Procedimento cirúrgico

A técnica cirúrgica utilizada em todos os pacientes do presente estudo foi a de três portas de acesso em posição paramediana direita. O posicionamento dos três trocartes foi semelhante em todas as cirurgias e os dois trocartes mais craniais tinham um diâmetro de 5 mm sendo que o trocarte mais caudal tinha um diâmetro de 12 mm. O trocarte médio foi sempre utilizado para colocação do laparoscópio e foi posicionado na zona paramediana direita, 1 cm caudal à cicatriz umbilical. O trocarte mais cranial foi colocado na zona paramediana direita cranial à cicatriz umbilical e a cerca de 2 cm desta. O trocarte caudal foi colocado na zona paramediana direita, cranial ao púbis e a cerca de 2 a 5 cm deste.

Para realização do método de acesso à cavidade abdominal e estabelecimento do pneumoperitoneu foi utilizada a técnica fechada da agulha de Veress. A região utilizada para a inserção da mesma foi a interceção do bordo costal da 13ª costela direita com uma linha imaginária que atravessa a cadeia mamária direita e é paralela à linha média. A agulha foi inserida num ângulo de cerca de 45º em relação à parede abdominal e dirigida cranialmente (Figura 7 A). Para verificação do correto posicionamento da agulha, procedeu-se à aspiração com o auxílio de uma seringa de modo a detetar a ocorrência de lesão visceral ou vascular iatrogénica. Na ausência de conteúdo aspirado, foram ainda instilados cerca de 5 ml de soro fisiológico, verificando se o mesmo fluía para o interior da cavidade abdominal sem qualquer tipo de resistência (Figura 7 B). Nesse caso procedeu-se finalmente ao estabelecimento do pneumoperitoneu, após conexão do tubo de insuflação à agulha de Veress.

Figura 7 – (A) Introdução da Agulha de Veress; (B) Instilação com soro fisiológico (original do autor).

Depois de uma pequena incisão cutânea, o primeiro trocarte de 5 cm foi então inserido 1 cm caudal à cicatriz umbilical e ligeiramente desviado para a direita, o mais perpendicular possível à parede abdominal, com o recurso a movimentos de rotação sobre o seu eixo e a agulha de Veress foi retirada, procedendo-se à conexão do tubo de insuflação ao trocarte central (Figura 8).

Figura 8 – Inserção do primeiro trocarte e conexão do tubo de insuflação (original do autor).

Seguidamente, o laparoscópio foi introduzido no trocarte central e trocarte cranial foi inserido cerca de 2 cm caudal ao local da incisão inicial da agulha de Veress (Figura 9 A), já sob observação através do monitor (Figura 9 B).

Figura 9 – (A) Local de inserção do trocarte cranial; (B) Observação através do monitor (original do autor).

Para a introdução do trocarte mais caudal foi necessária uma incisão de cerca de 8 mm na região paramediana direita, cerca de 2 a 5 cm cranial ao púbis (Figura 10 A), sob observação através do monitor, uma vez que este apresentava um diâmetro superior aos

outros dois. Em todas as cirurgias, o CO2 foi introduzido na cavidade abdominal a uma taxa de 1,5 L/min até à obtenção de uma pressão intra-abdominal estável de 8 mm Hg.

Após o estabelecimento do pneumoperitoneu e a introdução dos três trocartes e laparoscópio no trocarte subumbilical, a posição do animal foi alterada com a ajuda da mesa ajustável, de modo a que esse ficasse em decúbito lateral direito, expondo um pouco mais o seu flanco esquerdo e permitindo dessa forma o afastamento das vísceras abdominais para o lado direito por ação da gravidade, desobstruindo assim o campo de visão do cirurgião e facilitando a abordagem às estruturas do lado esquerdo do paciente (Figura 10 B).

Figura 10 – (A) Incisão para inserção do trocarte caudal; (B) Três trocartes e instrumentos inseridos e animal posicionado para acesso ao ovário esquerdo (original do autor).

