UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA
COMPARAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE OVARIECTOMIA E OVARIOHISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICAS EM CADELAS UTILIZANDO UMA
TÉCNICA DE TRÊS ACESSOS PARAMEDIANOS
DIOGO FARIA POUPADO
ORIENTADOR:
Doutor António José Almeida Ferreira TUTORA:
Dra. Ana Catarina Pedrosa Neves
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA
COMPARAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE OVARIECTOMIA E OVARIOHISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICAS EM CADELAS UTILIZANDO UMA
TÉCNICA DE TRÊS ACESSOS PARAMEDIANOS
DIOGO FARIA POUPADO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
JÚRI
PRESIDENTE: ORIENTADOR:
Doutor José Paulo Pacheco Sales Luís Doutor António José Almeida Ferreira
VOGAIS: TUTORA:
Doutor António José Almeida Ferreira
Doutor José Manuel Chéu Limão Oliveira Dra. Ana Catarina Pedrosa Neves
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Marcus Falcão e à Dra. Simone Falcão pela oportunidade concedida de realizar o meu estágio curricular no Hospital Veterinário da Bicuda, dando-me a conhecer áreas e realidades de trabalho distintas. Agradeço a forma como fui acolhido e todo o conhecimento transmitido, que contribuiu para que este período fosse realmente proveitoso e construtivo. Agradeço à equipa com quem tive o prazer de trabalhar, pela atenção que tiveram comigo e com os meus compromissos fora do âmbito do estágio, agradecendo especialmente à Dra. Catarina Neves, minha Tutora, conterrânea e amiga, pela paciência infindável e disponibilidade permanente.
Ao meu orientador Prof. Doutor António Ferreira, que desde logo demonstrou enorme disponibilidade para me auxiliar neste trabalho. Agradeço o seu aconselhamento pertinente e adequado e a sua constante recetividade.
À FMV e ao curso de Medicina Veterinária, que adorei, e que desde pequeno acreditei ser a minha vocação. Aos que partilharam o meu ano letivo, à turma D e aos grandes amigos que fiz ao longo deste percurso, em especial ao Escalda, ao Tiago, à Ana e à Rita.
Aos meus irmãos e amigos, por enriquecerem o meu quotidiano, a minha experiência académica e por contribuírem para aquilo que sou. Agradeço todo apoio que sempre me deram, a força, dedicação e companheirismo que me transmitiram.
Aos meus pais, pelos esforços constantes e por tudo o que sempre me proporcionaram. Agradeço por todo o contributo no meu desenvolvimento educacional, intelectual e cultural, fazendo de mim muito do que hoje sou.
À Inês, também ela médica veterinária, que sempre me ajudou, através de críticas construtivas, sugestões e conselhos em todas as decisões e momentos da minha vida. Agradeço as suas palavras de confiança, a crença nas minhas capacidades, pela sua exigência comigo e com o meu trabalho; pela sua coragem e força, pelo carinho e admiração que sempre demonstrou e que funcionam como uma grande fonte de motivação para mim.
“When you dance to your own rhythm, people may not understand you; they may even hate you. But mostly they’ll wish they had the courage to do the same.” - Sue Fitzmaurice
RESUMO
Comparação dos procedimentos cirúrgicos de ovariectomia e
ovariohisterectomia laparoscópicas em cadelas utilizando uma técnica de três acessos paramedianos
A ovariectomia e a ovariohisterectomia laparoscópicas são cada vez mais uma alternativa viável às abordagens convencionais de esterilização em Medicina Veterinária, estando estas técnicas de cirurgia de mínima invasão associadas a períodos de recuperação mais curtos e com menos dor. Com este trabalho pretendeu-se realizar um estudo comparativo entre as técnicas de OVE e OVH laparoscópicas utilizando três acessos paramedianos e recorrendo a uma agulha de Veress para entrada na cavidade abdominal. Procedeu-se depois à comparação dos dois procedimentos e à comprovação da sua eficácia através da análise dos resultados obtidos durante a sua execução, tendo em conta a ocorrência de complicações observadas.
O estudo abrangeu trinta cadelas divididas em dois grupos, de acordo com a técnica laparoscópica utilizada: Grupo I- OVE laparoscópica (20 animais); Grupo II- OVH laparoscópica (10 animais). No decorrer dos procedimentos cirúrgicos registou-se o tempo cirúrgico, a duração de cada uma das etapas cirúrgicas (insuflação, instrumentação e sutura) e a ocorrência de lesões iatrogénicas e outras complicações. O tempo cirúrgico médio do Grupo I (35,35 ± 10,88 minutos) foi inferior ao do Grupo II (69,8 ± 29,09 minutos), tendo sido observada uma relação significativa entre o tempo cirúrgico e cada uma das técnicas cirúrgicas utilizadas. Foram observadas complicações perioperatórias em 23,33% (n=7) dos animais, nomeadamente laceração esplénica (3), dificuldade na inserção do 1º trocarte (1), dificuldade na punção inicial (1), aprisionamento do omento na sutura (1) e conversão para laparotomia (1), não havendo diferença significativa entre grupos. Todos os animais tiveram um período de recuperação pós-cirúrgica bastante rápido e sem problemas, para além de uma deiscência de sutura que ocorreu num animal do Grupo II.
Os dados recolhidos sugerem a cirurgia de mínima invasão como alternativa viável e segura para a esterilização eletiva de cadelas. No entanto, as limitações deste estudo tornam necessária a recolha adicional de dados que permitam a obtenção de conclusões mais significativas.
Palavras-chave: ovariectomia, ovariohisterectomia, laparoscopia, agulha Veress,
ABSTRACT
Comparison between laparoscopic ovariectomy and ovariohysterectomy in female dogs using a three paramedian access technique
Laparoscopic ovariectomy and ovariohysterectomy are becoming more and more a viable alternative to the conventional neutering approaches in veterinary medicine, and these minimal invasive techniques are associated with shorter recovery times and less pain. This work intended to carry out a comparison study between the laparoscopic OVE and OVH techniques using a three paramedian access approach and using a Veress needle to enter the abdominal cavity. Thereafter, the comparison of both procedures and the verification of its efficiency were performed based on the analysis of the results obtained during its execution, considering the existence of observed complications.
This study included 30 female dogs, divided into two groups, according to the laparoscopic technique used: Group I- laparoscopic OVE (20 animals); Group II- laparoscopic OVH (10 animals). Surgical time, duration of each step (insufflation, instrumentation and suture) and the existence of iatrogenic injuries were recorded. Group I (35,35 ± 10,88 minutes) had a lower mean surgical time than Group II (69,8 ± 29,09 minutes), with a significant association being identified between surgical time and each of the techniques used. Intraoperative complications were reported in 23,33% (n=7) of the animals, specifically splenic laceration (3), complications in the 1st trocar insertion (1), complications in the catheter insertion (1), intertwinement of the omentum in the suture (1) and conversion to laparotomy (1), with no significant differences observed between groups. All dogs had a fast and uneventful recovery period, apart from a specific case in Group II which returned with a suture dehiscence. The gathered data seems to back minimal invasion surgery as a viable and safe alternative for elective sterilization in female dogs. However, the limitations this study comprises require additional assortment of data to be carried out, with the purpose of obtaining more significant conclusions.
