Infeções ortopédicas no Hospital de Braga: caraterização e custos

Marta Alexandra Ribeiro de Faria

Infeções ortopédicas no Hospital de Braga:

caraterização e custos

Dissertação de Mestrado

Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica

Trabalho efetuado sob a orientação de

Professora Doutora Paula Veiga

Professora Doutora Maria Olívia Pereira

I DECLARAÇÃO

Nome: Marta Alexandra Ribeiro Faria

Endereço eletrónico: a75954@alunos.uminho.pt Telefone: Título da dissertação: Infeções ortopédicas numa Instituição de Saúde: caracterização e mensuração de custos

Orientadoras:

Professora Doutora Paula Veiga Professora Doutora Maria Olívia Pereira

Ano de conclusão: 2018

Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica – Ramo de Engenharia Clínica

DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTA TESE/TRABALHO.

Universidade do Minho, 26/10/2018

III “As lutas determinam os nossos sucessos” Mark Manson

V

A

GRADECIMENTOS

A presente dissertação foi realizada com o apoio de uma Bolsa de Mestrado, por parte da Associação Portuguesa de Economia na Saúde, com o patrocínio da Medtronic Portugal. A ambas as Associações, o meu maior agradecimento pela oportunidade.

Esta dissertação representa muito mais que o culminar de 5 anos de esforço e dedicação, representa a concretização de um sonho de uma menina de 6 anos que queria ser grande e ir para a Universidade.

Agradeço ao meu avô, pelo carinho, pelo orgulho e por acreditar sempre em mim. Continuas sempre presente, no meu coração.

A toda a minha família, pelo apoio, paciência e compreensão. Aos meus pais, por me proporcionarem estes 5 anos de estudo; e aos meus irmãos, Vítor e Lucas, pelo amor e carinho incondicional.

Agradeço à minha orientadora, Prof. Paula Veiga, pelo auxílio, carinho e paciência; e à minha coorientadora, Prof. Maria Olívia Pereira, pelo esforço e dedicação.

Uma das partes mais importantes desta dissertação foi o estágio. Agradeço a todas as pessoas com quem tive oportunidade de colaborar no Hospital de Braga. Ao PPCIRA e à Direção da Qualidade, obrigada pelo carinho, disponibilidade e amizade. Em especial à Engenheira Biomédica Ana Silva, à Enfermeira Isabel Veloso, à Dr.ª Adelaide Alves e ao Dr. º Luís Filipe Rodrigues.

Por fim, agradeço aos meus amigos por acreditarem em mim, às Feras, aos Migos da Onça, às Sondagens, às Orfeus (Fixe, Miss e Cat) e aos Wild in Geres.

Agradecer é o mínimo que posso fazer a todos as pessoas que contribuíram para este momento. Prometo devolver todo o apoio demonstrado, em carinho, hoje e sempre!

VII

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ESUMO

Os avanços na área da saúde durante as últimas décadas têm levado a um aumento da longevidade do ser humano, o que nem sempre se traduz por um envelhecimento equilibrado. As próteses de anca e joelho visam aumentar a capacidade de locomoção que é essencial ao ser humano, contribuindo para o aumento da qualidade de vida, melhoria da autonomia e realização de atividade física sem dor.

Face ao crescimento da procura, dos elevados custos e dos ganhos em termos de qualidade de vida que os procedimentos podem proporcionar, é essencial que se otimizem os recursos disponíveis para providenciar cuidados de alta qualidade e custo-efetivos ao maior número de indivíduos com necessidade. A caracterização e análise da população poderá ser um passo adicional no processo de tomada de decisão quando são avaliadas diversas estratégias, podendo estabelecer-se a ligação de causa-efeito relativamente aos fatores que predispõem a infeção e a ocorrência da mesma.

Para tal, e com auxílio do programa de vigilância epidemiológica HELICS, foi analisada uma população de 908 doentes submetidos a artroplastia e revisão da anca e joelho do Hospital de Braga, durante os anos de 2015 e 2016. No estudo foram analisadas as características dos doentes, os seus dados clínicos, o pré e pós-operatório e os seus custos. Os doentes com complicação de infeção foram igualmente estudados em pormenor.

A taxa de infeção foi de 0,6%. No geral, verificou-se que houve um maior número de reinternamentos por parte dos doentes com infeção, bem como uma maior duração de cada reinternamento. No que se refere aos custos hospitalares dos doentes com infeção, verificou-se um aumento de 4 vezes comparando com os custos dos doentes sem infeção, sendo que se pode afirmar que este aumento foi resultado, não só do aumento dos recursos hospitalares utilizados, mas também de um maior número de dias de internamento.

IX

A

BSTRACT

Advances in health during last decade have led to an increase in the longevity of the human being, which is not always translated by a balanced aging. Hip and knee prostheses increase the capacity of locomotion that is essential to the human being, contributing to the increase of the quality of life, improving the autonomy and accomplishment of physical activities without pain.

Given the increased demand, high costs and quality of life gains that procedures can provide, it is essential that the resources available to provide high-quality and cost-effective care to the largest number of individuals in need would be optimized. The characterization and analysis of the population may be an additional step in the decision-making process when several strategies are evaluated, and the cause-and-effect link can be established in relation to the factors that predispose the infection and its occurrence.

To this end, a population of 908 patients undergoing arthroplasty and revision of the hip and knee of the Hospital de Braga were analyzed using HELICS, a epidemiological surveillance program. The study analyzed the characteristics of the patients, their clinical data, the pre and postoperative period and their costs. Patients with complications of infection were also studied in detail.

The infection rate was 0.6%. In general, it was found that there was a greater number of rehospitalizations by patients with infection, as well as a longer duration of each rehospitalization. With regard to the hospital costs of patients with infection, there was a 4-fold increase compared to the costs of patients without infection, and it can be said that this increase was a result not only of the increase in hospital resources used, but also a greater number of days of hospitalization.

XI

Í

NDICE

Lista de Figuras XIII

Lista de Tabelas XV

Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos XVII

I. Introdução 21

1.1 Motivação 22

1.2 Objetivos 22

1.3 Estrutura 22

II. Infeciologia em ortopedia 25

2.1 Ortopedia 25

2.2 Infeção 30

2.3 Taxas e custos de infeção 35

III. Hospital de Braga 41

3.1 Apresentação 41

3.2 Ortopedia 42

3.3 Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e da Resistência

aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA) 44

3.4 Cirurgia Ortopédica 45

IV. Estudo Empírico 49

4.1 Recolha de informação e apresentação da população 49

4.2 Caracterização da população 51

4.3 Características dos doentes 51

4.4 Dados clínicos do doente 53

4.5 Características do pré e pós-operatório 57

XII 4.7 Custos 64 V. Conclusão 71 5.1 Ilações 71 5.2 Limitações 72 5.3 Perspetivas futuras 72 Bibliografia 73

Anexo I – Protocolo Circuito do Doente para Admissão Centralizada 77 Anexo II – Protocolo Pré-operatória do doente na área de admissão centralizada 83 Anexo III – Protocolo profilaxia antibiótica cirúrgica em ortopedia 85

Anexo IV – Listagem das comorbilidades 88

Anexo V – Listagem das causas para cirurgia 89

Anexo VI – Complicações no pós-operatório: Episódios no serviço de urgência 90 Anexo VII – Complicações no pós-operatório: Episódios de reinternamentos 91

XIII

L

ISTA DE

F

IGURAS

Figura 1 - Doentes saídos do HB nos anos de 2012, 2013 e 2014 [43]. ... 43

Figura 2 - Cirurgias da especialidade de ortopedia, programadas ou de urgência, nos anos de 2012, 2013 e 2014 [43]. ... 44

Figura 3 - Rede de referenciação hospitalar na especialidade de ortopedia na zona Norte (Cávado I – Braga) de Portugal [34]. ... 44

Figura 4 - Divisão de toda a população de doentes pelos diferentes tipos de cirurgia em análise. ... 51

Figura 5 - Distribuição de doentes do sexo feminino nos diferentes tipos de cirurgia. ... 51

Figura 6 - Idades por sexo e por cirurgia. ... 52

Figura 7 - Duração, em minutos, das cirurgias primária e de revisão da anca. ... 55