Um dos cirurgiões ficou sempre encarregue do manuseamento do laparoscópio, enquanto o outro ficou incumbido da realização do ato cirúrgico. A pinça de preensão tipo Babcock foi então introduzida através de um dos trocartes de 5 mm (aquele situado do lado esquerdo em relação ao cirurgião) para facilitar a busca das estruturas anatómicas por parte deste. Uma vez identificado o rim esquerdo do paciente, é sabido que o corno uterino ipsilateral se situa caudalmente ao mesmo. Depois de localizado o ovário esquerdo, este foi pinçado e o eletrocautério foi introduzido pelo terceiro trocarte (aquele situado do lado direito em relação ao cirurgião) para se proceder à cauterização das estruturas e vasos envolventes. A secção dessas mesmas estruturas foi efetuada em seguida, com o auxílio da tesoura curva CLICKline. Em algumas cirurgias o ovário foi suspenso junto da parede abdominal com o auxílio de uma agulha e fio de sutura pinçado por uma pinça hemostática. Com o eletrocautério introduzido e o ovário pinçado, foi iniciada a cauterização das estruturas adjacentes em ciclos de poucos segundos, começando pelo pedículo ovárico com a sua artéria e veia e o corno uterino correspondente. Depois, o ligamento suspensor e o ligamento próprio foram também cauterizados e seccionados. Em alguns animais foi necessário aumentar a intensidade do cautério para facilitar a cauterização da grande camada de gordura presente e ao mesmo tempo prevenir uma possível hemorragia causada pela secção de um vaso de maior calibre não totalmente cauterizado. Por fim, o que resta do mesovário é também cauterizado com o eletrocautério e seccionado com a tesoura curva até o ovário se destacar e ficar pinçado apenas pela pinça Babcock. A existência de hemorragia resultante da secção do pedículo ovárico ou qualquer outra estrutura com vasos

de calibre considerável foi sempre avaliada durante e após este passo e, caso se verificasse, o eletrocautério era novamente utilizado para melhor cauterizar os vasos em questão. Os cirurgiões trocaram de lado e procedeu-se do mesmo modo para o ovário contralateral. Os ovários foram depois retirados pela incisão maior realizada para a entrada do trocarte mais caudal (Figuras 11 A e B).

Figura 11 – (A) Preensão do ovário com auxílio da pinça laparoscópica; (B) Extração do ovário com auxílio de uma pinça cirúrgica convencional - pormenor (original do autor).

No caso da OVH, porções adicionais do mesométrio e tecido adiposo junto do corpo uterino tiveram de ser cauterizadas e seccionadas, de modo a possibilitar a exteriorização dos ovários, cornos uterinos e parte do corpo uterino. Concluído este passo, o animal foi novamente colocado em decúbito dorsal e estas estruturas foram pinçadas e transportadas até ao trocarte mais caudal que foi exteriorizado juntamente com a pinça e as estruturas pinçadas, tendo a incisão sido alargada sempre que necessário para permitir a passagem das mesmas. O corpo uterino exteriorizado foi então pinçado acima e abaixo do local de secção com a ajuda de pinças hemostáticas e suturado na sua zona proximal. Seguidamente procedeu-se à secção do mesmo com o bisturi e lâmina nº 15, avaliou-se a presença de hemorragia e colocou-se o coto uterino de volta no interior da cavidade abdominal.

A cavidade abdominal foi novamente insuflada para permitir a sua observação através do laparoscópio e identificar quaisquer anormalidades no seu interior. Terminada a avaliação final, o tubo de insuflação foi desacoplado do trocarte correspondente e os trocartes foram retirados do abdómen, um a um (Figura 12 A). O peritoneu e camadas musculares foram suturados com fio de sutura absorvível Monosyn (Figura 12 B) e a pele foi suturada com fio de sutura não absorvível Dafilon (Figura 12 C). Em certos casos, as duas incisões mais craniais utilizadas para a inserção dos trocartes de 5 mm não necessitaram de ser suturadas, devido ao seu tamanho reduzido.

Figura 12 – (A) Aspecto das incisões abdominais após remoção dos três trocartes; (B) Sutura do peritoneu e camadas musculares com fio absorvível; (C) Aspecto final da incisão cranial após sutura de pele com fio não absorvível. É possível observar o local de entrada da agulha de Veress cranial à sutura (original do autor).