ÍNDICE AGRADECIMENTOS ... ii RESUMO ... v ABSTRACT ... vi ÍNDICE ... vii ÍNDICE DE FIGURAS ... xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS ... xii
ÍNDICE DE TABELAS ... xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xiv
LISTA DE SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA ... xv
I- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...1
1. INTRODUÇÃO ...1
2. CIRURGIA DE MÍNIMA INVASÃO EM PEQUENOS ANIMAIS ...2
2.1. Aprendizagem das técnicas cirúrgicas laparoscópicas ... 2
2.1.1. Modelos de Simulação ... 3
2.2. Equipamento para a cirurgia laparoscópica ... 4
2.2.1. Cadeia de geração de imagem... 4
2.2.1.1. Fonte de luz ... 4
2.2.1.2. Cabo de fibra ótica ... 5
2.2.1.3. Laparoscópio ... 5
2.2.1.4. Câmara de vídeo ... 6
2.2.1.5. Monitor ... 7
2.2.2. Insuflador ... 7
2.2.3. Torre de laparoscopia ... 8
2.2.4. Instrumentos cirúrgicos convencionais... 9
2.2.4.1. Pinças ... 10
2.2.4.2. Tesouras ... 11
2.2.4.3. Retratores de tecido ... 11
2.2.4.4. Porta-agulhas e instrumentos de sutura ... 12
2.2.5. Trocartes e cânulas ... 12
2.2.5.1. Cânula ... 13
2.2.5.2. Selo ... 13
2.2.5.3. Obturador ... 13
2.2.5.4. Posicionamento do trocarte ... 13
2.2.5.4.2. Técnica de inserção direta do trocarte (IDT) ... 14
2.2.5.4.3. Técnica de Hasson ... 15
2.2.5.4.4. Complicações associadas à inserção dos trocartes ... 15
2.3. Técnicas fundamentais na cirurgia laparoscópica ... 16
2.3.1. Anestesia ... 16
2.3.2. Preparação do paciente ... 16
2.3.3. Acesso à cavidade abdominal ... 17
2.3.3.1. Técnicas fechadas (cegas) ... 18
2.3.3.1.1. Agulha de Veress seguida da inserção de trocarte ... 18
2.3.3.1.2. Inserção direta do trocarte (IDT) ... 20
2.3.3.2. Técnicas abertas ... 20
2.3.3.2.1. Técnica de Hasson ... 20
2.3.3.2.2. Trocarte ótico ... 21
2.3.4. Estabelecimento do pneumoperitoneu ... 21
2.3.5. Posicionamento do animal ... 22
2.3.6. Complicações associadas à cirurgia laparoscópica... 24
2.3.6.1. Complicações anestésicas... 24
2.3.6.2. Complicações no acesso à cavidade abdominal ... 25
2.3.6.3. Complicações relacionadas com o equipamento ... 26
2.3.6.4. Complicações operatórias... 26
2.3.6.5. Conversão para laparotomia ... 26
2.3.6.6. Complicações pós-operatórias ... 27
2.3.7. Alta hospitalar ... 28
2.4. Ovariectomia e ovariohisterectomia laparoscópicas ... 28
2.4.1. Contraindicações ... 29
2.4.2. Posicionamento dos trocartes ... 30
2.4.3. Técnica Cirúrgica ... 31
2.4.3.1. OVE laparoscópica... 31
2.4.3.2. OVH laparoscópica ... 32
2.4.4. Complicações ... 32
2.4.5. Cuidados pós-operatórios ... 34
2.4.6. OVE laparoscópica vs OVH laparoscópica ... 34
II- ESTUDO EXPERIMENTAL ...35
1. INTRODUÇÃO ...35
2. OBJETIVOS...36
3.1. Local de realização dos procedimentos cirúrgicos ... 36
3.2. População em estudo ... 36
3.3. Grupos de estudo ... 36
3.4. Equipamento técnico e material cirúrgico ... 37
3.5. Preparação dos animais ... 38
3.6. Medicação pré-anestésica ... 39
3.7. Indução anestésica ... 39
3.8. Manutenção anestésica e monitorização ... 39
3.9. Posicionamento do animal e preparação do campo cirúrgico ... 39
3.10. Procedimento cirúrgico ... 40
3.11. Período pós-cirúrgico e internamento ... 44
3.12. Parâmetros analisados ... 44
3.12.1. Peso e idade ... 44
3.12.2. Duração da cirurgia ... 44
3.12.3. Parâmetros intraoperatórios ... 45
3.13. Lesões iatrogénicas e complicações no peri e pós-operatório... 45
3.14. Análise estatística e tratamento de dados ... 45
4. RESULTADOS ...46
4.1. Tempo cirúrgico ... 46
4.1.1. Relação entre o tempo cirúrgico e a técnica cirúrgica utilizada ... 46
4.1.2. Relação entre o tempo cirúrgico e o peso vivo por grupo ... 46
4.1.3. Relação entre o tempo cirúrgico e a idade por grupo ... 47
4.2. Etapas cirúrgicas ... 47
4.2.1. Relação entre a duração das etapas cirúrgicas e a técnica cirúrgica utilizada ... 47
4.2.2. Relação entre a duração das etapas cirúrgicas e o peso vivo em cada técnica cirúrgica ... 48
4.3. Lesões iatrogénicas e outras complicações ... 50
4.3.1. Relação entre a ocorrência de lesões iatrogénicas e o tempo de insuflação em ambas as técnicas cirúrgicas ... 50
4.3.2. Frequência relativa das lesões iatrogénicas em função da técnica cirúrgica ... 50
4.3.3. Frequência relativa do número de casos com complicações em função da técnica cirúrgica ... 51
4.3.4. Frequência dos tipos de complicações em função da técnica cirúrgica... 52
4.3.5. Conversão para laparotomia ... 52
4.4.1. Relação entre os parâmetros intraoperatórios e a técnica cirúrgica ... 53
4.5. Reavaliação e complicações pós-cirúrgicas ... 53
5. DISCUSSÃO...54
5.1. Utilização da pinça laparoscópica para coagulação bipolar – TAKE APART® .. 54
5.2. Técnica cirúrgica com três portas de acesso paramedianas ... 54
5.3. Tempo cirúrgico em função da técnica cirúrgica utilizada ... 55
5.4. Tempo cirúrgico em função do peso e da idade em cada grupo ... 56
5.5. Duração das etapas cirúrgicas em função da técnica cirúrgica utilizada ... 57
5.6. Duração das etapas cirúrgicas em função do peso vivo em cada Grupo ... 58
5.7. Lesões iatrogénicas e outras complicações ... 59
5.8. Conversão para laparotomia ... 61
5.9. Análise dos parâmetros intraoperatórios ... 61
5.10. Período pós-cirúrgico... 62
5.11. Considerações finais ... 63
6. CONCLUSÃO ...64
7. BIBLIOGRAFIA ...66
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Torre de laparoscopia (original do autor). ... 8 Figura 2 – Instrumentos cirúrgicos convencionais adaptados à laparoscopia (original do autor)... 10 Figura 3 – Trocartes com 12 mm (cima) e 5 mm (baixo) de diâmetro (original do autor). ... 12 Figura 4 – Introdução da agulha de Veress através da parede abdominal (disponível em: https://veteriankey.com/laparoscopic-access-techniques. Acesso em janeiro de 2018). ... 14 Figura 5 – Agulha de Veress utilizada para estabelecimento do pneumoperitoneu neste estudo experimental (original do autor). ... 37 Figura 6 – Material cirúrgico convencional utilizado neste estudo (original do autor). . 38 Figura 7 – (A) Introdução da Agulha de Veress; (B) Instilação com soro fisiológico (original do autor). ... 41 Figura 8 – Inserção do primeiro trocarte e conexão do tubo de insuflação (original do autor). ... 41 Figura 9 – (A) Local de inserção do trocarte cranial; (B) Observação através do monitor (original do autor). ... 41 Figura 10 – (A) Incisão para inserção do trocarte caudal; (B) Três trocartes e
instrumentos inseridos e animal posicionado para acesso ao ovário esquerdo (original do autor)... 42 Figura 11 – (A) Preensão do ovário com auxílio da pinça laparoscópica; (B) Extração do ovário com auxílio de uma pinça cirúrgica convencional - pormenor (original do autor). ... 43 Figura 12 – (A) Aspecto das incisões abdominais após remoção dos três trocartes; (B) Sutura do peritoneu e camadas musculares com fio absorvível; (C) Aspecto final da incisão cranial após sutura de pele com fio não absorvível. É possível observar o local de entrada da agulha de Veress cranial à sutura (original do autor). ... 44
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Tempo cirúrgico (minutos) em função do peso vivo (kg) em ambos os Grupos. ... 46 Gráfico 2 - Tempo cirúrgico (minutos) em função da idade (meses) em ambos os Grupos. ... 47 Gráfico 3 - Duração das etapas cirúrgicas (minutos) em função da técnica cirúrgica utilizada em cada Grupo. ... 48 Gráfico 4 - Duração das etapas cirúrgicas (minutos) em função do peso vivo (kg), no Grupo I. ... 48 Gráfico 5 - Duração das etapas cirúrgicas (minutos) em função do peso vivo (kg), no Grupo II. ... 49 Gráfico 6 - Frequência da ocorrência de lesões iatrogénicas em função da técnica cirúrgica. ... 51 Gráfico 7 - Frequência da ocorrência de complicações em função da técnica cirúrgica. ... 51 Gráfico 8 - Frequência dos tipos de complicações em função da técnica cirúrgica. .... 52
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Tempo cirúrgico (média + desvio padrão) em minutos, em ambos os
