4. MÉTODO
4.3 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO
Na primeira sessão de atendimento, os responsáveis pelas crianças responderam a um protocolo de entrevista com informações relacionadas ao desenvolvimento global da criança, dificuldades de comunicação; antecedentes otológicos; histórico familiar de problemas auditivos; saúde no geral/medicações; histórico do desenvolvimento da fala e da linguagem; histórico escolar; existência de possíveis comorbidades (cognição, intelectual); convívio social; tratamentos/terapias prévias ou atuais.
Após entrevista com os responsáveis, todos os sujeitos foram submetidos a duas sessões de avaliações, com duração em média de 60 minutos cada, com intervalo de dois dias entre a primeira e segunda sessão de atendimento.
Os procedimentos seguiram a seguinte distribuição, por sessão:
1a sessão: Inspeção Visual do Meato Acústico Externo, medidas de imitância
acústica, audiometria tonal e vocal, teste de atenção auditiva sustentada (THAAS) e teste de fala com ruído (TFR).
2a sessão: teste de escuta monótica e dicótica com identificação de sentença –
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mascaramento – masking level difference(MLD), Gaps in noise (GIN), teste padrão de frequência – pitch pattern sequence teste (PPS), teste de padrão de duração – duration pattern test(DPS).
Na 1a sessão, a bateria convencional de avaliação audiológica (Inspeção Visual do Meato Acústico Externo, medidas de imitância acústica, audiometria tonal e vocal)
teve como objetivo identificar qualquer alteração que pudesse sugerir perda auditiva, em cumprimento ao critério de inclusão na amostra. Como anteriormente citado, apenas três crianças apresentaram perdas auditivas e foram retiradas da amostra. Ainda na avaliação básica, duas crianças apresentaram alterações na Inspeção Visual do Meato Acústico Externo. Entretanto, as mesmas foram encaminhadas para consulta com médico otorrinolaringologista e retornaram para nova coleta de dados.
A audiometria tonal foi realizada em uma cabina acústica com audiômetro modelo Ad28, da marca Interacoustics e fones TDH39, calibrados de acordo com as normas ISO 389. Os limiares auditivos foram pesquisados nas frequências de 250 Hz à 8 kHz, sendo considerado padrão de normalidade respostas obtidas iguais ou inferiores a 15 dBNA. Para classificação do grau da perda auditiva foi utilizado o critério segundo a organização mundial da saúde (OMS,2014). A pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (SRT) e o teste de reconhecimento de fala (IPRF - indíce percentual de reconhecimento de fala) foram obtidas com auxílio de uma gravação em CD, de uma sequência de 25 palavras. Os estímulos foram apresentados a 40 dB NA acima da média dos limiares tonais de 500 Hz a 2 kHz (Pereira et al., 2011).
As medidas de imitância acústica foram realizadas com o equipamento AO-400D. Para as medidas de timpanometria e reflexos acústicos do músculo do estapédio foi adotado o critério proposto por Jeger (1970), a saber: imitância acústica de 0,3 a 1,3 ml e pressão da cavidade timpânica com variação de -100 a + 100daPa (curva tipo A) e presença de reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais (de 500 Hz a 4 kHz).
Além da bateria convencional de avaliação audiológica, também foram realizados testes de processamento auditivo central, em cabina acústica. A presente pesquisa utilizou materiais e procedimentos específicos para a avaliação do processamento
auditivo, de acordo com os protocolos de Pereira et al. (1997, 2011) e Auditec (1997). Os valores de referência dos testes seguiram os estudos de Pereira et al, (2011) e Bellis (2003). Os testes selecionados para presente pesquisa são os mais utilizados nacionalmente e internacionalmente para avaliação de diferentes habilidades auditivas. A escolha de testes obedeceu às recomendações do guia da American Academy of
Audiology (2010). As avaliações foram realizadas no período da manhã para minimizar
possíveis variações decorrentes do cansaço das crianças que pudessem influenciar nas respostas. As sequências dos procedimentos foram aplicadas igualmente em todas as crianças avaliadas. Antes de dar início aos testes, as crianças receberam um treinamento
para garantir a compreensão exata das tarefas a serem executadas e se acomodaram com apoio de pés e braços durante os procedimentos.
Segue descrição de cada teste utilizado para avaliar o processamento auditivo central.
a) Teste da habilidade da atenção auditiva sustentada (THAAS): é um método
que informa o comportamento de atenção auditiva de crianças de seis a onze anos de idade. Para esse teste, a criança respondeu apenas um estímulo auditivo específico (palavra alvo), mantendo a atenção e concentração na tarefa por um período de tempo prolongado. O Thaas foi constituído de 21 palavras monossilábicas com apresentação dicótica, por meio de fones auriculares, de uma lista de 100 palavras (contendo as 20 ocorrências da palavra alvo “não”). Esta lista foi apresentada seis vezes sem interrupção. Os participantes foram orientados a levantar a mão todas ás vezes que a palavra alvo fosse ouvida. O teste seguiu as
recomendações e padrões de referência de Feniman et al. (2007).
