Principais movimentos estratégicos do setor

Antes da criação da ANS e da regulamentação do setor de saúde supelementar, as barreiras para entrada neste mercado eram menores, considerando-se que a atuação das empresas era livre, sujeitas apenas às leis e regras vigentes para qualquer empresa de prestação de serviços de regulação dos produtos, tais como a segmentação dos planos ofertados, a padronização dos contratos e definição do rol de procedimentos e também à necessidade de melhoria da estabilidade financeira do setor.

O marco regulatório e particularmente após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar,trouxe exigências às operadoras que já atuavam no setor de saúde suplementar, as quais se tornaram obrigadas à adequação de regras de solvência econômica e financeira, constituir provisões técnicas, assim como a atender grande demanda de cunho operacional, jurídico e administrativo demandas estas derivadas de regras e normas emitidas regularmente pela ANS. Assim, a partir da década de 2000, verificou-ses no setor grande movimento de fusões e aquisições.

Dentre as novas regras exigidas às operadoras, a padronização de contratos e de procedimentos cobertos,, além da redução da negativa de cobertura pelas operadoras objetivou a busca pela redução da assimetria de informação, minimizando parte dos problemas de seleção adversa. A inclusão da precificação calculada atuarialmente e conforme faixa etária, permitiu a estabelecer parâmetros técnicos mínimos de cálculo e para a definição dos riscos individuais de cada plano. Vale destacar que o controle de preços e reajustes pela ANS é válido apenas para os planos de saúde individuais e familiares.

No que tange às questões econõmico-financeiras, a agência reguladora atua com o intuito de atualizar anualmente normas e instruções que visam manter a competittividade do mercado, ainda boa parte das operadoras não tenham conseguido cumprir os níveis mínimos de provisões, lastro financeiro e solvência econômica exigidos nas normas (ANS, Anuário 2016). Neste grupo observou-se fusões e aquisições e, uma parte, , sofreu intervenção e foi liquidada pela própria ANS, por se tornarem insolventes como foi possível observar nas centenas de Resoluções Operacionais- RO’s emitidas pela ANS. Dentre as exigências programadas e divulgadas pela ANS com efeito progressivo de exigências com prazos definidos por até dez anos foram oscasos da Provisão de PEONA (Eventos Ocorridos e Não Avisados) e do próprio modelo de solvência, de forma a garantir a sustentação econômica e financeira destas empresas no curto e no longo prazo com capacidade para arcar com o pagamento pelos serviços de saúde da cadeia de saúde suplementar e correspondentes às coberturas previstas nos contratos ativos. Conforme tabela divulgada anualmente pela

Agência Nacional de Saúde Suplementar, entre 2000 e 2016 o número de operadoras médico- hospitalares com beneficiários caiu de 1.458 para 788, o que significa uma queda de 45%.

Tabela 1 – Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dezembro/2000 a março/2016) Ano Operadoras médico- hospitalares Beneficiários Operadoras exclusivamente odontológicas Beneficiários Exclusivamente Odontológico Total de operadoras com beneficiários 2.000 1.458 30.966.522 490 2.603.001 1.948 2.001 1.456 31.420.006 505 3.062.681 1.961 2.002 1.381 31.513.309 481 3.677.782 1.862 2.003 1.345 32.074.667 469 4.325.568 1.814 2.004 1.302 33.840.716 449 5.312.915 1.751 2.005 1.242 35.441.349 415 6.204.404 1.657 2.006 1.197 37.248.388 413 7.349.643 1.610 2.007 1.168 39.316.313 408 9.164.386 1.576 2.008 1.118 41.468.019 403 11.061.362 1.521 2.009 1.088 42.561.398 391 13.253.744 1.479 2.010 1.045 44.937.350 366 14.514.074 1.411 2.011 1.006 46.027.108 365 16.915.874 1.371 2.012 961 47.722.948 359 18.966.815 1.320 2.013 915 49.346.927 341 20.183.280 1.256 2.014 875 50.394.741 342 21.113.841 1.217 2.015 824 49.441.541 326 21.960.128 1.150 2.016 788 47.683.530 344 21.671.589 1.134 Fonte: ANS, 2017.

Gráfico 8 – Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dezembro/1999 a

Fonte: Caderno Informação da Saúde Suplementar 06/2017; SIB/ANS/MS 03/2017;CADOP/ANS/MS03/2017.

