PUC-SP
Adriana Posenato
Estudo das relações entre habilidade atencional e o
desempenho de crianças nos testes de processamento
auditivo central
Mestrado em fonoaudiologia
SÃO PAULO
2018
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
PUC-SP
Adriana Posenato
Estudo das relações entre habilidade atencional e o
desempenho de crianças nos testes de processamento
auditivo central
Mestrado em fonoaudiologia
SÃO PAULO
2018
Dissertação apresentada à Banca Examinadora como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, na Linha de pesquisa: Procedimentos e Implicações Psicossociais nos Distúrbios da Audição, sob orientação da Profa. Dra. Ana Claudia Fiorini.
Posenato,A.
Estudo das relações entre habilidade atencional e o desempenho de crianças nos testes de processamento auditivo central / Adriana Posenato – São Paulo, 2018. --- f
Dissertação (mestrado)- Pontificia Universidade católica de São Paulo- Programa de estudos pós graduação em fonoaudiologia. Área de concentração: Clínica fonoaudiológica. Linha de pesquisa: Procedimentos e implicações psicossociais dos disturbios da audição. Orientadora:
Profª. dra.Ana Claúdia Fiorini.
Study of the relationship between attentional ability and children's performance in central auditory processing tests
1.processamento audititivo central. 2. Atenção auditiva sustentada. 3.Desempenho escolar. 4. Transtorno do processamento auditivo central
1. central auditory processing. 2. Sustained auditory attention. 3. School performance. 4. Central auditory processing disorder
BANCA EXAMINADORA
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Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação por processo de fotocopiadoras ou eletrônicos.
Dedico esta dissertação, aos meus pacientes e familiares, por
confiarem no meu trabalho e compartilharem comigo suas histórias.
Primeiramente agradeço à Deus, por mais essa etapa concluída e pelas bênçãos diárias.
Ao meu esposo Sergio, pelo carinho, amor, apoio e compreensão.
À toda minha família, em especial à minha mãe e ao meu pai (em memória). Devo a vocês toda minha trajetória profissional. Muito obrigada pelos ensinamentos, amor e carinho!!!
À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio financeiro concedido para este mestrado.
À minha orientadora Profª. Drª. Ana Claudia Fiorini, pelas orientações para que este trabalho fosse realizado. Minha admiração e gratidão!!!
À coordenação e professores da escola estadual Brigadeiro Faria Lima, pela aceitação e confiança para realização deste trabalho.
À Virgínia do PEPG da fonoaudiologia, obrigada pela atenção de sempre.
À Denise, pelas informações prestadas durante a análise estatítisca.
RESUMO
Objetivo: verificar se a habilidade da atenção auditiva sustentada influência nos resultados de
testes convencionais de avaliação do processamento auditivo central em crianças de nove anos de idade, estudantes de uma escola pública de São Paulo. Método: estudo clínico observacional e transversal, realizado em 49 crianças sem perdas auditivas (29 do gênero masculino e 20 do feminino, todos com nove anos de idade. Para avaliação foram utilizados os seguintes testes: audiometria tonal e vocal, medidas de imitância acústica, teste da habilidade de atenção auditiva sustentada (THAAS), teste de fala com ruído (TFR), synthetic sentence identification(SSI), teste dicótico de dígitos (TDD) nas etapas de separação e integração, masking level difference (MLD), Gaps in noise (GIN),pitch pattern sequence test (PPS), duration patternsequence test (DPS).
Resultados: Do total da amostra, 27 (55,1%) crianças apresentaram resultados normais em todos
os procedimentos (THAAS e testes de processamento auditivo central). Os demais (22 – 44,9%) apresentaram alteração em pelo menos um dos testes. O teste que apresentou o maior número de casos alterados foi o THAAS (14 - 29%), seguido do TDD Integração (8 - 16,3%). No teste THAAS, a análise do total de erros identificou 35 (71%) com respostas dentro dos padrões da normalidade para a idade e 14 (29%) com respostas não compatíveis, sendo sete (50%) do gênero masculino e sete (50%) do feminino. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre resultados do THAAS e gênero. No teste de associação qui-quadrado utilizando o resultado de total de erros do THAAS como desfecho (categoria normal e alterado), houve evidência de associação com os testes TDD Integração (p= 0,020) e TDD Separação (p= 0,007). Para o resultado do THAAS dividido em três categorias (≤ 5, de 6 até 26 e ≥ 27), foram observadas associações com os testes TDD Integração, TDD Separação e MLD (valores-p iguais a 0,044, 0,025 e 0,027, respectivamente).
