Maior proporção de pacientes aceitariam repetir o procedimento da histerectomia em relação à proporção de pacientes que eventualmente aceitariam o procedimento da embolização, como uma estratégia para avaliar o grau de satisfação da paciente. Entretanto, não foi detectada significância estatística (P=0.37).
Até a data da finalização da presente revisão sistemática, 57 mulheres foram testadas em relação ao procedimento de embolização para o tratamento de mioma uterino, através de sua comparação com a histerectomia abdominal.
Apenas os resultados de pacientes que efetivamente sofreram as intervenções estiveram disponíveis para todos os desfechos analisados, com exceção dos períodos de internação, cujos tempos médios foram apresentados de acordo com a abordagem de análise por intenção de tratar (pacientes que foram inicialmente alocados para determinado tratamento). Assim, a diferença estimada no tempo de internação foi de -4.14(IC -5.38, -2.90) dias, em favor do grupo que sofreu embolização (P<0.00001). Da mesma forma, o procedimento da embolização reduziu o período decorrido até a retomada das atividades habituais - 26.68(IC -36.15, -17.21) dias (P<0.00001) em relação à histerectomia.
Certas complicações cirúrgicas descritas pelos autores do estudo primário são próprias de determinado procedimento e o risco de haver ao menos uma complicação durante a embolização foi maior, mas sem significância estatística, quando comparado ao risco oferecido pela histerectomia [1.25(IC 0.45, 3.49) (P=0.67)]. Tal estimativa de risco foi uma função do número de: 1) complicações consideradas de menor seriedade: espasmo arterial (P=0.16), dissecção da artéria uterina (P=0.54) e perfuração da artéria glútea (P=0.54), com maiores riscos no grupo tratado com embolização; e 2) complicações consideradas de maior seriedade: transfusão (P=0.05) e fissura vesical (P=0.27), com maiores riscos no grupo tratado com histerectomia.
A proporção de atendimentos hospitalares em caráter emergencial foi maior no grupo de pacientes embolizadas, quando comparada ao grupo daquelas que foram histerectomizadas [1.63 (IC 0.61, 4.35)], porém, sem significância estatística (P=0.33). A proporção de pacientes que requisitaram readmissão hospitalar também foi maior naquelas tratadas por embolização, porém, sem significância estatística [2.50(IC 0.31, 19.99), P=0.39].
Para riscos de eventos adversos considerados de menor seriedade e manifestados até 30 dias após o procedimento, os riscos estimados para todos os itens analisados favoreceram as pacientes tratadas com histerectomia (descarga vaginal, hematoma pós-punção, retenção urinária e parestesia localizada), com exceção do aparecimento de hematoma cirúrgico, cujo risco estimado foi de
0.10(IC 0.01, 2.04), favorecendo o grupo embolizado, porém, sem significância estatística (P=0.14). Situação similar foi observada para aqueles eventos considerados de seriedade moderada, onde os riscos estimados favorecem pacientes tratadas com o procedimento da histerectomia, porém, sem significância estatística em todos os eventos (síndrome pós-embolização, dor pélvica severa, cólica renoureteral, vulvovaginite e fissura anal), com exceção de eventos de infecção do trato urinário, cuja proporção de pacientes com tal manifestação foi maior no grupo tratado com embolização, sem que o risco estimado fosse estatisticamente significante [0.50(IC 0.08, 3.29), P=0.47].
Contrariamente ao que foi observado nos eventos considerados de menor seriedade, e aqueles de moderada seriedade observados até 30 dias a partir do procedimento, os riscos de pacientes com complicações consideradas sérias, listadas como trombose venosa profunda (P=0.62), abscesso da cicatrização cirúrgica (P=0.08), transfusão sangüínea (P=0.14) e abscesso intra-abdominal (P=0.27), foram sempre maiores no grupo tratado com histerectomia, sem que houvesse, no entanto, estimativas estatisticamente significantes, como pode ser observado por seus respectivos valores de significância.
