Prevenção da cárie dentária

As estratégias de prevenção da cárie são desenvolvidas de modo a atingir os seguintes objectivos: a) inibir a produção de ácidos pela placa bacteriana, evitando o consumo de alimentos ricos em hidratos de carbono fermentescíveis entre as principais refeições ou substituindo esse consumo por alimentos sem açúcar; e b) estimular o fluxo salivar após as refeições principais (Marsh, 2003).

Para desenvolver estas estratégias é fundamental implementar programas de educação para a saúde oral, a nível individual e comunitário e, também, motivar os indivíduos para o controlo de placa bacteriana, além da utilização do flúor.

O efeito destrutivo da exposição frequente aos açúcares refinados pode ser controlado por muitos factores, tais como, a utilização de flúor e de substitutos do açúcar. Existem diversos tipos de adoçantes artificiais e alcóois de açúcares. Estudos realizados em seres humanos demonstraram que os produtos com substitutos de açúcar têm um efeito redutor na incidência da cárie dentária (Amaechi et al., 1999).

A utilização de substitutos de açúcar nomeadamente de polialcóois, dos quais os mais utilizados são o xilitol, o sorbitol e o manitol tem-se tornado relevante na prevenção da cárie dentária (O'Sullivan e Thibodeau, 1996; Luís et al., 2001).

2.2.2.1 A educação para a saúde oral

Os cuidados de higiene oral devem ser iniciados muito cedo na vida do indivíduo, sob supervisão de adultos. As indicações sobre as técnicas de higiene oral devem ser claras e simples e devem reforçar a necessidade de executar uma escovagem cuidadosa dos dentes, procurando que seja feita durante 2 minutos (Sgan-Cohen, 2005).

23 Num contexto clínico, a intervenção para a prevenção da cárie dentária é feita a nível individual. Este trabalho deve ser iniciado com a avaliação das necessidades, específicas, do indivíduo. A educação sobre técnicas de controlo de placa bacteriana e a motivação para a higiene oral, são fundamentais para atingir resultados positivos na melhoria da saúde oral. A utilização de soluções que permitam a visualização da placa bacteriana deve ser encorajada e a indicação de bochechos orais, como meio suplementar para controlo de placa bacteriana, deve ser referida aos pacientes, sempre que considerado necessário pelo profissional de saúde. A aplicação de geles e vernizes de flúor e a remoção mecânica da placa bacteriana, feita pelo profissional, são estratégias que permitem reforçar a prevenção da cárie dentária (Sgan-Cohen, 2005).

A intervenção em contexto comunitário deve ser baseada no conceito de que a cárie dentária é uma doença que pode ser prevenida, ou pelo menos controlada. É obrigação dos profissionais de saúde transmitirem aos indivíduos conhecimentos para minimizar o risco de doença (Addy, 1998; Axelsson, 2004; Sgan-Cohen, 2005). Neste tipo de intervenção é possível identificar factores de risco para a cárie dentária, presentes na comunidade, ou no indivíduo (Selwitz et al., 2007), e que devem ser abordados.

A estratégia de intervenção comunitária a aplicar em Portugal está definida no Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral elaborado pela Direcção Geral da Saúde, onde está referida a importância da identificação do risco individual de cárie: “A estratégia preventiva e terapêutica do programa complementa-se com a avaliação do risco individual de cárie dentária” (DGS, 2005).

Através do delineamento de actividades comunitárias específicas, os factores de risco para a cárie dentária podem ser alterados, resultando numa redução do risco. À medida que as metodologias de avaliação do risco de cárie, que se baseiam nos factores de risco relacionados com o hospedeiro, a microflora e a dieta, forem sendo refinadas, teremos uma verdadeira base biológica, ou bioquímica, mais credível para guiar a decisão clínica (Selwitz et al., 2007).

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2.2.2.2 O flúor

O flúor é um gás halogéneo que não se encontra no estado livre na natureza, somente na forma de sal de flúor. A utilização de fluoretos para prevenção da cárie dentária remonta a meados do século passado.

