http://tede.mackenzie.br/jspui/bitstream/tede/3994/5/Jos%C3%A9%20Luiz%20de%20Jesus%20Cella

Texto

(1)UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE. JOSÉ LUIZ DE JESUS CELLA. EFEITOS DA CRISE ECONÔMICA DE 2014-2016 SOBRE O MERCADO BRASILEIRO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. São Paulo 2019.

(2) JOSÉ LUIZ JESUS CELLA. Efeitos da Crise Econômica de 2014-2016 sobre o Mercado Brasileiro de Saúde Suplementar. Trabalho preliminar de conclusão de curso apresentado ao Programa de Pós-graduação em Economia e Mercados como requisito parcial de qualificação para obtenção do grau de Mestre em Economia.. Orientador: Prof. Dr. Vladimir Fernandes Maciel. São Paulo 2017.

(3) C393e Cella, Jose Luiz de Jesus. Efeitos da crise econômica de 2014-2016 sobre o mercado brasileiro de saúde suplementar. / Jose Luiz de Jesus Cella.. 96 f. : il. ; 30 cm Dissertação (Mestrado Profissional em Economia e Mercados) – Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2019. Orientador: Prof. Dr. Vladimir Fernandes Maciel. Bibliografia: f. 94-96 1. Saúde suplementar. 2. Recessão. 3. Vector autoregressive. 4. Brasil. I. Maciel, Vladimir Fernandes, orientador. II. Título. CDD 330.981. Bibliotecário Responsável: Aline Amarante Pereira – CRB 8/9549.

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(5) Aos meus pais Maria Helena e Santino, in memoriam, pelo incentivo, apoio, cuidado, amizade sincera, confiança, respeito e amor incondicionais e eternos..

(6) AGRADECIMENTOS Aos professores da Universidade Presbiteriana Mackenzie pelo incentivo diário, respeito ao aluno, profissionalismo, conhecimento, compromisso e ensinamentos e por fazerem das aulas verdadeiro debate produtivo. Ao meu orientador professor Dr. Vladimir Fernandes Maciel, pela confiança e paciência, pelo profundo conhecimento teórico e a vastíssima experiência de mercado, pela cobrança produtiva, pela enorme capacidade de trabalho, por todo o apoio, a motivação e a parceria para a conclusão deste estudo. Um agradecimento especial ao professor Dr. Ulisses Gamboa pelo grande apoio que com sua vasta experiência e capacidade permitiu a abertura de novos caminhos tornando possível alcançar o modelo econométrico para a melhor solução para o problema proposto no estudo. Agradeço também à professora Dra. Izabela Sobiech Pellegrini pelas orientações e pelo apoio na revisão crítica sob a ótica econômica deste trabalho. As minhas três filhas Luiza, Ana Clara e Karyn, pelo amor, a dedicação e a compreensão durante o período em que me empenhei nesta valorosa empreitada. Aos colegas do curso de mestrado, parceiros solidários em momentos decisivos, pelo incentivo, pelo compartilhamento de ideias, apoio e motivação, que tanto contribuíram para chegarmos até aqui. Aos meus pais, in memoriam, meus verdadeiros e valorosos amigos e incentivadores, meus grandes motivadores, o meu eterno agradecimento pelo exemplo de caráter e retidão, pela luta corajosa e diária para alcançarem seus objetivos, sempre colocando a mim e aos meus irmãos à frente das suas próprias prioridades, nos proporcionando oportunidades de estudo e aperfeiçoamento acadêmico, profissional e pessoal que eles mesmos nunca tiveram, mas souberam construir para seus filhos..

(7) RESUMO O objetivo deste trabalho é quantificar os efeitos da mais recente crise econômica brasileira sobre o equilíbrio de mercado dos planos de saúde suplementar durante os nove trimestres de recessão econômica. No ano de 2014, mais de 50 milhões de brasileiros, ou cerca de 25% da população, possuíam cobertura de assistência médica e hospitalar de planos de saúde suplementar, e aproximadamente 80% dos planos eram coletivos, contratados por meio de empresas, associações e outras entidades. Em apenas dois anos, em torno de 2,6 milhões de brasileiros deixaram de ter plano de saúde privado e retornaram ao atendimento público, passando a engrossar as filas do SUS. A crise econômica ocorrida no Brasil, no período de 2014 ao primeiro trimestre de 2017, dentre as diversas consequências na economia, provocou a redução do número de empresas empregadoras, elevou o endividamento das famílias e das empresas sobreviventes, reduziu os postos de trabalho e provocou efeitos severos sobre demanda na maioria dos setores. Para tanto, por meio de aplicação de metodologia econométrica de séries temporais avaliou-se o número de beneficiários de planos de saúde,o nível de emprego – representado pelo índicador Massa Salarial Ampliada Disponível – e taxa de reajuste de planos de saúde definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS), de modo a validar ou não a hipótese da correlação positiva entre os eventos macroeconômicos e o desempenho do setor de saúde suplementar. Os resultados obtidos por meio dos métodos de vetores autorregressivos. – VAR (vector. autorregressive) e vetor de correção de erros – VEC (vector error correction), utilizando a Cointegração de Johansen, confirmam claramente a existência de cointegração e a relação forte da variável Massa Salarial Ampliada em relação à variável número de beneficiários das operadoras de plano de saúde. A queda de 1% na renda ou no emprego reduz em 0,57% o número de beneficiários das operadoras. O que nos permite dizer, em outras palavras, que a crise econômica brasileira de 2014-2017 afetou de forma relevante o setor de saúde suplementar, principalmente por meio da redução do número de beneficiários, decorrente da queda do emprego e da renda.. Palavras-chave: Saúde suplementar, recessão, séries temporais, Brasil..

(8) ABSTRACT The objective of this study is quantify the effects of the latest Brazilian economic crisis on the supply and demand of supplementary health insurance during the nine quarters of the economic recession, and to determine if there is a correlation between these and the reduction in the number of insured beneficiaries in health plans in Brazil. In the year 2014, more than 50 million Brazilians, or about 25% of the population, had medical and hospital coverage of supplementary health plans, and about 80% of the plans were collective, contracted through companies, associations and other entities. In just two years, around 2.6 million Brazilians stopped having a private health plan and returned to public care SUS, to lengthen the queues of patients. The economic crisis in Brazil, in the period from 2014 to the first quarter of 2017, according to the Brazilian Institute for Geography and Statistics IBGE, among the various economic consequences, led to a reduction in the number of employers, increased indebtedness of families and surviving companies, reduced jobs and has had severe effects on demand in most industries. Therefore, through the application of econometric methodology in the variables in time series of health plan beneficiaries, the level of employment - represented by the indicator "Adjusted Wages" (MSAD / BCB / PNAD) and rate of readjustment of ANS health plans, we establish models to validate or not the hypothesis of the correlation between the macroeconomic events and the performance of the supplementary health sector. The results obtained by the use of Vector Autoregressive Model (VAR) and Vector Error Correction Model (VEC) and the use of the Johansen Cointegration clearly confirm the existence of cointegration and the strong relation of the adjusted wage mass variable in relation to the variable number of beneficiaries of the Brazilian Health Plan operators, and show that the decrease of 1% in income or employment reduces the number of beneficiaries of the operators by 0.57%. This allows us to say, in other words, that the Brazilian economic crisis of 2014-2017 affected in a relevant way the sector of supplementary health, mainly by reducing the number of beneficiaries.. Keywords: Supplementary Health, Recession, Time Series , Brazil..