Como uma forma de explorar o grau de desconforto experimentado pelas pacientes submetidas às intervenções propostas, os autores avaliaram a possibilidade de aceitação da repetição de determinado procedimento. Assim, foi constatado que maior proporção de pacientes tratadas com histerectomia, quando comparadas àquelas tratadas com embolização, aceitariam passar novamente pelo procedimento, embora sem significância estatística [0.75(IC 0.20, 2.79),
D I S C U S S Ã O
Apesar do rigor e da sensibilidade das estratégias de busca aqui descritas, foi encontrado um único estudo comparando embolização com histerectomia (Pinto 2003), porém com baixa qualidade metodológica e limitado tamanho amostral para detectar diferenças possivelmente existentes entre as terapias testadas, embora o tempo de internação (1.71 contra 5.85 dias) e o período de corrido até a normalização das atividades habituais (9.50 contra 36.18 dias) tivessem sido menores no grupo tratado com embolização e estatisticamente significantes quando comparados à histerectomia.
Portanto, vantagens que favoreceriam a adoção da embolização a partir de limitadas evidências de estudos comparativos, prospectivos e retrospectivos, são o curto período exigido de internação (Pinto 2003, Razavi 2003, Spies 2004), relação custo/efetividade favorável (Pourrat 2003), menor período exigido até a retomada das atividades habituais (Pinto 2003, Razavi 2003 e Spies 2004) e menores riscos de complicações durante o procedimento ou aquelas consideradas mais sérias (Pinto 2003, Spies 2004), bem como menores taxas de complicações pós-operatórias (Pinto 2003, Spies 2004), chances de gravidez futura, por preservar o útero, como foi reportado por Pron 2005, que relata 24 casos de gravidez em uma população de 166 mulheres com idades inferiores a 40 anos de idade, de um total de 555 que sofreram embolização. Existem riscos associados à embolização de choque séptico (de Blok 2003, Huang 2003, Aungst 2004, Pelage 2004), necrose uterina e regiões anatomicamente relacionadas ou não (Chitrit 2005, Porcu 2005, Dietz 2004). Essas intercorrências precisam ser informadas.
Detalhes sobre estudos controlados, de menor qualidade metodológica e baixo nível de evidência podem ser vistos na tabela de Características dos
Estudos Excluídos.
Os autores da presente revisão sistemática julgam prudente o aguardo dos resultados de Reekers 2005, um ensaio clínico randomizado em condução que
compara a técnica de embolização com histerectomia, com término previsto para abril de 2006.
C O N C L U S Õ E S
Implicações para a prática
A despeito do grande número de séries e relatos de casos que sugerem a viabilidade técnica, clínica e econômica do procedimento da embolização das artérias uterinas para o tratamento do mioma uterino, principalmente pelo que se refere ao menor tempo de internação exigido e promessa de menores taxas de complicações operatórias e pós-operatórias, ainda não há relatos provenientes de experimentos comparativos apropriados (ensaios controlados e randomizados) com outras alternativas, com tamanho de amostra suficiente para garantir poder estatístico e seguimento destinado a detectar recidivas, um evento que, obviamente, resultaria gastos, afastamentos e desconforto adicionais.
Implicações para a pesquisa
São necessários ensaios clínicos randomizados com períodos de observação relativamente longos para confirmar a efetividade da embolização das artérias uterinas, com o propósito principal de avaliar taxas de reincidências.
Outras comparações são fundamentais: miomectomia e suas formas procedimentais, terapia hormonal, ablação e, não menos importante, tipos de partículas embolizantes. Os autores sugerem a valorização de análises separadas por grupos de pacientes previamente tratadas com outras terapias, gravidez prévia, presença de adenomiose e localização da lesão: submocosa, intramural ou subserosa.
Estudo Pinto 2003
Métodos Estudo controlado e randomizado. Análise segundo a abordagem IT apenas
Critérios de Diagnostico de leiomioma uterino, hemorragia e candidatas à histerectomia
Inclusão
Critérios de 1) pacientes com intenção de manter a fertilidade; 2) leiomioma > 10 cm de
Exclusão diâmetro; 3) cirurgia contra-indicada; 4) sensibilidade ao iodeto como contraste.
Participantes 47 participantes com idade média de 45.5 anos (35-57 anos); 12 em período fértil,
39 em pré-menopausa e 6 na menopausa. 29 com leiomioma intramural, 17 com leiomioma submucoso e 11 com leiomioma subseroso. 54 mulheres com sintomas de menorragia e 28 com sintomas de metrorragia. 31 sem tratamento prévio, 24 tratadas previamente com terapia hormonal e 1 por miomectomia
Intervenções 1) Embolização com partículas de álcool polivinílico (400-600µm) e cateteres 4F,
5F ou microcatéteres coaxiais em casos de obstrução das artérias uterinas (38 pacientes); 2) histerectomia (19 pacientes)
Desfechos 1) Hemorragia 2) volume da lesão por ressonância magnética e ultrassom,
considerando o eixo polar da elipse (comprimento X largura X profundidade X 0.5233); 3) Período de internação (a partir do dia do procedimento); 4) Readmissões hospitalares e número de visitas em caráter de emergência; 5) Complicações em cada procedimento; 6) Tempo até a retomada das atividades habituais da vida diária; 7) Nível de satisfação. Os exames clínicos foram realizados 10 dias, 3 e 6 meses e, finalmente, 1 e 2 anos após os tratamentos. Desfechos 1 e 2 não possibilitaram comparações entre ambos os grupos.
