Princípios da Política Pública de Saúde Brasileira 17

Conforme consta no artigo 196 da Constituição Federal (BRASIL, 2011), são princípios da política pública de saúde brasileira a universalização, integralidade, equidade e gratuidade.

9 _{A metodologia Data Envelopment Analysis - DEA foi desenvolvida por Charnes, Cooper e Rhodes} (1978) e objetiva comparar a eficiência relativa de unidades produtivas complexas, como, setores departamentais, escolas, hospitais, agências bancárias, dentre outras. Esta metodologia mede eficiência relativa de unidades de tomada de decisão (Decision Making Units - DMU), que desempenham tarefas de transformar múltiplos inputs em múltiplos outputs. A análise DEA envolve selecionar inputs e outputs para produzir função de produção empírica, que é baseada no comportamento "ótimo" observado. O modelo DEA compara cada uma das DMUs com a melhor prática observada, para obter a medida de eficiência relativa. Cada DMU é classificada como sendo eficiente ou ineficiente.

Quando se discute a performance de uma unidade de produção, é comum descrever esta, como sendo mais ou menos "eficiente" ou mais ou menos "produtiva". Num caso simples, em que uma unidade de produção tem um único input e um único output a produtividade é definida como:

Produtividade = output / input.

Mas existem unidades de produção que empregam múltiplos inputs para produzir múltiplos outputs, e esta complexidade pode ser incorporada em uma medida de produtividade que é assim definida: produtividade = composição ponderada dos outputs/composição ponderada dos inputs.

18 A Constituição Federal estabeleceu que o beneficiário da política pública de saúde é “todos”, isto é, brasileiros e estrangeiros, sem qualquer segmentação em virtude de classes sociais ou econômicas. Estabeleceu-se, assim, a universalização do serviço de saúde.

Há países em que o direito à saúde é universal. Em outros, opta-se pela segmentação. Segmentação do serviço público de saúde significa que o Estado atenderá a apenas determinados segmentos da sociedade.

No Brasil, até antes da Constituição Federal de 1988, a política de saúde pública era segmentada, destinada a atender apenas filiados à Previdência Social, na qualidade de empregados formalmente registrados ou outros contribuintes formais.

O atendimento à saúde da população excluída do mercado formal de trabalho não configurava direito dos cidadãos, não constituía obrigação do Estado, decorrente de exigência constitucional. Os indivíduos que não contribuíssem para a previdência social ou eram atendidos pelas instituições filantrópicas (que exerciam suas atividades com recursos próprios ou mediante subvenções sociais), a título de benevolência ou, se possuíssem recursos financeiros, recorriam a serviços médicos privados.

A proteção jurídica à saúde de todos, independentemente de quaisquer requisitos como renda e inserção no mercado de trabalho, era inexistente. Os cidadãos não tinham direito de receber qualquer assistência médica ou sanitária do Estado, a menos que preenchessem os requisitos necessários (contribuintes da previdência social).

Decidir sobre universalidade ou segmentação depende de duas variáveis importantes: condições de financiamento e grau de socialização do país (MARQUES et. al., 2009, p. 25).

Os Estados Unidos, por exemplo, optaram pela segmentação típica, estabelecendo que diferentes segmentos sociais sejam atendidos por instituições específicas. Por seu turno, a nova ordem constitucional brasileira optou pela universalização.

19 Contudo, mesmo os países optantes pela universalização procederam a certa qualificação na sua oferta de serviços. Nesses, o cidadão, além da oferta considerada pelo sistema como socialmente necessária, tem a possibilidade de recorrer a serviços complementares, pagos ou comprados de prestadores privados.

Uma vez associadas universalidade e gratuidade, a política pública de saúde afasta-se da “focalização”, segundo a qual o acesso aos bens e serviços no sistema de saúde público deveria atender somente aos mais pobres.

A opção pelo caminho da saúde pública gratuita e universal prestigia objetivos de maior coesão social (todos, independentemente da condição econômica, compartilham os mesmos serviços) e evita ainda a estigmatização e a queda de qualidade que necessariamente acompanham os serviços públicos destinados exclusivamente aos mais pobres.