(9) LISTA DE GRÁFICOS. Gráfico 1 ̶ Despesas em saúde (% PIB) em 2014 ...................................................................... 22 Gráfico 2 – Despesas em saúde per capita em 2014 ................................................................... 23 Gráfico 3 ̶ Despesas e cobertura do SUS e saúde suplementar entre 2009 e 2014..................... 23 Gráfico 4 – Qualificação da saúde suplementar .......................................................................... 24 Gráfico 5 – Distribuição das operadoras por faixas do IDSS 2017 (ano-base 2016) .................. 26 Gráfico 6 ̶ Distribuição dos beneficiários de planos privados de assistência médica entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil, março/2016) ................................ 32 Gráfico 7 – Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil, dezembro/2000 a março/2016) ....................................................................................... 32 Gráfico 8 – Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dezembro/1999 a março/2016) ................................................................................................................................ 34 Gráfico 9 – Saída das operadoras versus reajuste da ANS .......................................................... 35 Gráfico 10 – Comparativo VCMH e IPCA ................................................................................. 36 Gráfico 11 – VCMH ̶ Principais componentes........................................................................... 37 Gráfico 12 – Variação da inflação versus quantidade de beneficiários dos planos individuais .. 38 Gráfico 13 – Reajustes da ANS versus variação da quantidade de beneficiários dos planos individuais ................................................................................................................................... 38 Gráfico 14 – Reajuste de inflação, IPCA e HIP .......................................................................... 39 Gráfico 15 – Defasagem nos preços ............................................................................................ 40 Gráfico 16 – Defasagem nos preços e receita marginal .............................................................. 41 Gráfico 17 – Taxa SELIC versus variação de leitos hospitalares ............................................... 42 Gráfico 18 – Endividamento das operadoras (em bilhões) versus SELIC meta ......................... 42 Gráfico 19 – Câmbio de compra versus gasto médio per capita (em centenas de R$) ............... 43 Gráfico 20 – Variação anual de beneficiários em planos de assistência médica e de empregos formais, (Brasil – 2004-2017) ..................................................................................................... 44 Gráfico 21 – Variação anual de beneficiários planos médico-hospitalares ................................. 46 Gráfico 22 – Internações - preço unitário e frequência ............................................................... 46 Gráfico 23 – Variação anual beneficiários versus taxa de desocupação ..................................... 47 Gráfico 24 – Evolução esperança de vida ................................................................................... 48 Gráfico 25 – Taxa de cobertura – beneficiários em planos privados de assistência médica com ou sem odontologia ..................................................................................................................... 49 Gráfico 26 – Evolução da SELIC e da inflação (12 meses – em%) ............................................ 55 Gráfico 27 – Evolução da dívida bruta e do superávit primário.................................................. 56.

(10) Gráfico 28 – Risco-país para Brasil, México e Chile (CDS 10 anos) ......................................... 56 Gráfico 29 – População brasileira. .............................................................................................. 60 Gráfico 30 – População na força de trabalho .............................................................................. 61 Gráfico 31 – População ocupada ................................................................................................. 61 Gráfico 32 – População desocupada ........................................................................................... 62 Gráfico 33 – Taxa de desocupação. ............................................................................................ 62 Gráfico 34 – Relação entre planos individuais ou familiares e coletivos no Brasil .................... 73 Gráfico 35 – Variação do número de beneficiários de planos e do PIB acumulado no ano em relação ao mesmo período do ano anterior (Brasil 3º trimestre/2013 - 3º trimestre/2017) ......... 74 Gráfico 36 – Variação do número de beneficiários de planos e do PIB acumulado no ano em relação ao mesmo período do ano anterior (Brasil 4º trimestre/2014 - 1º trimestre/2015) ......... 74 Gráfico 37 – Evolução dos beneficiários dos planos de saúde no Brasil .................................... 76 Gráfico 38 – Índices acumulados em 12 meses IPCA – IBGE ................................................... 77 Gráfico 39 – Gráfico de índices de reajustes ANS para planos de saúde individuais ................. 78 Gráfico 40 –Índices IPCA anualizado – IBGE versus índice de reajuste ANS .......................... 78 Gráfico 41 – Índice de reajuste ANS deflacionado por IPCA versus IPCA 12 meses................ 79 Gráfico 42 – Emprego no Brasil – BCB ..................................................................................... 80 Gráfico 43 – Comparativo da evolução do emprego versus beneficiários de planos de saúde ... 80 Gráfico 44 – Desempenho do índice MSAD acumulado ............................................................ 81 Gráfico 45 – Variação do Índice MSAD por trimestre ............................................................... 82 Gráfico 46 – Variação do PIB brasileiro por trimestre (anualizado)........................................... 83 Gráfico 47– Indicadores econômicos brasileiros ........................................................................ 84.

(11) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – Brasil, estrutura de atendimento assistencial privado ................................................ 28 Figura 2 – Brasil, estrutura de atendimento assistencial privado ................................................ 29 Figura 3 – Brasil, Distribuição dos mercados por nível de concentração, planos individuais com agregação da UNIMED ....................................................................................................... 30 Figura 4 – As dez maiores operadoras de planos de saúde do Brasil .......................................... 31.

(12) LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dezembro/2000 a março/2016) ................................................................................................................................ 34 Tabela 2 – Taxa de crescimento do PIB e seus componentes de demanda ................................. 57 Tabela 3 – Número de empresas e pessoal ocupado assalariado e respectivas taxas, por tipos de eventos demográficos – Brasil, 2008-2015 ............................................................................ 58 Tabela 4 – Variáveis possíveis para o modelo ............................................................................ 75 Tabela 5 – Teste de raiz unitária ................................................................................................. 87 Tabela 6 – Modelo VAR – Teste de Defasagens ........................................................................ 89 Tabela 7 – Regressão do modelo VAR ....................................................................................... 89 Tabela 8 – Regressão Modelo VAR (cont.) ................................................................................ 92 Tabela 9 – Modelo VEC.............................................................................................................. 94.

(13) LISTA DE ABREVIATURAS ABRASPE. Administradora Brasileira de Planos de Saúde Coletivos por Adesão. AMB. Associação Médica Brasileira. ANS. Agência Nacional de Saúde Suplementar. CBHPM. Classificação Brasileira de Honorários e Procedimentos Médicos. CFM. Conselho Federal de Medicina. CONSU. Conselho de Saúde Suplementar. IESS. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. MRI. Magnetic Resonance Imaging – Ressonância Magnética. PNAD. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. RDC. Resolução da Diretoria Colegiada. RN. Resolução Normativa. SUSEP. Superintendência de Seguros Privados.