Conclusões: Na amostra da presente pesquisa, a habilidade de atenção auditiva sustentada
mostrou-se associada tanto à habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais, quanto a habilidade de interação binaural. Há evidências de influência da atenção auditiva sustentada nos resultados de alguns testes usados para avaliar o PAC. Necessário critério para o uso do teste, pois sua demanda difere entre os testes de processamento auditivo central.
Palavras-chaves: processamento audititivo central; atenção auditiva sustentada; desempenho
ABSTRACT
Objective: To verify the influence of the sustained auditory attention ability in the results of the
central auditory processing conventional tests of students from a public school of São Paulo.
Method: Observational and transversal clinical study were carried out in 49 children without any
hearing loss (29 of the male and 20 females of nine years old). For the evaluation, the following tests were used: audiometry tonal and vocal, measurements of acoustic imitância, test of the ability of sustained auditory attention (THAAS), Speech test with Noise (TFR), Monótica and Dicótica Listening test with sentence identification (SSI), digit Dicótico test (TDD), masking differential threshold (MLD), Gaps in Noise (GIN), frequency pattern (PPS) and duration pattern test (DPS).
Results: Of the total sample, 27 (55.1%) children presented normal results in all procedures
(THAAS and central auditory processing tests) while (22 – 44.9%) showed change in at least one of the tests. The test that presented the largest number of altered cases was the THAAS (14-29%) followed by the integration TDD test (8-16.3%). In the THAAS test, the analysis of the total errors identified 35 (71%) with responses within the normality standards for age and 14 (29%) with non-compliant responses, being seven (50%) of the male gender and seven (50%) of the female. Statistically significant differences between THAAS and gender results were not observed. In the Association test Qui-square using the result of total errors of the THAAS as an outcome (normal and altered category) showed evidence of association with the tests TDD integration (P = 0.020) and TDD separation (P = 0.007). For the result of the THAAS divided into three categories (≤ 5, from 6 to 26 and ≥ 27), associations were observed with the tests TDD integration, TDD separation and MLD (P-values equal to 0.044, 0.025 and 0.027, respectively). Conclusions: The ability of sustained auditory attention has been associated with both the hearing ability of a background for verbal sounds and the ability of binaural interaction. There is also evidence of the influence of the auditory attention sustained in the results of some tests used to evaluate the cap. A criteria for the use of the test is necessary due to the fact that its demand differ among the central auditory processing tests.
Key words: Central Auditory Pprocessing; Sustained Hearing Attention; School Performance;
Sumário
AGRADECIMENTOS ... I ABSTRACT ... III LISTA DE TABELAS ... V LISTA DE ABREVIATURAS ... VII
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVO ... 4
4. MÉTODO ... 23
4.1. TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS ... 23
4.2. CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL E COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA ... 23
4.3 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO ... 24
4.4. ANÁLISE DOS DADOS ... 29
5. RESULTADOS ... 30
6. DISCUSSÃO ... 35
7. CONCLUSÃO ... 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição das médias, desvios padrão, medianas, mínimos e máximos dos resultados do teste THAAS, por categoria (n= 49).
Tabela 2: Distribuição dos resultados dos testes de Processamento Auditivo Central (n=49).
Tabela 3: Distribuição de frequências conjunta entre THAAS (duas categorias) e demais testes.
Tabela 4. Distribuição de frequências conjunta entre THAAS (três categorias) e demais testes.
Lista de figuras
A Figura 1: Histograma dos resultados dos testes realizados (n=49).
