A grande maioria das mulheres tem condições biológicas para produzir leite suficiente para atender à demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a amamentação é “pouco leite” ou “leite fraco”. Muitas vezes, essa percepção é o reflexo da insegurança materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu bebê. Essa insegurança, com frequência reforçada por pessoas próximas, faz com que o choro do bebê e as mamadas frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebês pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situação gera na mãe e na família pode ser transmitida à criança, que responde com mais choro. A suplementação com outros leites muitas vezes alivia a tensão materna e essa tranquilidade é repassada ao bebê, que passa a chorar menos, vindo a reforçar a ideia de que a criança estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementação, a criança passa a sugar menos o peito e, como consequência, vai haver menor produção de leite, processo que com frequência culmina com a interrupção da amamentação. Por isso, a queixa de “pouco leite” ou “leite fraco” deve ser valorizada e adequadamente manejada.
Até a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia após o parto, a produção do leite se dá por ação de hormônios e ocorre mesmo que a criança não esteja sugando. A partir de então, a produção do leite depende basicamente do esvaziamento da mama, ou seja, é o número de vezes que a criança mama ao dia e a sua capacidade de esvaziar com eficiência a mama que vão determinar o quanto de leite materno é produzido.
O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800 mL de leite por dia. No entanto, a capacidade de produção de leite das mulheres costuma ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamentação exclusiva de gêmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam seu leite aos bancos de leite.
O bebê dá sinais quando há insuficiência de leite, tais como não ficar saciado após as mamadas, chorar muito, querer mamar com frequência e ficar muito tempo no peito nas mamadas. O
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número de vezes que a criança urina ao dia (menos que seis a oito) e evacuações infrequentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, são indicativos indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porém, o melhor indicativo de que a criança não está recebendo volume adequado de leite é a constatação, por meio do acompanhamento de seu crescimento, de que ela não está ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substâncias específicas que inibem a produção do leite (peptídeos inibidores da lactação), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, é que garante a reposição total do leite removido. Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuição na produção do leite. A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do leite. Mamadas infrequentes e/ ou curtas, amamentação com horários pré-estabelecidos, ausência de mamadas noturnas, ingurgitamento mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo também podem levar à esvaziamento inadequado das mamas.
Outras situações menos frequentes associadas com sucção ineficiente do bebê, como lábio/ palato leporino, freio da língua curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos na mãe ou na criança que deixe a criança sonolenta ou que reduza a produção de leite (bromocriptina, cabergolina, estrogênios, progetogênios, pseudoefedrina e, em menor grau, álcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, Síndrome de Down, hipotireoidismo, disfunção neuromuscular, doenças do sistema nervoso central, padrão de sucção anormal, problemas anatômicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito planos), doenças maternas (infecção, hipotireoidismo, diabetes não tratada, síndrome de Sheehan, tumor hipofisário, doença mental), retenção de restos placentários, fadiga materna, distúrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuição da síntese do leite, restrição dietética importante (perda de peso maior que 500 g por semana), redução cirúrgica das mamas, fumo e gravidez são possíveis determinantes de baixa produção de leite. Portanto, é fundamental uma história detalhada e uma observação cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas.
Manejo
Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis: • Melhorar o posicionamento e a pega do bebê, quando não adequados; • Aumentar a frequência das mamadas;
• Oferecer as duas mamas em cada mamada;
• Massagear a mama durante as mamadas ou ordenha; • Dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas;
• Trocar de mama várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar vigorosamente;
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• Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos; • Consumir dieta balanceada;
• Ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la);
• Repousar, sempre que possível.
Apesar de haver controvérsias sobre o uso de medicamentos para o estímulo da lactação (galactogogos), muitas vezes o profissional de saúde, em casos selecionados e quando as medidas citadas não produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar alguma droga. As indicações mais comum de uso de galactogogo são: amamentação de criança adotada, relactação e mães de bebês prematuros que estão ordenhando leite (ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE, 2011). Nesse caso, as mais utilizadas são: domperidona (10 a 20 mg, 3 a 4 vezes ao dia, por 3 a 8 semanas) e metoclopramida (10 mg três vezes ao dia por uma ou duas semanas). A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hematoencefálica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.