(14) SUMÁRIO. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 15 1.. O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRO ........................................................ 17 1.1 Um breve histórico...................................................................................................................... 17 1.2 Características do setor de saúde ............................................................................................... 20 1.3 O setor de saúde no Brasil e no mundo ...................................................................................... 21 1.4 A estrutura do mercado brasileiro de assistência à saúde ......................................................... 26 1.5 Principais movimentos estratégicos do setor ............................................................................. 33 1.6 Impacto da taxa de juros no setor: decisões de investimento, capital de giro e o crédito aos consumidores .................................................................................................................................... 41 1.7 Aspectos financeiros e câmbio .................................................................................................... 43 1.8 Evolução e nível de emprego ...................................................................................................... 43 1.9 Pontos fracos e desafios.............................................................................................................. 44 1.9.1 Inovação tecnológica............................................................................................................ 44 1.9.2 Envelhecimento da população ............................................................................................. 45 1.9.3 Judicialização de coberturas ................................................................................................ 47 1.9.4 Setor dependente no nível de emprego e de renda ............................................................ 47 1.9.5 Elevação da expectativa de vida .......................................................................................... 48 1.9.6 Precariedade do sistema público de saúde.......................................................................... 48 1.9.7 Outros................................................................................................................................... 49 1.10 Desafios e oportunidades para o setor de saúde suplementar ................................................ 49. 2. A CRISE ECONÔMICA DE 2014-16......................................................................................... 52 2.1 A recessão nas empresas ............................................................................................................ 58 2.2 A questão do desemprego .......................................................................................................... 59. 3. METODOLOGIA E PROCEDIMENTOS .................................................................................... 65 3.1 Revisão da literatura sobre vetores autorregressivos ................................................................ 66 3.2 Fundamentação estatística ......................................................................................................... 68 3.2.1 Modelo VAR (vector autoregression) ................................................................................... 68 3.2.2 Cointegração ........................................................................................................................ 69 3.2.3 Modelo VEC – Vetores de Correção de Erros ou VECM (vector error correction model) .... 70. 4. AS VARIÁVEIS ECONÔMICAS E A CRISE BRASILEIRA DE 2014-2016 ................................ 73 4.1 Análise das potenciais variáveis para análise econométrica ...................................................... 75.

(15) 4.1.1 Beneficiários de planos de saúde ...................................................................................... 75 4.1.2 IPCA – IBGE ......................................................................................................................... 76 4.1.3 Taxa de reajuste de planos de saúde individuais –ANS................................................... 77 4.1.4 Número Índice de Emprego – Banco Central do Brasil ................................................... 79 4.1.5 Massa Salarial Ampliada Disponível Corrigida ..................................................................... 81 4.1.6 Produto interno bruto brasileiro .......................................................................................... 82 4.1.7 Taxa SELIC (meta anual) – Banco Central do Brasil .............................................................. 83 4.2 Base de dados e variáveis escolhidas para análise empírica ...................................................... 84 4.2.1 Variável representativa para o setor de plano de saúde – beneficiários de planos de saúde ....................................................................................................................................................... 85 4.2.2 Variável representativa para o impacto da crise econômica – Massa Salarial Ampliada Disponível Corrigida – MSAD-BCB ................................................................................................. 85 4.2.3 Variável representativa para a inflação de preços no setor de planos de saúde – Taxa de Reajuste da ANS para planos de Saúde Individuais ...................................................................... 85. 5. ANÁLISE EMPÍRICA DOS RESULTADOS ................................................................................. 87 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................... 98 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................. 99 APÊNDICE A – TABELAS DOS DADOS UTILIZADOS NESTE ESTUDO ........................................ 104 APÊNDICE B – TESTES DE RAIZ UNITÁRIA DAS VARIÁVEIS DESTE ESTUDO ............................ 112.

(16) 15. INTRODUÇÃO A crise econômica de 2014-2016 no Brasil, fruto de mudanças na condução da política econômica, concomitante a um cenário externo desfavorável, conforme apontado por Lanzana (2016), provocou notadamente a queda do investimento e da produtividade, fraco desempenho da atividade econômica, encolhimento de setores produtivos e retração do PIB, e gerou grande desemprego, com o consequente impacto na demanda de produtos e serviços em diferentes setores do mercado nacional. Fato consumado pela perda de mais de 6,3 milhões de postos de trabalho, conforme registrado pela PNAD Contínua do IBGE, e saldo negativo de centenas de milhares de empresas, que foram encerradas durante a crise. A sociedade e o próprio mundo acadêmico em suas distintas escolas econômicas ainda se debruçam sobre os impactos deste choque na economia brasileira, nas empresas, na produtividade, nas políticas de governo, no emprego, na renda e no consumo. Segundo Costa Filho (2014), o efeito da desaceleração da atividade econômica já se fazia sentir dois ou três anos antes do primeiro trimestre de recuo da economia, com o aumento da incerteza e a redução do investimento das empresas. A natural aversão ao risco já em função da crise política, com o aprofundamento da recessão econômica e da elevação do desemprego, trouxe a queda da demanda e, com ela, a retração em alguns setores da economia, particularmente no Setor de Saúde Suplementar ou de planos de saúde, objeto deste estudo. De fato, nos primeiros dois trimestres de 2015 já se computava a desocupação de 1,9 milhão de pessoas com 14 anos ou mais (IBGE, 2018), e a concomitante saída de 490 mil beneficiários dos planos de saúde, redução esta que já era apontada empiricamente pelo mercado como consequência da evolução da taxa de desemprego. A grande maioria desse meio milhão de beneficiários possuía planos empresariais. Este foi o primeiro sinal do quanto a crise afetaria o emprego formal e a consequente redução de beneficiários dos planos coletivos. Com o agravamento da recessão econômica, no final do quarto trimestre de 2016, um dos indicadores econômicos mais comentados foi a elevação da população de desempregados de 6,05 milhões para 14,2 milhões (PNAD 4º. Tri/ 2013 e 1º. Tri/2017). Concomitantemente a essa diminuição dos postos de trabalho, ocorre uma outra redução: a do número de beneficiários de planos de saúde, que recua de 50,4 milhões – pico do setor – em dezembro de 2014 (ANS) para 47,7 milhões em dezembro de 2016, indicando a variação negativa de 2,6 milhões de beneficiários de planos de saúde suplementar, correspondentes a uma queda de 5,4%..