Grupos e a sua significância estatística. ... 46 Tabela 2 – Tempo médio (minutos) de cada etapa cirúrgica em ambos os Grupos de estudo e a sua significância estatística. ... 48 Tabela 3 - Relação entre as etapas cirúrgicas, a técnica cirúrgica utilizada (OVE e OVH) e o peso dos animais e análise do modelo de regressão utilizado (Etapa
cirúrgica x Técnica cirúrgica x Peso). ... 50 Tabela 4 – Relação entre a ocorrência de lesões iatrogénicas (total e percentagem) e o tempo de insuflação em ambos os Grupos, e a sua significância estatística. ... 50 Tabela 5 - Relação entre os parâmetros intraoperatórios (média + desvio padrão) e a técnica cirúrgica aplicada (OVE e OVH), e a sua significância estatística. ... 53
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
[Iso] - Concentração de isofluranoAB - Antibiótico
AINEs - Anti-inflamatórios não esteroides ALT - Alanina aminotransferase
Ar - Árgon
CCD - Dispositivo de carga acoplada CCU - Unidade de controlo de câmara
CMOS - Semicondutor de metal-óxido complementar CO2 - Dióxido de carbono
CRT - Tubo de raios catódicos Dr. - Doutor
Dra. - Doutora
EEG - Exame de estado geral
EtCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono no final da expiração EUA - Estados Unidos da América
FC - Frequência cardíaca FR - Frequência respiratória h - Horas
HD - Alta definição He - Hélio
IDT - Inserção direta do trocarte IV - Intravenoso
LED - Light Emitting Diode LH - Hormona luteinizante min - Minutos
MIS - Cirurgia de mínima invasão MPA - Medicação pré-anestésica MPO - Medicação pós-operatória N2 - Azoto N2O - Óxido nitroso nº - Número O2 - Oxigénio OVE - Ovariectomia OVH - Ovariohisterectomia p - Progressive scanning
PAD - Pressão arterial diastólica PAM - Pressão arterial média
PaO2 - Pressão parcial de oxigénio no sangue arterial PAS - Pressão arterial sistólica
pH - Potencial de hidrogénio PIC - Pressão intracraniana
PIM - Pressão intra-abdominal média PO - per os
SaO2 - Saturação arterial de oxigénio SC - Subcutâneo
TºC - Temperatura em graus Celsius TRC - Tempo de repleção capilar
UMPS - Escala de Dor da Universidade de Melbourne UPPA - União Para a Proteção dos Animais
VES - Veterinary Endoscopy Society vs. - versus
LISTA DE SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
% - Percentagem = - Igual a ± - Mais ou menos ≈ - Aproximadamente igual a ⌀ - Diâmetro ® - Registado º - Graus ™ - Trade mark σ – Desvio padrão µm - Micrómetro cm – Centímetros G - Gauge K - Kelvin kg - QuilogramaL/min - Litros por minuto
mg/kg - Miligrama por quilograma ml/kg - Mililitro por quilograma
ml/kg/h - Mililitros por quilograma por hora mm - Milímetros mm Hg - Milímetros de mercúrio p - Probabilidade de significância R - Coeficiente de correlação R2 - Coeficiente de determinação W - Watts
I- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1. INTRODUÇÃO
Face ao incessante avanço tecnológico experienciado atualmente, não é de todo surpreendente o progresso que se tem verificado no campo da cirurgia em Medicina Veterinária. O surgimento de novos instrumentos e novas técnicas e abordagens cirúrgicas são fatores cruciais no aparecimento e desenvolvimento da cirurgia de mínima invasão, o que aliado a uma constante e crescente exigência por parte dos proprietários tem proporcionado a realização de um número cada vez maior de esterilizações eletivas por acesso laparoscópico.
Tendo como principal finalidade a redução da dor durante a cirurgia e no pós-operatório, e uma recuperação mais rápida associada a um menor risco de complicações, as cirurgias de ovariectomia e ovariohisterectomia laparoscópicas têm ganhado cada vez mais expressão na prática veterinária, tanto a nível internacional como em Portugal, sendo cada vez maior o número de estabelecimentos veterinários a oferecer a escolha destes procedimentos cirúrgicos.
Não havendo consenso relativamente à técnica a ser utilizada e uma vez que os estudos clínicos veterinários relativos às cirurgias de esterilização laparoscópica são ainda escassos, o presente trabalho teve como objetivo comparar duas técnicas cirúrgicas de mínima invasão (OVE e OVH laparoscópicas), recorrendo a três acessos paramedianos, avaliando o tempo cirúrgico e a ocorrência de complicações, assim como a sua relação com parâmetros como o peso vivo e a idade dos animais em estudo.
Esta dissertação é composta por um capítulo inicial de revisão bibliográfica acerca dos procedimentos de esterilização de mínima invasão, ao qual se segue um segundo capítulo onde será apresentado o estudo experimental realizado.
2. CIRURGIA DE MÍNIMA INVASÃO EM PEQUENOS ANIMAIS
O avanço da aplicação das técnicas de cirurgia de mínima invasão em pequenos animais ocorreu gradualmente, tal como aconteceu na medicina humana, mas com um atraso de cerca de vinte anos em relação a esta. À medida que os procedimentos laparoscópios se tornam mais populares no mundo da Medicina Veterinária e os cirurgiões se tornam mais experientes, o desenvolvimento e utilização de técnicas cirúrgicas de mínima invasão mais complexas vai estando cada vez mais presente no quotidiano da prática clínica (Mayhew, 2009; Fransson, 2015a).
Os primeiros relatos de laparoscopia em pequenos animais remontam ao início do século XX, quando foram realizados testes em cães antes da sua aplicação em pacientes humanos. No início dos anos 70, a laparoscopia era principalmente utilizada como ferramenta de diagnóstico e a sua aplicação cirúrgica era escassa. Em 1977 os Drs. Gerald F. Johnson e David C. Twedt, afiliados com o Animal Medical Center em Nova Iorque, apresentaram a primeira revisão de laparoscopia em pequenos animais para fins clínicos. Foi no início da década de 80 que David E. Wildt reportou esterilizações de cadelas através da oclusão dos cornos uterinos (Johnson & Twedt, 1977; Harrison & Wildt, 1980).
Em 1999, a Dra. Lynetta J. Freeman publicou o primeiro livro dedicado à aplicação das técnicas cirúrgicas de mínima invasão em pequenos animais, o Veterinary Endosurgery. Esta obra é ainda hoje considerada um trabalho pioneiro na área. No início dos anos 2000, o Dr. Clarence A. Rawlings apresentou, juntamente com os seus colegas de trabalho, um conjunto de publicações que descreviam o uso de diferentes técnicas cirúrgicas assistidas por laparoscopia. Em 2003, foi formada nos EUA a Veterinary Endoscopy Society (VES) pelo Dr. Eric Monnet, um grande nome na área da cirurgia de mínima invasão de pequenos animais. Com a criação desta associação, que recentemente se internacionalizou, as técnicas de cirurgia de mínima invasão foram ainda mais desenvolvidas, divulgadas e promovidas, e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas cada vez mais avançadas está a decorrer atualmente a um ritmo acelerado (Fransson & Mayhew, 2015).
2.1. Aprendizagem das técnicas cirúrgicas laparoscópicas
A aprendizagem das técnicas de cirurgia laparoscópica é um passo essencial para a formação de um bom cirurgião. São sobretudo aqueles com bastante experiência no campo da cirurgia convencional os que podem encontrar maiores dificuldades na adaptação à realização de cirurgias laparoscópicas. Alguns dos maiores desafios incluem a utilização de instrumentos cirúrgicos bastante mais longos, o que amplifica quaisquer tremores do cirurgião e limita a resposta tátil; quando o movimento do instrumento manuseado é limitado pela existência de um orifício de entrada, existe uma grande perda da liberdade dos movimentos por parte do cirurgião, o que dificulta determinadas ações como a simples
alteração do ângulo de abordagem cirúrgica. Outra dificuldade encontrada é a perda da noção de profundidade, uma vez que na cirurgia laparoscópica a visão binocular tridimensional é substituída pela visão monocular bidimensional e o facto do cirurgião olhar para cima e para um monitor em vez de diretamente para o campo cirúrgico. A visão global da cavidade corporal também é perdida na laparoscopia e a vantagem da ampliação pode ser interpretada apenas como uma compensação pela redução do campo de visão. Para além disso, qualquer atividade instrumental fora do campo de visão limitado torna-se um risco para o sucesso da cirurgia e o bem-estar do animal (Fransson, Millard & Ragle, 2015).
