Probióticos

Apesar da importância da terapia de rehidratação oral, esta pouca ou nenhuma ação possui na cessação da diarreia ou na restituição da microflora intestinal [42]. Pelo contrário, os probióticos, ao destruirem e iniberem os microorganismos patogénicos e estimularem a resposta imunitária do hospedeiro, contribuem para a diminuição da duração do episódio diarréico bem como para da severidade do mesmo [43]. Os probióticos utilizados no controlo de diarreia incluem principalmente bactérias dos géneros Lactobacillus, Bifidobacterium e Streptococcus e a levedura Saccharomyces

boulardii [44].

A FB dispõe de Bi-OralSuero® (Casen Fleet Laboratories) e Imoflora® (Johnson & Johnson). O Bi-OralSuero® (Johnson & Johnson) consiste numa solução de rehidratação oral acompanhada de uma palhinha revestida com o probiótico Lactobacillus reuteri que é arrastado quando a solução é aspirada através da palhinha. O Imoflora® (Johnson & Johnson) apresenta-se sob a forma de comprimidos e contém o probiótico

Bifidobacterium BB-12, sendo atualmente o probiótico mais documentado a nivel mundial

e com eficácia comprovada [45].

2.3.3. Antidiarreicos

Muitas vezes a diarreia surge como um mecanismo de defesa ao tentar eliminar o agente do patogénico do organismo. Os agentes antidiarreicos contrariam esta ação de defesa ao diminuir as evaquações intestinais e, como tal, permitindo uma maior permanência de toxinas e agentes patogénicos no organismo, resultando num prolongamento do seu efeito prejudicial e consequentemente da doença [44]. Desta forma, esta classe de fármacos está desaconselhada em doentes que apresentem febre, distensão do colón e presença de sangue nas fezes [46].

Na possibilidade de utilização de um fármaco antidiarreico, o tratamento de escolha é a loperamida [46]. A loperamida é um agonista opióide com propriedades modificadoras da motilidade intestinal, exercendo ação apenas a nível periférico uma vez que não atravessa a barreira hemato-encefálica e desta forma, desprovida de propriedades analgésica e aditiva [44]. Esta atua por redução dos movimentos peristálticos, ao diminuir a atividade propulsiva e aumentando a atividade não propulsiva da musculatura da parede intestinal, e por diminuição da secreção de fluidos e aumento da sua absorção, resultando num trânsito intestinal mais lento e um aumento da absorção de água e eletrólitos. Exerce ainda a ação de aumento do tónus do esfínter anal [47].

Apesar da sua comprovada eficácia em adultos e grávidas, o seu uso está desaconselhado em crianças com menos de dois anos de idade, sendo esta a população onde são verificados mais efeitos adversos, possivelmente como resultado de um fígado e barreira hemato-encefálica imaturos [44]. Uma vez que a sua metabolização ocorre quase exclusivamente pelo citocromo P450, este fármaco não pode ser administrado a pessoas que sofram de problemas hepáticos. A loperamida está ainda contraindicada em pacientes que sofram de colite, quer seja ulcerativa, infecciosa ou associada a antibióticos. O desenvolvimento de tolerância gastrointestinal foi verificado em estudos com animais. No entanto, a loperamida tem sido utilizada em pacientes com diarreia crónica por vários anos sem que tenham existido evidências de tolerância [47].

O Cloridrato de loperamida é o principio ativo do Imodium® (Johnson & Johnson), existindo sob a forma de cápsulas e solução oral (Imodium®), comprimidos orodispersíveis (Imodium® Rapid) e sob a forma de cápsulas moles (Imodium® softgels) tendo estes dois últimos um início de ação mais rápido que o Imodium® tradicional [48]. A combinação de loperamida com simeticone, um agente tensioativo inerte utilizado no tratamento da flatulência e do inchaço abdominal, proporciona não só alívio no desconforto abdominal como potencía a ação da loperamida, proporcionando um inicío de ação mais rápido [49]. Esta combinação está presente no Imodium® Plus (Johnson & Johnson).