(17) 16. A pergunta desta pesquisa é se a referida crise macroeconômica afetou o setor de Saúde Suplementar. A hipótese levantada foi que a retração econômica brasileira diminuiu o número de beneficiários dos planos de saúde, seja na modalidade coletiva – por meio da redução do nível de emprego e, portanto, redução direta de indivíduos com cobertura de planos de saúde coletivos empresariais –, seja na modalidade de planos individuais ou familiares ou coletivos por adesão, pela redução da renda do consumidor e consequente perda do poder de compra. Neste contexto, o objetivo é quantificar os efeitos da mais recente crise econômica brasileira sobre o equilíbrio de mercado dos planos de saúde suplementar. Também são objetivos específicos deste trabalho (i) explicar as características de funcionamento e operação do mercado de saúde suplementar; (ii) apresentar a crise macroeconômica iniciada em 2014; e (iii) analisar e quantificar o impacto da recessão na retração da demanda e redução da base de beneficiários dos planos de saúde, verificando-se de forma particular a existência de cointegração entre as variáveis escolhidas para o estudo: Massa Salarial Ampliada Disponível – MSAD, taxa de reajuste anual de planos de saúde autorizada pela ANS e quantidade de consumidores ativos (beneficiários) de planos de saúde. Cada um destes objetivos é consubstanciado nos capítulos desta dissertação. O primeiro capítulo trata do funcionamento do mercado de saúde suplementar, apresentando as características e estrutura de mercado, incluindo um breve histórico e análise dos dados setoriais. O segundo capítulo apresenta a crise macroeconômica iniciada em 2014 no Brasil, e uma breve análise das suas causas e impactos nas empresas e no emprego. No terceiro capítulo é apresentada a fundamentação estatística e metodológica para os modelos VAR, VEC e para a Cointegração de Johansen. As variáveis econômicas que estão relacionadas ao quadro recessivo, bem como a descrição da base de dados e variáveis escolhidas para a análise empírica são tratadas no quarto capítulo. E, por fim, no capítulo cinco são apresentados os cálculos e resultados das análises empíricas deste estudo..

(18) 17. 1. O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRO O objetivo deste capítulo é explicar as características de funcionamento e operação do mercado de saúde suplementar brasileiro. Para tanto, é apresentado um breve histórico do setor, os agentes que compõem esse mercado, as principais características econômicas envolvidas e os dados que permitem dimensioná-lo.. 1.1 Um breve histórico O sistema privado de saúde, nascido sobre as caixas de assistência médica, constituídas para as categorias profissionais a partir da Lei Eloy Chaves (1926), foi impulsionado no final dos anos 1940 pelos próprios institutos de previdência privada destas e de outras categorias. Tais institutos mantinham serviços de assistência à saúde – os quais posteriormente foram aglutinados ao INPS (depois ao INSS) nos anos 1960, renascendo no final desta década e início dos anos 1970 já como um modelo de negócio mercantilista, porém com riscos elevados, dado o cenário econômico da época: baixa renda, pouca capacidade de investimento das empresas, inflação elevada e uma taxa de retorno de investimento muito menor do que outros setores ou mesmo negativa. Não havia regulação, mas havia falhas de mercado, aversão ao risco e custo elevado da tecnologia (AZEVEDO et al., 2016). A promulgação da Constituição de 1988 instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS) e permitiu a participação da iniciativa privada no setor de saúde no Brasil, estabelecendo diretrizes básicas para o ingresso dessas empresas. Em 1990, duas leis foram promulgadas pelo Congresso Nacional para regulamentação do SUS: a Lei n. 8.080, que estabelece o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constituindo o SUS; e dispõe ainda sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes; a Lei n. 8.142, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros, bem como as ações e os serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, os Estados e o Distrito Federal. Durante dez anos, de 1988 a 1998, o mercado de saúde suplementar funcionou como um mercado de serviços qualquer (PALERMO; PORTUGAL, 2003), exceto as seguradoras reguladas e fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) desde 1989, mas que respondiam por uma pequena parte do mercado. Isso motivou um crescimento no sistema.

(19) 18. privado como forma de segurança alternativa (FUNENSEG, 2007). Antes da regulamentação geral do setor, portanto, somente as seguradoras eram submetidas a algum tipo de regulação imposta pela SUSEP. Essa liberdade permitiu algumas falhas de mercado e ocorrências espúrias, dentre eles: reajustes elevados e abusivos, exclusões de coberturas ou coberturas parciais e limitadas de serviços médicos e hospitalares, cancelamentos de contratos de forma unilateral, dentre outros (ANDRADE, 2002). Objetivando corrigir essas falhas, além de regulamentar o funcionamento desse setor, em 1998 foi promulgada a Lei n. 9.656 que dispunha da regulamentação do setor e que teve como um dos principais objetivos definir as responsabilidades de cada agente participante desse mercado, seja ele consumidor, operadora ou prestadora de serviço (ANDRADE, 2002 apud NEVES, 2008). A regulamentação abrangeu os segmentos de planos de saúde médicohospitalares, seguro saúde, seguro de assistência médica e planos odontológicos. Neste trabalho, estudamos apenas os planos médico-hospitalares. Todos os dados apresentados para o setor de Saúde Suplementar e alguns eventuais gráficos têm como fonte a ANS, que inclui também os planos odontológicos, os quais não são objeto deste estudo, mas foram mantidos para ilustração e comparação de ambos os segmentos do setor. De acordo com a Lei n. 9.961, de janeiro de 2000, da criação da Agência de Saúde Suplementar – ANS, os objetivos da regulamentação eram: assegurar aos consumidores de planos privados de assistência à saúde cobertura assistencial integral e regular as condições de acesso; definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades que operam no setor; definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras que assegurem a continuidade da prestação de serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores; dar transparência e garantir a integração do setor de saúde suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por usuários de planos privados de assistência à saúde no sistema público; estabelecer mecanismos de controle dos abusos de preços; e definir o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do setor privado de saúde. Algumas das principais mudanças introduzidas pela Lei n. 9.656 foram positivas para assegurar a permanência no setor apenas de empresas qualificadas e estabelecer um plano de referência correspondente a um padrão mínimo de serviços de assistência médica e hospitalar para o consumidor. Tais mudanças implicaram extinguir limites de diárias de internações, de consultas e de procedimentos médicos. As operadoras passaram a possuir obrigatoriamente um registro e uma autorização de funcionamento, bem como a apresentar informações econômico-financeiras periódicas auditadas, a publicar um balanço, além de fornecer.