Migração 1 paciente do grupo informado optou pela histerectomia e 3 pacientes
inter-grupos originalmente alocadas para a histerectomia recusaram o tratamento, sendo,
então, encaminhados para o procedimento da embolização.
Ocultação da C
Alocação
Notas - 4 pacientes alocadas para o grupo informado experimentaram falha clínica, 2 das
quais sofreram posterior histerectomia e 2 não haviam manifestado opção até o momento da publicação.
Estudo Razões para a exclusão
Chua 2005 Ensaio clínico controlado e não-randomizado
AIM: The purpose of this study was to compare the depth of vascular penetration of non-spherical polyvinyl alcohol (PVA) versus trisacryl gelatin microspheres (MS) in women
undergoing uterine artery embolization (UAE) immediately before transabdominal myomectomy. MATERIALS AND METHODS: A total of 17 patients who had been referred for embolization before myomectomy underwent bilateral uterine artery embolization using either 355-500 microm PVA (group A) or 700-900 microm MS (group B). The depth of penetration of the particles was assessed by identifying their presence and location in the resected specimen. RESULTS: Of the 17 women enrolled in this study, 10 were in group A and 6 in group B. One woman underwent embolization using both types of particle and was excluded from the analysis. Embolic
particles were significantly (p = 0.048) more frequently located within the fibroid (4/6, 67%) in Group B than Group A (1/10, 10%). Particles were also identified in the perifibroid tissues in 4/6 (67%) in Group B and 4/10 (40%) in Group A, with no statistical difference. There were no procedural complications. CONCLUSION: MS particles (700-900 microm) penetrate significantly deeper into leiomyomata compared with non- spherical PVA (355-500 microm). MS may therefore confer advantages in UAE, as they may more specifically target the fibroid, allowing an earlier end-point to embolization and minimizing ischaemic damage to normal myometrium and ovaries
Estudo Razões para a exclusão
Hald 2004 Ensaio clínico controlado e não-randomizado
OBJECTIVE: Our purpose was to evaluate the effects of laparoscopic occlusion of uterine vessels in treating
symptomatic fibroids and compare with embolization of the uterine arteries. STUDY DESIGN: We studied 46
premenopausal women, aged 43 (34-51) years with symptomatic uterine fibroids, undergoing radiologic embolization (n=24) and laparoscopy closure of the uterine arteries (n=22). RESULTS: The laparoscopic technique
reduced picture blood assessment score after 6 months by 50% from an initial value of 345 (+/-288). Uterus volume was reduced by 37% (+/-18%), and the dominant fibroid was reduced by 36% (+/-31%). Postoperative pain and use of pain relief differed significantly, requiring more pain medication after embolization: ketobemidon 38 mg compared with 16 mg in the laparoscopic group (P=.008). Specific complications to the laparoscopic technique were temporary damage to the obturator nerve in three patients. CONCLUSION:
Laparoscopic occlusion of uterine vessels is a promising new method for treating fibroid-related symptoms, with less postoperative pain than embolization and comparable effects on symptoms
Estudo Razões para a exclusão
Razavi 2003 Estudo comparativo retrospectivo
OBJECTIVE: The purpose of this study was to compare treatment efficacy and complications of abdominal
myomectomy with those of uterine fibroid embolization in women with symptomatic uterine fibroids. MATERIALS AND METHODS: We analyzed the outcomes of 111
consecutive patients who underwent abdominal myomectomy (n = 44) or fibroid embolization (n = 67) over a 30-month period. The mean ages of the two groups were 37.7 years (range, 28-48 years) and 44.2 years (range, 31-56 years), respectively. A questionnaire and review of medical records assessed all procedure-related complications and changes in symptoms. Length of hospital stay, time until resumption of daily activities, and pain medication requirements after the procedure were also analyzed. RESULTS: Follow-up times for the myomectomy and embolization groups were 14.6 and 14.3 months, respectively. The respective observed success rates in abdominal myomectomy and uterine fibroid embolization patients were 64% versus 92% for menorrhagia (p < 0.05), 54% versus 74% for pain (not significant), and 91% versus 76% for mass effect (p < 0.05). The complication rates were 25% (abdominal myomectomy) and 11% (uterine fibroid embolization) (p < 0.05). The respective secondary end points for the two procedures were 2.9 versus 0 days mean hospital stay, 8.7 versus 5.1 days of narcotics use, and 36 versus 8 days until resumption of normal activities. These differences were all statistically significant. CONCLUSION: Uterine fibroid embolization is a less invasive and safer treatment option in women with symptomatic leiomyomas than myomectomy. Menorrhagia may be better controlled with embolization, and myomectomy may be a better option in patients with mass effect. Both procedures were equally effective in controlling pain
