Preparação de nutrição parentérica e de outras preparações estéreis Os SFH do CHCB possuem uma unidade de preparação de soluções estéreis (soluções

injetáveis, misturas para nutrição parentérica e colírios). Assim, as soluções estéreis são preparadas numa área limpa com superfícies expostas lisas, impermeáveis, sem juntas, para minimizar a libertação e acumulação de partículas ou microrganismos, e permitir a aplicação repetida de agentes de limpeza e de desinfetantes [6]. As características das áreas limpas para o fabrico de preparações estéreis estão regulamentadas na Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro. Dentro desta área existe uma câmara de fluxo laminar horizontal (classe I), uma cadeira e contentores para o lixo comum e para o material cortante (biobox). Existe também um transfer, para efetuar a entrada e saída de material e matérias-primas, sendo este constituído por uma janela de dupla porta, com duplo encravamento. Todo o material que entra na área é borrifado com álcool a 70%. Existe, nesta área, uma antecâmara de passagem obrigatória onde se procede ao equipamento com o vestuário adequado com que o operador irá trabalhar na sala de preparação - luvas, touca, bata, máscara e proteção para sapatos - além da farda limpa previamente vestida. A antecâmara possui ainda uma banqueta, que separa a área suja da área limpa, lavatório para a lavagem e desinfeção das mãos, e um secador automático [2, 9]. As áreas limpas devem ser mantidas num estado de limpeza convencionado para estas e alimentadas com ar condicionado e adequadamente filtrado por filtros HEPA. Dentro de toda a sala deve existir uma pressão positiva que assegura a proteção

do produto [2]. O registo das pressões, assim como da temperatura, é efetuado diariamente por um Farmacêutico, para que seja garantida a estabilidade física, química e microbiológica dos produtos preparados [9]. A pressão na pré-sala deve encontrar-se entre 1-2 mmH2O, enquanto na sala de preparação se deve situar entre 3-4 mmH2O. Por sua vez, a temperatura deve estar a cerca de 21±2,5°C.

A manutenção de um estado de nutrição adequado nos doentes nos quais não é possível recorrer-se aos meios fisiológicos normais, é reconhecida desde há longos anos como parte integrante do tratamento médico. Assim, a nutrição artificial assume-se nesse contexto como uma intervenção terapêutica relevante na obtenção de resultados em saúde [18]. Esta consiste no aporte de macro (proteínas, hidratos de carbono e lípidos) e micronutrientes (eletrólitos, oligoelementos e vitaminas), adequados quantitativa e qualitativamente a cada doente, de modo a manter ou recuperar o seu estado nutricional. Administrada por via entérica ou parentérica, é considerada uma terapêutica segura e eficaz desde que se observem os seguintes requisitos: a adequação do esquema nutritivo à situação clínica do doente, monitorização clínica e laboratorial e correção dos aportes em função da evolução [8]. As duas técnicas de nutrição artificial, entérica e parentérica, são complementares e têm em vista o mesmo objetivo: suprimir as necessidades nutricionais do doente. A nutrição entérica, a forma de nutrição na qual os nutrientes são administrados por sonda, exige absorção, mas ultrapassa a ingestão, a mastigação e a fase cefálica de estímulo de secreções digestivas. Deve ser encarada como a alternativa natural da nutrição oral, desde que exista uma mucosa intestinal razoavelmente intacta, ainda que com reduzida capacidade de absorção ou com redução da extensão do intestino, mesmo que a digestão esteja afetada. As sondas são introduzidas no tubo gastrintestinal por orifícios naturais ou através de ostomias feitas cirurgicamente ou por via endoscópica. As formulações para nutrição parentérica apresentam-se como preparações injetáveis, prontas ou de preparação extemporânea. Desta forma, a nutrição parentérica constitui uma forma de administração de nutrientes por via endovenosa, destinada a situações nas quais o tubo gastrointestinal está impedido de digerir ou absorver, de forma permanente ou temporária, a quantidade de nutrientes necessária a prevenir ou corrigir a malnutrição. Esta é uma alternativa para administrar nutrientes a doentes incapazes de realizar a digestão gástrica e/ou a sua absorção intestinal [19, 20]. No CHCB estão disponíveis para prescrição várias dietas entéricas, suplementos e bolsas apresentados no Anexo XXVI.