(20) 19. informações à agência reguladora do seu cadastro de beneficiários e estatísticas de utilização por perfil biométrico, por tipo de contrato e por tipo de despesa assistencial. Não obstante as alterações positivas, a proibição da subsegmentação de coberturas – como previsto na penúltima Medida Provisória anterior àquela que deu origem ao texto promulgado – provocou o engessamento dos planos, da criatividade e reduziu a possibilidade de produtos substitutivos e concorrencial de mercado. Analogamente, a extinção do Seguro Saúde e do Seguro de Assistência Médica e Hospitalar – em uma ação conjunta da ANS com a SUSEP que praticamente transformou as Seguradoras em Medicinas de Grupo – foi eliminada uma alternativa importantíssima para um segmento interessado em demandar cobertura financeira do risco. Desta forma restou ao consumidor apenas a opção da cobertura assistencial do risco, no modelo de assistência médico-hospitalar, com o reembolso em casos limitados dentro de regras e tabelas também limitadas. Na mesma linha da extinção do seguro, o então mercado de Saúde Privada, que nos anos 1990 operou livremente com o Resseguro Saúde ofertado por resseguradoras alemãs, americanas, inglesas e em pool internacional, teve cerceado pela regulamentação esta importante opção, que foi restringida apenas às seguradoras ou SES – Seguradoras Especializadas em Saúde, como prefere a ANS. Esta questão é bastante curiosa, em primeiro lugar porque fere a isonomia em relação às demais operadoras que detém 86,3% dos beneficiários do setor (ANS, 2017); e em segundo lugar, porque, com a quebra do monopólio do IRB – Instituto de Resseguros do Brasil, dezenas de resseguradoras estrangeiras foram atraídas e incentivadas a se instalarem no Brasil. No entanto, com a restrição do Resseguro – antes comercializado livremente para qualquer operadora de planos, e até mesmo para empresas que desejassem coberturas específicas para seus funcionários, de repente, por força da restrição da ANS/CONSU, SUSEP/CNSP, as resseguradoras veem seu mercado reduzido apenas à fatia das SES, algo em torno de 15% de todo o mercado de Saúde Suplementar. A regulamentação também estabeleceu ainda normas e parâmetros jurídicos para contratos entre operadora e contratantes de planos e entre operadoras e prestadores e fornecedores de serviços, criando ainda critérios para precificação por dez faixas etárias, sendo a primeira, de 0 a 18 anos, a última, acima de 59 e quinquenais no intervalo, estabelecendo um limite de múltiplo de preço para o intervalo equivalente a seis vezes o preço da última faixa em relação ao preço da primeira faixa etária. Ao longo de quase duas décadas o setor de Saúde Suplementar no Brasil é seguramente um dos setores mais regulados no Brasil e o que mais sofreu alterações e normatizações: a ANS estabeleceu quase duas dezenas de milhares de regras por meio de.

(21) 20. resoluções normativas (RN), operacionais (RO) e instruções normativas (IN), que abrangem desde questões contábeis, atuariais, jurídicas, administrativas, de marketing (telemarketing), comunicação e operacionais. Assim, um sem número de normas foram editadas, desde as regras e prazos para reajuste de preços, a exigência de Nota Técnica Atuarial para estabelecer provisões técnicas e registro de preços de produto, a ampliação bienal de coberturas, por meio de Rol de Procedimentos – sem contrapartida de custeio pelo consumidor, a imposição do ressarcimento ao SUS nos casos em que o paciente atendido pelo hospital público for beneficiário de plano de Saúde Suplementar.. 1.2 Características do setor de saúde O mercado de Saúde Suplementar se distingue dos demais setores da economia nacional por possuir uma demanda inelástica e uma oferta indutora da procura, além de favorecer a presença de informações assimétricas e externalidades, que não estimulam o predomínio de mecanismos de mercado (IUNES, 2002). As atuais operadoras de planos de saúde são segmentadas pelas normas da ANS em Medicinas de Grupo, Cooperativas Médicas, Filantropias e SES – Seguradoras Especializadas em Saúde. Considerando-se que a demanda é praticamente inelástica – ou seja, mesmo que se aumentem os preços, a resposta na demanda mantém-se praticamente inalterada – presume-se que o mercado poderia estar crescendo. No entanto, além da questão crítica da crise econômica de 2014-16 apontada neste estudo, um outro ponto atípico chama à atenção e se interpõe a este crescimento, independentemente de outras questões conjunturais: a estrutura do mercado de saúde no Brasil é oligopolizada e grande parte da indústria é formada por pequenas e médias empresas que ainda apresentam resistência para abertura de capital (VIANA; ELIAS, 2002), e o chamado “custo Brasil” reduz a eficiência e o crescimento dos mercados no Brasil (LOUZANA, 2007), e não apenas da Saúde Suplementar. A cadeia de Saúde Suplementar, portanto, não está inserida em um ambiente de concorrência perfeita e apresenta diversas falhas de mercado, as quais serão identificadas de forma mais detalhada no decorrer deste estudo, tais como a assimetria de informação na relação entre os diversos agentes desta cadeia: operadoras, beneficiários, médicos e demais prestadores de serviços de saúde (AZEVEDO et al., 2016). Nos anos recentes, os índices de reajustes aplicados anualmente aos planos de saúde individuais e familiares – que, por normatização da ANS, representam o índice médio dos reajustes de planos coletivos – apresentaram majoração real sobre o índice nominal da inflação geral. Apesar disso, o setor aponta insuficiência do reajuste tal como descrito no.

(22) 21. Estudo Técnico n. 6 da ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicinas de Grupo (2019) que alega que “ao longo do tempo a política de reajuste de planos individuais criou desequilíbrios não equacionados corretamente e que deveriam ser corrigidos por meio de revisão técnica”. Por outro lado, em acordo com a regulamentação de Saúde Suplementar a ANS promove a cada dois anos sobre as operadoras, a ampliação do Rol de procedimentos médicohospitalares cobertos, em pleno andamento de contrato, a serem concedidas pelas operadoras aos beneficiários – e sem a contrapartida da respectiva fonte de custeio, ou seja, sem a previsão no preço destas coberturas que passam a ser obrigatórias no meio do contrato, causando prejuízo às operadoras de planos de saúde, contribuindo para que as várias empresas deixem de atuar no mercado. Conforme Azevedo (2016) acrescentam-se ainda a esses fatores o aumento significativo das despesas com internação nos últimos anos, a imprevisibilidade e o compartilhamento de riscos (ausência de cosseguros e de resseguros) na cadeia de saúde suplementar. Além disso, a ineficiência relacionada à gestão de compras e estoque, os desperdícios internos dos hospitais, os atrasos de pagamentos pelas operadoras aos seus fornecedores, as distorções de alocação de recursos bem como a falência do modelo de remuneração da cadeia, a tendência de aumento de custos, que contribuem para a ampliação da ineficiência econômica, criam novas distorções e levam as operadoras ao insucesso, à consequente retração do mercado e ao aumento da sua concentração. Entretanto, a mudança da legislação para adequação à Lei n. 9.656/98 promovida pelo CNSP e SUSEP proibiu as seguradoras de operarem no segmento de Saúde Suplementar e acabou com o Seguro Saúde e o Seguro de Assistência Médica Hospitalar, reduzindo opções para o consumidor de boas alternativas de produtos, de serviços e de preços. Nesse sentido, destaca-se a falta de criatividade ou senso de oportunidade dos próprios agentes econômicos: vendedores, corretores, reguladores, hospitais, médicos, prestadores, e o próprio consumidor, assim como demais agentes na cadeia interessados em desenvolver novas alternativas ou novas formas para viabilizar produtos compatíveis com a redução da renda nacional, tal como o retorno do Seguro Saúde e a oferta de produtos com segmentação de serviços.. 1.3 O setor de saúde no Brasil e no mundo Desde a criação do SUS, grandes desafios já se impunham para o sucesso do sistema, dentre eles a dimensão territorial, a desigualdade social e a distribuição da renda, a grande população e as discrepância entre as diferentes regiões do país. As três esferas do governo (Federal, Estadual e Municipal) responsáveis pelo financiamento do sistema, tem orçamento.

