PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

O objetivo do tratamento de cada lesão vertebral é a restauração do paciente para o máximo de função possível (recuperação funcional completa). No atendimento ao politraumatizado, este objetivo implica na proteção da medula espinhal até que a lesão vertebral e medular seja completamente excluída ou identificada e tratada. Para pacientes que se apresentam com uma lesão medular, o foco do tratamento é a proteção no tecido neural não lesado, a recuperação máxima do tecido neural lesado e a otimização das condições para que o tecido musculoesquelético da coluna vertebral cicatrize em posição satisfatória e funcional.

Prioridades de tratamento

Os erros na avaliação inicial dos pacientes com traumatismo raquimedular podem ser catastróficos do ponto de vista neurológico ou fatais. Minimizar esses erros requer a avaliação destes pacientes em centros altamente especializados com equipe multiprofissional experiente. Estudos demonstram o benefício na transferência precoce (assim que o paciente seja estabilizado) para centros médicos com unidades para traumatismo raquimedular (OAKES et al., 1990). A transferência precoce aumenta a sobrevivência e a recuperação neurológica (KIWERSKI, 1986). A equipe multiprofissional destas unidades especializadas inclui: emergencistas, cirurgião geral, ortopedista, neurocirurgião, radiologista, anestesiologista, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e enfermeiras. O princípio geral desta equipe é proporcionar o tratamento mais efetivo para a recuperação do paciente.

Estabilização provisória

Os pacientes politraumatizados necessitam de proteção e imobilização da coluna até que a lesão seja completamente excluída ou tratada. Este princípio geral apresenta implicações no cuidado do paciente, comumente chamadas de “precauções da coluna”. Todos os pacientes politraumatizados devem ser mantidos na posição supina (deitados), com restrições de repouso no leito plano. Transferências devem ser realizadas com a prancha reta e frequentemente os pacientes devem ser rolados em bloco em decúbito lateral para prevenção

de ulceras de decúbito (escaras). De forma alternativa, se possível, os pacientes podem ser colocados em camas com rotação automática (específicas) para melhorar a performance pulmonar e o cuidado com a pele.

A imobilização cervical deve ser realizada preferencialmente com o colar cervical associado à estabilização lateral com apoio (para evitar a rotação) ou com o uso do halo craniano. O halo craniano poderá ser aplicado somente após a avaliação radiográfica e a exclusão de lesões na junção occiptocervical (disjunção craniocervical), sendo que os cuidados necessários, como manutenção do paciente em repouso no leito plano e cuidados de rotação em bloco deverão ser mantidos da mesma forma (KRAG et al., 1989).

Redução fechada de fratura-luxação na emergência

A redução fechada das fraturas cervicais são seguras e eficazes se realizadas por profissionais habilitados e com as indicações corretamente aplicadas (KLEYN, 1984, GRANT et al., 1999). Para realizar a redução é necessário a aplicação do halo craniano com pinos posicionados 1 centímetro acima da linha do supercílio e 1 cm acima da linha do ouvido (aurícula externa), com o número máximo de 8 pinos. Após a aplicação do halo craniano são instalados os equipamentos de tração cervical (corda, peso, férula) todos estes alinhados com a coluna cervical. A redução (colocação da luxação no local anatômico correto) pode ser realizada com pesos máximos de até 60kg (SABISTON et al., 1988). Em pacientes jovens sem osteoporose, o peso de tração pode chegar até 70% do peso corporal, sendo geralmente seguro desde que os pinos do halo craniano estejam corretamente aplicados (SABISTON et al., 1988). A contraindicação principal é quando há lesões de distração (lesões ligamentares principalmente), quando a coluna cervical é vulnerável à tração com o peso e que pode aumentar o dano neurológico. A indicação principal deste tipo de redução é para os casos de fraturas luxações das articulações facetarias (uni ou bilateralmente), fraturas em compressão (esmagamento do corpo vertebral) que ocasionem compressão da medula e perda neurológica (STAR et al., 1990). Quando se realiza a tração, a descompressão da medula espinhal pela fratura ou fratura-luxação é realizada de forma indireta, ou seja, sem que haja a necessidade de uma cirurgia imediata para descomprimir a medula espinhal de forma aberta e direta (cirúrgica). As reduções realizadas, mesmo na unidade de emergência, dentro das primeiras horas podem melhorar de formar dramática o dano neurológico (BRUNETTE; ROCKSWOLD, 1987). Estudos demonstram que em alguns casos a redução realizada em até

duas horas reverteram a paraplegia (lesão completa medular) nos casos de esmagamento da medula pelo componente ósseo da fratura (BRUNETTE; ROCKSWOLD, 1987).