Figura 8 - Duração, em minutos, das cirurgias primária e de revisão do joelho... 55

Figura 9 - Duração do internamento, em dias, das cirurgias primária e de revisão da anca... 56

Figura 10 - Duração do internamento, em dias, das cirurgias primária e de revisão do joelho. ... 56

Figura 11 - Causas mais comuns para cirurgia nas cirurgias de anca e de joelho. ... 58

Figura 12 - Especialidades mais comuns na classificação dos episódios do serviço de urgência durante o pós-operatório. ... 59

Figura 13 - Especialidades mais comuns na classificação dos episódios de reinternamento durante o pós-operatório. ... 60

Figura 14 - Distribuição temporal das complicações, reinternamentos ou episódios no serviço de Urgência, após um ano da realização da cirurgia. ... 60

XV

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ISTA DE

T

ABELAS

Tabela 1 – Classificação da infeção de acordo com o padrão, segundo Tsukayama (1996) [25]... 32

Tabela 2 – Classificação da infeção de acordo com a ferida operatória... 33

Tabela 3 – Classificação da ferida operatória de acordo com o grau de contaminação [26] ... 34

Tabela 4 – Taxas de infeção e custos de cirurgias articulares de anca e joelho, primárias ou de revisão, referenciados em artigos de diferentes autores e países ... 37

Tabela 5- Dados diários relativos ao funcionamento do HB [46] ... 42

Tabela 6 – Classificação, critérios e fonte de informação de todas as variáveis em estudo ... 50

Tabela 7 – Idade dos doentes por tipo de cirurgia ... 52

Tabela 8 – Condições utilizadas para classificação da profilaxia em correta ou incorreta ... 53

Tabela 9 – Classificação da profilaxia por tipo de cirurgia ... 53

Tabela 10 – Risco ASA nos doentes submetidos aos quatro diferentes tipos de cirurgia ... 54

Tabela 11 – Duração média de cada tipo de cirurgia ... 55

Tabela 12 – Média, desvio padrão e mediana da duração do internamento por cirurgia ... 57

Tabela 13- Média e desvio-padrão das diferentes comorbilidades em estudo ... 58

Tabela 14 – Frequência e percentagem do número de episódios de complicações durante o pós-operatório por doente ... 61

Tabela 15 – Análise das características dos doentes com diagnóstico de infeção ... 61

Tabela 16 – Análise dos dados clínicos dos doentes com diagnóstico de infeção ... 62

Tabela 17 – Análise das características do pré e do pós-operatório dos doentes com diagnóstico de infeção ... 62

Tabela 18 – Especificação dos reinternamentos na especialidade de ortopedia dos doentes com infeção através da duração do mesmo e do intervalo de tempo decorrido entre a cirurgia inicial (0) e o internamento ... 63

Tabela 25 – Doentes na população sem infeção com internamento superior ao número médio do internamento previsto pelo GDH que lhe foi atribuído ... 67

Tabela 26 – Número de dias de internamento superior ao número médio de dias de internamento previsto pelo GDH atribuído na população com infeção ... 67

Tabela 27 – Listagem descritiva de todas as comorbilidades dos doentes ... 88

Tabela 28 – Frequência e classificação dos episódios no serviço de urgência durante o pós-operatório .. 90

XVII

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ISTA DE

A

BREVIATURAS

,

S

IGLAS E

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CRÓNIMOS

ASA – Sociedade Americana de Anestesiologia CC – Com Complicação

CDC – Centros para Prevenção e Controlo de Doenças DAIR – Desbridamento, Antibiótico, Irrigação e Retenção DGS – Direção Geral da Saúde

GDH – Grupo de Diagnósticos Homogéneos HB – Hospital de Braga

HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance IACS – Infeção Associada aos Cuidados de Saúde

ILC – Infeção de Local Cirúrgico

MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina

PPCIRA – Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência a Antibióticos SNS – Sistema Nacional de Saúde

19

Capítulo I

21

I. I

NTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, os avanços na área da saúde têm contribuído para o aumento da longevidade do ser humano. O aumento da esperança de vida aumenta o risco do aparecimento de doenças crónicas e doenças degenerativas associadas às articulações da anca e joelho, assim como a fraturas do fémur que causam comorbilidades acentuadas [1]. A cirurgia para colocação ou revisão de uma prótese, um corpo estranho implantável, de origem não humana que é colocado permanentemente num doente durante um procedimento cirúrgico e que não é manipulado para fins de diagnóstico e terapêuticos, é uma resposta clínica a estas situações, contribuindo para o aumento da qualidade de vida, maior autonomia e para realização de atividade física sem dor [2].

Com o aumento dos procedimentos cirúrgicos, as complicações que podem decorrer do ato cirúrgico são uma preocupação crescente das instituições de cuidados de saúde e dos profissionais. A nível mundial tem-se observado uma preocupação comum: minimizar o risco acrescido que as infeções representam e a que os doentes ficam sujeitos a partir do momento que entram nos hospitais [1].

Nas cirurgias da anca e do joelho a complicação mais comum e com maior grau de dificuldade de tratamento é a Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS), em particular, a Infeção de Local Cirúrgico (ILC) [1].

O risco parece não ter crescido em Portugal nos últimos anos. De acordo com o último relatório da Direção Geral da Saúde (2017), a taxa de incidência de ILC na prótese de anca aumentou 0,1 pontos percentuais, de 1,7% para 1,8%, entre 2011 e 2016. Já a taxa de incidência de ILC na prótese de joelho desceu quase 50%, de 3,4% para 1,6%, no mesmo período de tempo [3]. Nas instituições do Sistema Nacional de Saúde (SNS), compete ao Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e das Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA)1 a garantia do cumprimento dos programas de Vigilância Epidemiológica (VE) de IACS. Um exemplo é o Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS), programa de vigilância que adota os protocolos europeus para registo de ILC utilizando as definições dos Centros para Prevenção e Controlo de Doenças (CDC) e tem como finalidade criar uma base de dados europeia para as cirurgias mais relevantes, nomeadamente as de ortopedia [4].

22 1.1 Motivação

A disponibilidade dos dados do HELICS torna possível a análise das características socioeconómica e clínica dos doentes sujeitos a cirurgias ortopédicas da anca e do joelho, bem como a determinação do impacto económico das complicações das cirurgias ortopédicas de anca e joelho, nomeadamente a infeção que é a complicação mais comum.

O tema das infeções cirúrgicas ortopédicas da anca e do joelho tem despertado muito interesse na literatura. Em Portugal, os estudos relacionados com a análise epidemiológica e económica de ILC são, no entanto, escassos. Este estudo pretende colmatar esta falta de informação, e contribuir para uma revisão mais correta e fundamentada das estratégias de combate às infeções.

O estudo enquadra-se no estágio escolar realizado no Grupo Coordenador Local do PPCIRA do Hospital de Braga (HB) durante o período de 9 meses (de 11 de setembro de 2017 a 8 de junho de 2018). Antes de ser iniciada a recolha dos dados, o projeto deste trabalho de investigação foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde do Hospital de Braga (CESHB).

1.2 Objetivos

Neste trabalho pretende-se caracterizar a população submetida a cirurgia ortopédica de anca e joelho, dando destaque à complicação de infeção no pós-operatório. É ainda objetivo estimar os custos comparando os custos da cirurgia sem complicação com a cirurgia com complicação de infeção no pós-operatório.

Assim, procurou-se caraterizar a população sujeita às cirurgias, o processo e os resultados da cirurgia. Para tal, foram analisados os dados das cirurgias articulares de anca e joelho realizadas entre 2015 e 2016 nesta instituição de saúde.

1.3 Estrutura

A dissertação está organizada em 5 capítulos. O Capítulo I – Introdução faz um sumário do trabalho realizado. No Capítulo II – Infeciologia em Ortopedia são aprofundados os conceitos de ortopedia, epidemiologia, infeção, bem como uma revisão bibliográfica referente à sua métrica e impacto. O Capítulo III – Hospital de Braga enquadra a realidade do local de origem e recolha dos dados, sendo também o local de realização do estágio. No capítulo IV – Estudo Empírico, são apresentados todos os dados recolhidos e a sua análise.

Por último, o capítulo V – Conclusões, apresenta as conclusões do trabalho e algumas propostas de trabalho futuro e discute as limitações desta dissertação.