(23) 22. próprio e destinação específica da carga tributária para seu funcionamento. Os prestadores de serviços e hospitais que fazem o atendimento à população pelo SUS podem ser públicos ou privados e são remunerados igualmente pela produção de serviços. Regulado a partir da edição da Lei 9.656/98 e fiscalizado desde a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em 2000, o Sistema Supletivo de Assistência Médica (SSAM) é caracterizado pela existência de players com fins lucrativos, tais como os planos de saúde – comercializados por empresas de Medicina de Grupo e as Seguradoras Especializadas em Saúde os planos odontológicos; e também abriga os players sem fins lucrativos que englobam as cooperativas médicas e odontológicas, os planos em autogestão administradas pelas próprias empresas e apenas para os colaboradores e familiares destas, e os planos de entidades filantrópicas. O SSAM é financiado com pagamentos efetuados diretamente pelo próprio adquirente do plano à operadora de planos de saúde ou no caso das autogestões, por meio do rateio das despesas entre empresa e colaboradores, sendo as despesas com os serviços médicos repassados diretamente aos hospitais, médicos e prestadores de serviços. Os planos de saúde, portanto, podem ser ofertados na modalidade de planos individual ou familiar – com o desembolso direto do beneficiário ao plano de saúde, e coletivos empresariais e por adesão. Os planos empresariais têm os beneficiários vinculados às empresas por contrato de trabalho e por dependência familiar do colaborador – com ou sem coparticipação dos mesmos nos custos. Os planos por adesão são ofertados por associações profissionais que compram os planos em nome dos seus associados com preços pré-fixados ou fazem rateio de custos entre todos os beneficiários. Os planos em autogestão são coletivos e restritos aos colaboradores da empresa ou grupo de empresas registrado na ANS como autogestão e não tem fins lucrativos.. Gráfico 1 ̶ Despesas em saúde (% PIB) em 2014 Fonte: IESS; INSPER, 2016..

(24) 23. O SSAM é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que tem por objetivo defender o interesse público na saúde complementar, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país (USP, 2011). Conforme detalhamento a seguir, o Brasil despende parcela considerável do PIB para fazer frente aos gastos com saúde, de proporções superiores à média da América do Sul e compatíveis, inclusive, com países da Europa (Gráfico 1). Apesar da existência de montantes significativos destinados à saúde, compatíveis com referências internacionais, observa-se que a proporção de despesas per capita está mais distante da realidade dos países desenvolvidos (Gráfico 2).. Gráfico 2 – Despesas em saúde per capita em 2014 Fonte: IESS, 2016.. Gráfico 3 ̶ Despesas e cobertura do SUS e saúde suplementar entre 2009 e 2014 Fonte: IESS, 2016..

(25) 24. Outro fator que chama atenção no mercado brasileiro é a proporção entre participação no mercado e participação dos gastos do setor privado, que, apesar de deter 26% do mercado (26% da população total brasileira atendida por ambos os serviços – privado e público), foi responsável em 2014 por aproximadamente 53% dos gastos do setor (somente 47% dos gastos totais com saúde são inerentes ao setor público), conforme se observa no Gráfico 3. Um dos mecanismos importantes introduzidos pela ANS no setor foi a avaliação do componente da qualidade institucional das operadoras, e que se configura como um componente necessário ao processo de qualificação da saúde suplementar. Com base nesse referencial, foi implantada a maioria dos programas de avaliação de qualidade de países desenvolvidos e em desenvolvimento, incluindo o Brasil – e, em destaque o Programa de Qualificação de Operadoras (IDSS).. Gráfico 4 – Qualificação da saúde suplementar Fonte: ANS, s/d. A página do Programa de Qualificação de Operadoras da ANS, define que a avaliação da qualidade das operadoras é feita a partir de quatro dimensões, que são avaliadas por meio de indicadores que devem guardar características referentes à sensibilidade, objetividade e confiabilidade, constituindo-se em indicadores de monitoramento: (i) dos aspectos de atenção à saúde dos planos de saúde; (ii) do desempenho econômico-financeiro dos planos de saúde; (iii) de aspectos de estrutura e operação dos planos de saúde; e (iv) da satisfação dos beneficiários quanto aos serviços prestados..

(26) 25. I.. Qualidade da atenção à saúde – dimensão que deve avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos privados de saúde, buscando identificar o impacto das ações de saúde em suas condições de vida.. II.. Qualidade econômico-financeira – dimensão que deve identificar a situação econômico-financeira da operadora frente à manutenção dos contratos assumidos, em acordo com a legislação vigente.. III.. Qualidade de estrutura e operação – dimensão que deve identificar o modus operandi das operadoras.. IV.. Satisfação dos beneficiários – dimensão que deve identificar a visão dos beneficiários quanto ao cumprimento do estabelecido nos contratos com a operadora. Para finalizar, registra-se que o componente de Qualificação das Operadoras avalia o seu desempenho, por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Este índice varia de 0 a 1, sendo que 50% é dado pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS); 30% pelo Índice de Desempenho. Econômico-Financeiro. (IDEF);. 10%. pelo. Índice. de. Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO) e 10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB), conforme demonstrado no Gráfico 4.. Cada um desses índices é medido por um grupo de indicadores. O resultado do índice de desempenho de cada dimensão é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora, em cada indicador, e a soma do máximo de pontos possíveis de todos os indicadores específicos daquele índice que foram aplicados à operadora avaliada. Os indicadores individuais de cada operadora são divulgados anualmente pela ANS. O resumo do mercado também consta do mesmo anuário, é dado por faixa de IDSS, incluindo as operadoras médico-hospitalares e as operadoras odontológicas, conforme gráfico a seguir..

(27) 26. Gráfico 5 – Distribuição das operadoras por faixas do IDSS 2017 (ano-base 2016) Fonte: ANS, 2017. 1.4 A estrutura do mercado brasileiro de assistência à saúde Conforme abordado anteriormente, o mercado brasileiro é estruturado de forma que um quarto da população é atendida pelo setor de saúde suplementar e o restante é atendida pela saúde pública. O setor de Saúde Suplementar, é regulamentado e fiscalizado pela ANS e possui características específicas em sua formação, da seguinte forma: •. Serviços heterogêneos: este fator está especialmente ligado à qualidade dos. serviços oferecidos, na sua maioria por meio de terceiros contratados pelas empresas de Planos de Saúde, as quais passaram a ser denominadas, após a regulamentação do setor, operadoras de Planos de Saúde; relacionado também a fatores como tempo de espera, qualificação dos profissionais e os acessos a serviços complementares. •. Localização: a oferta e a demanda, neste caso, dependem da interação direta. entre provedor e paciente, sendo fator relevante na formação do mercado. •. Assimetria de informação: ocorre entre os agentes responsáveis pelo. provimento e por aqueles responsáveis pelo financiamento dos cuidados com saúde. Afeta de maneira significativa a estrutura do setor (ANDRADE et al., 2015), podendo acarretar risco moral e seleção adversa. •. Risco moral: está associado ao comportamento dos consumidores, com a. sobreutilização dos serviços devido ao fato de o custo marginal muitas vezes ser nulo.