LISTA DE ABREVIATURAS
AAA – American Academy of Audiology
ASHA – American Speech-Language-Hearing Association
DPA - Desordem ou distúrbio do processamento auditivo
DPAC – Desordem ou distúrbio do processamento auditivo central FR – Fala com ruído
GIN – Gap in noise
IPRF – Índice percentual de reconhecimento de fala IRF – Índice de reconhecimento de fala
MC – Mensagem competitiva
MCC – Mensagem competitive contralateral
MCI – Mensagem competitiva ipsilateral NA – Nível de audição
NPS – Nível de pressão sonora OD – Orelha direita
OE – Orelha esquerda
1. INTRODUÇÃO
O encaminhamento de crianças em idade escolar para avaliação do processamento auditivo tem crescido nos últimos anos. Tal demanda pode ser justificada pela suspeita de que este transtorno seja uma das causas das dificuldades de aprendizagem. Crianças com dificuldade de aprendizagem podem apresentar um desempenho não satisfatório nos testes de processamento auditivo central (PAC). Por esse motivo, vale questionar se essas crianças classificadas com transtorno do processamento auditivo central realmente estão sendo diagnosticadas adequadamente (Cacace,1998).Prando et al. (2010) afirmou que possivelmente existe uma relação entre processamento auditivo central e as habilidades neuropsicológicas. Entretanto, a identificação de quais processos cognitivos estariam envolvidos no processamento auditivo central ainda não é consensual na literatura e pode ser considerada, até mesmo, pouco explorada.
Alguns estudos têm relatado a presença de transtorno de processamento auditivo em crianças com déficit de atenção e hiperatividade, com base na observação do mau desempenho nos testes de avaliação. No entanto, discute-se se tal desempenho não seria apenas um fenômeno secundário à falta de atenção, pois há uma forte influencia da habilidade atencional na realização de alguns testes (Cavadas et al., 2007).
Moore et al. (2010) realizaram um estudo em crianças escolares de seis a 11 anos de idade, com audição normal. Os procedimentos incluíram uma bateria de testes, a saber: avaliação audiológica básica, processamento auditivo, testes de memória, de atenção visual e auditiva e de linguagem. Os autores sugeriram que os sintomas descritos como característicos de transtorno de processamento auditivo podem representar, na verdade, um problema de atenção ou na memória de trabalho. Desta forma, o diagnóstico e manejo clínico, bem como novas pesquisas, devem ser baseadas nessa premissa.
Um outro estudo avaliou a relação entre o diagnóstico de transtorno do processamento auditivo central, obtido com testes comportamentais e das demais habilidades cognitivas. Os autores observaram que as pontuações na escala cognitiva/atencional foram maiores que nas demais habilidades avaliadas (Allen e Allan, 2014).
De acordo com Gyldenkaerne et al. (2014) é frequente afirmar que crianças diagnosticadas com alterações de processamento auditivo são desatentas e distraídas, fazendo com que alguns pesquisadores acreditem que tais alterações são, na verdade, decorrentes de distúrbios de atenção. Desta forma, os autores realizaram uma pesquisa com o objetivo de investigar a relação entre o desempenho de uma tarefa auditiva e visual de atenção sustentada e os resultados dos testes de processamento auditivo. A amostra foi composta por 101 crianças com queixas de dificuldades auditivas relatadas pelos pais e/ou professores e 18 crianças sem suspeita de dificuldades de escuta, como grupo controle. Todas as crianças estavam na faixa etária de sete a 12 anos. Dentre outros resultados, os autores identificaram que no grupo com dificuldades havia duas vezes mais crianças fora dos limites normais, tanto na bateria de teste de processamento auditivo, quanto nos testes de atenção. A partir das análises dos dados os autores sugeriram que o desempenho nos testes comumente utilizados para avaliar o processamento auditivo pode ser afetado por déficits cognitivos ou, ainda, que ambos podem estar alterados por algum outro traço adjacente.