23

Capítulo II

25

II. I

NFECIOLOGIA EM ORTOPEDIA

Neste capítulo serão abordados conceitos de ortopedia, infeciologia e análise de custos relevantes para este estudo. É ainda apresentada ainda uma pequena revisão da literatura sobre as taxas e custos de infeção em diferentes artigos, publicados em países e realidades diferentes. A revisão permitiu-nos desenhar o estudo empírico e melhor enquadrar os resultados desta dissertação.

2.1 Ortopedia Joelho

O joelho é constituído pela extremidade inferior do osso da coxa, designada de fémur, pela extremidade do osso da canela, referente à tíbia, e pela rótula ou patela. As extremidades destes três ossos são cobertas, nos pontos em que se encontram, por uma substância lisa que protege os ossos e os auxilia a moverem-se com facilidade: a cartilagem. Entre a tíbia e o fémur encontram-se cunhas em formato de C que absorvem o impacto e amortecem a articulação: os meniscos. A ligação que faz com que a tíbia e o fémur estejam unidos são os grandes ligamentos, e os músculos longos da coxa dão força ao joelho. Todas as restantes superfícies são cobertas por uma camada fina responsável pela lubrificação da cartilagem e redução do atrito para valores nulos: a membrana sinovial [5].

O joelho é a maior articulação do nosso corpo. É fundamental que este esteja saudável para a realização das atividades do quotidiano. Quando os componentes do joelho não funcionam em harmonia causam dor e fraqueza muscular, levando em última instância, à falência das funções associadas ao joelho [6].

Anca

A anca é a articulação mais próxima do membro inferior e tem como função a sustentação e locomoção do corpo humano. É constituída por uma cavidade formada pelo acetábulo (parte da pelve) e por uma esfera que corresponde à extremidade superior do fémur. Ambas as superfícies da esfera e cavidade são revestidas por cartilagem articular, que como supracitado relativamente ao joelho, apresenta uma função mecânica de amortecimento. Similar ao joelho, existe também uma membrana sinovial a revestir a articulação de forma a lubrificar a cartilagem e eliminando o atrito. A cavidade e a esfera são conectadas por “ligamentos” que proporcionam estabilidade à articulação [7].

A cartilagem articular é um tecido conjuntivo elástico que se encontra nas extremidades dos ossos das articulações e tem como principais funções diminuir o atrito entre duas superfícies ósseas quando estas

26 se movimentam e atuar como mecanismo de absorção de choque quando submetido a forças de compressão. A cartilagem articular é nutrida pelo líquido sinovial, que é produzido por uma membrana sinovial, rica em vasos e que forra o interior das articulações. Este líquido articular é bastante viscoso e contribui para a lubrificação da articulação, fazendo com que estas deslizem umas sobre as outras praticamente sem atrito [7]. Quando estas articulações não se encontram em pleno funcionamento, tornam atividades comuns como caminhar, sentar, levantar, ou mesmo o descanso, um ato difícil e doloroso [8].

Patologias

As patologias mais comuns e admitidas em cirurgias para colocação de prótese de joelho são: artrose ou gonartrose, artrose pós-traumática, artrite reumatoide e osteonecrose [8].

A osteoartrose afeta 10% da população acima dos 60 anos e é a doença articular com maior prevalência no mundo [2]. Em Portugal, cerca de 29,5% dos problemas de saúde são associados ao sistema musculo-esquelético. A osteoartrose corresponde a 3,8% dos motivos de consulta nos cuidados de saúde primários e a gonartrose corresponde a 1,62% dos principais problemas de saúde em cuidados de saúde primários [5]. Prevê-se que, em 2020, a osteoartrose seja a quarta causa de incapacidade e a terceira em termos de anos de vida, tornando-se assim na causa de maior restrição funcional/social, causando incapacidade temporária ou definitiva para o trabalho [9].

A artrite do joelho ou gonartrose, contrariamente às patologias inflamatórias, tem carácter degenerativo com início na cartilagem articular, sendo uma doença de carácter crónico e evolução lenta. O seu desenvolvimento é silencioso na maioria dos indivíduos afetados. Fala-se de artrose quando se constata radiograficamente: geodes subcondrais, osteófitos nas extremidades, estreitamento da entrelinha articular e esclerose subcondral, ou ainda diminuição da interlinha articular por destruição da articulação sinovial ou osteofitose [4,10]. Numa perspetiva ortopédica, o diagnóstico de gonartrose é estabelecido quando há uma lesão, em espelho, das duas superfícies articulares com abrasão da cartilagem e, ao menos num ponto o osso subcondral está exposto nas duas superfícies de contacto. Haverá, a partir deste momento, um agravamento progressivo manifestado através da formação de esporões ósseos. Esta patologia evolui de forma diferente em cada indivíduo, estando relacionada com fatores mecânicos, por exemplo a hiperpressão [10].

A coxartrite, também conhecida como coxartrose ou artrite da anca é provavelmente a causa mais frequente de realização da artroplastia da anca, 70% dos casos. A osteoartrite é uma inflamação da articulação, que provoca dor, limitação de movimento e até deformidades, podendo afetar adultos, em qualquer idade e até crianças. Artrite significa degenerescência da articulação e é uma doença que afeta a cartilagem [7].

27 A artrose pós-traumática é uma condição patológica causada por danos nas articulações e desgaste nos ligamentos. Os ligamentos da cápsula articular fornecem funcionalidade articular normal pois mantêm uma distância entre as cartilagens. Quando essa distância diminui começa a haver fricção entre as cartilagens causando a sua deformação. Desenvolve-se em pessoas constantemente expostas a stress nessas articulações como: atletas ou pessoas com transportes de cargas pesadas [11].

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória, crónica, reumática e sistémica. Esta patologia é caracterizada pela inflamação de diversas articulações, podendo atingir e causar alterações na espessura da membrana sinovial, cartilagem, osso, tendões e ligamentos de diversas articulações. Na artrite reumatoide é necessário existir um desenvolvimento simétrico, afetando ambos os lados do corpo (ambos os joelhos ou ancas). Pode ainda atingir o pulmão ou associar-se a desidratação ocular devido à inflamação das glândulas que produzem a saliva e as lágrimas. Provoca inflamação das articulações, dor, inchaço, edema o que leva ao desuso e perda de função [12,13].

A osteonecrose designa morte celular de um tecido ósseo (medula hematopoiética e tecido mineralizado trabecular). No caso da osteonecrose no joelho, esta apresenta a maior taxa de incidência, seguida pela anca. A classificação mais recente desta patologia é feita em três entidades distintas: osteonecrose espontânea, osteonecrose secundária e osteonecrose pós-artroscópica. A osteonecrose espontânea afeta, maioritariamente, doentes dos 55-60 anos. Inversamente, a osteonecrose secundária surge em doentes com idades menores que 45 anos. Os fatores anteriormente associados a osteonecrose secundária, como alguns procedimentos artroscópicos, deram origem à recente classificação de osteonecrose pós-astroscópica [14,15].

Em suma, a artroplastia é recomendada quanto existem os seguintes sintomas: dor grave e rigidez aquando o movimento, dor moderada a grave em repouso, inflamação crónica ou inchaço que não melhora com repouso ou medicação, deformidade e ausência de melhoria significativa com tratamentos não cirúrgicos (anti-inflamatórios, injeção de corticosteroides, injeção lubrificante e fisioterapia). Os sintomas apresentados afetam a realização de atividades do quotidiano, inclusive caminhar, subir escadas, sentar-se e levantar-sentar-se [6].

28 A artroplastia do joelho é um procedimento cirúrgico que consiste na substituição das superfícies articulares. O seu principal objetivo é substituir uma articulação do doente por uma artificial, igualmente funcional e duradoura [7].

Este tipo de procedimento contribui para um alívio da dor, correção de deformidades e melhoria da função mecânica resultando numa recuperação da funcionalidade da articulação e mobilidade e consequente melhoria da qualidade de vida [10,16,17].

As primeiras próteses condilianas totais foram introduzidas por Insall e seus colaboradores, em 1972, época que marcou assim o início da era moderna da artroplastia do joelho. A técnica consiste essencialmente de ressecção da cartilagem articular afetada, e na sua substituição por próteses de metal e polietileno. Trata-se de uma cirurgia eletiva e deve ser realizada apenas após uma exaustiva revisão e balanço dos potenciais riscos e benefícios [10].

