Procedimento Anestésico

Antes da cirurgia todos os animais foram submetidos a um jejum alimentar de 12 horas e hídrico de 4 horas.

A estratégia analgésica utilizada nos animais incluídos em ambos os grupos foi preventiva e multimodal.

Com base no exame físico pré-anestésico, avaliação hematológica e bioquímica, os animais deste estudo foram considerados sistemicamente saudáveis, bem hidratados e portanto classificados como ASA I, de acordo coma Sociedade Americana de Anestesiologistas.

Os animais do grupo BNP foram pré-medicados com um AINE, meloxicam (0,2mg/kg SC; Metacam 5® Boehringer Ingelheim Vetmedic, USA), uma hora antes da sedação; sedados com morfina (0,2mg/kg IM; Morfina® 1% B Braun, Queluz de Baixo, Portugal) e acepromazina (0,025mg/kg IM Calmivet®, Vétoquinol, Barcarena, Portugal). Após a sedação, os animais foram preparados de forma asséptica de rotina, sendo cateterizados

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(Introcan®; B.Braun, Queluz de Baixo, Portugal) na veia cefálica contrária ao membro pélvico lesionado. Vinte minutos depois da sedação, a indução realizou-se com propofol (2-4 mg/kg IV; Propofol lipuro® 1% B.Braun, Queluz de Baixo, Portugal), até perda de consciência para entubação endotraqueal (tubos endotraquiais de murphy, com diâmetro adequado ao porte do animal).

Após a indução os animais foram sujeitos a bloqueio do nervo ciático e femoral. Os bloqueios foram realizados segundo a técnica publicada por Campoy (Campoy, L, 2006), com uso de um neuroestimulador (Stimuplex HNS11;B.Braun Melsungen GmbH, Alemanha) para auxílio na localização dos nervos.

2.2.1. Bloqueio do nervo femoral

Os animais foram posicionados em decúbito lateral com o membro a ser bloqueado em posição superior, abduzido 90ºC e estendido caudalmente. Após a tricotomia e preparação asséptica da pele que recobre o triângulo femoral (delimitado caudalmente pelo músculo pectineus, cranialmente pelo músculo sartório e proximalmente pelo músculo iliopsoas), a localização aproximada do NF foi estimada usando a pulsação da artéria femoral como ponto de referência (o nervo femoral está localizado cranialmente á artéria femoral).

Resumidamente, após a colocação do eléctrodo positivo sobre a pele da região caudal do joelho, foi iniciado o estímulo eléctrico de 1 mA. A agulha de estimulação (StimuplexD, 25G, 50mm; B.Braun Melsungen GmbH, Alemanha) foi avançando através da pele num ângulo de 20 a 30ºC, sempre cranial à artéria femoral e caudomedial ao músculo sartório. Quando se verificou contração do músculo quadríceps femoral com o movimento da rótula (“dançar da rótula”) a estimulação foi reduzida a 0,4 mA (em reduções de 0,2mA de cada vez enquanto se avançava a agulha) e a agulha avançada ligeiramente mantendo a contração muscular. De seguida para evitar injeção intraneural a intensidade da corrente era diminuída e a agulha recuada até perda da contração a 0,2 mA. Administrou-se bupivacaína (0,1ml/Kg bupivacaína 0,5% ® B.Braun, Queluz de Baixo, Portugal) após confirmação de ausência de refluxo sanguíneo e de ausência de resistência detectável à injeção.

2.2.2. Bloqueio do nervo ciático

O nervo ciático é formado por duas ramificações: medialmente o nervo tíbial e lateralmente o nervo perineal comum (Campoy, L, 2006; Mahler e Adogwa, 2008). O nervo

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ciático passa entre os glúteos médio e profundo e em seguida sai da pélvis através do forame isquiático maior, descendo (entre o trocânter maior do fémur e a tuberosidade isquiática) protegido pelo trocânter maior do fêmur. O bloqueio foi realizado proximalmente à divisão do nervo ciático nos ramos do nervo tibial e perineal comum.

Os animais foram colocados em decúbito lateral com o membro a ser bloqueado em posição superior, abduzido 90ºC e estendido numa posição natural (de estação). Após a preparação asséptica da pele que recobre o trocânter maior do fémur e a tuberosidade isquiática, a agulha de estimulação foi introduzida perpendicularmente à pele. Para a localização do local de punção, foi usada como referência a linha que une o trocânter maior do fémur e a tuberosidade isquiática, sendo a punção efetuada no ponto que divide o terço da distância mais próximo do trocânter maior. A agulha foi avançada lentamente até evidência de contração do músculo tibial cranial ou do músculo gastrocnémio. Se a agulha atingisse o osso sem evidência de contração muscular seria recuada e redirecionada. A contração do bíceps femoral pode resultar da estimulação da agulha diretamente no músculo, a resposta esperada pela estimulação do nervo ciático seria dorsoflexão ou a extensão do pé. A estimulação foi reduzida a 0,4 mA (em reduções de 0,2mA de cada vez enquanto se avançava a agulha) e a agulha avançada ligeiramente mantendo a contração muscular, de seguida para evitar injeção intraneural a intensidade da corrente era diminuída e agulha recuada. A bupivacaína (0,1 ml/Kg bupivacaína 0,5% ®, B.Braun, Queluz de Baixo, Portugal) foi administrada após confirmação de perda de contração a 0,2 mA e ausência de refluxo sanguíneo e resistência detectável à injeção.

2.2.3. Fluidoterapia e manutenção anestésica

A fluidoterapia foi mantida com Lactato de Ringer a uma taxa de 5 ml/kg/h iniciada com a sedação e aumentada para 10 ml/Kg/h em caso de hipotensão.