Com base em uma pesquisa bibliográfica seletiva nas bases de dados PubMed e Scopus, utilizando o termo " transtorno de processamento auditivo ", vários documentos com propostas de consenso foram discutidos. Muitos estudos sobre transtorno do processamento auditivo revelaram resultados contraditórios, alimentando assim a discussão crítica sobre a validade e confiabilidade de métodos específicos de avaliação. Tais contradições podem gerar impactos tanto no aconselhamento familiar, quanto no tratamento das crianças. Profissionais como otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos devem entender as propriedades psicométricas dos testes aplicados e ter conhecimento da discussão vigente. O diagnóstico é geralmente um processo de passos múltiplos e deve contar com uma equipe interdisciplinar (Ptok et al., 2016).
No ano de 2017, foi realizado um estudo sobre as perspectivas dos profissionais de saúde da Holanda sobre transtornos do processamento auditivo. A pesquisa teve como objetivo investigar as perspectivas dos profissionais dos centros audiológicos da Holanda em relação as avaliações e intervenções realizadas em crianças com suspeita de transtornos do processamento auditivo (TPAC). O método incluiu a realização de uma entrevista em grupo, com total de 45 profissionais, todos com experiência na área. Como
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resultado, surgiram os seguintes questionamentos: se existe ou não alteração pura de processamento auditivo e se os testes atuais são apropriados para o diagnóstico. A maioria dos profissionais descreveu o APD como um conjunto de sintomas e não como um transtorno separado ou sobreposição de transtornos globais de desenvolvimento. Os profissionais sugeriram a retirada do rótulo “APD” e comentaram sobre a necessidade de mais pesquisas científicas sobre o tema, principalmente para orientar decisões clínicas. Além disso, sugeriram a utilização dos testes de processamento auditivo apenas nos casos em que outros diagnósticos (não auditivos) forem excluídos Debonis (2015).
Considerando as discussões na literatura sobre critérios de avaliação adequados para o transtorno de processamento auditivo central e as possíveis influencias de outras variáveis para realização de testes comportamentais, tornam-se necessários estudos que possam reconhecer como determinadas habilidades cognitivas podem afetar o desempenho de crianças em processo de diagnóstico audiológico. Faz-se necessário também discutir se é imprescindível a aplicação de outros testes, como por exemplo, teste da habilidade atencional, para concluir o diagnóstico de transtorno do processamento auditivo central.
A hipótese principal do presente trabalho é que déficits de atenção auditiva sustentada têm um efeito significativo nos resultados e interpretações dos testes atuais de processamento auditivo central.
2. OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo verificar se a habilidade auditiva sustentada influencia nos resultados de testes comportamentais de avaliação do processamento auditivo central em crianças de nove anos de idade, estudantes de uma escola pública de São Paulo.
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3. Fundamentação teórica
Antes de iniciar a revisão de literatura, faz-se necessário apresentar algumas reflexões históricas acerca dos processos cognitivos de aprendizagem.
Desde o século XVII se discute sobre o desenvolvimento do processo de aprendizagem do ser humano. Para os empiristas, a mente humana era despida de quaisquer ideias - como uma “folha em branco” - e o conhecimento era obtido pela experiência sensorial, vindo do meio externo que cercava o indivíduo. Contradizendo essa visão estavam os inatistas que afirmavam que a mente humana possuía capacidades inatas e as percepções não eram vindas do mundo externo, mas sim produtos do cérebro (Luria,A.R.,1984).
A partir do século XX, novos estudos foram surgindo sobre os processos cognitivos, com ênfase maior para questões relacionadas ao processamento da informação, marcando o início de uma nova disciplina intitulada “Neuropsicologia cognitiva”. Desta forma, enquanto estudos anteriores tinham interesse em compreender os processos mentais superiores (cérebro-lesão-comportamento), a ênfase da neuropsicologia cognitiva estava relacionada ao estudo das diferentes operações mentais até a execução de uma tarefa (Luria, A. R.,1984).