É compreensível que mesmo um cirurgião experiente esteja inicialmente relutante quanto à realização de uma cirurgia de mínima invasão, uma vez que duração e custo da mesma tendem a ser mais elevados que os de uma cirurgia convencional, pelo menos numa fase inicial. É necessário que o cirurgião adquira experiência neste campo, treinando algumas técnicas básicas da cirurgia laparoscópica como a ambidextria, otimização da interação instrumental, observação de pistas relativas à perceção de profundidade e precisão dos movimentos. É também extremamente importante informar os colegas, clientes e toda a equipa de funcionários acerca das vantagens da utilização de técnicas cirúrgicas de mínima invasão, para que estas sejam mais facilmente entendidas e consideradas em cirurgias futuras (Derossis, Fried, Abrahamowicz, Sigman, Barkun & Meakins, 1998; Rosser, Rosser & Savalgi, 1998; Fransson et al, 2015).
2.1.1. Modelos de Simulação
O treino de um cirurgião acarreta sempre questões éticas e monetárias, sendo também bastante provável que um programa de treino que tenha como base a utilização de pacientes vivos se torne limitado e inconsistente. No entanto, as técnicas básicas acima mencionadas podem ser mais eficazmente treinadas através da utilização de modelos de simulação. De facto, já foram apresentados resultados sólidos que demonstram que as técnicas apreendidas no treino em modelos de simulação são transferidas para o bloco operatório (Fried et al, 2004; Fransson, Ragle & Bryan, 2012; Buckley, Kavanagh, Traynor & Neary, 2014; Dawe, Windsor, Broeders, Cregan, Hewett & Maddern, 2014).
A abordagem tradicional do “aprender fazendo” em pacientes reais começa cada vez mais a perder terreno na área da cirurgia veterinária, uma vez que os cirurgiões são cada vez mais forçados a desenvolver novos métodos de ensino à medida que são confrontados com um número crescente de alunos, restrições a nível financeiro, novas realidades em tempos de pandemia, menos tempo útil e o constante aumento da consciencialização e sensibilização em relação a questões de natureza ética e deontológica (Kneebone, Scott, Darzi & Horrocks, 2004; Fransson et al, 2015).
2.2. Equipamento para a cirurgia laparoscópica
Para a realização de uma cirurgia laparoscópica é indispensável, para além de todo o pessoal especializado e instalações com as condições adequadas, todo um conjunto de equipamentos variados utilizados quer na cirurgia em geral, quer na vertente de mínima invasão. Desde a cadeia de geração de imagem aos instrumentos cirúrgicos, cada peça de equipamento é essencial a uma prática de sucesso e uma boa aplicação das técnicas cirúrgicas mais avançadas.
2.2.1. Cadeia de geração de imagem
O sistema de geração de imagem mais básico é composto por fonte de luz, cabo de fibra ótica, laparoscópio, câmara e monitor. Cada um destes elementos é essencial para o bom funcionamento da cadeia de geração de imagem como um todo, e a qualidade da imagem reproduzida no monitor vai ser limitada pelo elo mais fraco da cadeia (Brandão & Chamness, 2015).
É, portanto, extremamente importante investir em material de qualidade de maneira a obter uma imagem o mais próximo possível do que seria expetável visualizar através de observação direta.
2.2.1.1. Fonte de luz
A potência (watt) e o tipo da fonte de luz são dois dos principais fatores que influenciam o brilho, nitidez e precisão da cor numa imagem endoscópica (Chamness, 2005; Van Lue & Van Lue, 2009; Brandão & Chamness, 2015). As fontes de luz de alta qualidade mais comuns hoje em dia são as de xénon, Hi-Lux e LED, com potências entre os 50 e os 300 W. A potência de uma fonte de luz (expressa em watts) não está diretamente relacionada com o brilho da mesma (expresso em lúmens) e, portanto, não é um bom método de comparação para diferentes tipos de fontes de luz. Regra geral, os tipos de fontes de luz acima referidos produzem luz mais brilhante e mais branca (6000-6500K) que as mais antigas fontes de luz de halogénio (3400K). Atualmente, as fontes de luz de xénon são as mais populares pois conseguem reproduzir com grande fidelidade a cor dos diversos tecidos, uma vez que a sua temperatura de cor se aproxima à do sol (5800K). No entanto, a tecnologia LED está em grande ascensão uma vez que é muito mais eficiente, tem uma maior duração e um menor tamanho e peso. Uma lâmpada LED dura cerca de 30 vezes mais (30 000h) que uma lâmpada de xénon. Como sempre, um maior investimento inicial numa fonte de luz de boa qualidade pode significar uma poupança considerável a longo prazo (Chamness, 1999; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011).
2.2.1.2. Cabo de fibra ótica
O cabo de fibra ótica é responsável pela transmissão da luz desde a fonte até ao laparoscópio e é constituído por cerca de 150 a 200 mil fibras de vidro com tamanhos entre os 30 µm e as várias centenas de micrómetros, com um revestimento protetor e encaixes metálicos em cada extremidade. Os cabos armados são obviamente mais duradouros, mas há cabos de vários tipos e diâmetros, dependendo do diâmetro do laparoscópio. Um encaixe ajustado entre o cabo e o laparoscópio previne o sobreaquecimento ou uma iluminação fraca. O manuseamento cuidado de um cabo de fibra ótica evitando, por exemplo, a quebra de fibras individuais ou a descoloração das extremidades é essencial para o prolongamento da sua qualidade e tempo de vida. A avaliação da integridade de um cabo de fibra ótica é feita pela observação através do mesmo na direção de uma fonte de luz ou janela, uma vez que a descoloração reduz a transmissão de luz e pode alterar a cor da que é emitida. A rotura de fibras óticas é visível através de áreas pretas ou acinzentadas, sendo recomendável a substituição do cabo se 30% ou mais das fibras estiverem partidas. Atualmente já existem cabos que podem ser lavados em autoclave, devendo sempre respeitar-se as instruções do fabricante no que diz respeito ao tempo e tipo de ciclo da autoclavagem. Os cabos de fibra ótica devem sempre ser armazenados ligeiramente enrolados, diminuindo assim a tensão exercida sobre as fibras óticas (Chamness, 1999; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011).
2.2.1.3. Laparoscópio
Comparativamente aos laparoscópios flexíveis, os laparoscópios rígidos são, para além de mais simples e baratos, mais indicados para a observação e realização de procedimentos cirúrgicos nas cavidades corporais, uma vez que não contêm materiais flexíveis, sendo mais fáceis de limpar e manter, aumentando assim o seu tempo de vida útil. Os laparoscópios de última geração são construídos com lentes cilíndricas de vidro ótico de alta qualidade (lentes cilíndricas de Hopkins), produzindo uma imagem de alta qualidade com elevado brilho, ampliada, com um grande ângulo de visão e com uma resolução e contraste elevados. É impossível dizer que existe o laparoscópio ideal para todas as situações. O tipo e tamanho de laparoscópio devem ser sempre selecionados tendo em conta o tipo de procedimento que se vai realizar e o tamanho e morfologia do paciente em questão. No entanto, os laparoscópios rígidos mais populares e versáteis utilizados na cirurgia de mínima invasão em pequenos animais têm 5 mm de diâmetro e 30 cm de comprimento (sendo os de 2.7-3 mm de diâmetro e 14-18 cm de comprimento ideais para gatos, cachorros e raças pequenas). Este laparoscópio pode ser de ângulo reto ou oblíquo e é utilizado por diversos cirurgiões em procedimentos de rotina como biópsias ou OVE, uma vez que os instrumentos utilizados estão sempre dentro do campo visual do operador. O
ângulo de visão do laparoscópio afeta diretamente a orientação e o acesso visual do mesmo. Os laparoscópios com um ângulo de zero graus são os mais fáceis de orientar espacialmente, mas são também bastante limitados relativamente ao campo de visão que conseguem abranger. Já um laparoscópio com um ângulo de visão de 30 graus permite que o cirurgião consiga observar uma área muito maior, ao rodar simplesmente o laparoscópio no seu eixo longitudinal. Os laparoscópios mais recentes já permitem que o cirurgião ajuste, através de um mecanismo junto da ocular, o ângulo de visão do aparelho entre os zero e os 120 graus, sendo que os valores superiores a 30º não são, por norma, utilizados em laparoscopia de pequenos animais. Para uma maior versatilidade durante a cirurgia, é recomendável que o cirurgião utilize laparoscópio e instrumentos de diâmetros semelhantes, de modo a que estes possam ser trocados de lugar sem ser necessário proceder à substituição dos trocartes previamente inseridos no paciente. No entanto, existem já redutores que podem ser colocados no interior dos trocartes possibilitando, assim, a utilização de instrumentos de diâmetro inferior sem que ocorra a perda do pneumoperitoneu (Coller & Murray, 1994; Buyalos, 1997; Chamness, 1999; Stasi & Melendez, 2001; Monnet & Twedt, 2003; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011).