Todas as próteses são constituídas por um componente femoral, um componente tibial e um componente patelar. Existem várias técnicas de fixação, desde cimentadas (fémur e tíbia são cimentados), não cimentadas ou ainda híbridas (normalmente o fémur não é cimentado, mas a tíbia sim) [10].

Existem quatro etapas básica no procedimento de artroplastia de joelho: a preparação do osso, o posicionamento dos implantes metálicos, a cobertura da patela e a inserção de um espaçador. A primeira etapa consiste na eliminação das superfícies de cartilagem lesionadas das extremidades do fémur e tíbia, juntamente com uma pequena porção de osso por baixo delas. Na segunda fase, a cartilagem e osso retirados são substituídos por componentes metálicos, fixados no osso por cimentação ou pressão, que recriam a superfície da articulação. Por sua vez, na terceira fase, a superfície interna da rótula ou patela é cortada e coberta por um disco plástico. Na última fase insere-se um espaçador de plástico cirúrgico entre os componentes metálicos para criar uma superfície de contacto com o menor atrito possível [6].

É importante realçar que durante todo o processo é necessário haver uma gestão de expectativas, isto é, o doente deve ter conhecimento do que poderá ou não fazer após o procedimento. Apesar de haver uma melhoria significativa da dor no joelho em 90% dos casos, a artroplastia não fará com que se consiga realizar todas as atividades que não se faziam antes do procedimento. Além disso, com o uso, excesso de atividades e de peso, haverá um desgaste na prótese que poderá causar um desconforto ou até mesmo dor [6].

29 Decorrente de uma cirurgia, podem existir complicações associadas. No caso da artroplastia, poderá ocorrer infeção da articulação do joelho, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral, problemas mecânicos no implante e lesão neurovascular. A complicação mais frequente e com mais impacto económico é a infeção, abordada em pormenor mais à frente. A formação de coágulos sanguíneos nas veias da perna ou pelve apresentam risco caso se soltem e alcancem o coração ou o cérebro, levando à ocorrência de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. O risco de formação de coágulos aumenta com a existência de doenças crónicas associadas. Os problemas mecânicos surgem quando há desgaste da superfície dos implantes, ou cicatrização que limite os movimentos do joelho (redução da amplitude esperada de 115º). Durante a cirurgia pode ainda ocorrer uma lesão nos nervos ou vasos sanguíneos, embora seja raro [6].

Artroplastia da anca

A artroplastia da anca consiste na substituição das superfícies articulares, removendo o osso e cartilagem lesionados, por uma artificial, igualmente funcional e duradoura. As pernas de uma pessoa saudável podem mover-se em todas as direções permitindo movimentos fletores de 135º e levantamentos em abdução de aproximadamente 35º [6,18].

Esta cirurgia contribui para um alívio da dor, melhoria da função e mecânica da articulação, aumentando também a amplitude do movimento e estado funcional, recuperação da mobilidade e força, aumentando a autonomia para a realização de atividades do quotidiano [8,18].

A artroplastia da anca é considerada atualmente uma cirurgia ortopédica com excelentes resultados clínicos e elevadas taxas de sucesso. Durante as últimas 4 décadas, a investigação e desenvolvimento nesta área ocupou-se essencialmente na obtenção de taxas de sucesso elevadas a longo prazo, considerando que o alívio de dor era substancial quando comparado com os estados de sofrimento antes da artroplastia [6,18].

Uma prótese total da anca é constituída por dois elementos principais: a componente femoral e a componente acetabular. A componente femoral consiste numa haste geralmente metálica colocada numa cavidade aberta no fémur, na extremidade deste componente existe um pescoço onde é colocado uma cabeça esférica que substitui a cabeça do fémur. Esta cabeça esférica pode ser integrada no pescoço da prótese, formando um componente integral, designando-se de construção monobloco. Outra possibilidade consiste numa cabeça esférica montada no pescoço através de uma ligação cónica, solução que se designa por construção modular e permite maior flexibilidade ao cirurgião, pois este pode escolher o diâmetro da esfera e o parâmetro de offset em função da anatomia da anca do doente. Para o bom funcionamento de um implante como o da prótese da anca, este deve estar fixo ao esqueleto de forma firme e segura. Existem

30 dois métodos de fixação da prótese ao osso: a artroplastia total cimentada, em que o cirurgião recorre ao uso de cimento para fazer a fixação da prótese, e a artroplastia não cimentada, na qual a prótese é fixa diretamente ao osso [7].

O procedimento em vigor na cirurgia primária é remover a parte superior do fémur que se encontra lesionada, e substituí-la por uma haste metálica colocada no centro oco do fémur. Na parte superior da haste é ainda colocada uma esfera de metal ou cerâmica, que substituí a parte lesionada removida do fémur. De seguida, a cartilagem do acetábulo é retirada, sendo colocada uma cavidade metálica, fixada no local correto usando parafusos ou cimento, em substituição. Por fim, é inserido um espaçador (em plástico, cerâmica ou metal) entre a esfera e a cavidade (acetábulo) proporcionando uma superfície de contacto com o menor atrito possível [19].

Existem algumas complicações perioperatórias associadas à cirurgia. As potenciais complicações perioperatórias mais comuns são fratura peri-protésica e lesão neurovascular. Podem também surgir complicações pós-operatórias sejam elas locais, regionais ou sistémicas: infeção, luxação, osteólise e desgaste, descelagem asséptica, falência do implante, dismetria, ossificação heterotópica, doença tromboembólica, anemia e outras complicações médicas [18].

São recomendados para esta artroplastia doentes com base nas dores e limitações do movimento, nomeadamente quando a dor limita a realização de atividades do quotidiano (caminhar ou curvar-se); quando há dor mesmo em repouso, de dia ou noite; ou ainda em casos de rigidez na anca que limita a capacidade de se movimentar. Todavia, a cirurgia só é realizada quando não há alívio da dor com uso de anti-inflamatórios, fisioterapia ou aparelhos que auxiliam a locomoção [19].

2.2 Infeção

De acordo com a DGS (2002),uma infeção nosocomial, denominada também de infeção adquirida no hospital ou infeção hospitalar, define-se como:

“Uma infeção adquirida no hospital por um doente que foi internado por outra razão que não essa infeção. Uma infeção que ocorre num doente internado num hospital, ou noutra instituição de saúde, e que não estava presente, nem em incubação, à data da admissão. Estão incluídas as infeções adquiridas no hospital que se detetam após a alta, assim como infeções ocupacionais nos profissionais de saúde.” [20].

As infeções hospitalares têm impacto a nível físico e emocional, diminuindo a qualidade de vida do doente. Para além do agravamento da incapacidade funcional, geração de stress emocional, esta infeção pode mesmo causar a morte. Todas as consequências acima mencionadas levam a um aumento do número de dias de internamento, de utilização de fármacos, necessidade de isolamento, recurso a estudos

31 laboratoriais e outros meios de diagnóstico. Estes refletem-se num aumento dos custos diretos do doente ou pagadores, mas também nos custos indiretos devido a perdas de produtividade [20].

As IACS são debilitantes, de elevado custo e associadas a elevada mortalidade. As ILC, a par das infeções do trato urinário, são a maior contribuição para a ocorrência de IACS, representando 14% a 30% de todas as IACS [21].

A ILC é a complicação mais comum após uma artroplastia total de anca ou joelho. Esta complicação é também a que mais impacto económico tem, acontecendo uma em cada 100 cirurgias [22].

As infeções articulares prostéticas são a causa de 14,8% das revisões de artroplastias de anca e joelho [1]. Durante o primeiro ano após uma artroplastia, em 1,3% dos casos acontece pelo menos uma re-hospitalização devido a infeção, em 26% dos casos a artroplastia é uma revisão [23].

A infeção de prótese articular existe quando há contaminação microbiológica do implante ou formação de biofilmes. Os organismos crescem lentamente numa matriz extracelular altamente hidratada, anexada à superfície do implante, o que causará a sua resistência a antibióticos dependentes do crescimento. As células bacterianas do biofilme organizam-se entre elas, comunicam e comportam-se como um organismo multicelular. O biofilme ajuda os organismos patogénicos a combater externa e internamente, seja contra o sistema imune ou os antibióticos [24].