Além dos antidiarreicos com ação antimotílica e antisecretora existem ainda antidiarreicos com ação adsorvente, nomeadamente resinas ativadas, como a diosmectite. A diosmectite tem a capacidade de adsorver até oitos vezes o seu peso em água, diminuindo a quantidade de água livre nas fezes, mas também tem a capacidade de adsorver toxinas, bactérias e vírus, diminuindo a sua aderência à membrana intestinal e facilitando a sua excreção [50]. Além da sua ação adsorvente, a diosmectite é capaz de alterar as propriedades do muco gastrointestinal impedindo a sua degradação pelas bactérias e protegendo a mucosa intestinal [51]. Quando comparada com a loperamida apresentou uma eficácia semelhante a esta, diminuindo a duração do episódio diarreico e o volume de fezes excretadas, possuindo ainda a vantagem de poder ser utilizada em casos de diarreia infeciosa. Devido às suas propriedades adsorventes, não deve ser utilizada com outras substâncias, nomeadamente com probióticos [50]. A diosmectite está presente no Dimexanol® (Omega Pharma) que além desta, possui eletrólitos, tratando a diarreia ao mesmo tempo que rehidrata [52].

2.4. Dieta

A base fundamental da dieta é a adequada ingestão de fluidos de forma a evitar a desidratação. Além da manutenção da hidratação é importante um correto aporte calórico, não se devendo cessar o consumo de alimentos. Segundo as diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO), a ingestão de alimentos deve ser feita em pequenas porções ao longo do dia, espaçadas entre si por um período não superior a 4h. Em casos de desidratação, esta deve ser primeiramente corrigida, o que se verifica 2- 4h após o tratamento com TRO. Nos lactentes a amamentação também deve ser continuada, podendo mesmo ser aumentada a sua frequência, sem necessidade de utilização de fórmulas especiais ou diluições [46].

Os alimentos ingeridos devem ser ricos em energia e micronutrientes. Estes incluem frutas, em particular bananas por fornecerem ácidos gordos de cadeia curta que ajudam a tratar a diarreia [53] e serem uma fonte de potássio [54], arroz branco, batatas e cenouras cozidas, tostas, bolachas de água e sal e galinha cozida sem gordura [55]. Devem, no entanto, ser evitados sumos de fruta enlatados, devido à sua elevada osmolaridade [46], bebidas com cafeína, alimentos gordurosos, alimentos ricos em fibra, doces e bolos [54]. Deve também ser evitado o leite e os seus derivados [54] sendo que na impossibilidade de o fazer, nomeadamente no caso das crianças em que estes constituem grande parte da sua dieta, deve-se optar por iogurtes uma vez que é o derivado melhor tolerado [56].

2.5. Consulta médica

Os doentes devem ser encaminhados para consulta médica quando não se verifica uma melhoria dos sintomas passadas 48h, quando ocorre uma exacerbação dos mesmos ou na presença de outros sintomas nomeadamente vómitos, desidratação severa, febre persistente, distenção abdominal e fezes sanguinolentas [44].

2.6. Resultados

Este trabalho resultou num protocolo de aconselhamento farmacêutico (tabelas 4, 5 e 6), com sistematização das áreas de intervenção do farmacêutico num episódio de diarreia, nomeadamente as opções de tratamento, os cuidados alimentares e situações particulares que requerem atenção médica.

Protocolo de aconselhamento farmacêutico:

Tabela 4: Opções de tratamento no episódio de diarreia.

Tratamento Produtos Contraindicações

Terapia de rehidratação

oral (TRO) Dioralyte®

Probióticos Imoflora®

TRO + Probióticos Bi-OralSuero®

Antidiarreicos Imodium® Imodium®Rapid Imodium®Softgels  Idade < 2 anos  Doentes hepáticos  Colite

 Diarreia acompanhada de febre, distensão do colón e presença de sangue nas fezes.

Dimexanol®  Administração concomitante de fármacos Antidiarreico + Antiflatulento Imodium®Plus  Idade < 2 anos  Doentes hepáticos  Colite

Tabela 5: Cuidados alimentares no episódio de diarreia.

Dieta

Alimentos permitidos Alimentos proibidos  Bananas

 Arroz branco

 Batatas e cenouras cozidas  Tostas

 Bolachas de água e sal  Galinha cozida sem gordura

 Sumos de fruta enlatados  Bebidas com cafeína  Alimentos gordurosos  Alimentos ricos em fibra  Doces e bolos

 Leite e os seus derivados

Tabela 6: Situações de alerta, no episódio de diarreia, que requerem consulta médica.

