe-filho do HIV, o que garante a sustentabilidade econômica para a população de baixa renda. Também incluiu antirretrovirais para a profilaxia e substitutos do leite materno até 6 meses (PERU, 2004; 2005).
Além disso, as Estratégias Sanitárias Nacionais de Saúde Sexual e Reprodutiva (ESN SSR) e a Estratégia Nacional de Prevenção e Controle das DSTs/HIV/Aids (ESN DSTs/HIV/Aids) realizam esforços conjuntos para a reduzir a Transmissão Vertical do HIV. Porém o Ministério de Saúde, através da Resolução Ministerial nº 668-2004, aprovou um Guia Nacional para o atendimento integral da Saúde Sexual e Reprodutiva, que afirma que a ESNSSR é responsável pelo cuidado pré-natal, que deve ser realizado mensalmente até a 32ª semana de gestação, e de forma quinzenal da 33ª até 36ª semana, e semanalmente da 37ª semana até o parto. A gestante deve receber pelo menos seis consultas pré-natais. Além disso, deve ser feita uma série de testes diagnósticos: exames de sangue como hemoglobina, grupo sanguíneo e fator Rh; glicemia, o RPR para sífilis; e ELISA para o HIV. Testes de HIV e RPR devem ser repetidos entre a 33ª e a 35ª semanas de gestação, para descartar a possibilidade de que a mãe tenha estado em um período de janela no tempo dos primeiros testes ou haja se infectado durante a gravidez (PERU, 2004).
Desse modo, os cuidados às gestantes HIV-positivo estão determinados por duas normas. A Norma de 2005, que tem como objetivo específico a prevenção da transmissão vertical (mãe-filho) do HIV, e a Norma Técnica de 2008, que amplia e modifica a Norma de 2005, e foi aprovada pela Resolução Ministerial – NTS 064- 2008/MINSA, com a finalidade de reduzir a transmissão vertical mãe- filho do HIV/Aids e da sífilis congênita, mediante a detecção precoce de ambas as infecções durante o período da gravidez, parto e puerpério. Inclui também a administração oportuna de profilaxia ou tratamento de
acordo os cenários correspondentes à mãe com HIV/Aids e seu filho. A norma garante a gratuidade de todos os testes de HIV em mulheres grávidas, puérperas e recém-nascidos expostos ao HIV. Ao mesmo tempo,o teste para HIV deve ser feito na primeira consulta de pré-natal e deve ser realizado por toda gestante com estado desconhecido que vai ao estabelecimento de saúde em condição da gravidez, parto ou puerpério, ou as que são capturadas em atividades extramuros (PERU, 2005; 2008).
A Norma 2008 estabelece ainda que, se o resultado for reativo ao HIV, deve-se obter outra amostra de sangue para testes de confirmação e testes CD4 e de carga viral . Nos casos em que o teste rápido apresente resultado reativo, deve ser feito um teste de ELISA antes do teste confirmatório. Os testes confirmatórios são o Western Blots (WB), a imunofluorescência indireta e Immunoblot com antígenos recombinantes. A norma também estabelece que todas as mulheres grávidas diagnosticadas no pré-natal devem receber AZT, lamivudina (3TC) e lopinavir/ritonavir da 14ª semana até o parto, salvo em caso de diagnóstico tardio (37 semanas em diante). Após, deve usar monoterapia AZT. Segundo a norma, a gestante diagnosticada pela primeira vez no período de parto deve receber profilaxia com um regime complexo de AZT, 3TC e NVP desde aquele momento, independentemente de dilatação cervical até uma semana após o parto. As duas normas técnicas estabelecem que o acompanhamento ao recém-nascido exposto ao HIV é obrigatório e que cada unidade de saúde deve estabelecer mecanismos para seu cumprimento (PERU, 2005; 2008).
Ambas as normas, requerem que toda mãe HIV-positivo deve receber aconselhamento sobre as formas de transmissão vertical de HIV/Aids. Toda mãe HIV-positivo deve suspender o aleitamento materno e o estabelecimento de saúde deve garantir o fornecimento gratuito de leite industrializado por 6 meses. A prova de reação em cadeia da polimerase deve ser realizada dentro de 6 meses de vida, como avaliação intercalar do estado de seropositividade da criança, em 18 meses. Deve ser feito o teste ELISA para se obter um diagnóstico mais definitivo. As duas normas técnicas estipulam que o acompanhamento ao recém-nascido exposto ao HIV é obrigatório e que cada unidade de saúde deve estabelecer mecanismos para cumprimento (PERU, 2005; 2008). Assim, as estratégias do sistema de saúde constituem-se em elementos-chave para a prevenção da transmissão vertical mãe-filho do HIV/Aids. Essas diretivas, normas e guias devem ser colocados em prática nos cuidados prestados às mulheres com HIV/Aids no pré-natal, parto e puerpério.
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA