Conjuntivite
Nos primeiros meses de vida, a criança pode apresentar quadro de conjuntivite causada por agentes infecciosos transmi- tidos durante o parto vaginal ou por via in- trauterina com a ruptura das membranas ovulares, sendo conhecido como conjunti- vite neonatal.
Infecção por Chlamydia trachomatis:
• Período de incubação: 5-14 dias após o nascimento.
• Manifestações clínicas: Pode variar desde leve edema palpebral com dis- creta secreção clara até quadros com intenso edema palpebral, hiperemia e espessamento da conjuntiva e secre- ção mucopurulenta ou sanguino- lenta. Pode ocorrer formação de
pseudomembrana aderida a conjun- tiva.
• Diagnóstico: Testes de amplificação de ácido nucleico em secreções con- juntivais ou nasofaríngeas. Realizar em crianças com < 1 mês de idade com conjuntivite e com possibilidade de exposição ao agente. Testar tam- bém para gonococos.
• Tratamento: É realizado ambulatori- almente com antibióticos orais. Pri- meira escolha: eritromicina oral por 14 dias. Opção: Azitromicina oral por 3 dias. Não existe indicação de trata- mento tópico.
• Profilaxia: A profilaxia consiste em rastrear e tratar as mães durante o pré-natal para infecções assintomáti- cas por Clamídia. O credê não é útil para profilaxia da conjuntivite por Clamídia.
59 Infecção por Neisseria gonorrhoeae (oftal-
mia neonatorum):
• Período de incubação: 2-5 dias após o parto (pode haver um curso mais indolente em alguns casos).
• Manifestações clínicas: Conjuntivite purulenta, com exsudato profuso e edema das pálpebras. Sem trata- mento, pode ocorrer extensão da in- fecção para o tecido subconjuntival e córnea, podendo levar à cegueira.
• Diagnóstico: Cultura e coloração de gram do exsudato para gonococo (di- plococos gram-negativos). Em casos selecionados, podem ser utilizadas culturas de swabs de outras localida- des (como orofaringe e reto). Sempre avaliar para infecção por Clamídia.
• Tratamento: O tratamento é reali- zado com dose única de ceftriaxona IM ou IV. Cuidado com hiperbilirrubi- nemia em recém-nascidos com uso de ceftriaxona. Manter a criança in- ternada para avaliação da evolução do quadro. Tratamento tópico não é indicado.
• Profilaxia: Deve ser realizado no má- ximo após 4 horas do parto. Reco- menda-se a utilização de pomada de eritromicina a 0,5% ou tetraciclina a 1%. O nitrato de prata 1% só deve ser realizado nos casos de não dispo- nibilidade da eritromicina ou tetraci- clina.
Constipação no lactente
Definição: Constipação é uma situação clí- nica na qual a criança apresenta redução na frequência de evacuação (≤ 2x/se- mana), tem evacuação dolorosa, ou apre- senta fezes de calibre grosso ou de as- pecto endurecido que exige força para de- fecação.
Nos primeiros meses de vida, a constipa- ção pode ocorrer quando a criança inicia a alimentação complementar (com alimen- tos sólidos) ou durante introdução de leite de vaca.
Introdução alimentar com alimentos sóli- dos: Nessa fase, é comum a pouca ingesta de líquidos e fibras. Muitas vezes, nessa fase, é introduzido o leite de vaca e a cri- ança pode apresentar fissuras anais, o que piora a constipação. Deve-se manter uma ingesta de fibras e fluidos adequada, com oferta de vegetais e frutas em quantidade adequada. Ofertar fluidos de acordo com o peso da criança (pelas necessidades hídri- cas diárias – Até 10 kg: 100 mL/kg/dia; de 10-20 kg: 1000 mL + 50 x peso acima dos 10 kg; > 20 kg: 1500 mL + 20 x peso acima dos 20 kg).
Leite de vaca: Em algumas crianças, a transição de leite materno ou fórmula para leite de vaca pode desencadear constipa- ção. Nesses casos, realizar um teste de restrição do leite de vaca para 475-700
60 mL/dia ou troca do leite para fórmula de
transição ou à base de soja; avaliar se há melhora e avaliar a dieta da criança. Nas crianças amamentadas exclusiva- mente com leite materno, pode ocorrer evacuações infrequentes a cada 7-10 dias, sendo esse fenômeno considerado normal se a criança apresenta evacuações pasto- sas, indolores e não apresenta nenhuma outra alteração.
