Problema que fez buscar a alteridade como fundamento

Após a refutação da Bioética global como concebida na contemporaneidade e apresentação da alteridade como referencial filosófico importante para sua ressignificação, com vistas à resolução de conflitos bioéticos entre estranhos morais, passa-se à apresentação de um destes conflitos que bem ilustram problema ainda não resolvido satisfatoriamente, mesmo estando disponível um pródigo arcabouço jurídico. Trata-se de questão relacionada à prestação de serviços de saúde no Brasil a povos e comunidades tradicionais585. Em regra, profissional e

paciente são estranhos morais, cenário que propicia a negação de direitos já garantidos normativamente.

O Decreto nº 6.040/2007 instituiu a “Política Nacional de Desenvolvimento Sustentável dos Povos e Comunidades Tradicionais” com vistas a orientar o desenvolvimento de políticas públicas que contemplem as especificidades desses povos586_{. Dentre os seus objetivos} específicos está a garantia do “acesso aos serviços de saúde de qualidade e adequados às suas características socioculturais, suas necessidades e demandas, com ênfase nas concepções e práticas da medicina tradicional”, bem como a criação e implementação, com urgência, de “política pública de saúde voltada aos povos e comunidades tradicionais”587_.

Também é dada ênfase à participação de representantes dos povos e comunidades tradicionais na construção das políticas públicas mediante participação nas instâncias de controle social, a exemplo da Comissão Nacional de Desenvolvimento Sustentável dos Povos e Comunidades Tradicionais – CNPCT588,589. Em sua composição, há quinze representantes de órgãos e entidades do Poder Público – dentre eles representação do Ministério da Saúde, e vinte e nove representantes da sociedade civil, eleitos por meio de edital público, assegurada uma vaga para cada um dos seguimentos elencados no art. 4º, § 2º590.

Nessa linha, outras políticas foram desenvolvidas para promoção do acesso a serviços de saúde adequados às características socioculturais dos povos e comunidades tradicionais. Para fins de análise, foi eleita a “Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas”, aprovada pela Portaria nº 254/2002 do Ministério da Saúde. A Lei nº 9.836/1999 inseriu na Lei Orgânica da Saúde o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Este integra o Sistema Único de Saúde (SUS), cabendo à União garantir a sua articulação com os órgãos responsáveis pela Política Indígena do país591.

Além de garantir o acesso ao atendimento necessário, em todos os níveis de complexidade, a portaria supramencionada determina a observância da realidade local e uma abordagem diferenciada e global, contemplando a assistência à saúde em articulação com os sistemas tradicionais indígenas de saúde592_{. O Decreto nº 3.156/1999 apresenta disposição no} mesmo sentido em seu art. 2º, destacando o “reconhecimento do valor e da complementaridade das práticas da medicina indígena”593_{. Em termos de estrutura organizacional, tais atividades} serão efetivadas por meio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas e capitaneadas pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).

Tais distritos são os detentores da responsabilidade sanitária sobre determinado território indígena, cabendo-lhes a organização de serviços de saúde com participação do usuário. Por isso, cada um contará com um Conselho Distrital de Saúde Indígena, de caráter deliberativo e fiscalizatório, formado por representantes das organizações governamentais envolvidas, prestadores de serviços e trabalhadores da saúde, bem como por representantes dos usuários indicados por suas respectivas comunidades594. Normativamente, a atenção com as especificidades dos povos indígenas é constantemente reiterada.

Ressalte-se que os povos indígenas contam com sistemas tradicionais de saúde, pautados numa abordagem holística que preza pela harmonia entre indivíduos, familiares e comunidades com o universo que os cercam. Tais práticas de saúde, de eficácia empírica e simbólica, devem ser respeitados, não sendo desejada a mera transferência de tecnologias da biomedicina595. De acordo com dados disponíveis no sítio eletrônico da Secretaria Especial de Saúde Indígena, a população indígena brasileira é de 818 mil, formada por 305 povos diferentes que falam mais de 270 línguas distintas596.

Tamanha diversidade cultural já evidencia que as equipes de saúde que atendem povos indígenas devem ter, em especial, cautela e empenho para uma comunicação efetiva e atenção às especificidades de cada povo. As políticas existentes destacam a coexistência das suas práticas de saúde com a medicina convencional e a elaboração participativa das ações em saúde. Tais diretrizes encontram-se em sintonia com normas internacionais, a exemplo da Convenção sobre os Povos Indígenas e Tribais da Organização Internacional do Trabalho (OIT) – Convenção nº 169/1989.

De acordo com os artigos 2º e 5º da Convenção referida, a efetivação do direito à saúde demanda o desenvolvimento de políticas em regime de cooperação com os povos a serem beneficiados. A um só tempo deve ser assegurado o exercício de direitos em igualdade de condições com os demais membros da população brasileira, bem como a promoção da efetividade dos direitos sociais alinhada à sua identidade social e cultural, de modo consentâneo com os direitos fundamentais e direitos humanos597_.

O planejamento das políticas requer estudos prévios de impacto social, espiritual, cultural e ambiental. Os serviços de saúde devem abranger o nível comunitário e estar em consonância com as condições econômicas, geográficas, sociais e culturais da comunidade, além de levar em consideração os seus métodos de prevenção, práticas curativas e medicamentos. Deve-se privilegiar, ainda, a formação de pessoal sanitário da comunidade local, bem como o atendimento primário à saúde, interligado com os demais níveis de assistência598.