b) Teste de fala com ruído (TFR): com objetivo de avaliar habilidade auditiva de
fechamento auditivo, foi aplicada a versão com repetição oral da lista de 25 monossílabos, proposta por Pen e Mangabeira-Albernaz (1973) , utilizando uma gravação em CD de estímulos monossilábicos, elaborada por Pereira et al. (1997).Para realização do teste foi utilizado relação sinal/ruído de 15 dB abaixo do sinal de fala, e os sujeitos da pesquisa foram orientados a ignorar o ruído e repetir as palavras ouvidas. Como critério de normalidade, acertos superiores a 70% em ambas orelhas e diferenças entre os resultados do IPRF e os resultados do FR
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(fala com ruído) menores do que 20% (na mesma orelha) são sugestivos de habilidade de fechamento auditivo normal (Schochat, Pereira,2011).
c) Teste de escuta monótica e dicótica (SSI): O teste Syntetic Sentences Identification (SSI) foi elaborado por Jerger et al. (1968) e traduzido e validado para o português por Almeida e Caetano (1988). Tem a finalidade de avaliar habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais e a aplicação seguiu as
recomendações de Pereira et al. (2011), assim como padrões de referência para análise dos resultados apresentados. As sentenças foram aplicadas em 40 dBNS
nas condições MCC (mensagem competitiva contralateral) e MCI (mensagem competitiva ipsilateral). Na condição MCI foram apresentadas dez frases para relação sinal-ruído zero e -10 e, na condição MCC, foram apresentadas dez frases para relação sinal ruído igual a zero. Os valores utilizados como referência foram: SSI MCC zero (maior ou igual a 90%), SSI MCI zero (maior ou igual a 70%) e SSI MCI -10 (maior ou igual a 70%). Para verificar a capacidade de leitura dos sujeitos em relação ao tempo proposto pelo instrumento a ser avaliado, antes da aplicação do teste foi solicitado a todos os participantes leitura em voz alta das frases que compõe o cartaz. Todos os participantes apresentaram condições satisfatória de leitura para realização do teste.
d) Teste dicótico de dígitos (TDD): o objetivo foi avaliar habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais - integração e separação binaural. Os estímulos do teste foram constituídos por quatro listas de vinte itens cada, sendo que cada item foi formado por quatro dígitos selecionados entre os números de um a nove que representam dissílabos da língua portuguesa. O teste apresentou dois dígitos em cada orelha simultaneamente à nível de 50 dBNS, tarefa dicótica /integração e separação binaural. Na etapa de integração binaural, as crianças foram orientadas a repetir oralmente os quatro números apresentados em ambas orelhas. Na tarefa de separação binaural (escuta direcionada) teve repetição oral apenas dos dígitos da orelha solicitada, direita ou esquerda. A aplicação dos testes. Para aplicação deste teste, foi seguido recomendações de Pereira e Schochat (2011). Os padrões de referência para análise dos resultados foram: TDD Integração (maior ou igual
a 95% em ambas as orelhas) e TDD Separação (maior ou igual a 85% em ambas as orelhas).
e) Limiar de diferencial de mascaramento (MLD): o teste Masking Level Difference
(MLD), versão Auditec de Saint Louis foi utilizado para avaliar a habilidade de interação binaural. A criança teve que determinar o limiar auditivo na presença de
um ruído mascarante em duas condições: ruído e tom puro na mesma fase; tom puro em fase nas duas orelhas, e ruído em fase invertida em uma das orelhas. A criança foi orientada a sinalizar todas as vezes que ouvisse o tom pulsátil. O limiar obtido na condição antifásica foi subtraído do limiar obtido na condição homofásica para determinar o MLD, em dB. Como valor referência para faixa etária de estudo
foram considerados normais os MLD (s) maiores ou iguais a 10 dBNA.
f) Teste gaps in noise (GIN): o teste foi desenvolvido pot Musiek (2005) e tem como objetivo avaliar a habilidade auditiva de resolução temporal. O teste foi composto por uma lista-treino e quatro listas -testes, gravado em CD e aplicado em nível de 50 dBNS. As quatro listas continham uma série entre 29 e 36 segmentos. Cada segmento consistiu em uma apresentação de 6 segundos de ruído branco variando de zero (nenhum) a três períodos silenciosos (intervalos) dentro de cada apresentação. A duração dos intervalos foi de 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15 ou 20 mseg. Foram 6 repetições de cada duração do intervalo, gerando um total de 60. A criança foi orientado a dar um sinal todas as vezes que detectasse intervalos de silêncio, contidos em um estímulo sonoro. Como valor de referência para faixa
etária em estudo foi considerado até 8ms e 54% de acertos no total.
g) Teste padrão de duração (TPD): o teste “duration pattern tests” (teste de padrão de duração, DPS), desenvolvido por Musiek *2002), foi constituído de três tons que diferem quanto à duração e tem como objetivo avaliar as habilidades de ordenação temporal de diferentes estímulos em duração sonora. Para o presente estudo foi utilizado a versão da Auditec, com 500ms para tons longos e250ms para tons curtos, com intervalos de 300ms entre tons e de 06 segundos entre os estímulos. O teste permite dois padrões distintos de resposta: imitação e nomeação.
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h) Teste padrão de frequência (TPF): o teste “pitch pattern sequence”(teste de padrão de frequência) foi desenvolvido por Pinheiro e Ptacek (1994) e adaptado por Musiek, também em 1994. O objetivo deste teste foi avaliar as habilidades de ordenação temporal de diferentes estímulos em frequência. Para o presente estudo, foi utilizado a versão infantil desenvolvida pela Auditec (1997). No teste as frequências estavam centradas em 880Hz e 1430Hz, 500ms e intervalo de 10 segundos entre os estímulos e de 300ms de intervalos entre os tons. O teste permite dois padrões distintos de resposta: imitação e nomeação.