Prevenção da deficiência de vitamina D

É difícil definir qual a quantidade de vitamina D que é necessário ingerir diariamente para manter as concentrações séricas de 25(OH)D dentro de níveis desejados (acima de 30ng/mL) [29], uma vez que existem diferenças na absorção, armazenamento e metabolismo da vitamina, muitas vezes na dependência de patologia subjacente. Também deve haver especial atenção à toma concomitante de outros fármacos com interferência no metabolismo da vitamina D e que possam potenciar a sua toxicidade [2]. Em Portugal a DGS recomenda administração de vitamina D a todos os lactentes desde a primeira consulta até aos 12 meses.

A maioria dos clínicos suplementa com 800 UI/dia de vitamina D. Carvalho e Barge [13], baseados numa meta-análise, recomendam a suplementação com 400 UI/L/dia de vitamina D a todos os lactentes em aleitamento materno exclusivo ou até que estes ingiram pelo menos 1L de leite artificial diariamente.

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A DGS publicou em Abril de 2008, uma circular informativa aconselhando a suplementação de 700 a 800 UI por dia juntamente com cálcio (1000 a 1200 mg diários em pessoas com mais de 65 anos e com risco de fratura). No entanto, estudos também revelam boa eficácia da administração semanal de vitamina D numa dose superior. A suplementação pode ser realizada com qualquer um dos percursores da vitamina D: o colecalciferol (vitamina D3, a forma animal natural) ou o ergocalciferol (vitamina D2, derivado das plantas) [2].

Alguns consensos internacionais, nomeadamente da NOF (National Osteoporosis Foundation-USA) e da IOF (International Osteoporosis Foundation), sugerem respetivamente a suplementação com 800 a 1000 UI e de pelo menos 700 a 800 UI diárias de vitamina D.

Para satisfazer os seus requisitos de manutenção de 25(OH)D acima dos 30ng/mL, as mulheres em amamentação deverão tomar um suplemento multivitamínico diário com pelo menos 1000UI de vitamina D [1].

A Endocrine Society recomenda que o tratamento da deficiência de vitamina D, em adultos, seja realizado com uma dose de 50 000 UI semanais de vitamina D2 ou vitamina D3, durante 8 semanas, ou a dose equivalente de 6000 UI por dia de vitamina D2 ou D3, de modo a atingir concentrações sanguíneas de 25(OH)D superiores a 30 ng/mL seguido de terapia de manutenção de 1500 a 2000 UI diariamente [2]. Da mesma forma recomenda a administração 600 a 1000 UI/dia nos indivíduos com idades entre 1 e 18 anos.

Para outros autores bastará manter valores superiores a 20 ng/mL a fim de conseguir uma boa saúde óssea. No entanto, segundo Vaz-Carneiro [34] e Manson e colaboradores [66] a ideia de que a totalidade da população deva atingir esse valor não é adequada porque “ignora que mais de 98% da população precisa de menos, devido a variação individual de necessidades”

incluindo a exposição solar. “Neste contexto, apenas uma pequena percentagem dos pacientes necessita de suplementação vitamínica. Na prática, para que toda a população atingisse os tais

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20 ng/mL (baseada na associação entre a ingestão referida e o nível sérico que se pretende alcançar - que se designa como recommended dietary allowance) – seria necessária uma ingestão regular muito significativa de vitamina D pela grande maioria da população, com os potenciais impactos clínicos (efeitos adversos tipo nefrolitíase, fraturas, etc.) e – não menos importante – financeiros”, refletindo-se num sobre tratamento. Ainda segundo este autor, “um simples passeio de manga curta de 6 - 7 minutos durante o dia no verão, ou 7 - 40 minutos de área maximamente exposta no inverno é suficiente para a manutenção de níveis adequados de vitamina”.

Paralelamente, trabalhos recentes apontam para diversas lacunas no conhecimento científico não permitindo concluir sobre as vantagens da suplementação da vitamina D. Impõe-se a necessidade de realizar mais estudos que segundo Taylor [67], baseado em análises da IOM (2011), deverão seguir algumas orientações, das quais se destacam: informação sobre as relações dose-resposta; elucidação de mecanismos relacionados com a ingestão adequada de cálcio vs diminuição da necessidade de vitamina D para a saúde dos ossos; compreensão do mecanismo de ação da vitamina D na fisiologia humana; elucidação sobre a relação entre a exposição ao sol e a necessidade de vitamina D; controlo da variabilidade em torno das medidas das concentrações séricas de 25 (OH) D devido a diferentes metodologias analíticas usadas; compreensão da relação não linear entre as concentrações séricas de 25 (OH) D e aumento da exposição à vitamina D.

Vaz-Carneiro [34] alerta ainda para “a não existência de estudos comparando benefícios e riscos em pacientes rastreados versus não rastreados – o que seria a evidência mais importante para suportar esta decisão”.