A tabela 1 apresenta a classificação de Tsukayama et al (1996), tendo por base 4 padrões aos quais atribui um tratamento [25].

Todos os casos de cirurgia de prótese osteoarticular eletivas realizadas no HB e com critérios de inclusão no estudo HELICS são avaliados até um ano após a realização da cirurgia. Para classificar o tipo de infeção é necessário verificar, pelo menos, um dos critérios apresentados na tabela 2.

As infeções relacionadas com a ferida operatória, apresentadas na tabela 2, dividem-se em três tipos: incisionais, profundas e órgão ou espaço.

Poder-se-á também classificar a infeção de acordo com o seu grau de contaminação no momento da intervenção cirúrgica. Esta classificação, representada através da tabela 3, divide-se em: limpa, limpa-contaminada, contaminada e suja ou infetada [26].

Fatores associados à infeção

Existem vários fatores que favorecem a ocorrência de infeção. Os fatores são relacionados com o doente, com o ambiente da sala de operações, com as técnicas utilizadas, com os materiais associados à cirurgia, com as características do organismo infecioso ou ainda com o uso de antibióticos no pré-operatório [20].

32 Tabela 1 – Classificação da infeção de acordo com o padrão, segundo Tsukayama (1996) [25]

Classificação da infeção Critérios de classificação

Tipo I

Culturas intraoperatórias positivas no quadril submetido a revisão por folga assética, sem sinais prévios de infeção; são necessárias duas culturas positivas de um mínimo de cinco para fazer o diagnóstico; a cirurgia de revisão nestes doentes já é realizada para uma falha assética presumida quando os resultados da cultura se tornam disponíveis.

Tipo II

Infeção pós-operatória precoce ocorrida no prazo de 1 mês após o procedimento; sintomas clássicos e sinais de infeção podem estar presentes; a infeção pode ser superficial (por necrose gorda) ou profunda, e os dois devem ser distinguidos.

Tipo III

Infeção aguda numa articulação que funciona bem; muitas vezes, há uma história recente de uma infeção noutro lugar do corpo ou um procedimento invasivo (por exemplo, extração dentária); os doentes imunocomprometidos são suscetíveis a essas infeções, o que pode ser evitável se a profilaxia antibiótica for rotineiramente fornecida quando esses doentes se submetem a artroplastia articular total.

Tipo IV

Infeção profunda que apresenta insidiosamente pelo menos 1 mês e até 2 anos após o procedimento do índice; muitas vezes, não há sintomas sistémicos, e a dor persistente pode ser o único problema local (infeção em artroplastia).

.

As comorbilidades associadas ao estado de saúde do doente, desde o estado imunocomprometido e artrite reumatoide até diabetes mellitus estão associadas a um aumento do risco de infeção em doentes após artroplastia. Algumas doenças crónicas têm suscetibilidade aumentada a infeções, como os tumores malignos, leucemia, insuficiência renal ou síndrome de imunodeficiência adquirida [19].

Podemos incluir também nas comorbilidades a obesidade. Os doentes obesos apresentam um metabolismo da glicose anormal, dislipidémia ou hipertensão. Segundo Moilanen (2009), há relação entre hiperglicemia e a ocorrência de infeção neste procedimento de substituição do joelho [22]. Namba (2005) conclui que a probabilidade de ocorrência de infeção numa cirurgia à anca é 6,7 vezes superior em doentes com obesidade, e por sua vez, numa cirurgia ao joelho, é 4,2 vezes superior [27]. A obesidade é também considerada um fator de risco independente para o desenvolvimento de sepse profunda após artroplastia da anca [28].

33 Tabela 2 – Classificação da infeção de acordo com a ferida operatória

Classificação da infeção Critérios

Infeção incisional superficial

Drenagem purulenta da incisão superficial ou cultura positiva de líquido ou tecido proveniente da infeção superficial.

Pelo menos um dos sintomas: dor/hipersensibilidade ao tato ou pressão, inflamação local (calor ou edema) e a incisão superficial é aberta deliberadamente pelo cirurgião. Diagnóstico médico de infeção superficial da incisão.

Infeção incisional profunda

Drenagem purulenta da zona profunda da incisão mas não de órgãos ou espaços. A incisão profunda abre-se espontaneamente ou é aberta pelo cirurgião quando o doente tem, pelo menos um, dos seguintes sinais/sintomas: febre (temperatura maior que 38ºC), dor localizada e hipersensibilidade ao tato ou pressão.

Durante re-intervenção ou no exame histopatológico/radiológico, encontra-se um abcesso ou outra evidência de infeção que afeta os tecidos profundos da incisão. Diagnóstico médico de infeção profunda.

Infeção de órgão ou espaço

Liquido purulento recolhido mediante drenagem colocada num órgão ou espaço. Cultura positiva de amostras obtidas de forma asséptica a partir de fluídos ou tecidos provenientes de órgãos ou espaços.

No decurso de uma re-intervenção ou por inspeção direta, ou no exame histopatológico/radiológico, se observa um abcesso ou outra evidência de infeção que afeta um órgão ou espaço.

Diagnóstico médico de infeção cirúrgica de órgão ou espaço.

Outros fatores podem também influenciar o risco de infeção. A malnutrição, que leva a uma contagem de células brancas menor que 1500/µL e níveis de albumina menores que 3,5 mg/dL, aumenta o risco de complicações da ferida. O uso de esteroides ligados a uma condição (inflamação, artrite ou psoríase) tem sido associado a um aumento da suscetibilidade à infeção. A existência de uma outra infeção crónica ou sepse (principalmente infeção crónica do trato urinário) em curso em qualquer outra parte do corpo poderá propiciar a ocorrência de infeção [24]. O fácil recurso a procedimentos de diagnósticos e terapêutica que afetam as defesas do doente (biópsias, exames endoscópicos, cateterizações, intubação/ventilação e aspiração) aumentam a probabilidade de ocorrência de infeção [20].

34 Tabela 3 – Classificação da ferida operatória de acordo com o grau de contaminação [26]

Classificação da ferida operatória Critérios

Limpa

Ferida operatória não infetada em que não se encontra inflamação e não há contacto com as vias respiratória, digestiva, genital ou urinária. Esta ferida é também encerrada primariamente e, se necessário, com uma drenagem em circuito fechado, incluindo-se ainda nesta classificação, as incisões cirúrgicas após traumatismos não-penetrantes. Limpa-contaminada

Feridas operatórias em que se entra nas vias respiratória, digestiva, genital ou urinária não-infetadas em condições controladas e sem contaminação inusitada (cirurgias da via biliar, apêndice, vagina e orofaringe).

Contaminada

Feridas acidentais, abertas e recentes, ou cirurgias em que se verifica uma quebra da técnica estéril ou derrame significativo da via gastrointestinal ou incisões onde se verifica inflamação aguda não-purulenta.

Suja ou Infetada

Feridas traumáticas antigas com retenção de tecido desvitalizado, cirurgias onde há infeção clínica ou vísceras perfuradas (sugerindo que os microrganismos que causam infeção no pós-operatório estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia).

As idades extremas, infância ou terceira idade, também poderão ter impacto uma vez que estão associadas a menor resistência à infeção [20].

O ambiente da sala de operações poderá ter influência na ocorrência de infeção. O número de prestadores de cuidados de saúde e a quantidade de tráfego na sala de cirurgia exercem influência na incidência da infeção [24]. O aumento da duração da cirurgia também aumenta o risco de infeção. Já no internamento, a sobrelotação ou elevada concentração de utentes no hospital pode aumentar o risco, assim como elevadas transferências de serviços dentro do mesmo hospital [20].

Outro fator que poderá contribuir para a ocorrência de infeção está relacionado com o processo de desinfeção de ar no bloco operatório. Segundo Edmiston (2017), há evidências de que existem técnicas que reduzem a transmissão de populações microbianos pelo ar durante a cirurgia, tais como as salas de cirurgias modernas, as tradicionais máscaras de cirurgia, trocas de ar frequentes e barreiras arquitetónicas [29].