2.2.1.4. Câmara de vídeo
O sistema da câmara de vídeo é constituído pelo adaptador, a cabeça da câmara, a CCU (unidade de controlo da câmara) e o monitor. Os adaptadores têm diferentes distâncias focais, o que determina o tamanho da imagem exibida. No entanto, o tamanho da imagem e a sua ampliação podem ser alterados mais convenientemente através do zoom ótico integrado na cabeça da câmara. O zoom ótico tem a vantagem de produzir uma imagem ampliada real, sem comprometer a sua resolução; ao contrário do zoom digital que apenas aumenta o tamanho dos píxeis. Ao adquirir uma câmara de vídeo é importante fazer um investimento inteligente, apostando num aparelho versátil no que toca à sua distância focal e à compatibilidade da CCU com os vários tipos de laparoscópios mais utilizados. As câmaras de vídeo médicas possuem um chip – como um sensor semicondutor ou um dispositivo de carga acoplada (CCD) – que é responsável pela transformação da imagem ótica num sinal elétrico que é transmitido à CCU. Avanços tecnológicos mais recentes permitiram o aparecimento de câmaras CMOS (semicondutor de metal-óxido complementar), cuja performance e qualidade de imagem conseguem facilmente competir com as câmaras CCD. Com o melhoramento da qualidade de imagem das câmaras foi possível obter imagens em HD (alta definição), com proporções de 16:9 em vez da proporção tradicional de 4:3. Esta nova proporção de tela é uma reprodução mais fiel do campo visual do ser humano, permitindo uma visualização mais abrangente do campo cirúrgico, o que pode facilitar a realização da cirurgia. Algumas câmaras HD têm ainda a capacidade integrada de captura
de imagem ou opções de processamento que permitem alterar os valores de contraste, iluminando áreas mais escuras. Acima das câmaras HD há ainda as câmaras Full HD, com uma resolução de imagem de 1080p (o “p” significa progressive scanning), o que significa que todas as 1080 linhas horizontais são exibidas em cada frame, produzindo uma imagem suave e definida, o que é especialmente importante quando o conteúdo exibido apresenta movimentação intensa. As câmaras full HD mais recentes apresentam já um corpo feito de titânio, o que faz com que sejam muito mais robustas e autoclaváveis. Estas câmaras têm ainda funções predefinidas como o balanço de branco, captura de imagem, gravação de vídeo e melhoramento de imagem. No entanto é importante referir que, para que as imagens endoscópicas sejam reproduzidas em HD, é necessário que cada componente da cadeia de geração de imagem seja compatível com este modo de imagem, desde a câmara até ao monitor (Cartmill & Aamodt, 1993; Chamness, 1999; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011; Nissen, Menon, Colquhoun, Williams & Berci, 2013).
2.2.1.5. Monitor
A qualidade dos monitores de vídeo é tão importante para a imagem final obtida como qualquer outro componente da cadeia de geração de imagem. Hoje em dia há diversos tipos de monitores que variam em tamanho, resolução, tipos de entradas e outras características específicas. Os ecrãs planos substituíram, em grande escala, os antigos ecrãs de CRT (tubo de raios catódicos) e estes devem ter uma resolução igual ou superior à dos restantes componentes da cadeia de geração de imagem, sendo importante que esta resolução seja adequada ao tipo de câmara que está a ser utilizada, de modo a não haver perda na qualidade da imagem final que é exibida no monitor. O monitor deve estar posicionado de modo a que o cirurgião e todos os outros elementos da equipa cirúrgica tenham uma visualização direta, em linha reta, da imagem laparoscópica obtida durante a intervenção cirúrgica (Cartmill & Aamodt, 1993; Coller & Murray, 1994; Chamness, 1999; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011).
2.2.2. Insuflador
O insuflador de CO2 é um aparelho que ajuda a criar e manter uma área de trabalho entre o laparoscópio e os tecidos-alvos, controlando e mantendo constante o fluxo e a pressão deste gás de uma forma automática. A fonte de dióxido de carbono é geralmente um tanque pressurizado conectado ao insuflador através de uma mangueira de alta pressão, mas, muitas vezes, existe um sistema interno de fornecimento de gás. O CO2 é fornecido ao paciente através de tubagem esterilizada que está conectada desde o painel frontal do insuflador até à extremidade que vai penetrar na cavidade do animal, onde pode estar acoplada uma agulha de Veress ou uma válvula Luer-lock de um cateter. Deve ser acoplado
ao sistema de insuflação um filtro antibacteriano estéril que previna a contaminação a partir do tanque de CO2 ou a partir do refluxo de fluidos do paciente para o insuflador, o que pode ocorrer caso haja uma queda acentuada de pressão causada, por exemplo, pelo esvaziamento do tanque de CO2. Há ainda insufladores eletrónicos com aquecimento do gás que são utilizados para minimizar a hipotermia, sendo principalmente vantajosos em animais mais débeis ou de menores dimensões (Coller & Murray, 1994; Chamness, 1999; Magne & Tams, 1999; Monnet & Twedt, 2003; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011; La Chapelle, Bemelman, Rademaker, Van Barneveld & Jansen, 2012).
2.2.3. Torre de laparoscopia
Outro elemento essencial da MIS (cirurgia de mínima invasão) é a torre de laparoscopia (Figura 1). Esta consiste num carrinho móvel com rodas isoladas, composto por várias prateleiras para acomodar os diversos componentes da cadeia de geração de imagem, bem como outras peças de equipamento como o insuflador de CO2.Geralmente contém múltiplas tomadas elétricas onde se ligam os aparelhos acima referidos e pode ainda ter braços para suportar monitores auxiliares ou outros dispositivos e gavetas para armazenar cabos, tubagem, filtros e os mais diversos materiais (Coller & Murray, 1994; Chamness, 1999; Chamness, 2005; Chamness, 2008; Chamness, 2011).
Figura 1 - Torre de laparoscopia (original do autor).
Legenda: De cima para baixo: CCU (unidade de controlo da câmara), unidade da fonte de luz, unidade do insuflador, pedais variados e unidade geradora do aparelho de eletrocoagulação.
2.2.4. Instrumentos cirúrgicos convencionais
Os instrumentos de endoscopia foram concebidos para terem funções semelhantes aos instrumentos de cirurgia convencional e são, na sua maioria, nada mais que modificações desses instrumentos incluindo pinças, tesouras, retratores de tecido e porta-agulhas (Figura 2). A particularidade mais notória dos instrumentos cirúrgicos laparoscópicos, quando comparados com os de cirurgia convencional, é a existência de cabos longos e estreitos em grande parte deles, o que permite que os mesmos atravessem as pequenas incisões características da MIS e alcancem assim a cavidade abdominal (Swanson & Millard, 2015).