(28) 27. ou muito reduzido, mediante a indução de demandas por cuidados, especialmente exames, elevando o custo total. •. Seleção adversa: está associada à falta de informações ou à regulamentação,. que não permite o ajuste do prêmio cobrado ao risco individual. •. Forte probabilidade de seleção adversa de risco moral: se por um lado a. concorrência pode determinar um equilíbrio com qualidade subótima, por outro pode determinar excesso de variabilidade de qualidade (GAYNOR, 2006, apud ANDRADE; VIEGAS, 2012). Se o preço for fixado por regulação, a concorrência pode levar à excessiva diferenciação do produto. No entanto, a presença de assimetria informacional entre os agentes resulta em problemas de risco moral, seleção adversa e problemas de agência. O risco moral ocorre na presença dos planos de saúde na medida em que os consumidores tendem a sobreutilizar os serviços em situações em que o custo marginal do produto demandado é zero ou próximo de zero. Pode-se dizer que isso acontece dada a característica do modelo de pagamento do plano em que, independentemente da quantidade de serviços utilizados pelo beneficiário em um mês, o valor mensal a ser pago à operadora será o mesmo. A seleção adversa ocorre no mercado de planos de saúde quando a operadora não pode ajustar o prêmio ao risco individual, seja por falta de informação, seja pelo impedimento regulatório que regula reajustes. •. Ampliação de coberturas por regulamentação do setor ampliou o atendimento a. pacientes que antes não eream cobertos. Os custos elevados do setor e aqueles decorrentes das novas tecnologias aumentam a concentração de mercado, dado que apenas as empresas capitalizadas e com grande capacidade de investimento irão sobreviver. •. Diferentemente de outros setores, na Saúde suplementar, avanços tecnológicos. podem implicar em aumento de custos simplesmente porque o novo tratamento é mais complexo e mais caro. Além disso, novos tratamentos ou exames incorporados não necessariamente eliminam o gasto com os tratamentos ou exames já existentes. É o caso, por exemplo, da Ressonância Nuclear Magnética, Tomografia, Ultrassom, Raio X. O aprimoramento dos exames de imagem, neste caso, não eliminou a utilização do Raio X e do ultrassom e para um mesmo paciente, o médico poderá recomendar inicialmente um exame de apoio diagnóstico mais simples, mas, se este não revelar a doença relacionada ao sintoma, se disponível na rede do plano de.

(29) 28. saúde, o médico poderá solicitar o exame mais complexo. Neste caso, o custo com o paciente será a soma dos exames além do custo com a consulta.. Ainda com relação à estrutura do mercado, verifica-se tendência à consolidação vertical – tanto no ambiente ambulatorial como no ambiente de alta complexidade e hospitais próprios, mediante ganhos de eficiência e redução de custos. A integração vertical pode acarretar certa redução de preços, que dependerão, dentre outros fatores, do custo com o recurso (rede) próprio versus o custo do mercado e o financiamento do investimento na verticalização no médio e curto prazo. Outro ponto de destaque com relação ao setor privado de saúde é a existência de economias de escala, particularmente no que se refere aos exames de apoio diagnóstico de baixa complexidade (baixo custo) e de outro lado, economia de escopo, considerando a necessidade de profissionais e equipes multidisciplinares nas cirurgias, bem como na realização dos exames e tratamentos de alta complexidade para diagnósticos e terapias.. Figura 1 – Brasil, estrutura de atendimento assistencial privado Fonte: Fonseca, s/d. Os prestadores privados de serviço de saúde tem atuação relevante e diversificada no sistema de saúde brasileiro, pois além da participação da cadeia de saúde suplementar, parte dos serviços prestados às famílias pelo setor público é ofertada por intermédio das instituições privadas, através de convênios com o SUS..

(30) 29. Figura 2 – Brasil, estrutura de atendimento assistencial privado Fonte: Fonseca, s/d. Em 2014, o Ministério da Saúde divulgou que aproximadamente 48% dos leitos hospitalares e 44% dos leitos complementares contratados pelo SUS são privados. Dentre os estabelecimentos que prestam serviços ambulatoriais e de “Apoio à Diagnose” e “Terapia” (SADT) para o SUS, 15% e 40% respectivamente são privados (ANDRADE et al., 2015). Outra marca da saúde privada no Brasil é a tendência à concentração de mercado, aproximando-se de uma estrutura de oligopólio, com destaque para o papel da UNIMED conforme dados a seguir..

(31) 30. Figura 3 – Brasil, Distribuição dos mercados por nível de concentração, planos individuais com agregação da UNIMED Fonte: Fonseca, s/d. O sistema Unimed detém 32,7% da receita do setor, ou cerca de R$ 57,6 Bilhões por ano (ANS, 2016), consolidando-se como uma marca única nacional e mercado relevante onde as 303 operadoras atuam, prioritariamente, local ou regionalmente. Assim sendo, mesmo as operadoras Unimed “pequenas”, podem monopolizar ou oligopolizar um mercado local ou regional, como acontece em Campinas e no Estado de Santa Catarina, por exemplo. O ranking apresentado na Figura 4 demonstra que dentre as dez maiores empresas do setor,. aparecem quatro cooperativas: a cooperativa nacional e mais três outras de. cidades/estados diferentes, todas independentes e com personalidade jurídica e balanço próprios..

(32) 31. Figura 4 – As dez maiores operadoras de planos de saúde do Brasil Fonte: ANS, 2016. Pela Figura 4 e pelo gráfico a seguir é possível identificar a forte concentração no mercado de Saúde Suplementar. Em números: 50% dos beneficiários de planos saúde suplementar, ou cerca de 24 milhões de pessoas têm planos de saúde em apenas 24 operadoras – que representam pouco mais de 3% do total de 773 operadoras autorizadas a vender planos de saúde no país..

(33) 32. Gráfico 6 ̶ Distribuição dos beneficiários de planos privados de assistência médica entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil, março/2016) Dos cerca de 206,6 milhões de brasileiros, segundo o IBGE (2016), 23,6%, ou em torno de 48,8 milhões de brasileiros são atendidos pelo sistema de saúde suplementar.. Gráfico 7 – Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil, dezembro/2000 a março/2016) Fonte: ANS, 2016..