34 8.1.7. Papel da Medicina Geral e Familiar

Como referido, a deficiência em vitamina D encontra-se instalada na população portuguesa. A hipovitaminose D está implicada em numerosas patologias, sendo que a sua correção através da suplementação de vitamina D é por princípio segura, de baixo custo e fácil de administrar.

Assim, a melhoria na saúde da população com o objetivo de combater o défice em vitamina D deveria ser assumido pela Medicina Geral e Familiar como uma meta a atingir. Atualmente dispomos do APGAR saudável, método de avaliação em saúde da pessoa e que abrange o nível de realização pessoal, família, trabalho, amigos, sociedade, estilos de vida e morbilidades [68]. Seria de todo o interesse perceber a relação entre os níveis de vitamina D e o APGAR saudável, particularmente no capítulo “Morbilidades”. Para o efeito será necessário um vasto estudo que permita caraterizar a população portuguesa relativamente ao défice de vitamina D, de acordo com a faixa etária, sexo, estado de fisiológico (gravidez, amamentação), patologia (cancro, diabetes mellitus, insuficiência renal), e desta forma perceber a necessidade de suplementar e em que dosagem as populações específicas obedecendo ainda às orientações preconizadas por Taylor [67]. Enquanto esse estudo não existir na população seria prudente suplementar a população de acordo com as guidelines disponíveis. Este princípio poderá implicar uma cooperação voluntária e consistente ao longo da vida pelo que o médico de família, muito para além de prescrever a vitamina, terá de saber informar e sensibilizar o seu doente, a fim de garantir a adesão à terapêutica e abranger maior alvo da população.

Todavia o aporte adequado de vitamina D não deve limitar-se à sua suplementação em cuidados primários. A MGF tem o papel de educar para a saúde sob todos os aspetos.

Fomentar sempre uma dieta equilibrada e saudável que inclua a ingestão de peixe rico em vitamina D de forma adequada. Neste seguimento seria fundamental averiguar se uma dieta

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rica em vitamina D acompanhada de hábitos de vida saudáveis com exposição solar adequada seriam o suficiente para controlar a hipovitaminose D.

Manson e colaboradores [66] referem que ao invés de uma suplementação generalizada das populações se deverá encorajar os pacientes e o público a escolher alimentos que contenham, ou sejam suplementados com vitamina D. Importa relembrar que a população idosa portuguesa, tantas vezes carenciada, poderá ter um acesso restrito a estes bens alimentares, sendo importante sensibilizar os governantes para esta questão. Por outro lado, vale a pena salientar que uma dieta vegetariana cada vez mais em voga não cumpre com os requisitos de vitamina D. Mais ainda, apesar da corrida aos multivitamínicos vendidos em farmácias e ervanárias, acessíveis a qualquer consumidor, o seu teor em vitamina D fica aquém do adequado a uma correta suplementação, sendo importante desmistificar esses conceitos.

Importa não esquecer que a principal fonte de Vitamina D é a exposição solar. Neste sentido é fundamental educar a população para um estilo de vida que crie hábitos de vida ao ar livre que incluam uma componente recreativa como passeio desporto, lazer etc., sem colidir com a proteção adequada aos raios UV onde o uso protetores solares, sem exageros, são uma demanda. Recordando Vaz-Carneiro [34] “um simples passeio de manga curta de 6 - 7 minutos durante o dia no verão, ou 7 - 40 minutos de área maximamente exposta no inverno é suficiente para a manutenção de níveis adequados de vitamina”. Adicionalmente aos UV, a proteção deve ser estendida à desidratação e calor excessivo. Assim devem escolher-se as horas adequadas do dia, bem como a época do ano mais favorável à exposição solar.

Por outro lado é fundamental averiguar o papel de compostos ambientais como o glifosato na diminuição dos valores de vitamina D onde todos, mas sobretudo a Saúde Pública, têm um papel importante a desempenhar.

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Por fim é necessário refletir sobre o mediatismo em torno da suplementação da vitamina D no contexto dos seus benefícios para a saúde. Atualmente existem inúmeras formulações no mercado livre cuja toma deve ser controlada. Por um lado, porque os níveis adequados devem ser prescritos pelo médico, por outro não deve haver sobreposição de dosagens e por outro o doente poderá ser alvo de patologia de risco para o desenvolvimento de hipervitaminose D, ou mesmo fazer medicação que interfira no metabolismo desta vitamina.