Os cabos dos instrumentos cirúrgicos podem ser simplesmente retos, articulados (capazes de se dobrarem num único plano) ou articulados e rotativos (conseguindo rodar e dobrar-se em múltiplos planos). Os instrumentos de cabo reto são os mais básicos na MIS e são utilizados por cirurgiões principiantes ou em cirurgias com múltiplos acessos. Já os de cabo articulado são preferíveis aos anteriores para cirurgias de acesso único, uma vez que permitem uma melhor visualização dos tecidos da área cirúrgica e, sendo mais flexíveis, evitam o conflito com o laparoscópio e com os outros instrumentos no interior da cavidade abdominal. A maioria dos instrumentos tem um punho com anéis que pode ter ou não cremalheira, sendo esta um mecanismo de fecho variado que prende o punho, impedindo a abertura do mesmo. Estes punhos com anéis são manuseados do mesmo modo que os punhos dos instrumentos de cirurgia convencional, colocando o polegar e o anelar nos anéis respetivos e utilizando o indicador para estabilizar o cabo. Um pequeno disco situado ao alcance do indicador permite que o cabo do instrumento rode 360º em torno do seu eixo longitudinal, alterando o posicionamento das mandíbulas do instrumento na sua outra extremidade, o que representa uma grande vantagem ao trabalhar em espaços com mobilidade limitada. Há ainda instrumentos com punhos específicos para serem acoplados a cabos isolados que são utilizados na eletrocoagulação monopolar ou bipolar. Estes punhos possuem um conector de alta frequência que transmite uma corrente elétrica originada a partir de um gerador eletrocirúrgico (Swanson & Millard, 2015).
Existem diversos tipos de mandíbulas nos instrumentos laparoscópios, cada um adequado a uma função específica como preensão, disseção, corte, retração e porta-agulhas. A extremidade destes instrumentos pode apresentar um mecanismo de ação simples ou dupla. No caso do mecanismo de ação simples, apenas uma das mandíbulas é articulada, sendo a outra estacionária. No mecanismo de dupla ação, ambas as mandíbulas são articuladas e móveis, o que possibilita um ângulo de abertura superior permitindo agarrar estruturas de maiores dimensões com mais força e estabilidade (Swanson & Millard, 2015).
Existem também instrumentos modulares e de peça única, havendo vantagens e desvantagens em cada um dos tipos. Os instrumentos de peça única evitam a probabilidade de encaixe de partes erradas, mas os mais velhos podem ser muito mais difíceis de limpar. Os mais atuais, porém, evitam recantos e fendas de difícil acesso na sua construção, possibilitando uma lavagem mais eficaz. Os instrumentos modulares permitem a utilização de diversos tipos de cabos ou mandíbulas com os mesmos punhos, sendo ainda mais fáceis de limpar e esterilizar, uma vez que o instrumento pode ser desmontado e separado nos seus diversos componentes para uma limpeza mais minuciosa. Para além disso, as partes são facilmente substituíveis, não havendo a necessidade de adquirir um novo instrumento em caso de quebra ou avaria (Swanson & Millard, 2015).
Os instrumentos laparoscópicos utilizados na MIS em pequenos animais apresentam cabos com um diâmetro de cerca de 5 mm e comprimentos com valores em volta dos 33 a 36 cm, no caso dos cabos curtos, e os 43 a 45 cm, em instrumentos de cabo comprido (Swanson & Millard, 2015).
Figura 2 – Instrumentos cirúrgicos convencionais adaptados à laparoscopia (original do autor).
Legenda: Tesoura Metzenbaum Baby curva (cima), pinça dente de rato (meio) e pinça fenestrada (baixo).
2.2.4.1. Pinças
As pinças laparoscópicas podem ser divididas em pinças de preensão, dissecação e biópsia, sendo cada uma utilizada de acordo com a sua finalidade. As mandíbulas das pinças laparoscópicas podem ser esmagadoras ou não, retas ou curvas e longas ou curtas (Swanson & Millard, 2015).
As pinças de preensão são utilizadas para agarrar os tecidos permitindo a sua estabilização e hemóstase. De acordo com os diversos fabricantes, as mandíbulas das pinças podem apresentar extremidades com vários formatos distintos, podendo estas ser dentadas, fenestradas, serreadas, atraumáticas, entre outras. As pinças de preensão são geralmente utilizadas com punhos que possuam um mecanismo de fecho, para que seja possível um aperto mais seguro dos tecidos durante a cirurgia (Swanson & Millard, 2015).
As pinças de dissecação mais utilizadas são a Kelly e a Maryland, disponíveis com mandíbulas retas ou curvas, sendo as últimas mais utilizadas por permitirem uma melhor
visualização dos tecidos durante a cirurgia. As pinças de dissecação podem ser utilizadas com punhos com ou sem mecanismo de fecho. Se o instrumento estiver a ser utilizado como pinça de preensão e dissecação, é preferível que o punho tenha mecanismo de fecho, para permitir um aperto mais forte dos tecidos. Por outro lado, quando é necessária uma maior mobilidade do instrumento durante a cirurgia ou quando o cirurgião se encontra próximo de estruturas delicadas como vasos ou tecidos mais friáveis, é preferível a utilização de um punho sem mecanismo de fecho, para evitar o fecho acidental das mandíbulas, o que poderia ser desastroso para o sucesso da cirurgia (Swanson & Millard, 2015).
As pinças de biópsia estão divididas em pinças de concha e punch. As pinças de punch cortam o tecido quando uma das mandíbulas é fechada, encaixando nos bordos cortantes da outra. Já as pinças de concha proporcionam algum grau de hemóstase, uma vez que comprimem e rasgam os tecidos assim que as mandíbulas são fechadas e a pinça é torcida suavemente para a recolha da amostra. Algumas pinças de concha têm um espigão que tem como função ajudar a prender e segurar o tecido a ser recolhido. As pinças de biópsia podem também ser utilizadas com punhos com ou sem mecanismo de fecho, sendo que a existência de cremalheira pode facilitar a recolha das amostras ao proporcionar um aperto mais firme dos tecidos (Swanson & Millard, 2015).
2.2.4.2. Tesouras
As tesouras Metzenbaum curvas são as mais versáteis para transecção e disseção de tecidos. Quando utilizadas com conectores para eletrocoagulação monopolar, permitem a hemóstase durante o corte. Existem ainda tesouras com lâminas serradas, de pontas rombas, de pontas finas e de microdisseção. As lâminas podem ser finas ou resistentes, curtas ou longas e retas ou curvas. Para além destas características, todas as tesouras são utilizadas com punhos sem mecanismo de fecho, para um manuseamento menos restrito (Swanson & Millard, 2015).
2.2.4.3. Retratores de tecido
As sondas de palpação são instrumentos de peça única e punhos retos com diâmetros de 3 ou 5 mm que são colocados no interior de cânulas com os respetivos diâmetros ou de diâmetros superiores, sendo nesse caso necessária a utilização de um redutor. As sondas têm várias funções como por exemplo a palpação de estruturas no interior da cavidade abdominal ou a retração de estruturas como os intestinos, o baço ou o omento, para que estas desobstruam o campo de visão durante uma OVE ou OVH. As sondas podem ser ainda utilizadas para ajudar a fixar e estabilizar órgãos durante a disseção ou sutura de tecidos (Swanson & Millard, 2015).
O retrator tipo leque é o mais utilizado em MIS veterinária, consistindo num cabo reto que termina numa extremidade com várias lâminas achatadas que se distendem em forma de leque quando a bainha exterior do cabo é rodada. Este retrator é utilizado para recolher órgãos de grandes dimensões, como o fígado ou os intestinos, tendo mais utilidade em procedimentos cirúrgicos como a colecistectomia ou a adrenalectomia (Swanson & Millard, 2015).
Os ganchos de ovariectomia são utilizados durante a cirurgia de OVE e OVH laparoscópica para suspender o ovário contra a parede do corpo, facilitando a sutura e transecção do pedículo ovárico. Os ganchos de ovariectomia prendem o ligamento ovárico e próprio na sua curvatura e possuem um punho pesado em forma de “T” que facilita a retração das estruturas suspensas e impede a rotação do gancho, permitindo ainda que este instrumento possa ser utilizado sem a ajuda de um assistente (Swanson & Millard, 2015).
2.2.4.4. Porta-agulhas e instrumentos de sutura
Os porta-agulhas mais vulgarmente utilizados apresentam um diâmetro de 5 mm, existindo instrumentos com 3 mm de diâmetro que podem ser utilizados em pacientes de menores dimensões. São constituídos por punhos retos com mecanismo de fecho, o que minimiza consideravelmente o risco de desprendimento da agulha. O porta-agulhas endoscópico tradicional tem mandíbulas retas e é utilizado em conjunto com a pinça de preensão para passar a agulha de um lado da incisão para o outro e para dar os nós de sutura. Há também porta-agulhas com mandíbulas curvas para a esquerda e para a direita que são utilizados em par para a mesma finalidade, possibilitando uma melhor formação de laços e preensão da ponta solta da sutura enquanto os nós são dados (Swanson & Millard, 2015).
