Prevenção Terciária – tratamentos

As abordagens terapêuticas para o tratamento do câncer de mama nos últimos 50 anos passaram por transformações profundas, de uma terapia mutilante (mastectomia radical) e com óbitos recorrentes para um modelo no qual as pacientes têm possibilidade de escolha da terapia local, recebendo tratamentos sistêmicos mais eficazes baseados na combinação entre quimioterápicos, hormonioterapia, anticorpomonoclonal, entre outros. Esses avanços terapêuticos promoveram ganhos progressivos na redução da mortalidade, com efeito de período e coorte para as mulheres diagnosticadas com câncer de mama nascidas após a década de 1970. A aplicação da quimioterapia citotóxica na doença local e avançada constitui-se como exemplo de uma dessas abordagens (SLEDGE et al., 2014).

A prevenção terciária corresponde ao tratamento da neoplasia, o qual varia conforme o estadiamento (extensão da doença), suas características biológicas e algumas condições da paciente, como idade, situação da menopausa, comorbidades e preferências, presença de receptor positivo para estrógeno no tumor e de marcadores biológicos, como o receptor do fator de crescimento epidérmico (Human Epidermal growth factor Receptor-type 2 - HER-2). O câncer de mama diagnosticado em seu início apresenta maior potencial curativo; quando existem evidências de metástases, o objetivo principal do tratamento é o prolongamento da sobrevida e a melhoria da qualidade de vida. Atualmente, os principais tipos de tratamento são divididos em duas modalidades: tratamento local – cirurgia, radioterapia e reconstrução mamária – e tratamento sistêmico – quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica (INCA, 2013).

A doença é classificada de acordo com sua extensão em quatro estadiamentos: I, II, III e IV. O objetivo do estadiamento é determinar sua extensão locorregional e a distância, estabelecendo padrões que orientam o tratamento e o prognóstico dos casos. Nos estadiamentos I e II, as cirurgias do tipo conservadora (lobectomia ou quadrantectomia) ou mastectomia representam a conduta habitual aplicada. Caso necessário, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado após a cirurgia (INCA, 2013; MORAN et al., 2014; BRASIL, 2018).

O estadiamento III caracteriza as pacientes com tumores maiores, mas localizados. E, nesses casos, o tratamento sistêmico com quimioterapia consiste na terapêutica inicial, representando o tratamento neoadjuvante, com vistas a reduzir o tamanho do tumor e a aumentar as cirúrgicas livres de doença. No estadiamento IV, a modalidade de tratamento principal é a sistêmica que busque um equilíbrio entre a resposta do tumor e a possibilidade de prolongamento da sobrevida (INCA, 2013).

A classificação de tumores malignos (TNM) é um dos sistemas de estadiamento do câncer de mama mais aceitos, sendo realizada conforme o tamanho do tumor (T), o comprometimento nodal (N) e as metástases (M). Além disso, o agrupamento por estadiamentos relaciona as diversas combinações possíveis (BRASIL, 2018). O Quadro 1, adaptado de INCA (2004), detalha essa configuração.

Quadro 1 – Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos, segundo o sistema TNM

Estadiamento 0 Tis N0 M0 Estadiamento I T1 N0 M0 Estadiamento II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadiamento II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadiamento III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Estadiamento III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Estadiamento III C Tqq N3 M0* Estadiamento IV Tqq Nqq M1*

Fonte: Instituto Nacional de Câncer (INCA), 2004.

Para o entendimento dos códigos relacionados à classificação TNM, o Quadro 2 apresenta a descrição do tamanho do tumor e o Quadro 3, o comprometimento nodal, representado pela letra N.

Quadro 2 – Tamanho do tumor do câncer de mama, segundo o sistema de estadiamento TNM Tx – tumor não pode ser avaliado

Tis – carcinoma in situ

T1 – tumor com até 2 cm em sua maior dimensão T1 mic – carcinoma microinvasor (até 1 mm) T1a – tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão

T1b – tumor com mais de 0,5 cm e até 1 cm em sua maior dimensão T1c – tumor com mais de 1 cm e até 2 cm em sua maior dimensão T2 – tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão

T3 – tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão T4 – qualquer T com extensão para pele ou parede torácica T4a – extensão para a parede torácica

T4b – edema (incluindo peau d’orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma mama

T4c – associação do T4a e T4b T4d – carcinoma inflamatório

Fonte: Instituto Nacional de Câncer (INCA), 2004.