Na década de 1980, Lúria descreveu os processos mentais como um sistema funcional complexo. As sensações, percepção, linguagem, pensamento e memória não poderiam ser considerados simples faculdades localizadas em áreas particulares e concretas do cérebro. Era necessário que houvesse interação de múltiplas redes de informações dispersas pelo corpo: periférica e central. O homem tem a capacidade de agir sobre o mundo, de acomodar-se a ele, de diferenciar-se qualitativamente; e não apenas captá-lo passivamente.
Com o avanço da neuroquímica, da eletrofisiologia e análise comportamental, o cérebro humano passou a ser visto como um sistema funcional e complexo. Dessa forma novos princípios de estudos foram adotados para compreensão da atividade cerebral. O cérebro dos homens deixou de ser visto como “aparelho passivo” e passou a ser reconhecido como um “sistema ativo, vigilante”. De acordo com a teoria de Luria, há três
unidades importantes para o funcionamento efetivo do cérebro. A primeira unidade tem a função de regular o tono cerebral. Manter o tono cerebral em ativação através da formação reticular ativadora, com suas múltiplas conexões ascendentes e descendentes com o córtex cerebral propicia o estado de vigília, mantendo assim, o contato com o mundo externo pelos canais sensoriais. A segunda unidade proposta (“receptora”) é para obter, processar e armazenar as informações que chegam do mundo externo e a terceira unidade (“efetora”) para programar, regular e verificar a atividade mental. Cada unidade tem sua própria estrutura hierarquizada que consiste em pelo menos três zonas corticais construídas uma acima da outra: as áreas primárias (de projeção) que recebem impulsos da periferia ou os enviam para ela; as secundárias (de projeção — associação), onde informações que chegam são processadas ou programas são preparados, e, finalmente, as terciárias (zonas de superposição), os últimos sistemas dos hemisférios cerebrais a se desenvolverem e responsáveis, no homem, pelas formas mais complexas de atividade mental que requerem a participação em concerto de outras áreas corticais. (Ricardo, 1981).
Johnsom et al. (1983) citaram o conceito de sistemas autônomos, em que o cérebro é formado de sistemas semi independentes, em que às vezes um dado sistema funciona semi independentemente dos outros. Em outras situações, pode funcionar de um modo suplementar com outros sistemas ou, até mesmo, com todos os sistemas funcionando de modo inter-relacionado. Segundo os autores, esse conceito era importante para teoria psiconeurológica e para melhor compreensão dos distúrbios da aprendizagem. Autores descreveram como exemplo, a aprendizagem e os distúrbios de aprendizagem: o sistema auditivo poderia funcionar semi autonomamente do sistema visual ou do sistema tátil e cada um desses poderia funcionar semi independentemente de qualquer dos outros dois. Sendo assim, para os pesquisadores, a aprendizagem era composta de três sistemas: intraneuro sensorial (aprendizagem vinculada a um sistema do cérebro), interneuro sensorial (requer mais de um sistema) e integrativa (requer o funcionamento de todos os sistemas ao mesmo tempo).
Ainda segundo Luria (1984), é possível afirmar que toda atividade mental humana organizada possui algum grau de direção e de seletividade. O estado de alerta e a
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condição de vigília são importantes para o uso da atenção e tais estados são controlados por estruturas da parte superior do tronco cerebral e da formação reticular, que faz conexão com lobos frontais e sistema límbico.
3.1. Habilidade atencional
A habilidade atencional foi descrita por alguns autores da década de 70 como interação entre ativação automática e estratégias conscientes. O processamento automático foi definido como um processo rápido de atenção, relativamente sem esforço, independentemente do funcionamento cognitivo, e com incapacidade para inibir informações irrelevantes. O processamento de estratégias conscientes é lento, mas com capacidade de inibir informações irrelevantes, porém com dependência das estruturas cognitivas internas.(Posner et al, 1970).
De acordo com Goldberg et al. (1981), o processo de automatização comportamental ocorre no hemisfério esquerdo, considerando que o processamento de alguns estímulos é evocado do hemisfério direito. De acordo com o autor, o córtex auditivo do hemisfério esquerdo recebe estímulos acústicos rápidos, presentes em discurso em andamento. As modulações na frequência fundamental do discurso são codificadas e são moldadas pela experiência linguística.