2.2.5. Trocartes e cânulas
Há algumas inconsistências literárias no que diz respeito à nomenclatura destes instrumentos e o termo “trocarte” (Figura 3), antigamente utilizado para se referir ao obturador, é agora geralmente aplicado para descrever o conjunto de instrumentos composto por três partes distintas: a cânula, o obturador e o selo (Buote, 2015).
2.2.5.1. Cânula
A cânula é um instrumento cilíndrico oco de plástico ou metal, cuja função é permitir o acesso à cavidade abdominal do paciente durante uma cirurgia laparoscópica. Para impedir o movimento das cânulas, estas são muitas vezes suturadas à parede abdominal. Existem ainda cânulas com balões insufláveis (ou cuffs) ou aros de plástico que facilitam essa operação (Rawlings, 2011).
As dimensões das cânulas devem sempre ser ajustadas ao tamanho do paciente e dos tecidos a ser extraídos. Em animais de grande porte, com uma quantidade moderada de gordura em torno dos ovários, devem ser utilizadas cânulas com um mínimo de 10 mm de diâmetro para uma extração ovárica mais fácil. (Hutchison, 2011).
2.2.5.2. Selo
O selo está localizado na parte superior da cânula e a sua função é permitir a passagem de instrumentos através desta e impedir a saída de CO2 da cavidade abdominal para o exterior, contribuindo assim para a manutenção do pneumoperitoneu. Este feito é conseguido pela existência de uma válvula estanque a gases que pode ser de mola, magnética, em forma de trombeta, em silicone, etc. Cada tipo de válvula apresenta diferentes características, tanto a nível de manuseamento como a nível de localização na própria cânula. Mais recentemente foram desenhadas cânulas sem válvulas que utilizam uma cortina de gás pressurizado no topo do instrumento, reduzindo assim a fuga de CO2 e o manchar da lente do laparoscópio (Herati et al, 2009).
2.2.5.3. Obturador
O obturador é um instrumento em forma de esferográfica com uma ponta afiada na sua extremidade que é tipicamente utilizado no interior da cânula, permitindo que esta penetre na cavidade abdominal do paciente. A sua extremidade pode ser piramidal, cónica ou em lâmina e pode ser necessário a execução de uma pequena incisão inicial antes de se proceder à inserção do trocarte (Buote, 2015). Em Medicina Veterinária, os trocartes mais utilizados atualmente já são reutilizáveis e autoclaváveis.
2.2.5.4. Posicionamento do trocarte
O posicionamento inicial do trocarte pode ser efetuado antes ou depois da insuflação da cavidade abdominal e manutenção do pneumoperitoneu. O pneumoperitoneu permite a separação entre parede abdominal e os órgãos internos do paciente, criando assim uma área preenchida por CO2 no interior da cavidade abdominal, o que facilita a colocação do
trocarte e o manuseio dos instrumentos e dos órgãos internos por parte do cirurgião. Após a introdução do laparoscópio estar concluída, os trocartes secundários devem ser colocados sob observação pelo mesmo, de modo a evitar ao máximo o risco de lesão interna e consequentes complicações (Buote, 2015).
2.2.5.4.1. Técnica da agulha de Veress
A agulha de Veress é um instrumento com um diâmetro de aproximadamente 2 mm. A cânula exterior tem uma extremidade em bisel para cortar através dos tecidos e o estilete de ponta romba fenestrada no seu interior contém um mecanismo de mola que o projeta para a frente protegendo assim os órgãos internos quando a parede abdominal é atravessada (Figura 4). A agulha pode ser depois acoplada a um tubo de insuflação e o CO2 entra assim na cavidade abdominal, estabelecendo o pneumoperitoneu. Depois do pneumoperitoneu estar estabelecido, o primeiro trocarte é inserido através de uma pequena incisão inicial. O laparoscópio pode então ser inserido para confirmar o correto posicionamento da cânula na cavidade abdominal e avaliar a existência de lesões internas derivadas da inserção da agulha de Veress ou do trocarte. Se não houver lesões e a cânula estiver bem posicionada, o tubo de insuflação é então ligado à porta de gás da cânula e procede-se à insuflação até ser obtida a pressão predeterminada. Os restantes trocartes são então colocados já sob observação direta através do laparoscópio (Buote, 2015).
Figura 4 – Introdução da agulha de Veress através da parede abdominal (disponível em:
https://veteriankey.com/laparoscopic-access-techniques. Acesso em janeiro de 2018).
Legenda: Contacto da agulha de Veress com a parede abdominal e retração da ponta romba devido à resistência encontrada (esquerda); Penetração da parede abdominal com recurso à extremidade em bisel (meio); O mecanismo em mola do estilete de ponta romba é acionado assim que a parede abdominal é atravessada e a resistência cessa.
2.2.5.4.2. Técnica de inserção direta do trocarte (IDT)
Nesta técnica o trocarte é inserido sem insuflação prévia. Apesar de não ser uma técnica muito utilizada em Medicina Veterinária, tem a vantagem de permitir um acesso mais rápido à cavidade abdominal. No entanto, a ausência de um pneumoperitoneu potencia a ocorrência de lesões intra-abdominais associadas à inserção dos trocartes (Mlyncek, Truska & Garay, 1994). A experiência do cirurgião é crucial para o sucesso desta técnica e é
possível minimizar consideravelmente o risco de ocorrência de lesões quando esta é realizada por um cirurgião experiente. Pelo contrário, um cirurgião inexperiente aumenta desnecessariamente o risco de ocorrência de lesões ao utilizar esta técnica de acesso à cavidade abdominal (Woolcott, 1997; Molloy, Kaloo, Cooper & Nguyen, 2002).
2.2.5.4.3. Técnica de Hasson
A técnica descrita por Hasson foi desenvolvida com o intuito de reduzir e mesmo evitar as possíveis lesões associadas à utilização das técnicas cegas para entrada na cavidade abdominal, como as descritas acima (Hasson, 1971). Esta técnica baseia-se na utilização de um instrumento semelhante a um laparoscópio normal, mas com um corpo em forma de rolha. Este revestimento pode deslizar ao longo do cabo da cânula de modo a ajustar-se à espessura da parede abdominal do animal (Woolcott, 1997). Nesta técnica, o acesso à cavidade abdominal é realizado sob visualização direta, o que diminui a probabilidade de ocorrência de lesões durante a inserção do trocarte. A incisão cutânea inicial deve ser realizada na linha média, 3 cm caudal à cicatriz umbilical e tem de permitir a disseção dos tecidos até à fáscia e a incisão da mesma, bem como a incisão das fibras musculares abdominais e peritoneu. A entrada no peritoneu é deste modo realizada sob visualização direta por parte do cirurgião. Por fim, o trocarte é introduzido com movimentos de rotação e o tubo de insuflação é ligado à válvula correspondente para estabelecimento do pneumoperitoneu (Buote, 2015).
2.2.5.4.4. Complicações associadas à inserção dos trocartes
Na maioria das vezes, a inserção cuidadosa dos trocartes impede a ocorrência de complicações e evita a necessidade de conversão para laparotomia. Outras vezes, porém, podem ocorrer complicações como a lesão de órgãos abdominais ou vasos, enfisema subcutâneo, embolismo gasoso e insuflação da gordura do ligamento falciforme (Buote, 2015).
Um estudo realizado por Fiorbianco, Skalicky, Doerner, Findik, & Dupré (2012) demonstrou que a inserção da agulha de Veress na zona intercostal direita para realização de laparoscopia em 56 cadelas resultou na ocorrência de complicações em cerca de 48% dos animais, sendo 73% destas de grau 1 (enfisema subcutâneo ou lesões no omento ou ligamento falciforme), 23% de grau 2 (lesões hepáticas ou esplénicas) e 4% de grau 3 (pneumotórax).