Desta forma, no CHCB, é realizada a aditivação de bolsas de nutrição parentérica, preparadas pela indústria farmacêutica. Estas bolsas são constituídas por compartimentos de macronutrientes (glucose, lípidos e aminoácidos) e eletrólitos, sendo que estes compartimentos estão separados por zonas seladas que se rompem aquando da sua preparação [9]. De acordo com a sua osmolaridade existem bolsas centrais e periféricas. Estas bolsas possuem volumes diferentes, que determinam o aporte calórico recebido pelo doente em glucose, solução de aminoácidos e eletrólitos e lípidos. Desta forma, como podem ser administradas central ou perifericamente, é importante que sejam garantidas ausência de

pirogénios, esterilidade, toxicidade, osmolaridade e densidade adequadas. A velocidade de perfusão a usar deve ter em conta tanto as necessidades nutricionais do doente em questão, quanto a estabilidade da bolsa à temperatura ambiente [21].

A primeira etapa deste processo é a validação da prescrição médica, pelo Farmacêutico, sendo que nenhuma forma farmacêutica estéril pode ser preparada sem a realização deste passo [9]. É depois importante que tanto a estabilidade dos aditivos quanto as possíveis incompatibilidades que podem ocorrer sejam devidamente avaliadas. Deve ter-se atenção principalmente aos níveis máximos de iões permitidos, para que não ocorra a sua precipitação. A ordem de adição no enchimento manual das bolsas deve ser previamente estabelecida e confirmada pelo Farmacêutico em todas as etapas. No início da preparação das bolsas, o Enfermeiro deve ser contactado no sentido de verificar a necessidade de preparação, a via de administração (central ou periférica) e velocidade de perfusão pretendida, e assegurar a correção da prescrição. As bolsas são preparadas para um período de 24 horas e preparadas a duplicar ou triplicar nos fins de semana ou feriados. De forma a garantir a sua estabilidade microbiológica, a validade das bolsas preparadas é de 6 dias no frigorífico, mais as 24 horas de duração da perfusão à temperatura ambiente.

As prescrições são depois introduzidas através do programa informático, selecionando o doente e o(s) dia(s) de preparação, e com informação acerca do doente (peso altura, pediátrico ou adulto), via de administração (perfusão endovenosa por veia periférica ou veia central), protocolo prescrito, e lote e validade da bolsa pré-preparada e dos aditivos. São, posteriormente, emitidos a ficha de preparação, com todas as informações da bolsa e onde serão registadas as conformidades e não conformidades da sua preparação e tempo da preparação, e o rótulo. A embalagem e rotulagem do produto final devem permitir a correta identificação do produto (nome e composição com respetivas quantidades), número de lote, prazo de validade, condições de armazenamento e via de administração [2]. Todas as preparações estéreis e a aditivação de bolsas são realizadas em câmaras de fluxo laminar horizontal, para que a esterilidade seja mantida. Esta deve ser ligada 30 minutos antes do início da preparação e tanto o material, quanto a própria câmara, devem ser desinfetados com álcool a 70% [2, 9]. É importante ter principal atenção à integridade física das embalagens e prazo de validade. Deve também proceder-se à verificação da cor e limpidez das preparações, de forma a verificar a ausência de partículas em suspensão, precipitação e separação de fases, principalmente importante no caso das preparações injetáveis.

Semanalmente é realizado um controlo microbiológico, com a preparação de uma bolsa como amostra para ser enviada ao laboratório de patologia clínica e, trimestralmente, é avaliada a qualidade do ar da câmara com meios de cultura estéreis abertos durante cerca de 24 horas [9].

Durante o estágio tive oportunidade de aditivar bolsas de nutrição parentérica, sob supervisão farmacêutica, e de acompanhar o contacto diário com os SC para a gestão das bolsas.