De acordo com a literatura da década de 80, existem duas principais linhas de estudo sobre atenção: estudos em crianças com déficit de atenção e estudos em crianças normais. Ao longo do tempo, o tema déficitis de atenção foi muito estudado em crianças com doenças neurológicas adquiridas ou do desenvolvimento, tais como: traumatismo craniano, tumores, epilepsia, retardo mental, anorexia, dificuldades de aprendizagem e em uma variedade de tratamentos, como quimioterapia/radioterapia para leucemia, em crianças com exposições de toxina, crianças com transtornos psiquiátricos, incluindo autismo, ansiedade e depressão. Segundo, Soltano (1984), apesar de estudos clínicos relacionarem déficits de atenção e questões neurológicas ou neuropsicológicas, outros estudos experimentais tomaram como base o comportamento, sem considerar o organismo subjacente da qual ela evolui. Gibson propôs, em 1985, uma teoria da atenção que contrasta com o ponto de vista de processamento de informações. De acordo com a
teoria de aprendizagem perceptual de Gibson, atenção e percepção não são separáveis (Gibson et al., 1985).
Foram propostos diversos modelos teóricos para explicar o mecanismo da atenção. Em relação às principais teorias sobre atenção, está a teoria do filtro e do gargalo da garrafa de Broadbent (1958).Esta teoria propõe uma passagem estreita que filtraria e separaria a quantidade de informações às quais deveríamos prestar atenção ou não. De acordo com pesquisadores da época, essa teoria atende satisfatoriamente situações que demandam uma atenção focalizada e seletiva, mas não ajudam na utilização da atenção dividida (Sternberg,2000).
Sternberg (2000) discutiu as afirmações de um grupo de pesquisadores que propôs a teoria modular ou teoria do gargalo central, onde comparam o cérebro com um computador, constituído por vários sistemas perceptivos, motores e cognição central. Cada sistema atenderia diferentes necessidades atencionais, podendo processar diversos estímulos ao mesmo tempo. Apesar de não explicar todos os aspectos atencionais, esta teoria explica o desempenho em tarefas que exigem a atenção dividida.
Em 1997, Posner et al. realizaram estudos de pacientes com lesão e descreveram três importantes estruturas para processos atencionais, a saber: Lobo parietal posterior (responsável por liberar a atenção do seu foco e sinalizar ao mesencéfalo), colículo superior (responsável pela mudança de foco atencional) e o núcleo pulvinar do tálamo (responsável em priorizar a área envolvida de processamento que fará a detecção do alvo e emissão de respostas).
Bourjon et al. (2000) afirmaram que é cada vez mais frequente o diagnóstico de problemas de atenção em crianças em fase escolar. De acordo com os autores, dentre os sintomas associados a dificuldade de aprendizagem mais comum estão, a hiperatividade, impulsividade e desatenção.
Segundo Lent (2001), quando o indivíduo está concentrado em uma determinada tarefa, ativa o mecanismo facilitador de respostas neuronais deixando os demais estímulos em segundo plano. O encéfalo humano constantemente recebe estímulos externos e internos. No entanto, há consciência apenas de uma pequena porção dos
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sinais recebidos e quando há mais de um sinal de entrada, o encéfalo faz o processamento de forma diferente entre eles.
Referenciado em diversos artigos, James (1890) definiu a atenção como sendo constituída pela focalização, concentração e consciência. Esse grande teórico pesquisou a quantidade de ideias que um indivíduo poderia ter ao mesmo tempo e classificou os tipos de atenção em: ativos, quando controlados por informações do mundo interno (expectativas, objetivos), e passivos, quando controlados pelo mundo externo (objetos) (Matlin, 2004).
Em uma visão mais cognitivista, os estudos da habilidade atencional foram classificados em dois modelos: no processamento fisiológico da detecção de estímulos (processos bottom-up) e nos processos superiores de memória e de representações mentais (processos top-down). A atenção foi descrita como uma forma de processamento intermediário que integra o processo bottom-up e o processo top-down (Schiffman, 2005).
