População com infeção

As infeções ocorreram em 6 (0,61%) procedimentos. Este valor é inferior ao reportado na revisão da literatura (capítulo II, subcapítulo 3). As infeções ocorreram principalmente nas cirurgias de revisão da anca, ocorrendo em 5.97% das cirurgias (4 infeções). As restantes cirurgias (2) ocorreram em cirurgias primárias do joelho.

Nas tabelas 15, 16 e 17 apresentamos as principais características dos doentes com infeção, nomeadamente as características do doente (sexo e idade) na tabela 15; os dados clínicos na tabela 16 (profilaxia, risco ASA, duração do internamento, duração da cirurgia, e o tempo decorrido até a infeção); e das características do pré e pós-operatório na tabela 17 (comorbilidades, causas para cirurgia e complicações no pós-operatório).

Tabela 15 – Análise das características dos doentes com diagnóstico de infeção

Doente Cirurgia Sexo Idade

Nº1 Revisão Anca M 60 Nº2 Revisão Anca F 88 Nº3 Revisão Anca M 79 Nº4 Primária Anca F 85 Nº5 Primária Joelho M 49 Nº6 Primária Joelho F 74

As infeções foram diagnosticadas em 3 homens e 3 mulheres, o que sugere que não há relação entre a infeção e o sexo do doente. A idade média dos doentes com infeção na cirurgia de revisão da anca é superior à média dos doentes operados (76 anos vs 72 anos).

62 Tabela 16 – Análise dos dados clínicos dos doentes com diagnóstico de infeção

Doente Profilaxia Risco ASA

Duração da cirurgia (minutos) Duração do Internamento (dias) Tempo decorrido até infeção (dias) Nº1 Sem registo 1 70 6 390 Nº2 Correta 3 54 7 134 Nº3 Correta 2 69 24 484 Nº4 Correta 2 54 6 17 Nº5 Sem registo 1 149 4 29 Nº6 Errada 2 74 12 27

Cerca de 50% dos doentes poderá não ter realizado a profilaxia ou a mesma ter sido feita de forma errada. Relativamente à duração da cirurgia, apenas se denota que a média da duração da cirurgia da cirurgia primária do joelho é maior nos doentes diagnosticados posteriormente com infeção (111 vs 79).

Em média, as infeções surgiram entre 27 a 390 dias após a realização da cirurgia.

Tabela 17 – Análise das características do pré e do pós-operatório dos doentes com diagnóstico de infeção

Doente Causa cirurgia Comorbilidades

Complicações pós-operatório Serviço de

Urgência Reinternamento

Nº1 Desaperto mecânico Cardiovascular e Psiquiátrica 2 1

Nº2 Complicação devido a _dispositivo

Endócrino-metabólica, Cardiovascular e Hemolinfopoiética 5 2 Nº3 Complicação devido a dispositivo e desgaste da superfície de apoio Respiratória, Cardiovascular e Hemolinfopoiética 5 6

Nº4 Osteoartrose _{Cardiovascular e Psiquiátrica} Endócrino-metabólica, 1 1

Nº5 Osteoartrose Toxicodependência 1 4

63 As comorbilidades mais detetadas nos doentes com diagnóstico posterior de infeção são cardiovasculares (5) e psiquiátricas (3).

As complicações, no pós-operatório, relacionadas com episódios no serviço de urgência foram classificados como episódios de ortopedia (8) ou urgência (7), e ocorreram maioritariamente nos primeiros 90 dias após a cirurgia. Já as complicações no pós-operatório em reinternamentos foram principalmente na especialidade de ortopedia (10) e na referenciação ou entrada na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (3) e ocorrerem maioritariamente nos primeiros 180 dias após a cirurgia.

Para uma melhor análise do percurso do doente com diagnóstico de infeção foi analisado, em detalhe, cada reinternamento do doente. Na tabela 18 são apresentados os reinternamentos, a sua duração (Dias) e o intervalo de tempo decorrido entre esse reinternamento e a cirurgia (Após), na especialidade de ortopedia e decorrentes da cirurgia inicial.

Tabela 18 – Especificação dos reinternamentos na especialidade de ortopedia dos doentes com infeção através da duração do mesmo e do intervalo de tempo decorrido entre a cirurgia inicial (0) e o internamento

Como se pode verificar, nas cirurgias de revisão de anca e primária do joelho, os reinternamentos, após diagnóstico de infeção, duraram, em média, o dobro do tempo do que o internamento inicial. No caso da revisão da anca, numa cirurgia sem diagnóstico de infeção, o internamento dura 14 dias, com diagnóstico de infeção os reinternamentos duraram, em média, 38 dias. Na cirurgia primária do joelho, numa cirurgia sem diagnóstico de infeção, o internamento dura 9 dias, com diagnóstico de infeção os reinternamentos duraram, em média, 18 dias. Os reinternamentos em ortopedia ocorrem até 180 dias após a cirurgia inicial, sendo que nas cirurgias primária do joelho ocorrem 15 dias mais cedo que nas cirurgias de revisão da anca (115 dias vs 130 dias).