Profilaxia

Relativamente à profilaxia antibiótica, o PPCIRA, um programa da DGS, promove 3 grandes intervenções para prevenir a ILC: tempo indicado para a administração da profilaxia antibiótica antes da cirurgia, seleção correta do antibiótico e seleção correta da duração da administração do antibiótico pós-operatório.

35 De acordo com o protocolo no anexo III, a administração do antibiótico profilático deve ser realizada nos 60 minutos (ou 120 minutos no caso da vancomicina) que antecedem a incisão cirúrgica, de modo a assegurar os níveis adequados na altura da incisão.

Após a confirmação de infeção, o tratamento poderá ser feito num procedimento único, num procedimento de duas fases ou apenas DAIR (desbridamento, antibiótico, irrigação e retenção do implante). No primeiro caso é feita a revisão cirúrgica com colocação de uma nova prótese imediatamente (revisão numa etapa). No segundo caso a colocação da nova prótese apenas acontece 3 a 6 meses depois do desbridamento (revisão em duas etapas). Quando a última situação acontece, é colocado um espaçador ou implante temporário, impregnado com antibiótico adequado ao microrganismo detetado na infeção, durante o tempo que decorre entre a primeira cirurgia e a nova colocação de implante [30]. Contudo a literatura mostra que o procedimento de duas fases tem taxas de sucesso mais elevadas [31].

Comparando as ILC com a infeção articular prostética, a primeira apresenta uma taxa de 2,5% e a segunda apresenta uma taxa de 1,9% [32].

2.3 Taxas e custos de infeção

Nos últimos 10 anos, o índice de envelhecimento em Portugal aumentou de 113 para 153, o que significa que em 2017 havia 153 pessoas com 65 anos ou mais por cada 100 jovens com 15 anos ou menos [33]. No mesmo período de tempo, a esperança de vida em Portugal aumento de 78 anos em 2007 para 81 anos em 2016 [34]. Como consequência deste envelhecimento da população, do aumento da esperança de vida, bem como da enorme expectativa na resolução de problemas complexos, a procura, por parte dos doentes, de novas técnicas e procedimentos cirúrgicos com uma margem de sucesso mais elevada, é cada vez maior [35].

Segundo Mattei (2011), são realizados cerca de 200 000 procedimentos de artroplastia primária da anca nos Estados Unidos da América e cerca de 80 000 procedimentos de artroplastia primária da anca no Reino Unido, havendo ainda uma estimativa de crescimento de 170% até 2030 [36].

Foi encontrado um número reduzido de artigos na área de infeciologia em ortopedia e mensuração de custos em saúde, sendo também difícil comparar estudos com diferentes amostras e métodos utilizados. Na mensuração de custos, a taxa de câmbio utilizada é datada do ano de 2018 pelo Banco de Portugal para facilitar a comparação.

A tabela 4 sumaria alguns dos resultados encontrados. Como se pode verificar, as taxas de infeção variam de 1% a 4% nas diferentes realidades geográfica e temporalmente.

36 Para facilitar a comparação dos custos entre países, os valores foram todos considerados em Euros (€) à taxa média de câmbio (ano de 2018) [37]. Os custos estimados na literatura para os diversos procedimentos demonstram também inúmeras diferenças variando entre 20 000€ e 50 000€ no DAIR; entre 15 000€ e 120 000€ na revisão em uma etapa; entre 40 000€ e 120 000€ na revisão em duas etapas; entre 15 000€ e 100 000€ na resseção; e por fim, entre 10 000€ e 80 000€ nos procedimentos não especificados.

37 Tabela 4 – Taxas de infeção e custos de cirurgias articulares de anca e joelho, primárias ou de revisão, referenciados em artigos de diferentes autores e países

Autor (data) _procedimento Tipo de População (% infeção) DAIR Revisão numa

etapa

Revisão em duas etapas

Resseção da

artroplastia Todos os procedimentos

Peel et al (2014) [38] Anca e Joelho 827 (4%) 46 742€

Klouche et al (2010) [39] Anca 31 133€ 54 098€

Lavernia et al (2006) [40] Joelho 119 233€ 119 856€ 101 082€

Hernández-Vaquero et al

(2013) [41] Anca e joelho Não especificado 67 338€

Merollini et al

(2013) [31] Anca 10 874 (1,05%) 18 262€ 15 047€ 43 484€ 14 706€

Kurtz et al (2012) [42] Anca e Joelho 54 292 (2,18%) e _{105 608 (2,18%)} 26 967€ e 21 538€

Gow et al (2015) [21] Anca e Joelho 517 (2,7%) 22 769€

González-Vélez et al (2016)

[43] Anca 2378 (3,3%) 14 966€

Azevedo et al (2014) [18] Anca 261 (2,3%) 11 050€

39

Capítulo III

41

III. H

OSPITAL DE

B

RAGA

3.1 Apresentação

O HB é uma unidade hospitalar integrada no SNS, no âmbito de uma Parceria Público Privada celebrada através de um contrato de gestão, assinado pela Administração Regional de Saúde Norte, em representação do Ministério da Saúde [45].

Tem uma área de construção de 140 000 m2. Esta nova construção veio substituir, em 2011, o antigo Hospital de São Marcos, uma instituição com mais de 500 anos [45].

O HB serve atualmente uma área direta de cerca de 275 000 utentes. Sendo um hospital do grupo II2, abrange, globalmente, uma área de cerca de 1 100 000 habitantes como referência de 1.ª linha para todas as especialidades médicas e referência de 2.ª linha nas restantes, de acordo com as redes de referenciação [46].

Tem uma capacidade de internamento até 705 camas. Nas instalações do HB estão disponíveis: quartos de internamento com um máximo de duas camas e todos com quarto de banho privativo; bloco operatório central com doze salas; bloco de partos; bloco periférico de obstetrícia com uma sala; 60 gabinetes de consulta médica; serviço de psiquiatria com acesso próprio heliporto, que permite um rápido e seguro transporte de doentes urgentes e meios complementares de diagnóstico e tratamentos de apoio a todas as especialidades clínicas. Dispõe de um Serviço de Urgência com urgência geral, urgência pediátrica e urgência de Ginecologia/Obstetrícia [47].

A tabela 5 apresenta os dados da produção diária do HB.

A instituição pretende assumir-se como um hospital de referência para todo o SNS com um desenvolvimento sustentado em três pilares: na qualidade da prática clínica diária e da plataforma (instalações, equipamentos); na satisfação dos utentes, dos colaboradores e de toda a comunidade envolvente; e no equilíbrio económico-financeiro do Hospital [47].

A sua missão assenta nos seguintes princípios [47]:

• Assegurar a realização das prestações de saúde que constituem a produção prevista para cada ano de duração do Contrato de Gestão de acordo com o perfil assistencial. • Assegurar a disponibilidade do Serviço de Urgência 24 horas por dia.

• Realizar ações paliativas aos utentes em Internamento e constituindo, formando e mantendo uma equipa intra-hospitalar de suporte em Cuidados Paliativos.

42 • Promover a saúde, prevenir e combater a doença e colaborar no ensino e na investigação científica em ordem a contribuir para o bem-estar físico, mental e social da pessoa humana.

• Garantir o acesso às prestações de saúde nos termos dos demais estabelecimentos integrados no SNS.

• Como hospital de referência para a Região do Minho, tenderá a prestar à população aqui residente todos os cuidados de saúde de que venha a carecer, no âmbito do seu perfil assistencial, tendo sempre como princípio norteador o primado do utente.

• Assegurar as condições necessárias para o exercício da atividade de ensino médico pré-graduado e de investigação científica como Hospital de Ensino Universitário.

Tabela 5 – Dados diários relativos ao funcionamento do HB [47] Unidade/Serviço: Numerário Internamento (Doentes com Alta) 85

Consultas 1990

Cirurgias 100

Partos 8

Sessões de Hospital de Dia 306

Urgências Adultos 443 Urgências Crianças 155 Exames e Análises 15245 Nº de Refeições servidas 2870 N.º kg de roupa lavada 2273 N.º kg de resíduos 1347

Como valores, a instituição defende que se constitua um padrão de comportamento que todos respeitem, partilhem e deem privilégio na gestão das atividades. Pretendem ainda que haja Respeito pela Dignidade e Bem-Estar da Pessoa, pelo Desenvolvimento Humano, pela Competência, pela Inovação e pela Responsabilidade, uma vez que estes são os princípios que definem a identidade do HB e que devem ser afirmados e transmitidos pelas respetivas equipas [47].