Outra situação que se confunde comu- mente com constipação em crianças pe- quenas é a disquezia do lactente, em que ocorre um período de dor por mais que 10 minutos antes da defecação de fezes pas- tosas em criança saudável.
Manifestações clínicas: A criança apre- senta quadro de constipação recente (me- nos de 8 semanas de duração) de caráter funcional (sem alterações orgânicas - sem alterações no exame físico).
� Suspeita de lesão orgânica: Suspeitar de constipação por lesão orgânica se consti- pação grave ou recorrente ou de início pre- coce logo após o nascimento.
Diagnóstico: O diagnóstico é realizado através da história e do exame físico, sem necessidade de exames complementares. Nos casos em que há suspeita de altera- ções orgânicas, devem ser solicitados
exames complementares de acordo com a suspeita.
Tratamento: Deve ser realizado o mais precocemente possível. O não tratamento da constipação leva a um ciclo vicioso do quadro, com retenção das fezes devido à dor e piora da constipação.
Realizar ingesta adequada de fibras e flui- dos, conforme faixa etária.
Se a criança ainda não ingerir alimentos sólidos, sucos contendo sorbitol (maçã, ameixa etc.) podem ser utilizados, porém cuidado com a quantidade de suco que a criança precisará ingerir, uma vez que não se preconiza o uso de sucos antes de 1 ano de idade. Em crianças que se alimentar com sólidos, podemos ofertar purês des- sas frutas.
Outra opção é adicionar lactulose (1 mL/kg/dia) na fórmula láctea. Para crianças acima de 6 meses de idade, pode-se utili- zar laxativos osmóticos, como o polietile- noglicol (PEG), o sorbitol ou a própria lac- tulose. Oferecer o laxativo 1x/dia com ajuste de dose para realização de pelo me- nos 1 evacuação pastosa no dia. Óleo mi- neral nunca deve ser utilizado em crianças, pelo risco de broncoaspiração e pneumo- nia química.
61 Avaliar dieta da criança, como por exem-
plo, se ela faz uso de farinhas a base de ce- reais que podem piorar a constipação. Uso de supositórios (exemplo, a base de glicerina) devem ser usados apenas nos casos de impactação fecal, não sendo indi- cados de rotina, porque podem causar le- sões na região perianal e podem causar to- lerância. Enemas não são indicados em cri- anças pequenas.
Sempre lembrar que crianças que não apresentem melhora com as medidas ori- entadas devem ser avaliadas para causas orgânicas de constipação.
Cólicas do lactente
Síndrome clínica caracterizada por perío- dos paroxísticos de irritabilidade, agitação ou choro, durante pelo menos 3 horas por dia, mais de 3 dias na semana, durante um mínimo de 3 semanas, em uma criança saudável.
Inicia-se por volta da segunda semana de vida e pode durar até o quarto mês. Trata-se de quadro mais frequentemente emocional do que gastrointestinal, e ape- sar de fisiopatologia ainda não bem deter- minada, relaciona-se à imaturidade do sis- tema nervoso central e gastrointestinal.
A criança apresenta exame físico sem alte- rações fora dos períodos da crise. Os pais podem relatar que a criança apresenta, junto com o choro, quadro de sudorese, ex- tremidades frias, rubor facial com palidez perioral, contração da musculatura facial, tensão e distensão abdominal e irritabili- dade.
Diagnóstico: O diagnóstico é essencial- mente clínico, sem necessidade de exames complementares. Caso haja suspeita de outra causa para a irritabilidade, podem ser realizados exames complementares conforme necessidade.
Tratamento: O tratamento é de suporte, principalmente para a família, que em ge- ral, encontra-se bastante estressada. Re- forçar com a família a respeito do padrão do choro de uma criança pequena, orientar a respeito da benignidade do quadro e ofe- recer apoio emocional.
Além disso, algumas medidas como mas- sagens abdominais, compressas mornas no abdome, manutenção do aleitamento materno, com orientação sobre boa pega, não oferta de chupetas e bicos artificiais, e contato físico mãe-bebê como forma de consolo podem ser importantes. Mudança de ambiente e músicas suaves podem aju- dar.