8.1.7.1. A família e os cuidados de saúde

A família, proveniente do latim familus, que significa “servidor”, evolui de acordo com culturas, tradição, contexto político, social e económico. Mantém critérios constantes pela aliança (forma de relação que significa afinidade e união conjugal) e pela filiação (modo de descendência) [69]. A família é assim formada por um conjunto de pessoas relacionadas pelo sangue ou casamento (embora não necessariamente), que vivem na mesma casa e com o compromisso mútuo de cuidarem uns dos outros ao longo do tempo (Agostinho & Rebelo, 1988, citando Garcia-Shelton & Brody, 1983, Smilkstein, 1983, e Christie-Seely, 1984) [68].

Segundo o autor Caniço [68] a família é funcional quando os limites entre os seus elementos são claros, havendo ligações sólidas entre os elementos de cada subsistema, a chefia é bem aceite pelos chefiados e as responsabilidades são assumidas e partilhadas em situações difíceis. Porém, a família nem sempre é funcional, o que poderá condicionar a prestação dos cuidados necessários de saúde aos seus elementos, no qual se poderá incluir a toma medicamentosa adequada, nomeadamente a vitamina D que tem vindo ser retratada. Também importa referir o conceito de famílias instáveis, nas quais não predomina o sentido de “família unida” próprio das famílias estáveis. Por exemplo, na família permissiva os pais não são capazes de disciplinar os filhos. Logo seria de questionar a eficácia da suplementação da vitamina D nos filhos se estes estiverem em desacordo. Neste âmbito, a Medicina Geral e Familiar em interação com a família é a entidade responsável por elaborar um plano de

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cuidados à família que confira adequação aos objetivos de cuidados de saúde como a suplementação de vitamina D.

8.2. Conclusão

Com esta revisão bibliográfica é possível deduzir que a população em geral e em particular a população portuguesa apresenta carência de vitamina D e que será benéfico para a saúde das pessoas corrigir esse défice.

Também se admite que, em algumas circunstâncias, as fontes naturais de vitamina D não são suficientes para suprir as necessidades desta vitamina. Em parte contribuirá um comportamento de proteção contra o sol. Assim, não sendo ainda um dado cientificamente inquestionável, este estudo encoraja a medida de suplementação de praticamente toda população portuguesa, através da prestação de cuidados de saúde primários. Desta forma, para além da suplementação atualmente recomendada pela DGS e que inclui crianças até ao ano de idade e pessoas em idade geriátrica com risco de fratura, a restante população deveria ser sujeita a suplementação com exceção das grávidas. Para estas, a evidência sobre os seus efeitos adversos, ou potenciais riscos, não estão devidamente esclarecidos a fim de estabelecer com segurança a administração de vitamina D como suplemento na gravidez.

A Endocrine Society recomenda a administração de 1500 a 2000 UI de vitamina D diariamente nos adultos e 600 a 1000 UI/dia nos indivíduos com idades entre 1 e 18 anos.

Todavia, serão necessários mais estudos a fim de adequar os valores de suplementação da população alvo tendo em conta a uniformização da metodologia de deteção de vitamina D, bem como importa ter em consideração a época do ano, género, raça, gestação, patologia associada/medicação e idade. Na realidade, não é ainda possível emitir recomendações claras e bem fundamentadas acerca dos benefícios e riscos da administração de vitamina D como

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medida preventiva de doenças. Neste enquadramento deverão sempre ser incentivadas políticas de saúde para a prática de um estilo de vida saudável com atividades ao ar livre e uma dieta adequada e, naturalmente, rica em vitamina D.

Nunca esquecer que poderão existir patologias de base como a doença renal crónica, alteração da função hepática, medicação com anti convulsivantes, que possam interferir no metabolismo da vitamina D. Nesse sentido, e tanto quanto possível, deve procurar tratar-se ou controlar a patologia de base e adequar a suplementação de vitamina D. Importa identificar outras causas de hipovitaminose, como poderá ser o glifosato. A verificar-se o pressuposto dever-se-ão tomar medidas no sentido da redução/eliminação ou adequação da sua utilização.

Figura 8. Representação das principais conclusões do trabalho e o papel da MGF com vista a ultrapassar a carência em vitamina D.

É condição da Medicina Geral e Familiar abraçar o constante desafio de promover a saúde e prevenir a doença da sua população. Se em muitas situações esse desafio é árduo e por vezes

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inglório, no que diz respeito à suplementação com vitamina D, parece uma tarefa fácil de aplicar e com poucos custos económicos.

40 9. AGRADECIMENTOS

Manifesto o meu sincero agradecimento e profunda admiração

Ao Professor Doutor José Manuel Silva pela orientação, disponibilidade e pertinência com que acrescentou valor a este trabalho.

Ao Professor Doutor Hernâni Caniço pela orientação, ensinamentos científicos e interesse que sempre demonstrou por esta dissertação.

41 10. DEDICATÓRIAS

Às minhas filhas Sara e Rita,

a quem entrego todas as páginas que escrevo no livro da minha vida!

42 11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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