Estudo Razões para a exclusão
Spies 2004 Ensaio clínico controlado e não-randomizado
OBJECTIVE: The purpose of this study was to estimate the outcomes of uterine embolization and hysterectomy for uterine leiomyomas.Study design This was a multicenter prospective study of patients who were treated with embolization (n=102 patients) and hysterectomy (n=50 patients) for leiomyomas. Changes in symptoms, complications, and quality of life were measured. The data analysis included linear and logistic regression, the Student t and paired t test, Fisher's exact test, and chi-squared test. RESULTS: For patients who underwent embolization, there were marked reductions in blood loss scores (P <.001) and menorrhagia questionnaire scores (P <.001) compared with baseline. At 12 months, a larger proportion of the patients who had undergone hysterectomy experienced improved pelvic pain (P=.021). Both groups had marked improvement in other symptoms and quality of life scores, with no difference between groups. Complications were more frequent in patients who underwent hysterectomy (50% vs 27.5%; P=.01). CONCLUSION: Both procedures substantially improved symptoms for most patients, with an advantage for hysterectomy at 12 months for pelvic pain. Serious complications were infrequent in both groups
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
Estudos Incluídos
Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, de la Cal MA, Bajo J. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment--a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003;226(2):425-431.
Estudos Excluídos
Chua GC, Wilsher M, Young MP, Manyonda I, Morgan R, Belli AM. Comparison of particle penetration with non-spherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Clinical Radiology 2005;60(1):116-122.
Hald K, Langebrekke A, Klow NE, Noreng HJ, Berge AB, Istre O. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids: Initial experience and comparison to uterine artery embolization. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190(1):37-43.
Razavi MK, Hwang G, Jahed A, Modanloo S, Chen B. Abdominal myomectomy versus uterine fibroid embolization in the treatment of symptomatic uterine leiomyomas. American Journal of Roentgenology 2003;180(6):1571-1575.
Spies JB, Cooper JM, Worthington-Kirsch R, Lipman JC, Mills BB, Benenati JF. Outcome of uterine embolization and hysterectomy for leiomyomas: results of a multicenter study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191(1):22-31.
Estudos em Fase de Condução
Reekers JA. Academic Medical Centre, Department of Radiology. EMMY Trial: a Randomized Comparison of Uterine Artery Embolization and Hysterectomy for the Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids. http://www.controlled-trials.com/mrct/trial/EMBOLIZATION%7CMYOMA/1059/71805.html acessado em 15/08/2005.
Referências Adicionais
Aungst M, Wilson M, Vournas K, McCarthy S. Necrotic leiomyoma and gram-negative sepsis eight weeks after uterine artery embolization. Obstetrics and Gynecology 2004;104(5 Pt 2):1161-1164.
American College of Radiology. Us of the female pelvis. Reston, VA: American College of Radiology. 2000.
American College of Radiology. MRI of the abdomen and pelvis. Reston, VA: American College of Radiology. 2000.
Bergamini V, Ghezzi F, Cromi A, Bellini G, Zanconato G, Scarperi S, Franchi M. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation: a new approach to symptomatic uterine myomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;192(3):768-773.
Bianchi S, Fedele L. The GnRH agonists in the treatment of uterine leiomyomas. 1989;20(1):5-10.
Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertility and sterility 1981;36(4):433-445.
Chan JW, Law WL, Cheung SO, Lee MP, Ng CK, Lee S, Ko KM, Ma CC, Liu JY, Chan TM, Mok TY. Benign metastasising leiomyoma: a rare but possible cause of bilateral pulmonary nodules in Chinese patients. Hong Kong medical journal 2005;11(4):303-306.