Doente nº

Internamento nº

0 1 2 3 4

Dias Dias Após Dias Após Dias Após Dias Após

1 6 8 21 2 7 68 134 38 241 3 24 37 125 4 6 23 11 5 4 10 42 7 98 16 161 18 252 6 12 39 23

64 4.7 Custos

De acordo com a Administração Central do Sistema de Saúde, os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) constituem um sistema de classificação que agrupa doentes clinicamente coerentes e similares, permitindo definir operacionalmente os produtos que cada doente recebe em função das suas necessidades e da patologia que o levou ao internamento [50].

A cada grupo é associado um peso relativo, ou seja, um coeficiente de ponderação que reflete o custo esperado com o tratamento de um doente típico agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos face ao custo médio do doente típico a nível nacional. O índice de casemix de um hospital resulta assim do rácio entre o número de doentes equivalentes ponderados pelos pesos relativos dos respetivos GDH e o número total de doentes equivalentes. As linhas de produção de internamento, ambulatório cirúrgico e parte do ambulatório médico são financiadas na íntegra com base neste sistema de classificação, que resulta do produto entre o preço base, o índice de casemix e o nº de doentes equivalentes [50].

Todos os procedimentos são classificados com diferentes GDH. A tabela 20 indica todos os GDH usados na classificação dos procedimentos em estudo e a sua respetiva frequência. A mesma tem por base a portaria com data de 2009. A valoração com base nos dados da portaria de 2009 está conforme a classificação dos procedimentos em GDH realizada pelo HB.

Os valores atribuídos pela portaria com data de 2009 são considerados neste trabalho como proxy para o custo das cirurgias em estudo.

A tabela 19 apresenta a frequência de cada GDH, sendo que a maioria (93%) dos procedimentos são codificados com GDH 471 e GDH 818.

Tabela 19 – Frequência de cada GDH GDH Frequência 209 0,4% 210 0,1% 211 0,3% 222 0,2% 230 0,2% 270 0,1% 471 50% 558 0,8% 789 0,4% 817 3% 818 43% 866 0,2%

65 Com base na informação das tabelas 19 e 20, foi calculada a média do custo da cirurgia por cada GDH, estando os resultados para a população sem infeção expressos na tabela 21, e os resultados para a população com infeção expressos na tabela 22. É de notar que, na população com infeção, os custos dos reinternamentos (em detalhe na tabela 18) são também considerados.

Tabela 20 – Designação, peso relativo, preço e limiares inferior e máximo de cada GDH, de acordo com a portaria de 2009

GDH Designação _relativo Peso Valor do GDH

Limiar inferior (dias) Limiar máximo (dias) 209 Procedimentos major nas articulações e/ou reimplante de membro inferior,

excepto anca, excepto por complicação

3,1485 7 544,59 € 1 32

210

Procedimentos na anca e/ou no fémur, excepto procedimentos articulares major,

idade >17 anos, com CC 1,9023 4 558,39 € 1 61

211 Procedimentos na anca e/ou no fémur, excepto procedimentos articulares major, idade >17 anos, sem CC

1,6673 3 995,27 € 1 46

222 Procedimentos no joelho, sem CC 0,8706 2 086,18 € 1 12 230 Excisão local e/ou remoção de dispositivos de fixação interna da anca

e/ou do fémur

1,3252 3 175,51 € 1 16

270 Outros procedimentos na pele, no tecido _{subcutâneo e/ou na mama, sem CC} 0,6076 1 455,96 € 1 11 471

Procedimentos major bilaterais ou múltiplos nas articulações dos membros

inferiores 5,8202 13 946,65 € 1 63

558

Procedimentos major no aparelho osteomuscular, exceto procedimentos major bilaterais ou múltiplos nas articulações, com CC major

5,8782 14 085,64 € 6 89

789

Procedimentos articulares major e/ou de reimplantação de membro inferior, exceto substituição da anca, por diagnóstico principal de complicação

5,6589 13 560,14 € 4 65

817 Substituição da anca, por complicações 5,3885 12 912,19 € 1 64 818 Substituição da anca, exceto por _{complicações} 3,1712 7 598,99 € 1 41 866 Excisão local e/ou remoção de dispositivo de fixação interna, exceto da anca e

fémur, com CC

1,2209 2 925,58 € 1 46

É de notar a diferença de 2015,50€ entre a população sem infeção e a população com infeção (tabelas 21 e 22).

66 Por fim, foi calculada a percentagem de doentes, da população de doentes sem infeção, com dias de internamento superiores à média de dias de internamento prevista por cada GDH, apresentada na tabela 23.

Tabela 21 – Custo médio por GDH, da população sem infeção População sem infeção

GDH Custos médio 209 7544,59€ 210 4558,39€ 211 3995,27€ 222 2086,175€ 230 3775,51€ 270 1455,96€ 471 13946,65€ 558 11653,14€ 789 13560,14€ 817 13051,03€ 818 7734,33€ 866 2925,58€ TOTAL 11050,14€

Tabela 22 – Custo médio por GDH, da população com infeção

GDH Custo médio 471 13946,65€ 471 13946,65€ 817 12912,19€ 817 17077,19€ 817 12912,19€ 818 7598,99€ Total 13065,64€

Os GDH 210, 230 e 866 apresentam a maior percentagem de doentes com dias de internamento superiores à média de dias de internamento previsto por cada GDH.