Strauss et al. (2006) afirmaram que para uma adequada habilidade atencional são necessários vários processos como seleção sensorial, seleção de respostas, capacidade atencional e capacidade em sustentar a atenção (vigilância).
De acordo com Seabra et al. (2012), a atenção e as funções executivas são fundamentais para inúmeras tarefas do dia a dia, inclusive a aprendizagem. A atenção possibilita a filtragem e seleção da informação; as funções executivas são responsáveis pelo comportamento autorregulado, importante para regular e modular ações do indivíduo frente às demandas ambientais. A atenção é classificada em atenção seletiva, quando o indivíduo responde a um estímulo desconsiderando outro; atenção dividida, quando o indivíduo é capaz de desempenhar tarefas simultaneamente; atenção alternada, quando o indivíduo tem a capacidade em alternar o foco atencional e atenção sustentada quando o indivíduo é capaz de manter o foco atencional em uma determinada tarefa durante um período de tempo. Este tipo de atenção também envolve outros processos como memória operacional e controle inibitório.
A atenção é um fator importante para o foco e percepção consciente. Desta forma, Kandel et al. (2014) afirmaram que o desempenho em uma ampla variedade de tarefas
de percepção com discriminação e identificação é mais rápido e mais preciso quando os participantes estão com atenção voltada para o lugar certo e no momento certo.
3.2. Atenção Auditiva Sustentada
Atenção auditiva sustentada ou vigilância é a capacidade que os indivíduos possuem para detectar alterações em eventos de acústicos com intervalos de tempo relativamente longo. Teorias de atenção auditiva sustentada descreveram duas questões principais: o declínio em detecções corretas ao longo do tempo e o decréscimo de vigilância (Frankmann et al., 1962). A primeira explicação sobre vigilância, foi descrita pela Mackworth (1970) e denominada teoria da inibição. Segundo a autora, com repetitivas condições ao longo do tempo, o decréscimo de desempenho ocorre devido à excitação reduzida. O nível ideal de excitação cortical e variação sensorial é considerado importante na manutenção da eficiência da capacidade de sustentar a atenção. Contrários a teoria da inibição, outros estudiosos argumentaram que excitação influencia o nível global de desempenho de vigilância e não o decréscimo de desempenho ao longo do tempo. A excitação cortical aumenta ou diminui, de momento a momento, em resposta às novas exigências da tarefa. Excitação cortical elevada diminui a atenção. (Kahneman, 1973).
Com objetivo de identificar tarefas que facilitassem o sucesso acadêmico, estudos sobre atenção sustentada aumentaram. A habilidade de sustentar a atenção é considerada análoga à exigência de sala de aula para prestar atenção e é considerada crucial para o sucesso acadêmico (Kirchner et al. ,1974).
Com base na teoria de vigilância e com a finalidade de medir a atenção sustentada em indivíduos com lesão neurológica, tarefas de desempenho contínuo (Continuous
Performance Test-CPT) foram desenvolvidas. Nesta avaliação os indivíduos tinham
como tarefa responder aos estímulos alvos e inibir estímulos irrelevantes (Swanson, 1983).
De acordo com Trommer et al. e Salmat et al. (1999), citados por Feniman et al. (2007), o teste de desempenho contínuo possui diferentes métodos de apresentação (auditivo, visual ou verbal) e devido a exigência de sustentar a atenção durante toda tarefa, erros de omissão (desatenção) podem ocorrer quando a atenção declina e o
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indivíduo não responde ao estímulo alvo e, ainda, erros de impulsividade podem ocorrer quando o indivíduo responde na ausência de estímulos. Para Feniman et al. (2007) a utilização destas tarefas mostram-se necessárias e devido a sua escassez em nossa realidade nacional, desenvolveram um instrumento comportamental para avaliar a habilidade de atenção auditiva sustentada (THAAS).