Apesar do desenvolvimento de novas técnicas e abordagens mais seguras para a realização da punção inicial numa laparoscopia, foram já reportadas lesões em grandes vasos com a utilização de vários métodos distintos para a inserção dos trocartes (Molloy et al., 2002). No entanto, a taxa de mortalidade relativa ao acesso laparoscópico é baixa,
podendo as complicações fatais incluir lesões intestinais, vesicais e lesões dos grandes vasos na região abdominal (McMahon, Baxter & O’Dwyer, 1993; Gould & Philip, 2011).
2.3. Técnicas fundamentais na cirurgia laparoscópica
As técnicas fundamentais de uma cirurgia laparoscópica são de extrema importância para o sucesso deste procedimento. Todo o cirurgião deve estar a par destes protocolos, sendo crucial a sua habilitação na execução cuidada e segura dos mesmos. O seguinte capítulo visa abordar, de forma sucinta, os vários pontos semelhantes a qualquer procedimento laparoscópico.
2.3.1. Anestesia
A laparoscopia é realizada com recurso a anestesia geral, um procedimento reversível que proporciona amnésia, analgesia, perda de consciência e relaxamento muscular afetando, simultaneamente, a termorregulação e as funções cardiovascular, respiratória, neurológica, hepática e renal (Mama & Rezende, 2015).
O anestesista deve, portanto, estar ciente do estado geral do paciente e examinar quaisquer sintomas suspeitos, devendo os cuidados ser sempre adaptados às necessidades de cada paciente. Os riscos relacionados com o procedimento devem ser sempre tidos em conta e a equipa cirúrgica deve ser responsável pela seleção dos anestésicos bem como do plano de suporte e monitorização. A medicação pré-anestésica (MPA) e a indução anestésica podem ser obtidas através da utilização de vários fármacos, de acordo com os critérios avaliados pela equipa cirúrgica e as condições do paciente em questão. Um anestésico frequentemente utilizado na indução anestésica é o propofol. A manutenção anestésica é geralmente assegurada pelo isoflurano através de anestesia volátil. A medicação pós-operatória (MPO) auxilia o animal na transição da anestesia geral e os analgésicos administrados nesta fase contribuem para uma recuperação tranquila e redução da dor.
2.3.2. Preparação do paciente
Qualquer paciente que vá realizar uma cirurgia laparoscópica deve ser submetido a um exame de estado geral e análises sanguíneas, com base na idade e historial apresentado. Em pacientes mais novos deve tomar-se especial atenção a defeitos congénitos como hérnias umbilicais, uma vez que podem ser indicadores de outras anomalias que possam vir a comprometer o procedimento cirúrgico. A função respiratória do animal deve também ser alvo de uma avaliação detalhada, uma vez que o animal vai ser submetido a anestesia geral e a cirurgia laparoscópica é geralmente acompanhada do
estabelecimento de pneumoperitoneu. Deve ainda ser considerada qualquer predisposição para hemorragias.
É importante que o paciente seja submetido a um jejum de sólidos de pelo menos oito a 12 horas, para impedir o vómito e para que não haja conteúdo no estômago ou intestinos que perturbe o campo de visão da equipa cirúrgica no decorrer da intervenção. A água é permitida durante a noite, mas retirada logo pela manhã do dia da cirurgia. É dada a MPA e é colocado um cateter IV no paciente. A bexiga deve ser esvaziada no caso de se encontrar repleta de urina, uma vez que se torna um obstáculo no campo de visão e corre o risco de ser perfurada acidentalmente durante o acesso à cavidade abdominal ou mesmo no decorrer da cirurgia. Para isso, os pacientes são por vezes incentivados a caminhar para estimular a micção (Mama & Rezende, 2015; Hutchison, 2011).
Deve proceder-se à tricotomia de toda a zona abdominal do animal, um pouco lateral a ambas as cadeias mamárias, cranial ao púbis e até à extremidade caudal do apêndice xifóide. Os pêlos da parte interior das coxas e de parte dos flancos devem também ser cortados. A cauda do animal deve ser envolvida em ligadura elástica Vetrap para evitar a conspurcação do campo cirúrgico, uma vez que os pêlos desta região não serão cortados. Finalmente, deve proceder-se à antissépsia de toda a área previamente sujeita a tricotomia.
2.3.3. Acesso à cavidade abdominal
O primeiro acesso à cavidade abdominal está geralmente associado a uma maior taxa de risco que os acessos subsequentes uma vez que, depois de efetuado, os restantes acessos podem ser realizados sob observação laparoscópica. O acesso laparoscópico pode ser classificado como aberto (iniciado por uma pequena laparotomia), fechado (sem acesso cirúrgico à cavidade abdominal), cego (sem visualização da cavidade abdominal durante o acesso) ou ótico (com visualização através de um laparoscópio). Adicionalmente a estas classificações, o primeiro trocarte pode ser inserido na cavidade abdominal previamente insuflada ou não (Dupre, 2015).
Diversas técnicas e abordagens e vários instrumentos têm sido utilizados e introduzidos ao longo dos anos para minimizar as lesões relacionadas com o acesso à cavidade abdominal e os riscos a ele associados (Fiorbianco et al., 2012; Merdan, 2013). Todavia, ainda não foi possível documentar uma técnica que seja invariavelmente superior às outras (Dupre, 2015). Além disso, os resultados documentados dependem muito das preferências e da destreza de cada cirurgião. A extremidade do trocarte é pontiaguda ou cortante para que a força necessária exercida pelo cirurgião para atravessar as diferentes camadas de tecido seja menor. A perda de resistência súbita ou mais descontrolada assim que o peritoneu é atravessado aumenta o risco de lesão dos órgãos por perfuração acidental pelo trocarte (Cheng et al., 2013; Dupre, 2015).
O primeiro acesso deve sempre ser realizado numa zona que ofereça pouca resistência à perfuração, para que a força necessária para a perfuração da parede abdominal seja menor. Numa laparoscopia, a zona de eleição para a realização do primeiro acesso é geralmente a linha média, na região periumbilical. Para além de oferecer uma menor resistência à perfuração, o acesso através desta área garante que os vasos da parede abdominal não são perfurados (Katic, Katic & Dupre, 2014; Dupre, 2015).
2.3.3.1. Técnicas fechadas (cegas)
Como já foi referido anteriormente, nas técnicas cegas o acesso à cavidade abdominal é efetuado sem visualização das estruturas localizadas atrás do peritoneu. Estas técnicas são realizadas através da inserção de uma agulha de Veress ou pela IDT para estabelecimento inicial do pneumoperitoneu.
2.3.3.1.1. Agulha de Veress seguida da inserção de trocarte
Em humanos, a agulha de Veress é geralmente introduzida na região periumbilical com ou sem elevação da parede abdominal anterior. Uma alternativa foi proposta por Palmer (1974), que sugeriu o quadrante superior esquerdo (ponto de Palmer), de modo a reduzir o risco de lesões em pacientes com adesões periumbilicais. No entanto, existem vários locais de inserção relatados em medicina veterinária, pelo que a escolha é influenciada, em grande parte, pelas preferências do cirurgião. A zona de eleição para a inserção da agulha de Veress é a região caudal ou caudolateral à cicatriz umbilical, uma vez que a parede abdominal dessa região é consistentemente mais fina (Dupre, 2015). Num estudo em cadáveres caninos, (Doerner, Fiorbianco & Dupré, 2012) foi sugerida a inserção da agulha de Veress no último espaço intercostal palpável com o animal posicionado em decúbito dorsal, verificando-se que este ponto estava associado a um menor número de lesões dos órgãos abdominais. Noutro estudo (Fiorbianco et al., 2012) que envolveu o acesso intercostal, o pneumoperitoneu foi estabelecido com sucesso em 49 (88%) cães após uma (45 cães) ou duas tentativas (quatro cães).
Independentemente da técnica realizada e local de inserção escolhido, a agulha deve sempre ser mantida a uma distância segura de qualquer órgão abdominal. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal, é realizada uma pequena incisão de 1 mm na pele e a parede abdominal é pinçada e elevada, de modo a formar uma espécie de tenda que ajude a separar o peritoneu dos órgãos abdominais. A agulha de Veress é então inserida em direção caudal, num ângulo que evite atingir o baço e o ligamento falciforme. Para diminuir o risco de lesão visceral iatrogénica, o animal pode ser colocado na posição de Trendelenburg, com a cabeça ligeiramente mais baixa que os membros posteriores, e o