62 Usualmente não se sugere mudanças na
dieta materna, mas restrição de cafeína, chocolate e refrigerantes pode surtir efeito. A simeticona costuma ser bastante utili- zada na prática clínica, mas não há estudos que comprovem benefício no seu uso para tratamento da cólica do lactente.
Regurgitação e vômitos
Quando falamos em regurgitação e vômi- tos em crianças nos primeiros meses de vida, estamos falando principalmente do refluxo gastroesofágico (RGE). É impor- tante que possamos diferencias o RGE fi- siológico do processo patológico, ou do- ença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Refluxo gastroesofágico: Consiste na passagem de conteúdo gástrico para o esôfago. É considerado um processo nor- mal que acontece em todos os indivíduos, diversas vezes por dia.
Refluxo gastroesofágico fisiológico: É a ocorrência de RGE sem consequências pa- tológicas associadas.
Doença do refluxo gastroesofágico: Ocorrência de RGE, porém com conse- quências patológicas associadas.
Regurgitação: Saída de conteúdo gástrico pela boca que ocorre sem esforço (ou seja, sem contração de músculos abdominais). Vômitos: Saída forçada de conteúdo gás- trico pela boca, com contração de múscu- los abdominais.
O RGE é muito comum em crianças peque- nas, devido à uma série de fatores: dieta predominantemente líquida, imaturidade do esfíncter esofágico inferior, permanên- cia na posição deitada por um longo perí- odo etc. Costuma ter pico de incidência aos 4 meses de idade, com melhora progres- siva do quadro a partir de 6 meses de vida, resolvendo-se até 1 ano de idade. Essas crianças apresentam os episódios de re- gurgitação, mas não apresentam sinais de alarme, têm bom ganho de peso, se ali- mentam bem, não são irritadas e têm exame físico normal. São conhecidas como “vomitadores felizes”.
Já a DRGE pode trazer prejuízos para a cri- ança, como complicações respiratórias (pneumonia de repetição e bronquiecta- sias), estenoses esofágicas e esôfago de Barret.
Sinais de alerta para DRGE: Na avaliação clínica de um lactente com regurgitação, devemos avaliar se a criança apresenta si- nais clínicos de alarme para DRGE. Veja abaixo os sinais de alarme mais comuns:
63 Sinais compatíveis com doença de base
que justifique a regurgitação:
• obstrução do trato gastrointestinal,
• doenças neurológicas etc.
• Irritabilidade;
• Recusa alimentar;
• Baixo ganho ponderal;
• Hematêmese;
• Perda de sangue pelas fezes (inclu- indo sangue oculto);
• Apneia ou ALTE (evento com apa- rente risco de vida);
• Sibilância persistente.
• Eczema (pode sugerir alergia a prote- ína do leite de vaca).
Qualquer desses sinais deve indicar avali- ação diagnóstica para DRGE.
Diagnóstico: O diagnóstico de RGE fisioló- gico é essencialmente clínico, não necessi- tando de nenhum exame complementar. Pacientes que apresentam sinais de alarme devem ter investigação mais apro- fundada:
PHmetria: Realiza-se o monitoramento do pH esofágico e quantificação da frequên- cia do refluxo. Não é um exame muito uti- lizado na prática, mas pode ser útil em si- tuações nas quais o lactente apresenta sintomas pontuais, como apneia, bradicar- dia ou dessaturação.
Radiografias abdominais: São úteis para descartar lesões obstrutivas, mas não são indicadas para avaliação do refluxo propri- amente dito.
Endoscopia digestiva alta: Estão indica- das em pacientes que não respondem aos testes terapêuticos empíricos. Deve-se re- alizar biópsia do esôfago, estômago e du- odeno durante a realização desses exa- mes, para avaliação microscópica da mu- cosa.
Tratamento:
RGE fisiológico: Os pacientes que apre- sente RGE não necessitam de tratamento específico. Devem ser acompanhados para avaliação de progressão para sinais de alarme. Os pais devem ser orientados so- bre a benignidade do quadro, sobre os si- nais de alarme, e sobre medidas como: preferir leite materno às fórmulas infantis, evitar exposição ao tabaco, evitar supera- limentação. Outras medidas conservado- ras que podem ser utilizadas incluem uso de espessantes alimentares, manter posi- ção ortostática após mamadas, e teste te- rapêutico com exclusão de leite de vaca por 2 semanas (muitos casos de alergia a proteína de leite de vaca se manifestam primariamente com RGE). Essas medidas devem também ser efetuadas em pacien- tes com a DRGE.