Encaminhamento para consulta

médica

 Ausência de melhoria dos sintomas após 48h  Exacerbação dos sintomas

 Presença de vómitos, desidratação severa, febre persistente, distenção abdominal e fezes sanguinolentas.

3. CANDIDÍASE VULVOVAGINAL

Apesar de as infeções vaginais serem um problema comum entre as mulheres, muitas delas ainda possuem um conhecimento reduzido acerca do assunto. Desta forma, é fundamental a transmissão de informação, tendo em conta que se trata de um problema que pode levar a sérias consequências.

3.1. Definição

A Candidíase vulvovaginal (CVV) é uma infeção causada por uma levedura,

Candida spp., que provoca uma inflamação na vagina e vulva, denominada vulvovaginite

[57]. 70-90% dos casos são causados por Candida albicans e os restantes casos por outras espécies como C. Glabrata.

As leveduras alcançam a vagina através de um processo de autotransmissão a partir da região perianal, na qual estão presentes uma vez que fazem parte da microflora do intestino. A presença deste fungo na área vulvovaginal pode ocorrer sem o desenvolvimento de sintomas, não sendo necessário nestes casos recorrer a tratamento [58]. No entanto, alterações no pH vaginal ou alterações hormonais, podem levar a desequilíbrios na flora vaginal, possibilitando a multiplicação destes organismos, invasão da mucosa e desenvolvimento de infeção sintomática [59].

A ocorrência de CVV é relativamente comum. Aproximadamente 75% das mulheres na idade adulta irão desenvolver CVV pelo menos uma vez durante a sua vida e 40-50% irão desenvolver a infeção duas ou mais vezes [60].

3.2. Sinais e Sintomas

A CVV é caraterizada pela presença de prurido vulvar, disúria, dispareunia, ardor e dor. Os sinais incluem a presença de um corrimento vaginal espesso e esbranquiçado, com “aspeto de requeijão” e sem odor, inflamação e edema da vagina, escoriações, fissuras e eritema na vulva [59,60].

3.3. Fatores de risco

A CVV ocorre mais comumente quando a vagina está exposta a altos níveis de estrogénio, sendo por isso mais frequente na idade fértil, durante a gravidez e em mulheres que utilizam contracepção hormonal. Além disso, mulheres

imunocomprometidas e mulheres com diabetes mellitus apresentam maior predisposição para a ocorrência de episódios de CVV. Estes são também desencadeados pelo uso de antibióticos, responsáveis por alterações na flora vaginal, e corticosteróides. O seu surgimento não parece, no entanto, estar relacionado com o uso de tampões ou toalhas quando estes são utilizados de forma adequada [58].

A CVV não é considerada uma doença sexualmente trasmissível [58]. No entanto, segundo o CDC, embora muito pouco comum, esta transmissão pode ocorrer, sendo caraterizada por eritema, prurido e irritação na glande do pénis, sendo neste caso denominada de Balanite [59].

3.4. Prevenção

A probabilidade de desenvolvimento da infeção pode ser reduzida pela adoção de medidas como: usar roupa interior de algodão; evitar roupas muito apertadas; evitar ficar com roupa molhada, como o fato de banho, muito tempo no corpo; manter a zona genital sempre limpa; enxaguar abundantemente após o banho; evitar o uso de produtos irritantes; secar bem a pele após a lavagem; limpar a zona genital sempre da frente para trás e evitar a partilha de toalhas [61]. Para mulheres que apresentam episódios recorrentes de CVV (mais de três por ano), o uso de probióticos orais ou intravaginais podem ajudar a reduzir a frequência de infeções [59].

Devido à sua relação com os níveis de estrogénio, mulheres que utilizam contracepção hormonal contendo estrogénio e apresentem episódios recorrentes de CVV, devem ponderar substituir o método de contracepção por outro com teores mais baixos de estrogénio ou compostos apenas por progesterona. É importante realçar que os antifúngicos aplicados a nível vaginal e vulvar podem reduzir a eficácia dos contracetivos à base de latex, não sendo esta uma boa alternativa [58].