O mesmo procedimento, apresentado na tabela 24, foi realizado para a população de doentes com infeção verificando, para cada doente com o respetivo GDH atribuído, quantos dias de internamento foram superiores à média de dias de internamento previstos pelo respetivo GDH.

67 Tabela 23 – Doentes na população sem infeção com internamento superior ao número médio do internamento previsto pelo GDH que lhe foi

atribuído

GDH Média de dias _internamento internamento superior à Doentes com média 209 10 25% 210 15 100% 211 12 0% 222 3 0% 230 4 50% 270 2 0% 471 13 14% 558 24 25% 789 16 0% 817 15 33% 818 11 13% 866 7 100%

Tabela 24 – Número de dias de internamento superior ao número médio de dias de internamento previsto pelo GDH atribuído na população com infeção

GDH internamento do Média de dias GDH Dias de internamento superior à média 471 13 1 471 13 100 817 15 40 817 15 36 817 15 46 818 11 18

Concluímos assim que, em todos os doentes com a complicação de infeção, o internamento foi superior ao previsto pelo respetivo GDH, sendo que esta diferença chegou aos 100 dias de internamentos superiores à média prevista (13 dias para o correspondente GDH 471).

69

Capítulo V

71

V. CONCLUSÃO

5.1 Ilações

O estudo fez uma caracterização da população submetida a artroplastia de anca ou joelho, em específico dos doentes com complicação de infeção no pós-operatório. O objetivo foi estudar a ligação entre causa-efeito no que se refere a fatores que predispõem a ocorrência de infeção. A ligação causa-efeito será útil numa revisão das estratégias de combate às infeções por forma a auxiliar os clínicos na prevenção de infeções dos seus doentes.

Analisada a população de 908 doentes, representada em 977 observações, foi possível concluir que apenas na cirurgia ao joelho existe uma diferença entre sexos, havendo 73% de mulheres e apenas 27% de homens. Tal como era esperado, nas cirurgias de revisão os doentes têm mais idade, sendo este facto mais notório na cirurgia de revisão da anca. Comparando todas as cirurgias, no joelho verifica-se que as mulheres são mais velhas do que os homens.

Foram analisados alguns fatores que poderão estar relacionados com uma contribuição para a ocorrência de infeção, tais como a realização da profilaxia antibiótica e as comorbilidades do doente. A profilaxia correta foi realizada em cerca de 68% da população. Os restantes 25% não tem registo ou não foi realizada e 12% foi realizada de forma incorreta. As comorbilidades mais comuns estão relacionadas com problemas endócrinos ou cardiovasculares.

No pós-operatório, para além das infeções, foram submetidas a estudo as complicações surgidas, sejam em serviço de urgência ou em reinternamento. No primeiro caso, destacaram-se episódios de urgência ou classificados como ortopedia; no segundo caso como entradas na RNCCI ou no serviço de ortopedia. Verificou-se ainda que mais de 60% dos episódios no serviço de urgência ocorrem 180 dias após a primeira cirurgia, e 50% dos reinternamentos ocorrem 90 dias após a primeira cirurgia.

A complicação classificada como infeção surgiu em 0,6% da população, valores mais baixos comparando com a literatura apresentada no capítulo 2, afetando de igual forma homens e mulheres. Esta complicação surgiu em 4 doentes com cirurgia da anca e 2 com cirurgia do joelho e com idade média de 76 anos (maior do que a idade média de 72 anos dos doentes sem esta complicação).

Em 50% destes doentes a profilaxia não foi realizada de forma correta ou não há registo da mesma. A cirurgia, em média, durou mais tempo (111 minutos vs 79 minutos), bem como o internamento que durou, em média, 10 dias (10 dias versus 9 dias). As comorbilidades mais detetadas nestes doentes foram cardíacas ou psiquiátricas. Já no pós-operatório, as complicações no serviço de urgência surgiram maioritariamente nos primeiros 90 dias, e os reinternamentos nos primeiros 180 dias.

72 Os reinternamentos dos doentes com infeção duraram mais tempo que os reinternamentos dos doentes sem infeção; no caso do joelho duraram 38 dias (14 dias vs 38 dias) e no caso da anca duraram 18 dias (9 dias vs 18 dias). No total, foram contabilizados todos os dias de internamentos dos diversos reinternamentos após 1 ano da primeira cirurgia, e em média, os doentes com infeção ficam internados cerca de 54 dias.

Por fim, no que se refere aos custos, concluiu-se que os custos dos doentes com infeção foram superiores aos custos dos doentes sem infeção, com uma diferença de cerca de 2000€ (11050,14€ vs 13065,64€).

5.2 Limitações

A maior limitação está relacionada com o facto do HB ser um hospital de gestão pública e privada, não sendo conhecido o seu contrato de gestão com o Estado pelo que os valores utilizados têm por base os valores que correspondem a um hospital público com contrato de gestão realizado no ano 2009.