Gráfico 9 – Saída das operadoras versus reajuste da ANS

Fonte: adaptado de ANS, 2017.

Na quase totalidade dos casos, saída das empresas de planos de saúde do mercado não foi voluntária, devendo-se à insuficiência de capital, dívidas tributárias, empréstimos e dívidas com fornecedores (Caderno Contábil ANS), além de vendas insuficientes e gestão incorreta das operadoras de planos, que levaram à agência reguladora a fazer intervenções e decretar medidas extraordinárias (portal ANS) de gestão assistida, tais como Direção Fiscal e Direção Técnica realizada por prepostos da agência nas operadoras – intervenções estas que podem se estender por até três anos, nos casos previstos na regulamentação e finalmente liquidações destas empresas (Resoluções Operacionais – RO’s e Resoluções de Diretoria Colegiada ANS), em decorrência de constatação da incapacidade administrativa e/ou financeira da operadora de planos de saúde para garantir o atendimento aos seus beneficiários pelos prestadores e hospitais contratados

Um outro ponto muito externalizado em diferentes entidades ligadas ao setor é a preocupação com a elevação dos custos no setor.

A inflação afeta o setor de saúde sob a ótica dos custos de prestação de serviços e impactam especialmente o poder e compra dos contratantes de planos de saúde individuais.

Conforme o gráfico a seguir, a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) calculada e divulgada pelo IESS –Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, acaba por ficar em patamares superiores à inflação geral. Em dezembro de 2015 a VCMH foi de 19,3% para um período de 12 meses ao passo que a variação do IPCA no mesmo período foi de aproximadamente 10,7%.

Gráfico 10 – Comparativo VCMH e IPCA

Fonte: IESS, 2016.

Dois fatores são relevantes para essa aceleração dos custos. O primeiro deles está relacionado às inovações tecnológicas, em que se predominam a inovação de produtos, e não de processos, e pode ter explicado cerca de metade do total de gastos do setor nas últimas décadas (INSPER, 2015).

A eficiência da incorporação tecnológica à saúde é um assunto amplamente discutido. Segundo estimativas, desde a década de 1990 a maior parte dos gastos com a implementação de novas tecnologias na área de saúde foi gerada com itens caros e com baixa comprovação de evidência científica ou ainda trouxeram poucos ganhos aos pacientes (SKINNER, 2013).

Vale destacar que a tecnologia na área da saúde comporta-se de maneira diferente se comparada, por exemplo, às evoluções tecnológicas na área da computação, uma vez que, conforme a Lei de Moore, os custos desta área caem pela metade a cada dois anos ao passo que na área da saúde a cada treze anos os gastos dobram nos Estados Unidos (REGALADO, 2013). A justificativa para esse fenômeno está relacionada com a maior utilização de recursos humanos, elevação do fornecimento de material, treinamento especializado e equipamentos, após a introdução da inovação (SORENSON; DRUMMOND; KHAN, 2013).

Outro fator que impulsiona os custos do setor é o envelhecimento da população observado nas últimas décadas a partir da elevação da expectativa de vida da população. Esse fenômeno tende a elevar os gastos com saúde para esta parcela da população, com incremento

da frequência e da complexidade da utilização dos serviços. Assim, de um modo geral, verificamos custos de assistência à saúde mais elevados nas faixas etárias mais elevadas da população (FIPECAFI, 2009; IESS, 2013).

A utilização dos serviços de saúde de forma ineficiente também gera pressões de custos para o setor. Para se ter uma ideia da dimensão desta questão, estima-se que os desperdícios no setor representam entre 20% e 30% dos custos totais. Esses gastos desnecessários são gerados por falhas na prestação de serviços, na formação dos preços, fraudes, complexidade administrativa e falhas na coordenação do cuidado e do uso dos recursos de saúde (REIS; MANSINI, 2013).

Esse tipo de desperdício pode estar ligado à própria forma de remuneração do setor. Que utiliza a sistemática fee-for-service (pagamento por serviço), que remunera a quantidade de serviços prestados e não a qualidade desses serviços. Para simplificarmos, nesse tipo de sistemática, hospitais e médicos ganham quanto mais os pacientes ficam doentes, prejudicando a busca por maior eficiência nos tratamentos e na prevenção (MORAIS, 2014).