Quadro 3 – Acometimento do câncer de mama, segundo o sistema de estadiamento TNM Nx – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 – Ausência de metástase

N1 – Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s)

N2 – Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral

N2a – Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas

N2b – Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral, sem evidência clínica de metástase axilar

N3 – Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença de evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária interna

N3a – Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)

N3b – Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es) N3c – Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is)

Fonte: Instituto Nacional de Câncer (INCA), 2004.

A categorização da metástase é configurada por três códigos: Mxa metástase à distância não pode ser avaliada; M0 – representa a ausência de metástase à distância; e M1 – presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares). Com a definição do estadiamento, é possível delinear o tratamento adequado a cada paciente. No entanto, é necessário o adequado funcionamento da Rede de Atenção à Saúde (RAS) para que esse serviço esteja disponível para as mulheres que necessitem do tratamento.

O desempenho integral da Rede de Atenção Básica (RAB), inserida na RAS como o acesso primário do usuário de serviços do SUS, necessita de uma estrutura física e de instrumentos compatíveis para que os níveis de atendimento de saúde da mulher possam ofertar serviços resolutivos tanto em níveis secundários, quanto terciários. E isso depende do funcionamento da referência e contrarreferência, que são formas de operacionalizar o sistema,

por meio dos níveis de complexidade tecnológica local, estadual e federal. Ou seja, o objetivo é estabelecer um fluxo regulado e ordenado de usuárias entre os pontos de atendimento. Em São Paulo, uma pesquisa mostrou que a dificuldade de acesso das pacientes e a ineficiência no funcionamento desses sistemas (referência e contrarreferência) ocorreu em virtude de diversos aspectos, tais como: limitada oferta de consultas e exames especializados; inexistência ou precariedade da contrarreferência; organização deficiente das atividades de regulação, entre outros relacionados a sistemas de informação e comunicação entre as redes (BASTOS DE PAULA et al., 2016).

A redução da mortalidade por câncer de mama também depende de um funcionamento adequado de sistemas de referência e contrarreferência entre os centros de diagnósticos por imagens e os centros oncológicos especializados (BASTOS DE PAULA et al., 2016).

As grandes cidades do país detêm grande parte da oferta de serviços para tratamento do câncer de mama. Um estudo sobre o fluxo de atendimentos, no âmbito da prevenção terciária, foi conduzido para o Brasil utilizando dados dos anos de 2005 e 2006. Oliveira et al. (2011) verificaram que o atendimento está amplamente distribuído; no entanto, com uma grande concentração nos grandes centros. Há forte indicação de escassez de oferta de atendimento na maior parte do país, como na Região Norte por exemplo. Além disso, foi confirmado um percentual elevado de mulheres atendidas pelo SUS que residiam a mais de 150 Km do local de atendimento. Em Recife, 71,4% das mulheres que realizaram cirurgias não são residentes da capital. A pesquisa também constatou um dado importante em relação ao país: 82,2% das mulheres receberam quimioterapia e 50,6% fizeram cirurgias, sugerindo a presença de estadiamentos avançados do câncer de mama, quando a paciente não possui mais a opção da cirurgia como tratamento padrão e deve se submeter ao tratamento paliativo.

Os achados desse estudo sinalizam para a necessidade de uma linha de cuidado para o câncer de mama. Nesse sentido, o MS preconiza o estabelecimento da Linha de Cuidado do Câncer de Mama (LCCM), que pressupõe a organização de um conjunto de ações e serviços de saúde fundamentados em critérios epidemiológicos e regionais onde a situação dessa neoplasia seja de grande relevância epidemiológica e social (BRASIL, 2013). Na próxima seção, será abordada a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) e alguns dos pontos principais da LCCM.