Chitrit Y, Zafy S, Pelage JP, Ledref O, Khoury R, Caubel P. Amenorrhea due to partial uterine necrosis after uterine artery embolization for control of refractory postpartum hemorrhage. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2005.
de Blok S, de Vries C, Prinssen HM, Blaauwgeers HL, Jorna-Meijer LB. Fatal sepsis after uterine artery embolization with microspheres. J Vasc Interv Radiol 2003;14(6):779-783.
Dee EF. Fibroids: Basic Information. In: Eric JB, MacLin VM, editor(s). Blackwell Science. 1998:1-14.
Dietz DM, Stahlfeld KR, Bansal SK, Christopherson WA. Buttock necrosis after uterine artery embolization. Obstetrics and Gynecology 2004;104(5 Pt 2):1159-1161.
Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect 2003;111(8):1037-1054.
Gupta JK, Hickey M, Lumsden MA, Broder M, Tsatsi LDR. Uterine artery embolisation for symptomatic uterine fibroids(Protocol for a Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Goldberg J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Darai E, Seinera P, Seracchioli R. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004;191(1):18-21.
Hehenkamp WJ, Volkers NA, Van Swijndregt AD, De Blok S, Reekers JA, Ankum WM. Myoma expulsion after uterine artery embolization: complication or cure? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191(5):1713-1715.
Hovsepian DM, Siskin GP, Bonn J, Cardella JF, Clark TW, Lampmann LE, Miller DL, Omary RA, Pelage JP, Rajan D, Schwartzberg MS, Towbin RB, Walker WJ, Sacks D; CIRSE Committee; SIR Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Journal of vascular and interventional radiology 2004;15(6):535-541.
Huang LY, Cheng YF, Huang CC, Chang SY, Kung FT. Incomplete vaginal expulsion of pyoadenomyoma with sepsis and focal bladder necrosis after uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: case report. Human reproduction (Oxford, England) 2003;18(1):167-171.
Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, Wagner MS; Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2003;25(5):396-418.
Liu C, Zhang Y, Zhang X, Yang W, Peng W, Shi D, Zhu P, Tian Y, Huang W. X-ray diffraction-enhanced imaging of uterine leiomyomas. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research 2005;11(5):MT33-38.
Pelage JP, Jacob D, Le Dref O, Lacombe P, Laurent A. Re: fatal sepsis after uterine artery embolization with microspheres. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2004;15(4):405-406.
Porcu G, Roger V, Jacquier A, Mazouni C, Rojat-Habib MC, Girard G, Pellegrin V, Bartoli JM, Gamerre M. Uterus and bladder necrosis after uterine artery embolisation for postpartum haemorrhage. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;112(1):122-123.
Pourrat XJ, Fourquet F, Guerif F, Viratelle N, Herbreteau D, Marret H. Medico-economic approach to the management of uterine myomas: a 6-month cost-effectiveness study of pelvic embolization versus vaginal hysterectomy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2003;111(1):59-64.
Pron G, Bennett J, Common A, Sniderman K, Asch M, Bell S, Kozak R, Vanderburgh L, Garvin G, Simons M, Tran C, Kachura J; Ontario UFE Collaborative Group. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. 2003;14(5):545-554.
Robboy SJ, Bentley RC, Butnor K, Anderson MC. Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environmental health perspectives 2000;Suppl 5:779.
Sozen I, Arici A. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility 2002;78(1):1-12.
Spies JB, Roth AR, Jha RC, Gomez-Jorge J, Levy EB, Chang TC, Ascher SA. Leiomyomata treated with uterine artery embolization: factors associated with successful symptom and imaging outcome. Radiology 2002;222(1):45-62.
Treatment of large uterine fibroids. British journal of obstetrics and gynaecology 1996;103(6):494-496.
Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, Vicentini S, Stellato G, Crosignani PG. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy: a controlled trial. Fertility and sterility 2003;79(6):1390-1395.
Waldmann J, Stachs A, Terpe H, Stropahl G, Makovitzky J. Smooth muscle tumours of the uterine corpus: a clinicopathologic study with immunohistochemical aspects. Anticancer research 2005;25(3A):1559-1565.
Walker CL, Stewart EA. Uterine fibroids: the elephant in the room. Science 2005;308(5728):1589-1592.