(34) 33. 1.5 Principais movimentos estratégicos do setor Antes da criação da ANS e da regulamentação do setor de saúde supelementar, as barreiras para entrada neste mercado eram menores, considerando-se que a atuação das empresas era livre, sujeitas apenas às leis e regras vigentes para qualquer empresa de prestação de serviços. de regulação dos produtos, tais como a segmentação dos planos. ofertados, a padronização dos contratos e definição do rol de procedimentos e também à necessidade de melhoria da estabilidade financeira do setor. O marco regulatório e particularmente após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar,trouxe exigências às operadoras que já atuavam no setor de saúde suplementar, as quais se tornaram obrigadas à adequação de regras de solvência econômica e financeira, constituir provisões técnicas, assim como a atender grande demanda de cunho operacional, jurídico e administrativo demandas estas derivadas de regras e normas emitidas regularmente pela ANS. Assim, a partir da década de 2000, verificou-ses no setor grande movimento de fusões e aquisições. Dentre as novas regras exigidas às operadoras, a padronização de contratos e de procedimentos cobertos,, além da redução da negativa de cobertura pelas operadoras objetivou a busca pela redução da assimetria de informação, minimizando parte dos problemas de seleção adversa. A inclusão da precificação calculada atuarialmente e conforme faixa etária, permitiu a estabelecer parâmetros técnicos mínimos de cálculo e para a definição dos riscos individuais de cada plano. Vale destacar que o controle de preços e reajustes pela ANS é válido apenas para os planos de saúde individuais e familiares. No que tange às questões econõmico-financeiras, a agência reguladora atua com o intuito de atualizar anualmente normas e instruções que visam manter a competittividade do mercado, ainda boa parte das operadoras não tenham conseguido cumprir os níveis mínimos de provisões, lastro financeiro e solvência econômica exigidos nas normas (ANS, Anuário 2016). Neste grupo observou-se fusões e aquisições e, uma parte, , sofreu intervenção e foi liquidada pela própria ANS, por se tornarem insolventes como foi possível observar nas centenas de Resoluções Operacionais- RO’s emitidas pela ANS.. Dentre as exigências. programadas e divulgadas pela ANS com efeito progressivo de exigências com prazos definidos por até dez anos foram oscasos da Provisão de PEONA (Eventos Ocorridos e Não Avisados) e do próprio modelo de solvência, de forma a garantir a sustentação econômica e financeira destas empresas no curto e no longo prazo com capacidade para arcar com o pagamento pelos serviços de saúde da cadeia de saúde suplementar e correspondentes às coberturas previstas nos contratos ativos. Conforme tabela divulgada anualmente pela.

(35) 34. Agência Nacional de Saúde Suplementar, entre 2000 e 2016 o número de operadoras médicohospitalares com beneficiários caiu de 1.458 para 788, o que significa uma queda de 45%. Tabela 1 – Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dezembro/2000 a março/2016) Total de Operadoras Operadoras Beneficiários operadoras Ano médico- Beneficiários exclusivamente Exclusivamente com hospitalares odontológicas Odontológico beneficiários 2.000 1.458 30.966.522 490 2.603.001 1.948 2.001 1.456 31.420.006 505 3.062.681 1.961 2.002 1.381 31.513.309 481 3.677.782 1.862 2.003 1.345 32.074.667 469 4.325.568 1.814 2.004 1.302 33.840.716 449 5.312.915 1.751 2.005 1.242 35.441.349 415 6.204.404 1.657 2.006 1.197 37.248.388 413 7.349.643 1.610 2.007 1.168 39.316.313 408 9.164.386 1.576 2.008 1.118 41.468.019 403 11.061.362 1.521 2.009 1.088 42.561.398 391 13.253.744 1.479 2.010 1.045 44.937.350 366 14.514.074 1.411 2.011 1.006 46.027.108 365 16.915.874 1.371 2.012 961 47.722.948 359 18.966.815 1.320 2.013 915 49.346.927 341 20.183.280 1.256 2.014 875 50.394.741 342 21.113.841 1.217 2.015 824 49.441.541 326 21.960.128 1.150 2.016 788 47.683.530 344 21.671.589 1.134 Fonte: ANS, 2017.. Gráfico 8 – Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dezembro/1999 a março/2016).

(36) 35. Fonte: Caderno Informação da Saúde Suplementar 06/2017; SIB/ANS/MS 03/2017;CADOP/ANS/MS03/2017.. Gráfico 9 – Saída das operadoras versus reajuste da ANS Fonte: adaptado de ANS, 2017. Na quase totalidade dos casos, saída das empresas de planos de saúde do mercado não foi voluntária, devendo-se à insuficiência de capital, dívidas tributárias, empréstimos e dívidas com fornecedores (Caderno Contábil ANS), além de vendas insuficientes e gestão incorreta das operadoras de planos, que levaram à agência reguladora a fazer intervenções e decretar medidas extraordinárias (portal ANS) de gestão assistida, tais como Direção Fiscal e Direção Técnica realizada por prepostos da agência nas operadoras – intervenções estas que podem se estender por até três anos, nos casos previstos na regulamentação e finalmente liquidações destas empresas (Resoluções Operacionais – RO’s e Resoluções de Diretoria Colegiada ANS), em decorrência de constatação da incapacidade administrativa e/ou financeira da operadora de planos de saúde para garantir o atendimento aos seus beneficiários pelos prestadores e hospitais contratados Um outro ponto muito externalizado em diferentes entidades ligadas ao setor é a preocupação com a elevação dos custos no setor. A inflação afeta o setor de saúde sob a ótica dos custos de prestação de serviços e impactam especialmente o poder e compra dos contratantes de planos de saúde individuais. Conforme o gráfico a seguir, a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) calculada e divulgada pelo IESS –Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, acaba por ficar em patamares superiores à inflação geral. Em dezembro de 2015 a VCMH foi de 19,3% para um período de 12 meses ao passo que a variação do IPCA no mesmo período foi de aproximadamente 10,7%..

(37) 36. Gráfico 10 – Comparativo VCMH e IPCA Fonte: IESS, 2016. Dois fatores são relevantes para essa aceleração dos custos. O primeiro deles está relacionado às inovações tecnológicas, em que se predominam a inovação de produtos, e não de processos, e pode ter explicado cerca de metade do total de gastos do setor nas últimas décadas (INSPER, 2015). A eficiência da incorporação tecnológica à saúde é um assunto amplamente discutido. Segundo estimativas, desde a década de 1990 a maior parte dos gastos com a implementação de novas tecnologias na área de saúde foi gerada com itens caros e com baixa comprovação de evidência científica ou ainda trouxeram poucos ganhos aos pacientes (SKINNER, 2013). Vale destacar que a tecnologia na área da saúde comporta-se de maneira diferente se comparada, por exemplo, às evoluções tecnológicas na área da computação, uma vez que, conforme a Lei de Moore, os custos desta área caem pela metade a cada dois anos ao passo que na área da saúde a cada treze anos os gastos dobram nos Estados Unidos (REGALADO, 2013). A justificativa para esse fenômeno está relacionada com a maior utilização de recursos humanos, elevação do fornecimento de material, treinamento especializado e equipamentos, após a introdução da inovação (SORENSON; DRUMMOND; KHAN, 2013). Outro fator que impulsiona os custos do setor é o envelhecimento da população observado nas últimas décadas a partir da elevação da expectativa de vida da população. Esse fenômeno tende a elevar os gastos com saúde para esta parcela da população, com incremento.