64 Tratamento farmacológico: Em pacientes
menores de 1 ano, está reservado apenas nos casos de DRGE complicada. Pode ser realizada uma prova terapêutica de 2 se- manas em pacientes com esofagite leve a moderada (avaliada por biópsia) e em pa- cientes com sintomas como irritabilidade, recusa alimentar, ou ganho de peso ruim nos quais as medidas conservadoras não tiveram resultado. Se esses pacientes apresentarem melhora com o tratamento, pode ser estendido seu uso por 3-6 meses. Pacientes com esofagite moderada a grave documentada por biópsia devem uti- lizar o tratamento farmacológico também por um período de 3-6 meses.
As medicações indicadas para o trata- mento farmacológico são os supressores ácidos, com os inibidores de bombas de prótons sendo preferidos em relação ao uso de antagonistas H2. Agentes prociné-
ticos não estão indicados de rotina no tra- tamento da DRGE.
Monilíase oral
A Candida é um fungo considerado normal da flora dos tratos gastrointestinais e ge- nitourinário. Porém, em determinadas situ- ações, pode causar invasão e doença em diferentes tecidos.
A monilíase oral é uma situação clínica de proliferação da Candida na mucosa oral, sendo muito comum em lactentes. Ocorre usualmente por conta de alterações na mi- crobiota oral, e alguns fatores podem pre- dispor à essa situação, como contamina- ção de chupetas e mamadeiras pelo fungo. Também pode ocorrer infecção do mamilo materno pelo fungo, o que faz com que a infecção oral persista.
Manifestações clínicas: A forma pseudo- membranosa é a forma mais comum de monilíase oral. É caracterizada por placas esbranquiçadas na mucosa oral, palato, língua e na orofaringe; em geral, essas pla- cas são aderidas na mucosa e difíceis de retirar (o que ajuda a diferenciar do leite). A criança pode ser assintomática ou pode ter dificuldades para engolir e se alimentar. Outras manifestações da monilíase in- cluem: queilite angular e candidíase atró- fica com erosão das papilas da língua, com dor e eritema associados.
Diagnóstico: Na maioria das vezes, o diag- nóstico é clínico. Se necessário, pode-se realizar retirada das lesões com um abai- xador de língua e realizar coloração de Gram ou com hidróxido de potássio. Tratamento: O tratamento preconizado é o tratamento tópico com nistatina de 6/6 horas por 5-10 dias, com doses que variam conforme a idade do paciente. Miconazol
65 tópico também é uma opção, mas apre-
senta maior absorção sistêmica e maior risco de efeitos colaterais. É importante que a medicação permaneça o maior tempo possível em contato com a mucosa oral. Como as crianças não conseguem bo- chechar a medicação, podemos realizar a medicação pingando gotas em cada lado da boca, de forma a aumentar o tempo de contato da medicação.
Profilaxia: Devemos realizar esterilização de todos os utensílios utilizados pelo bebê, como chupeta e bicos de mamadeira. Isso pode ser realizado através da fervura des- ses utensílios. Nos casos de bebês sendo amamentados ao seio materno, devemos também tratar a mãe, caso ela apresente clínica de monilíase nos mamilos (pode ser realizado tratamento sistêmico ou tópico).
Problemas de pele
As lesões de pele são muito comuns em neonatos e lactentes jovens. Na maioria dos casos, essas lesões são benignas, mas podem ocorrer lesões sugestivas de doen- ças mais graves.
Mília: São pequenas pápulas brancas que ocorrem no nariz e bochechas do recém- nascido, resolvendo dentro de poucas se- manas. São benignas e correspondem ao acúmulo de material sebáceo.
Miliária: Ocorre devido à obstrução dos ductos sudoríparos. Sua ocorrência é co- mum em ambientes quentes e úmidos, sendo predominantes em regiões com maior sudorese, como região cervical e áreas flexoras. Também são benignas, mas podem causar muito prurido e irritação na criança. As medidas mais comumente uti- lizadas no tratamento é melhorar a tempe- ratura ambiente, quando possível e utilizar roupas mais leves e com tecidos mais apropriados (como algodão) que não ocluam a pele.