3.2 Ortopedia

O hospital presta cuidados especializados de ortopedia, incluindo serviços de urgência. O serviço de Ortopedia emprega 29 médicos, 10 dos quais em regime de internato (2014). A produção do serviço é

43 sintetizada nas figuras 1 e 2. Foram ainda realizadas em 2014 cerca de 40 000 consultas, sendo que 9312 são designadas “primeira consulta” [35].

Em 2014, as cirurgias programadas e número de consultas, realizadas no hospital, correspondiam a cerca de 5% das cirurgias realizadas a nível nacional. O número de doentes saídos correspondia a cerca de 4% e as cirurgias de urgência a 1,5% do total nacional [35].

No HB foram realizadas no ano de 2017 cerca de 11 555 cirurgias convencionais [45]. Na área de ortopedia, foram realizadas no mesmo ano cerca de 7432 consultas externas, que corresponderam a 3027 cirurgias na área de ortopedia [46].

Figura 1 - Doentes saídos do HB nos anos de 2012, 2013 e 2014 [43].

A rede de referenciação de ortopedia, um sistema através do qual são reguladas as relações de complementaridade e de apoio técnico entre instituições de saúde, garantindo o acesso de todos os doentes aos serviços e unidades prestadoras de cuidados de saúde, da zona Norte está representada na figura 3 [35].

A referência entre hospitais deve ser baseada no interesse do melhor tratamento para o doente, e no sentido de aumentar o nível de diferenciação (Unidades dos Cuidados de Saúde Primários, Hospitais de Grupo I e Hospitais de Grupo II/III), ou seja, os Hospitais de Grupo II/III (como o HB) para além da sua população de atração direta, devem assegurar a prestação de cuidados de saúde às populações de influência direta dos Grupos de nível inferior [35].

3201 3145 3129 3080 3100 3120 3140 3160 3180 3200 3220 N.º de doentes saídos 2012 2013 2014

44 Figura 2 - Cirurgias da especialidade de ortopedia, programadas ou de urgência, nos anos de 2012, 2013 e 2014 [43].

Figura 3 - Rede de referenciação hospitalar na especialidade de ortopedia na zona Norte (Cávado I – Braga) de Portugal [34]. 3.3 Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e da Resistência

aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA)

Os GCL-PPCIRA foram criados de acordo com o Despacho n.º15423/2013 e são nomeados pelos órgãos de gestão de cada instituição de saúde, substituindo as Comissões de Controlo de Infeção.

Os objetivos do GCL-PPCIRA do HB são [48]:

• Prevenir, detetar e controlar as infeções, promovendo ações neste âmbito, em articulação com os vários serviços;

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Programadas Urgência 2012 2013 2014

45 • Implementar no HB uma cultura de segurança, de modo a que a prevenção e controlo das IACS seja vista como parte integrante das atividades diárias dos profissionais, contribuindo para a qualidade dos cuidados e para a segurança dos doentes; • Promover o uso correto de antimicrobianos e a diminuição das resistências.

O controlo de gestão do HB estipula o desenvolvimento de estudos de incidência de ILC, nomeadamente: cirurgia de cólon, cirurgia do resto, cirurgia da mama, histerectomia abdominal e próteses osteoarticulares, tarefa cuja responsabilidade remete ao Grupo Comissão Local - PPCIRA. Para desenvolver estes estudos o HB aderiu aos programas de vigilância epidemiológica utilizando o programa europeu de Vigilância Epidemiológica, o HELICS [48].

Este grupo está na constituição da Direção da Qualidade, que reporta diretamente à administração do HB. O grupo está dividido em equipas consoante a área de atuação, destacando-se: Programa de apoio à prescrição de antibióticos, Higiene ambiental e auditoria, Auditoria aos feixes de intervenções e Indicadores de Controlo de Infeção e Vigilância Epidemiológica; resultando num grupo constituído por dois enfermeiros, dois médicos, uma engenheira biomédica, uma farmacêutica e a responsável pela gestão hoteleira da instituição de saúde.

3.4 Cirurgia Ortopédica

Antes da artroplastia existe uma avaliação clínica do doente, que reúne informações gerais sobre a saúde do doente, avaliação da intensidade da dor e o seu efeito na capacidade funcional; realização de exames que visam o diagnóstico físico avaliando os movimentos, estabilidade, força e alinhamento; radiografias, usadas para determinar a extensão dos danos e deformidades no joelho; avaliação odontológica e urinária, uma vez que a entrada de bactérias na corrente sanguínea pode causar infeções; e, caso haja necessidade de avaliar a condição do osso e tecidos moles do joelho, exames de sangue e ressonância magnética [19].

No caso desta instituição, nesta fase é ainda incluída uma consulta de enfermagem pré-operatória de ortopedia na qual são referidas eventuais situações inerentes ao pré e pós-operatório. Alguns assuntos abordados referem-se à explicação da cirurgia, cuidados no pré-operatório (alimentação saudável, banho com clorohexidina, tabagismo), às condições domésticas associadas à reabilitação, aos cuidados a ter no pós-operatório de forma a prevenir a ILC, e ainda a um esclarecimento sobre a correta utilização dos auxiliares de locomoção associados à respetiva reabilitação.

O circuito perioperatório mais utilizado em vigor no ano de 2015, protocolado e apresentado no anexo I, inicia-se quando o doente dá entrada no HB, através da receção principal, e é encaminhado para

46 a Admissão Centralizada (ala 2B). Nesta ala, o doente efetiva a sua admissão na secretária da unidade, sendo a responsabilidade da preparação pré-operatória da equipa de enfermagem. Esta preparação está parametrizada da seguinte forma:

• Acolhimento e avaliação inicial; • Banho de chuveiro com clorohexidina; • Preparação e marcação da zona operatória;

• Roupa específica para o doente (bata, cueca e touca); • Punção venosa com cateter de elevado calibre;

• Verificação do cumprimento do previsto na lista de verificação peri-operatória; • Espera do transporte do doente para o BO;

• Impressão e colocação de etiquetas no processo com o serviço de destino.

Segue-se o transporte do doente pelo maqueiro para o BO, onde existe uma zona de transferência onde o doente e maqueiro aguardam pela assistente operacional que chama por um enfermeiro de anestesia afeto à sala de loco-regional ou o da respetiva sala operatória.

Após a cirurgia, o doente sai da sala operatória para a unidade de cuidados pós-anestésicos e é posteriormente transferido pelo maqueiro, após decisão médica da alta do recobro, para o serviço de destino. No serviço de destino, que neste caso passa pela ortopedia na maioria dos casos, o doente é acompanhado na sua recuperação e o médico que acompanha o respetivo processo é responsável pela decisão médica para alta.

Todo o circuito do doente para admissão centralizada está esquematizado no procedimento do anexo II.

47

Capítulo IV

49

IV. E

STUDO

E

MPÍRICO

4.1 Recolha de informação e apresentação da população

A população em análise são doentes sujeitos a artroplastia primária ou de revisão da anca e joelho, entre Janeiro de 2015 e Dezembro de 2016, no HB. Apenas foram considerados os doentes sujeitos a cirurgias eletivas, isto é, cirurgias que foram planeadas, após serem seguidos em consulta externa.

O processo de recolha de dados inclui várias fases:

1. Com recurso ao software informático HELICS®, foi retirada a listagem de todos os doentes submetidos a cirurgias eletivas, primária ou de revisão de anca ou joelho no período utilizando a codificação (81.51 – artroplastia da anca, 81.52 – revisão da anca, 81.54 – artroplastia do joelho e 81.55 – revisão do joelho). Os dados incluem informações do doente (sexo e data de nascimento) e informação clínica (data de admissão, de alta e da cirurgia, hora de início e de fim da cirurgia, código da cirurgia e risco ASA), assim como os dados referentes à profilaxia (tipo, nome e hora de administração) e ocorrência ou não de infeção.

2. Os dados foram complementados com a consulta do processo do doente no software informático GLINTT®, onde através da folha de alta do bloco operatório se consultaram as comorbilidades associadas ao doente em cada cirurgia, bem como a causa da cirurgia. Nesta última recolha, foi necessário o desenvolvimento de um sistema de codificação para facilitar a recolha e classificação dos dados.