O estudo Impacto das Fraudes e dos Desperdícios sobre Gastos da Saúde Suplementar (estimativa 2017 do IESS) demonstra que cerca de 19,2% (R$ 25,5 bilhões) da totalidade das despesas assistenciais de 2016 (R$ 132,7 bilhões) correspondem a gastos indevidos ou fraudes ocorridas no setor.

Para medir a variação dos custos de saúde suplementar o IESS produziu um

indicador mensal para medir a VCMH. O gráfico a seguir apresenta a decomposição de custos da VCMH, nos quais se pode observar a aceleração dos gastos com terapias a partir de 2013, acompanhada da elevação dos custos com internação.

Gráfico 11 – VCMH ̶ Principais componentes

Conforme o gráfico a seguir, é possível verificar que no caso da comercialização de planos de saúde individuais, salvo entre os anos de 2008 e 2009, os dados possuem correlação negativa, ou seja, quanto maior a inflação, menor a variação anual da quantidade de beneficiários.

Gráfico 12 – Variação da inflação versus quantidade de beneficiários dos planos individuais

Fonte: IESS/IBGE, 2016.

Comparando ainda os reajustes anuais autorizados pela ANS com a variação anual da quantidade de beneficiários, verificamos um comportamento muito similar ao observado quando comparamos esses dados à variação da inflação uma vez que tais reajustes têm influência da variação geral de preços, e não somente da variação dos custos do setor.

Gráfico 13 – Reajustes da ANS versus variação da quantidade de beneficiários dos planos

individuais

Outro aspecto importante no que tange ao efeito da inflação na recomposição de preços é a defasagem do índice de reajuste anual no preço em relação à inflação setorial ou a inflação da própria operadora.

Gráfico 14 – Reajuste de inflação, IPCA e HIP

Fonte: IESS/IBGE, 2016.

Ainda que o índice da ANS seja maior do que o IPCA na maior parte do período, uma amostra de cerca de 5% das operadoras aponta existência de defasagem entre o índice de reajuste autorizado para os planos e o índice que a própria operadora apura em relação à observação da variação anual dos seus custos. Por falta de unidade na metodologia e na ausência de um índice que possa representar a inflação setorial, vamos utilizar o índice relacionado à amostra apenas a título teórico, o qual chamaremos de índice hipotético.

Considerando que o índice de reajuste autorizado pela ANS para aplicar nas contraprestações (preço) seja inferior à elevação dos custos dos prestadores, médicos e insumos para o atendimento assistencial aos beneficiários, percebemos que a recomposição do preço em relação à variação dos custos não é plena. E nesse caso é possível que no segundo ano de reajuste defasado o preço já encoste nos custos e, provavelmente já no terceiro ano, o prejuízo seja irrecuperável, colocando em risco a operadora, já que a regulamentação não permite que a operadora cancele contratos unilateralmente, mesmo tendo prejuízo.

Gráfico 15 – Defasagem nos preços

Fonte: Elaborado pelo autor.

Tendo em vista que o reajuste ocorre uma vez por ano, mas que parte das despesas assistenciais flutua diariamente pelo câmbio, parte flutua mensalmente em função de tabelas de remuneração de materiais e medicamentos e apenas uma pequena parte flutua anualmente como a receita, para que o preço pudesse ter maior sustentação em relação à defasagem futura do reajuste, o ideal seria que, no mínimo, fosse carregado um percentual equivalente à raiz quadrada da inflação estimada para os próximos doze meses, de forma que o preço tenha força para pagar os aumentos de custos que ocorrem em período inferior a um ano.

Gráfico 16 – Defasagem nos preços e receita marginal

Fonte: Elaborado pelo autor.

Considerando as informações anteriores, se no lugar de praticar o preço P1 do Gráfico 16 fosse praticado o preço P2 como preço inicial ideal do produto, que incorpora a inflação futura, isso não geraria perda financeira pelo descasamento do reajuste da contraprestação (anual) com o reajuste dos custos (mensal, diária). Além disso há o descasamento do fluxo de caixa. Por outro lado, há que se considerar que o reajuste salarial, que produz aumento da renda, é também anual, porém em percentual bastante inferior ao reajuste dos planos de saúde.

1.6 Impacto da taxa de juros no setor: decisões de investimento, capital de giro e