Eritema tóxico: Ocorre dentro das primei- ras 72 horas de vida, se resolvendo dentro de 1 semana. Se inicia com papúlas e ma- culas e evolui com pústulas com base eri- tematosa, sendo mais comum em tronco e extremidades proximais, poupando as pal- mas e plantas dos pés. Não apresenta causa definida. É mais comum em neona- tos a termo. O exame microscópico do conteúdo pustular demonstra numerosos eosinófilos.
Resolvem espontaneamente sem nenhum tratamento específico.
Acne neonatal: Erupção pustular na ca- beça e pescoço que se apresenta com cerca de 3 semanas de vida. Pode estar as- sociada a colonização por fungos do gê- nero Malassezia. Costuma resolver espon- taneamente em algumas semanas.
66 Bolhas de sucção: São vesículas ou bolhas
não inflamatórias que ocorrem em punhos, mãos ou dedos dos neonatos e que ocor- rem devido à sucção vigorosa dessas par- tes do corpo durante o período neonatal. Cistos de inclusão oral: São cistos preen- chidos por queratina que ocorrem na re- gião oral. Aqui se inclui as pérolas de Ebs- tein (presentes no palato) e os nódulos de Bohn (presentes na região vestibular ou lingual). Resolvem-se espontaneamente após alguns meses.
Melanocitose dermal (manchas mongóli- cas): De ocorrência comum na população asiática e afro-descendente (podendo ocorrer em outras etnias), são lesões pig- mentadas que ocorrem no neonato. Têm coloração cinza-escuro ou amarronzada, com limites mal definidos, mais comuns nas regiões sacroglúteas ou de ombros. São benignas e resolvem espontanea- mente na maioria dos casos.
Cutis marmorata: Também de ocorrência comum nos neonatos, é um quadro de ins- tabilidade vascular caracterizada por mo- teamento reticular e simétrico em recém- nascidos expostos ao frio, com resolução da lesão após aquecimento do bebê. Acrocianose: Também ocorre após expo- sição ao frio, é a ocorrência de cianose nas extremidades do recém-nascido. Resolve com o aquecimento do bebê.
Coloração de Arlequim: É a ocorrência de eritema em uma metade do corpo e palidez na outra metade do corpo, demarcados pela linha média. Ocorre quando a criança está deitada em decúbito lateral (o eritema ocorre no lado onde a criança está dei- tada). Dura até 20 minutos e é uma lesão benigna, com resolução do quadro com o crescimento da criança (até cerca de 3 se- manas de vida). Não se sabe a fisiopatolo- gia, mas imagina-se que é causada por desregulações do tônus vascular.
Lesões vasculares: Aqui se incluem os he- mangiomas e às malformações capilares. Podem estar envolvidas com síndromes genéticas, e a necessidade de tratamento será individualizada conforme a lesão. Manchas em salmão: São lesões rosadas ou avermelhadas de ocorrência maior nas regiões occipital, palpebral, glabelar, de narinas e lábios superiores. A coloração das lesões se acentua com o choro da cri- ança. São benignas e costumam regredir com o crescimento, embora permaneçam em alguns casos.
Manchas vinho do porto: São malforma- ções capilares de baixo fluxo. Podem ocor- rer tanto na pele quanto nas mucosas e costumam ter uma distribuição unilateral ou simétrica; a face é uma localização co- mum. Não regridem, podendo crescer con- forme a criança cresce. Estão associadas a
67 síndromes genéticas, como síndrome de
Sturge-Weber.
Manchas café com leite: São lesões amar- ronzadas e planas que se apresentam no recém-nascido. Podem estar associadas a síndromes, principalmente à neurofibro- matose tipo 1.
Problemas do umbigo no recém-nascido O umbigo é o remanescente do cordão umbilical, que é cortado ao nascimento e forma um coto que cai em cerca de 7 dias de vida. Nesse processo, alguns problemas podem ocorrer.
Os cuidados com o coto umbilical no re- cém-nascido consistem nos seguintes:
• Orientar higiene diária com água e sabão;
• Enxaguar e secar bem o coto;
• Aplicar álcool 70% a cada troca de fraldas.
É muito comum em algumas regiões do país e em algumas classes sociais a reco- mendação popular de colocar faixas, cintas ou fralda em cima do coto umbilical, para realizar a prevenção de hérnias umbilicais. É importante orientar à família que tais me- didas não apresentam eficácia, e mais, po- dem gerar complicações no coto umbilical.