3. Através da colaboração do GCL-PPCIRA e do gabinete de Planeamento e Gestão Estratégica, foi possível obter a ocorrência de episódios de urgência ou internamentos durante um período de 1 ano após a cirurgia de todos os doentes referidos na listagem supracitada, com o objetivo de analisar as complicações que surgem após as respetivas cirurgias.

4. Na última fase do estudo foram identificados os custos referentes ao tratamento cirúrgico de todos os doentes referidos na listagem supracitada com base nos dados fornecidos pelo gabinete de Planeamento e Gestão Estratégica e na portaria com data de 2009 que faz a equivalência entre o GDH e o seu valor estimado.

As variáveis analisadas neste trabalho encontram-se especificadas de acordo com a sua definição e fonte de recolha na tabela 6.

50 Tabela 6 – Classificação, critérios e fonte de informação de todas as variáveis em estudo

Tipo de dados Critérios Fonte da informação

Dados do doente

Sexo HELICS

Idade HELICS

Dados clínicos

Tipo artroplastia HELICS

Duração cirurgia HELICS

Duração internamento HELICS

Risco ASA HELICS

Profilaxia HELICS

Protocolo Profilaxia cirúrgica Comorbilidades Informação clínica Glintt

Causa cirurgia Informação clínica Glintt Complicações

pós-cirúrgicas Dados do Planeamento e Gestão Estratégica

Infeção

HELICS

Informação clínica Glintt

Custos

Custos (diária)

Dados do Planeamento e Gestão Estratégica e portaria com data de 2009

Consumos GDH e peso relativo

As comorbilidades foram obtidas aquando a consulta de anestesiologia, são agrupadas em especialidades e dentro da especialidade são diferenciadas. Já a causa para cirurgia é atribuída na consulta de pré-cirúrgica.

51 4.2 Caracterização da população

A base de dados é constituída por 977 observações, correspondendo ao número de cirurgias em análise, que envolveram 908 doentes. A figura 4 ilustra a divisão dos indivíduos por tipo de cirurgia. Aproximadamente 51% das cirurgias foram à anca e 49% ao joelho. Como esperado, as artroplastias primárias foram cirurgias muito mais comuns que as revisões. A cirurgia de revisão à anca correspondeu a 13% das cirurgias da anca e a 7% das cirurgias totais. A cirurgia de revisão ao joelho correspondeu a 8% das cirurgias do joelho e 4% das cirurgias totais.

4.3 Características dos doentes Sexo

A maioria dos doentes submetidos a cirurgia é do sexo feminino (62%). As diferenças de género são notórias e ilustradas na figura 5. Estas ocorrem sobretudo nas cirurgias ao joelho; na qual dos 475 doentes submetidos a artroplastia no joelho, apenas 128 (27%) eram do sexo masculino. Nas cirurgias de anca, a percentagem entre os sexos foi semelhante (49% do sexo masculino).

Figura 5 - Distribuição de doentes do sexo feminino nos diferentes tipos de cirurgia.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Mulheres

Revisão Joelho Primária Joelho Revisão Anca Primária Anca

502 cirurgias da anca

486 doentes 437 artroplastias _primárias 67 cirurgias de _revisão

473 cirurgias do joelho

422 doentes 435 artroplastias _primárias 40 cirurgias de _revisão

52 Idade

A idade média dos doentes é de 67 anos (desvio padrão de 11,3). Como seria de esperar, tal como enuncia a tabela 7, os doentes sujeitos a procedimentos de revisão são, em média, mais velhos, em particular na cirurgia da anca.

Tabela 7 – Idade dos doentes por tipo de cirurgia

Cirurgia Média

Primária da anca 64,7 Revisão da anca 72,2 Primária do joelho 68,4 Revisão do joelho 69,2

A figura 6 apresenta a idade dos doentes por sexo e por cirurgia. Como se pode verificar nos gráficos da cirurgia do joelho, as doentes do sexo feminino são em geral mais velhas, do que os doentes do sexo masculino. Contudo, e como ilustrado nos gráficos da cirurgia da anca, não há diferenças relevantes na distribuição etária dos doentes entre sexos.

53 4.4 Dados clínicos do doente

Profilaxia

A análise da profilaxia foi realizada com base no protocolo de profilaxia cirúrgica em ortopedia, em vigor no Hospital de Braga, e presente no anexo III, e em resumo na tabela 8. A classificação da profilaxia foi realizada com base nas designações de correta, incorreta ou sem registo (nestes casos, a profilaxia pode ter sido ou não realizada, contudo não há dados que o comprovem). A classificação inclui a análise do antibiótico profilático e do tempo da sua administração.

Tabela 8 – Condições utilizadas para classificação da profilaxia em correta ou incorreta

Antibiótico Condições Toma Correta

Cefazolina _{15 a 60 min antes} 0 a 15 min antes

Clindamicina e gentamicina Alergia a cefazolina 0 a 30 min antes Vancomicina Doente portador de MRSA 60 a 120 min antes Cefalotina, ciprofloxacina ou cefalotina,

amoxicilina ou ácido clavulânico, e cefoxitina

Toma incorreta (não integram o protocolo para este tipo de cirurgia)

Tabela 9 – Classificação da profilaxia por tipo de cirurgia Profilaxia

Cirurgia Correta Incorreta Sem registo

Primária anca 68% 7% 25%

Revisão anca 58% 12% 30%

Primária joelho 61% 15% 24%

Revisão joelho 45% 17% 38%

54 A percentagem de profilaxia administrada de forma correta, tal como apresentado na tabela 9, foi de 63%. Cerca de 25% dos doentes não tem registo da profilaxia realizada pelo que se conclui que a mesma pode ou não ter sido realizada. Pode ainda concluir-se que a cirurgia de revisão de joelho é a que apresenta maior percentagem de profilaxia realizada de forma incorreta, o que resulta numa menor percentagem de profilaxia realizada de forma correta.

Risco ASA

O risco American Society of Anaesthesiologists (ASA) é uma classificação criada pela Sociedade Americana de Anestesiologistas para prever o risco cirúrgico com base no estado de saúde atual do doente [49].

O risco ASA atribuído às cirurgias foi relativamente baixo. O valor mediano do risco em todas as cirurgias é 2. Em nenhuma das cirurgias se registou os níveis 4 e 5. A tabela 10 apresenta a distribuição das cirurgias por risco ASA atribuído.

Tabela 10 – Risco ASA nos doentes submetidos aos quatro diferentes tipos de cirurgia

Código da cirurgia 1 2 3 4 5 Primária anca 11% 65% 24% 0% 0% Revisão anca 8% 68% 24% 0% 0% Primária joelho 9% 67% 24% 0% 0% Revisão joelho 8% 78% 15% 0% 0% Total 10% 67% 24% 0% 0% Duração cirurgia

O tempo de duração da cirurgia, em minutos, foi calculado com base na diferença entre a hora de incisão e hora de encerramento cirúrgico. As figuras 7 e 8 apresentam a duração de cada tipo de cirurgia, agrupadas em classes de 25 em 25 minutos.

Como se pode verificar através da leitura e interpretação das figuras 7 e 8, cerca de 40% das cirurgias da anca duram 25-50 minutos; e no joelho, duram cerca de 50-75 minutos. Em média, as cirurgias de revisão são as que têm maior duração, sendo que 25% do total das cirurgias têm uma duração superior a 150 minutos.

55 Na tabela 11 está representada média, desvio padrão e mediana (em minutos) da duração da cirurgia dos doentes submetidos a cada tipo de cirurgia.

Tabela 11 – Duração média de cada tipo de cirurgia

Cirurgia _{(Desvio Padrão)} Média _(minutos) Mediana

Primária anca 60 (31) 54 Revisão anca 64 (27) 60 Primária joelho 79 (27) 77 Revisão joelho 102 (46) 87 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 0-25 25-50 50-75 75-100 100-125 125-150 >150

Primária Anca Revisão Anca

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 0-25 25-50 50-75 75-100 100-125 125-150 >150

Primária joelho Revisão joelho

Figura 7 - Duração, em minutos, das cirurgias primária e de revisão da anca.