Apesar de todo o arcabouço jurídico apresentado, o acesso à saúde ainda está entre as reivindicações dos povos e comunidades tradicionais. Entre os anos de 2013 e 2014, foram realizados encontros regionais para fins de avaliação da política nacional. Na carta aberta resultante do encontro realizado no centro-oeste, por exemplo, pede-se: que a ANVISA autorize os raizeiros a produzir e comercializar medicamentos e cosméticos caseiros, proteção da agricultura familiar contra o uso de agrotóxicos e transgênicos, a realização de estudos epidemiológicos para identificação das causas de morte na zona rural e atenção à saúde diferenciada599_.

Diversas demandas, com destaque à atenção à saúde diferenciada, já estão previstas nas políticas nacionais, mas continuam em pauta para sua efetivação. Como visto, enquanto forma de atendimento à diretriz de atenção diferenciada em relação aos povos indígenas fora criado o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Os povos indígenas não só apresentam um perfil epidemiológico particular – com elevadas taxas de mortalidade infantil e suicídio, por exemplo – como apresentam uma percepção própria sobre práticas de saúde. É possível identificar dificuldades na oferta de uma assistência, efetivamente, diferenciada600.

Em estudo sobre a percepção do que é “atenção diferenciada”, Mota e Nunes analisaram as narrativas de vinte e seis gestores do Subsistema de Atenção à Saúde de Povos Indígenas na Bahia. Destes, somente 28% declararam ter participado de curso específico sobre a temática. Por meio da realização de entrevistas e observação participante, as pesquisadoras identificaram que a “atenção diferenciada” era utilizada, preponderantemente, como justificativa para a não realização de determinadas estratégias de atenção à saúde. As especificidades culturais são enunciadas como espécie de barreira à adequação das práticas de cuidado601.

Contraditoriamente, alguns chegaram a negar a existência de tais especificidades. Em algumas respostas, foi negada a presença de cuidadores tradicionais nos territórios indígenas. A própria especialidade da saúde indígena é negada, pois os serviços de saúde deveriam ser prestados indistintamente a todo cidadão brasileiro. Porém, relatório técnico de 2017 elaborado pela Divisão de Atenção à Saúde Indígena do Distrito indicou a existência de 38 pajés, 52 parteiras, 130 rezadeiras e 85 benzedeiras na região. O resultado é a realização de ações descontínuas, fragmentadas e não articuladas com a medicina tradicional602_.

Vê-se que o conceito de atenção diferenciada ainda deve ser operacionalizado e, nessa trilha, ainda não há capacitação suficiente dos trabalhadores para trabalhar com outras culturas. Este é um passo importante para a maior resolutividade do cuidado à saúde dos povos indígenas. Mota e Nunes concluem que se faz imprescindível conferir sentido à “atenção diferenciada” à

saúde, de forma participativa e dialogada com os povos indígenas, construindo-se um conceito que convide os agentes a exercitar a alteridade e desenvolver tecnologias sensíveis às práticas tradicionais603.

Como indicado pelas próprias autoras, o desafio não é legal – pois há normas jurídicas em vigor a nível nacional e internacional garantindo a atenção diferenciada à saúde aos povos indígenas. O desafio, aqui, seria epistemológico604. A medicina convencional deve se mostrar atenta e flexível em prol da promoção da saúde de povos e comunidades tradicionais, considerando legítimas outras formas de produção de saúde605_{. A medicina convencional,} fundada nos ideais da modernidade europeia, ainda é percebida como saber hegemônico, deixando pouco espaço para outros saberes que se debruçam sobre o mesmo objeto606.

Identifica-se, na significação de atenção diferenciada, a tensão entre monoculturalismo e multiculturalismo. Para Chagas, a emancipação se torna possível a partir do momento em que o indivíduo é restituído à sua própria singularidade, não mais sequestrado por um discurso homogeneizador e normalizador – cuja tendência é pasteurizar os comportamentos e ações em direção às práticas hegemônicas607. Na gramática levinasiana, pode-se dizer que parte dos gestores integrantes do DESEI na Bahia permanecem em estado de negação total em relação ao Outro, a saber, aos povos indígenas que interpelam pela efetivação de um direito já assegurado. Como já apontado, Mota e Nunes reforçam que a previsão jurídica, por si só, não produz a ruptura com estruturas de poder que permitem a manutenção da perspectiva hegemônica e eurocêntrica do saber, marginalizando as distintas cosmovisões. Em outras palavras, os esforços no plano normativo para conciliação e coexistência entre medicina convencional e tradicional pressupõe a ruptura com a lógica colonizadora608. Desconstruir a colonialidade é abrir os olhos para o diferente, não negar nem deslegitimar as suas práticas, pois o saber hegemônico também é culturalmente demarcado609.

Enquanto essa conjuntura não se faz possível, dá-se lugar à mera repetição de práticas de saúde hegemônicas, o que termina por gerar conflitos na relação intercultural610_{. Debruçando-} se sobre o problema da efetivação dos direitos humanos dos povos indígenas, Schütz e Schiocchet apontam a alteridade como meio de ruptura da perspectiva uniformizante de direitos humanos, ressignificando sua pretensão universalizante em direção a uma visão interculturalista, includente e anti-etnocêntrica. A ineficácia de direitos pode ser atribuída à invisibilização inerente à condição de “Outro” perante a lógica ocidental eurocêntrica611_.