Polimorfismos nos genes envolvidos no transporte de antibióticos antracíclicos

São escassos os estudos sobre a influência de polimorfismos, em genes envolvidos no transporte de antraciclinas, na incidência de efeitos adversos, em doentes com leucemias agudas. Em particular, SLC22A16 e ABCB1 têm sido os principais genes alvos estudados, dada a sua importância na farmacocinética e toxicidade neste grupo de fármacos (Gervasini, G. et al., 2012).

Estudos em doentes com cancro da mama tratados com doxorrubicina e daunorrubicina têm mostrado que polimorfismos no gene do transportador de influxo SLC22A16, nomeadamente 1226T> C (Met409Thr), 146A> G (His49Arg), 312T> C (sinónimo) e 755T> C (Val252Ala), poderão influenciar a variabilidade farmacocinética interindividual e interétnica. Bray et al. observaram, para os polimorfismos 146A> G, 312T> C e 755T> C, que indivíduos portadores dos alelos variantes, comparativamente aos portadores do alelo wild-type, apresentavam uma menor incidência na “dose delay” da doxorrubicina, e consequentemente um menor risco de toxicidade. Curiosamente estes investigadores verificaram uma maior incidência na “dose delay” em portadores do alelo SLC22A16 1226C (Bray, J. et al. 2010).

A sobre-expressão do transportador ABCB1, é um problema clinicamente relevante na LMA, uma vez que este é responsável pelo transporte de substratos como os antibióticos antracíclicos. Muitos polimorfismos neste gene têm sido identificados, dos quais se destacam 1236C> T, 2677G> T/A e 3435C> T, em forte linkage disequilibrium e encontrados com elevada frequência e 1199G> A. Estes SNP têm sido alvo de estudos relativamente à sua influência na biodisponibilidade de alguns fármacos, tendo sido associados com alterações na expressão do transportador. Indivíduos homozigóticos para os três alelos variantes nos três loci mostraram uma menor atividade do ABCB1 (Lal, S. et al.,2010).

Alguns estudos in vitro têm identificado este transportador como um dos principais candidatos por mediar a resistência à doxorrubicina. Linhas celulares Hs578T-Dox, de carcinoma da mama, com sobre-expressão de ABCB1 revelaram uma sensibilidade duzentas vezes menor do que linhas celulares Hs578T que não expressam ABCB1 (Lal, S. et al.,2010). Estudos em ratinhos “mdr1a-knock-out” também suportam o papel

fulcral deste transportador na excreção da doxorrubicina por via hepática e por mecanismos extra-hepáticos (Kassner, N. et al., 2008).

Até hoje, existem poucos estudos, num cenário de leucemias agudas, que avaliem de que forma polimorfismos genéticos poderão afetar a biodisponibilidade e, consequentemente, modular a resposta e efeitos adversos relacionados com a mitoxantrona (Gervasini, G. et al., 2012).

Green et al., investigaram a influência destes polimorfismos na citotoxicidade in vitro em células leucémicas e na OS de 100 doentes com LMA com cariótipo normal. Todos os doentes assim como 400 indivíduos saudáveis foram genotipados para estes cinco polimorfismos, não tendo sido encontradas diferenças significativas nas frequências alélica entre estes dois grupos.

Quando estes investigadores avaliaram a influência de polimorfismos no ABCB1 na OS destes doentes verificaram que portadores dos genótipos 1236C/C apresentaram uma pior sobrevida do que doentes com outros genótipos (P = 0,03). O tempo de sobrevida médio foi de 0,7, 1,3 e 1,8 anos para os portadores de 1236C/C, 1236C/T e 1236T/T, respetivamente. Da mesma forma, portadores do genótipo 2677G/G presentaram também uma OS menor (P = 0,02). O tempo de sobrevida médio para os doentes com genótipo G/G, G/T e T/T foi de 0,7, 1,2 e 1,7 anos, respetivamente (Green, H. et al., 2012).

Também Illmer et al. avaliaram a influência dos polimorfismos 1236C> T, 2677G> T/A e 3435C> T em uma população caucasiana com LMA (n=405), mostrando que doentes com as variantes wild-type (1236C/C, 2677G/G e 3435C/C) apresentavam uma menor OS e um maior risco de recaída da doença, relativamente aos portadores dos restantes genótipos (Illmer, T. et al., 2002). No entanto, estudos com resultados contrários também se observam (Kim, D.H. et al.2006; Holt, B. et al.,2006).

Nos estudos de citotoxicidade, Green et al. avaliaram a sensibilidade in vitro de células leucémicas de 56 doentes com LMA, relativamente à mitoxantrona, daunorrubicina, citarabina e etopósido. Deste modo, as células leucémicas de doentes com o melhor prognóstico, isto é, com os genótipos 1199G/A, 1236T/T, 2677T/T e 3435T/T, foram avaliadas quanto à sua sensibilidade comparativamente com a sensibilidade das células de todos os outros doentes. Estes investigadores observaram que as células leucémicas de doentes com os genótipos 1236T/T e 2677T/T eram significativamente mais sensíveis à mitoxantrona (P = 0,02), apresentando assim uma

sobrevida in vitro significativamente menor. Os polimorfismos 1199G> A e 3435C> T não afetaram a citotoxicidade in vitro, no entanto, uma vez que apenas três dos doentes, a partir do qual as células leucémicas foram isoladas, eram heterozigóticos para 1199G> A, esse efeito não pode ser excluído (Green, H. et al., 2012).

As consequências funcionais destes polimorfismos no ABCB1 ainda não foram extensivamente estudadas in vitro para estes substratos. Em contraste com este estudo, Schaefer et al. mostraram que as velocidades de transporte máximo para a vincristina, outro substrato deste transportador, foi significativamente elevado, cerca de 1,5 a 3 vezes mais para as variantes 2677T e 2677A, respetivamente (Schaefer, M. et al., 2006). Isto poderia indicar uma resistência mais elevada para a variante 2677T do que para 2677G, o que estaria em contradição com a menor sobrevida, observada por Green et al., em células leucémicas isoladas de doentes homozigóticos para o alelo T.

Green et al. sugerem que polimorfismos no ABCB1, tais como 1236C> T e 2677G> T, poderão afetar a sobrevivência de doentes com LMA com cariótipo normal após a quimioterapia, o que ofereceria informações úteis para estratégias de tratamento e quimioterapia individualizada. Os portadores dos genótipos 1236T/T ou 2677T/T beneficiariam do tratamento padrão da LMA com antraciclinas e citarabina, sendo considerados doentes de baixo risco, ao contrário dos portadores dos genótipos 1236C/C e 2677G/G genótipos, que apresentaram um pior prognóstico quando tratados de acordo com os regimes padrão. Se o genótipo de ABCB1 se revelar, efetivamente, um marcador de prognóstico confiável, o número de doentes de risco intermediário pode ser diminuído ainda mais do que já é hoje (Green, H. et al., 2012).

1.5.2. Polimorfismos nos genes envolvidos no metabolismo de