21.2 Ações complementares para a prevenção e controle das carências nutricionais na infância
21.2.1 Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF)
Dentre os grupos de risco, as crianças com idade inferior a 24 meses merecem especial atenção, devido ao alto requerimento de ferro, dificilmente atingido pela alimentação complementar nesta fase da vida. A maioria das crianças, nessa idade, não consomem a quantidade de ferro recomendada. Em função disso, recomenda-se a adoção de estratégias adicionais à promoção da alimentação complementar para garantir o suprimento adequado de ferro nessa fase tão importante. As intervenções mundialmente conhecidas e adotadas pelos países para conter a anemia por deficiência de ferro são: a fortificação de alimentos, a suplementação com ferro e/ou outros micronutrientes e a educação alimentar e nutricional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001, 2011).
Além da fortificação das farinhas de trigo e de milho e das ações educativas, o Ministério da Saúde desenvolve o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, que se destina à suplementação preventiva de todas as crianças de 6 a 24 meses com sulfato ferroso. Assim, todas as crianças brasileiras devem receber suplementação com ferro, em doses profiláticas, para a prevenção da anemia. A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Organização Mundial da Saúde também fazem a recomendação de suplementação com ferro para crianças menores de dois anos de idade.
Até o ano de 2012, o Ministério da Saúde adquiria o sulfato ferroso de forma centralizada e distribuía a todos os municípios brasileiros. Em 2013, a compra de sulfato ferroso foi
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descentralizada com a publicação da Portaria nº 1.555 de 30 de julho de 2013. Assim, os estados, Distrito Federal e os municípios são responsáveis pela aquisição do sulfato ferroso por meio do Componente Básico da Assistência Farmacêutica. É importante destacar que a suplementação de ferro para a prevenção da anemia deve estar disponível em todas as Unidades Básicas de Saúde do país.
Em 12 de setembro de 2014, foi publicada a Portaria nº 1977 que atualiza as diretrizes nacionais do Programa Nacional de Suplementação de Ferro.
O manual operacional do Programa esta disponível: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ biblioteca.php?conteudo=publicacoes/manual_ferro2013>
Quadro 15 – Recomendação de suplementação de crianças com ferro
Público Conduta* Periodicidade Insumo
Crianças de 6 a 24 meses
1 mg de ferro elementar/Kg de peso
diariamente até completar 24 meses
Sulfato Ferroso Gotas (25 mg/ml)
Fonte: BRASIL (2013).
As reservas de ferro da criança que recebe com exclusividade o leite materno, nos seis primeiros meses de idade, atendem às necessidades fisiológicas, não necessitando de qualquer forma de complementação nem de introdução de alimentos sólidos. Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse nutriente. É necessário que o consumo de ferro seja adequado à demanda requerida para essa fase etária.
A introdução da alimentação complementar deve ser orientada de forma adequada, uma vez que ela tem papel importante no suprimento de ferro durante a infância. É indiscutível que o leite materno nos primeiros seis meses de vida da criança previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de ferro, pois a biodisponibilidade permite a absorção de 50% do ferro presente, enquanto a absorção do ferro do leite de vaca, que possui quantidades semelhantes, é de 10%.
No Brasil, alguns estudos pontuais observaram que a deficiência de ferro é a principal causa da anemia em crianças menores de dois anos (HADLER et al., 2002; ALMEIDA et al., 2004; CARVALHO et al., 2010; BORTOLINI; VITOLO, 2010). Recentemente tem se discutido a importância da deficiência de outros micronutrientes na etiologia da anemia. Algumas hipóteses têm sido consideradas para explicar a discordância entre os níveis de hemoglobina baixos e a presença de depósito adequado de ferro, que perpassam pela possível deficiência de outros micronutrientes ou ainda por prejuízos no transporte do ferro. Sabe-se que alguns micronutrientes são importantes para o metabolismo do ferro, assim, na ausência desses o ferro não seria mobilizado (ALLEN; PEERSON; OLNEY, 2009; FISHMAN; CHRISTIAN; WEST, 2000).
O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas formas: heme e não heme. O ferro heme, presente na hemoglobina e mioglobina das carnes e vísceras, tem maior biodisponibilidade, não estando exposto a fatores inibidores. As carnes apresentam cerca de 2,8mg de ferro por 100g do alimento, sendo absorvidos em torno de 20% a 30% desse nutriente. O ferro não heme, contido no ovo, cereais, leguminosas (ex. feijão) e hortaliças (ex. beterraba), ao contrário do ferro animal,
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é absorvido de 2% a 10% pelo organismo. Ele pode ter suas taxas de absorção aumentadas pela presença de agentes facilitadores da sua absorção, ou agentes que diminuem sua absorção. Três potentes facilitadores da absorção do ferro não heme são as carnes, o ácido ascórbico – vitamina C e a vitamina A, contribuindo para diminuir a prevalência de anemia. Fitatos, taninos, cálcio e fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor, diminuindo a sua absorção.
Atenção especial deve ser dada às crianças com idade entre 6 a 12 meses, pois a recomendação de ferro é elevada e difícil de ser consumida apenas pela alimentação. A necessidade diária de ferro em crianças de seis a 12 meses é de 11mg/dia e, para crianças de um a três anos, é de 7mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Assim, a criança fica vulnerável ao desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro, que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. Por isso os esforços devem ser centrados na recomendação de alimentos que são fonte de ferro, com consumo diário de carne, miúdos (no mínimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte de vitamina C, após o almoço e jantar, para aumentar a absorção do ferro não heme. Deve ser reforçada a recomendação da ingestão máxima de 500ml de leite por dia, caso a criança não seja amamentada. Crianças de 6 a 24 meses devem receber o suplemento de ferro disponível nas unidades básicas de saúde de forma preventiva. A seguir estão listados alimentos comumente consumidos pelas crianças e fonte de ferro.
Quadro 16 – Lista de alimentos e quantidade de ferro fornecida por alimentos usualmente consumidos
ALIMENTOS DESCRIÇÃO PORÇÃO Ferro (mg)
Ferro heme
Fígado bovino cozido 1 bife médio 60g 3,4 Fígado de frango cozido 1 unidade pequena 50g 4,8 Bife de gado cozido - lagarto 1 bife médio 60g 1,2 Bife de gado cozido - patinho 1 bife médio 60g 1,8 Frango cozido - coxa (sem pele) 1 unidade pequena 50g 0,5 Frango cozido – sobrecoxa (sem
pele) 1 unidade pequena 50g 0,7 Peixe cozido 1 filé pequeno 50g 0,3 Ferro não heme
Ovo cozido 1 unidade pequena 50g 0,75 Feijão preto cozido ½ concha média 50g 0,75 Brócolis cozido 2 colheres de sopa cheias
picado 20g 0,2 Espinafre cozido 1 colher de sopa cheia 25g 1,65 Beterraba cozida 2 fatias grandes 50g 0,1
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Atenção!
As crianças e/ou gestantes que apresentarem doenças que cursam por acúmulo de ferro, como doença falciforme, talassemia e hemocromatose devem ser acompanhadas individualmente para que seja avaliada a viabilidade da suplementação com sulfato ferroso do Programa Nacional de Suplementação de Ferro ou com micronutrientes em pó da Estratégia NutriSUS. Esses casos devem ser acompanhados individualmente pelas equipes de saúde e, somente o médico responsável pelo acompanhamento da criança, deve avaliar a indicação do uso do sulfato ferroso ou dos sachês de vitaminas e minerais ou qualquer outro suplemento de ferro.