A introdução de fluoretos no organismo, quer por via sistémica quer por via tópica, resulta numa diminuição da incidência e gravidade da cárie dentária (Axelsson, 2000).

No organismo, os fluoretos são absorvidos principalmente no tracto gastrointestinal e distribuem-se por todos os tecidos, especialmente pelos ossos e dentes. É excretado por via renal mas, também é detectável no suor e no leite (Axelsson, 2004).

A aplicação sistémica de flúor é feita principalmente pela fluoretação da água de consumo e pela administração de suplementos de flúor (gotas ou comprimidos) (Giertsen et al., 1999; Axelsson, 2004; Wilkins, 2005).

A via tópica consiste na administração de flúor através de dentífricos fluoretados, colutórios ou elixires e preparações fluoretadas de aplicação profissional.

Os dentífricos fluoretados são o meio de introdução de flúor na cavidade oral mais conhecido e utilizado. Existem diversas apresentações de flúor na composição das pastas dentífricas, tais como os fluoretos inorgânicos (fluoreto de sódio e monofluorofosfato de sódio, por exemplo), e os fluoretos orgânicos (como por exemplo o fluoreto de amina). Existem elixires e colutórios, comercialmente disponíveis, para utilização diária, em casa, com concentrações de fluoreto de sódio de 0,05% (250 ppm). A nível escolar, em programas de promoção de saúde oral, utilizam-se colutórios de maior concentração a 0,2% (900 ppm). Para aplicação profissional podem ser encontrados geles e vernizes de elevada concentração de fluoretos (Axelsson, 2004; Wilkins, 2005).

A utilização de fluoretos por via tópica tem uma elevada capacidade de prevenir a formação de lesões de cárie dentária. Marinho, em 2008, refere,

25 após a análise de revisões Cochrane, que a utilização de verniz de flúor previne o aparecimento de cerca de 46% de novas cáries, quando comparado com a não utilização de flúor. Fracções preventivas estimadas indicam valores de 28% para a utilização de geles de flúor, 26% para a utilização de bochechos fluoretados e de 24% para a utilização de dentífricos fluoretados (Marinho, 2008).

O mecanismo de acção do flúor na prevenção da cárie dentária ainda é objecto de estudo. Existem correntes que abordam a sua eficácia pela capacidade de reduzir a solubilidade do esmalte dentário, através da formação da fluoroapatite, uma vez que os grupos hidroxilo da hidroxiapatite, maior constituinte do esmalte, podem ser substituídos por outros iões e, neste caso, pelo ião fluoreto, dando origem à fluoroapatite. Da formação da fluoroapatite resulta uma maior estabilidade estrutural da apatite, o que se traduz numa maior resistência ao ataque ácido resultante do metabolismo bacteriano (Axelsson, 2000; Featherstone, 2000; Axelsson, 2004; Wilkins, 2005; Islam et al., 2007)

Nos dentes já erupcionados a utilização de flúor favorece a remineralização do esmalte após o ataque ácido, resultando num efeito cariostático significativo. A presença de iões fluoreto na superfície do esmalte origina a deposição de sais nas lesões iniciais de cárie dentária formadas durante o processo de desmineralização, mesmo com valores baixos de pH (Lynch et al., 2006). O valor baixo de pH influencia de forma significativa a difusão do flúor no esmalte (Petersson et al., 1989; Olympio et al., 2007), facilitando a sua incorporação na estrutura dentária. A continuação da deposição destes sais vai permitir um aumento progressivo da resistência da superfície do esmalte ao ataque ácido (Axelsson, 2000; Featherstone, 2000; Islam et al., 2007).

O flúor possui também propriedades anti-bacterianas pelo facto de ser um inibidor enzimático e alterar o processo metabólico bacteriano, resultando na redução da produção de substâncias ácidas e na interferência na produção polissacarídeos, o que altera a capacidade de adesão bacteriana

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às superfícies orais (Addy, 1998; Eley, 1999; Axelsson, 2000; Van Loveren, 2001; Bradshaw et al., 2002; Islam et al., 2007).