Por fim, o acesso universal igualitário implica respeitar e observar as diferentes situações experimentadas pelos indivíduos e grupos quando do desenvolvimento das políticas públicas. Numa sociedade plural e diversa, cumprir a obrigação de propiciar acesso universal igualitário significa, na medida do possível, considerar a diversidade cultural, social, econômica e geográfica, dos indivíduos e grupos destinatários das políticas públicas de saúde, tornando o sistema de fornecimento de bens e serviços pertinentes à saúde capaz de atendê-los.

No que concerne à integralidade, segundo Kell (2006), desde os anos de 1980, essa vem sendo colocada como questão nas políticas governamentais, nos programas de intervenção e na agenda do movimento sanitário. A integralidade em saúde esteve sempre explicitada como intenção e necessidade das ações de governo que consolidaram o Sistema Único de Saúde, o SUS.

Conforme consta do artigo 7º da Lei n.º 8.080/1990 (BRASIL, 1990), a integralidade é entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.

20 A integralidade, portanto, requer racionalização do sistema de serviço, de modo hierarquizado, buscando articular ações de baixa, média e alta complexidade, bem como humanizar os serviços e as ações do SUS.

A integralidade significa que o serviço de saúde deve garantir cuidados integrais e necessários a uma vida saudável, incluídos a prevenção, promoção e os tratamentos.

Kell (2006) aponta diversas concepções de integralidade, mas, sob a ótica de política pública constitucional, ele defende que esta deve ser entendida como garantia de

(...) acesso às técnicas de diagnóstico e tratamento necessárias a cada caso quando necessário, articulação a partir da atenção básica aos meios de diagnóstico e atenção especializada quando necessário, de ampliação de acesso ao sistema de saúde e de resolutividade da atenção – integralidade tomada como acesso a diversos níveis de atenção (p. 28).

Sobre o princípio da integralidade, Marques et al. (2009) sustentam que:

(...) sempre que um cidadão for acometido por uma doença, o Estado brasileiro é obrigado a lhe oferecer atendimento integral, ou seja, todos os recursos médicos, farmacêuticos e terapêuticos que estiverem disponíveis para o tratamento da enfermidade em questão (p. 73).

A integralidade no atendimento pode ser alcançada mediante racionalidade e eficiente gestão dos recursos públicos alocados na área de saúde. Além disso, deve-se evitar uma atitude médica fragmentada diante dos pacientes, como a coordenação dos diversos serviços médicos, assistenciais e sociais, sem esquecer a organização administrativa e a cooperação entre as diversas esferas de ação governamental envolvidas no desenvolvimento do sistema único de saúde.

A equidade, no nosso país, segundo Marques et al. (2009, p. 73), significa tratar os desiguais de forma desigual, diferente.

21 O Brasil, por ser um país de dimensão continental e com estrutura produtiva diversificada (recursos naturais, situação de emprego, distribuição de renda, desníveis culturais e outros), torna desigual o acesso da população a bens e serviços, principalmente aqueles essenciais à vida.

A equidade em saúde foi definida pela Sociedade Internacional de Equidade em Saúde, na Conferência sobre Equidade em Saúde de Havana de 2000, como:

a ausência de diferenças sistemática e potencialmente remediáveis em um ou mais aspectos da Saúde que se manifestam em populações ou grupos populacionais, definidos social, demográfica ou geograficamente (CONASS, 2006, p. 134).

Com efeito, equidade, em matéria de política pública de saúde, implica que os recursos do SUS devam ser distribuídos e aplicados como compensação da desigualdade observada.

Neste escopo, as funções sociais do planejamento e do orçamento – função distributiva de renda e de eliminação das desigualdades regionais e sociais – adquirem especial importância.

Uma política pública de saúde, tal como definida na Constituição Federal, será sempre um ideal a ser atingido, em virtude da constante e crescente inclusão de todas as camadas sociais de forma integral, equânime e universal. O progresso da ciência, a inclusão tecnológica, a longevidade, o aparecimento de novos agravos, as transformações ecológicas estarão continuamente colocando novos desafios a serem enfrentados e vencidos pelo Sistema Único de Saúde (MARQUES et al., 2009).

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