A manutenção da anestesia realizou-se com Isoflurano (Isovet®, B Braun, Queluz de Baixo, Portugal) e oxigénio a 100%, fornecido pelo circuito universal F semifechado, circuito circular coaxial.

2.2.4. Diferença entre grupos

No grupo BNP-CB, o protocolo anestésico foi semelhante ao utilizado no grupo BNP, apenas acrescentando a buprenorfina (0,01mg/Kg Bupaq®, 0,3 mg/ml, richterpharma, Wels, Austria) à bupivacaína (0,1 ml/kg bupivacaína 0,5%®, B.Braun, Queluz de Baixo, Portugal) na realização dos bloqueios dos nervos ciático e femoral.

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Para que o volume da solução anestésica fosse igual nos dois grupos o volume correspondente à buprenorfina foi substituído por soro fisiológico no grupo BNP.

2.2.5. Plano anestésico

A cirurgia iniciou-se 20 minutos após realização dos bloqueios.

Considerou-se como início de cirurgia o momento da incisão na pele e o seu encerramento o término da intervenção.

Os animais foram mantidos no plano de anestesia cirúrgica (fase 3, plano2). Para aferir a profundidade anestésica era verificado a posição do globo ocular, tamanho pupilar, reflexo pupilar à luz, reflexo palpebral, relaxamento muscular no tónus da mandíbula, reflexo flexor, resposta ao estímulo cirúrgico e parâmetros cardiovasculares e respiratórios.

No final da cirurgia, a anestesia geral foi interrompida, e os animais foram transferidos para uma área de recuperação após a extubação orotraqueal, momento a partir do qual se contabilizou a recuperação anestésica.

Como antibioterapia profilática, foi administrada aos animais ampicilina IV (22 mg/Kg).

2.2.6. Avaliação analgésica

A avaliação da analgesia perioperatória foi realizada em cinco momentos distintos: M0 (pré-cirurgia), M1 (intraoperatória), M2 (pós-cirurgia, imediatamente após a recuperação anestésica - 0 horas), M3 (2, 4, 6, 8 e 12 horas após recuperação anestésica) e M4 (às 24 horas após extubação).

Para a avaliação em M1, os dados foram registados em ficha própria de 10 em 10 minutos (Anexo C). Durante a cirurgia os animais foram parametrizados, através da utilização de um monitor VetCare® (B Braun, Queluz de Baixo, Portugal) com monitorização da frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), temperatura corporal em graus Celcius com sonda esofágica (TºC), saturação periférica de hemoglobina(SpO2) com um oxímetro de pulso, através de sensor tipo clip colocado na língua, pressão arterial não invasiva (por oscilometria), sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) e o valor de CO2 no final da expiração (ETCO2). Já o monitor para permitir a monitorização do isoflurano no fim da expiração(ETISO) foi o monitor Datex Ohmeda 5250 RGM (Integris Equipment, Bloomfield, U.S.A).

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O controlo da dor pré-cirúrgica (M0) e pós-operatória (M2, M3 e M4) foram registados e analisados de acordo com escala composta de dor de Glasgow – forma abreviada (GCMPS-SF), onde o valor de 0 corresponde a sem dor e 20 à pior dor possível (Murrell, J. C.

et al., 2008) (Anexo D).

2.2.7. Resgates analgésicos

A analgesia de resgate no intra-operatório foi efetuada com Fentanil (2,5μg/kg IV; Fentanyl® B.Braun, Queluz de Baixo, Portugal), em bolus intravenosos sempre que o valor da FC, FR e PAM subisse em 20% do seu valor basal em resposta à estimulação cirúrgica e o animal, com base nos sinais físicos, se encontrasse a uma profundidade anestésica adequada.

A analgesia de resgate no pós-operatório foi efetuada com morfina (0,1 mg/ Kg; Morfina 1% ® B Braun, Queluz de Baixo, Portugal) sempre que a pontuação da GCMPS-SF foi ≥ 5 (0-20).

No caso de má recuperação anestésica (por ansiedade ou excitação do SNC) sem que o animal apresentasse sinais de dor à palpação no local da cirurgia, foi administrado um bolus simples IV de acepromazina (0,01mg/ kg Calmivet®, Vétoquinol, Barcarena, Portugal).

2.2.8. Outras considerações

Os bloqueios deste estudo foram realizados sempre pelo mesmo anestesista e as cirurgias realizadas pelo mesmo cirurgião.

O anestesista durante o período operatório e o observador responsável pela avaliação da dor no pós-operatório foram cegos em relação ao tipo de bloqueio efectuado nos animais.

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Figura 4 – Representação esquemática do delineamento experimental (da autora); M0 – avaliação da dor na pré-

cirurgia; M1 – parametrização intraoperatória; M2 – avaliação da dor imediatamente após extubação, 0 horas; M3

– avaliação da dor às 2, 4, 6, 8 e 12 horas após extubação; M4 – avaliação da dor às 24 horas após extubação; GCMPS-SF – Escala Composta de Dor de Glasgow- Forma Abreviada; NF – nervo femoral; NC – nervo

ciático; BNP – grupo sujeito a bloqueio dos nervos periféricos (grupo controlo) BNP-CB – grupo sujeito a bloqueio dos nervos periféricos com buprenorfina (grupo de estudo); FC – frequência cardíaca; FR – frequência respiratória; TºC – temperatura corporal em graus Celcius; SpO2 – saturação periférica de hemoglobina, PAS –

pressão arterial sistólica; PAD – pressão arterial diastólica; PAM – pressão arterial média; ETCO2 –valor de

CO2 no final da expiração; ETISO – isoflurano no fim da expiração.