As indicações são: pacientes alertas e cooperativos com lesão medular devido a uma fratura ou fratura-luxação cervical. Nestes pacientes, realizar a RNM Cervical não é necessário, pois isso aumenta o tempo de espera, ocasionando um retardo para a redução da fratura-luxação (LEE et al., 1994). Todos os pacientes que se apresentam com traumatismo crânio-encefálico (TCE), inconscientes ou que não puderam ser examinados de forma confiável, devem realizar a RNM da coluna cervical antes da redução. Nestas situações pode ocorrer a hérnia cervical traumática (diagnosticada pela RNM Cervical) e então a redução aberta (com cirurgia) está indicada para a descompressão da medula cervical (RIZZOLO et al., 1991). Não se deve de forma alguma realizar a redução em pacientes que sofreram lesões por distração, conforme relatado anteriormente, devido ao risco de aumento da lesão neurológica.

Figura 18 - Fratura da coluna vertebral. A lesão medular ocorre de forma primária (devido à compressão direta da fratura sobre as estruturas neurais) e de forma secundária (devido à resposta inflamatória medular).

A redução melhora a estabilidade das lesões na coluna cervical e previne a deterioração neurológica durante o intervalo até o tratamento definitivo (cirurgia). A redução também melhora do déficit neurológico e diminui a necessidade de cirurgias mais complexas (via anterior e via posterior combinada).

Tempo ideal do tratamento cirúrgico

A estabilização precoce das fraturas cervicais nos pacientes politraumatizados é recomendada devido a premissa que reduz as complicações clínicas do repouso no leito prolongado. Quando o paciente está acamado por longos períodos, aumenta o índice de complicações pulmonares (trombose pulmonar, atelectasia e pneumonia), vasculares (trombose venosa profunda), urológicas (infecção do trato urinário) e pele (escaras de decúbito).

O tratamento cirúrgico precoce das fraturas da coluna foi ratificado por diversos estudos. A análise retrospectiva realizada por Schlegel et al. avaliou 138 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fraturas instáveis na coluna vertebral e concluiu que pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico após 72 horas apresentaram um risco de morbidade maior (SCHLEGEL et al., 1996). Outro estudo, este de Croce et al., avaliando 291 pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico de fratura de coluna dentro de 72 horas, indicou que eles apresentaram incidência menor de pneumonia e tempo de estadia em UTI menor do que os pacientes operados após 72 horas (CROCE et al., 2001). Nos pacientes politraumatizados há sempre um equilíbrio entre a mobilização precoce e o risco cirúrgico. Estes pacientes estão frequentemente instáveis do ponto de vista hemodinâmico e apresentam comprometimento ventilatório. A decisão de retardar a cirurgia deve ser realizada caso a caso, entretanto, a literatura sugere que a cirurgia precoce é segura mesmo nos pacientes com inúmeras lesões (ósseas, abdominais), desde que do ponto de vista hemodinâmico e respiratório a situação se encontre estável (MCHENRY et al., 2006). Não existem algoritmos específicos, porém alguns Centros de Referência sugerem de uma forma geral o algoritmo a seguir:

Quadro 6 - Exemplo de algoritmo sugerido pelos Centros de Referência.

Objetivos do tratamento cirúrgico

Os objetivos do tratamento cirúrgico das fraturas de coluna nos pacientes que apresentam traumatismo raquimedular são: a restauração da anatomia e das condições fisiológicas do segmento vertebral lesado, o restabelecimento da função máxima do paciente, recuperar a estabilidade da coluna vertebral no segmento lesado, proporcionar a correção da deformidade cifótica (ângulo de correção), diminuir a presença de dor residual, realizar a descompressão indireta e/ou direta do canal medular, permitir a reabilitação e a mobilização precoce do paciente (FEHLINGS; PERRIN, 2005).

As indicações absolutas para a realização do tratamento cirúrgico são: lesões abertas com exposição da medula espinal, déficit neurológico após intervalo de tempo sem sintomas, déficit neurológico progressivo, fraturas irredutíveis por meios conservadores ou risco de lesão neurológica devido à instabilidade (CENGIZ et al., 2008).

Após a avaliação inicial do tipo de fratura, local anatômico, comorbidades do paciente e estabilização dos parâmetros clínicos (respiratório e cardiovascular), o tipo de abordagem pode ser proposto. Diversas abordagens e técnicas de fixação são descritas, entre elas: abordagem posterior, abordagem anterior e abordagem combinada (anterior + posterior).

A seleção da melhor abordagem cirúrgica e técnica cirúrgica a ser realizada depende de inúmeros fatores, entre eles: tipo da fratura, local anatômico, classificação da fratura, material de implante disponível e a familiarização da técnica pelo profissional que irá realizar o tratamento. A artrodese (fixação do segmento lesado) é realizada, sendo que permite a recuperação da estabilidade no local da fratura assim como a descompressão indireta (dependendo do caso) do canal medular. A realização de artrodeses curtas e a não-utilização de imobilização externa no período pós-operatório possibilitam que a recuperação da mobilidade do paciente no pós operatório, diminuindo as comorbidades relacionadas à imobilização por longos períodos (pneumonia, escaras, tromboses etc.).

COMPLICAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS DOS