O THAAS (teste da habilidade de atenção auditiva sustentada) é um método que informa o comportamento de atenção auditiva de crianças de seis a onze anos de idade. Para esse teste, a criança deve responder apenas a um estímulo auditivo específico (palavra alvo), mantendo a atenção e concentração na tarefa por um período de tempo prolongado. O THAAS é constituído de 21 palavras monossilábicas com apresentação dicótica, por meio de fones de orelha, de uma lista de 100 palavras (contendo as 20 ocorrências da palavra alvo “não”). A lista é apresentada seis vezes sem interrupção. Os participantes são orientados a levantar a mão todas às vezes que a palavra alvo for ouvida. (Feniman M.R. et al., 2007).
Para análise de respostas apresentadas durante o teste de atenção auditiva sustentada (THAAS) é considerada pontuação total e o cálculo do decréscimo de vigilância. De acordo com Feniman et al. (2007), a pontuação total é obtida pela soma entre os erros de desatenção, ou seja, quando a criança não levanta a mão em resposta à palavra alvo (“não”) e de impulsividade, quando a criança levanta a mão para outra palavra ao invés da palavra alvo (“não”). Já o declínio na atenção (decréscimo da
vigilância) foi obtido pela subtração entre o número de respostas corretas respondidas
para a palavra “não” na 1ª apresentação e o número de respostas corretas na 6ª apresentação. Os parâmetros considerados alterados em crianças de nove anos de idade para pontuação total de erros é maior ou igual a 27 pontos. Já para o decréscimo de vigilância é maior ou igual a cinco acertos.
Feniman et al. (2010) citaram diferentes autores que definiram atenção sustentada como a habilidade que o sujeito tem em manter um nível eficiente de resposta a um alvo durante um período de tempo, organização de respostas apropriadas aos sinais e a inibição de respostas inadequadas. Mediada pelo córtex auditivo pré-frontal, a atenção
sustentada é voluntária e controlada pelo indivíduo. A falha em detectar o estímulo alvo reflete uma falta de atenção, assim como presença de respostas a um estímulo não alvo, reflete a falta de inibição. Crianças que tem problema em sustentar a atenção, frequentemente apresentam dificuldade para inibir respostas para estímulos inadequados.
Segundo Feniman et al. (2010) existem variáveis que podem influenciar a habilidade atencional em escolares como: alterações auditivas que prejudicam a compreensão do que foi dito e períodos do dia em que a criança possui maior ou menor nível de atenção auditiva. Em seu estudo, Feniman et al. puderam evidenciar que crianças que estudavam no período da tarde apresentaram piores desempenhos, quando comparadas àquelas crianças que estudavam no período da manhã. Portanto, o período do dia pode ser uma variável importante na habilidade da criança para sustentar a atenção auditiva.
3.3. Processamento auditivo central
Com o objetivo de avaliar função auditiva central em pacientes com lesões no sistema nervoso central (SNAC) surgiram, na década de 50, os primeiros estudos em processamento auditivo. O termo desordem do processamento auditivo foi usado pela primeira vez no ano de 1974, em uma reunião da ASHA – American speech language hearing association.
Alguns autores da década de 1950 destacaram a importância das funções auditivas tanto na linguagem oral, quanto na leitura. Distúrbio auditivo funcional, como inabilidade de discriminação auditiva para sons, estava presente em crianças com distúrbio de leitura. Ainda na década de 50, testes de discriminação auditiva foram desenvolvidos. Entretanto, autores da época observaram que a capacidade de dizer se as palavras pronunciadas eram iguais ou diferentes não tinha relação com a percepção auditiva dos elementos das palavras, ou seja, não indicava se a criança tinha experiência
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prévia para distinguir sons separados em palavras, o que é necessário para leitura. (Johnson et al.,1983).
Katz et al. (1985), justificaram a importância da avaliação do processamento auditivo central em crianças em idade escolar, devido ao pressuposto de que um déficit na percepção auditiva pode ser a causa de muitos problemas de aprendizagem.
Para Musiek et al. (1990), a avaliação do processamento auditivo central em crianças com dificuldade de aprendizagem surgiu com o objetivo de identificar problemas auditivos que poderiam estar interferindo no desempenho acadêmico. Segundo os autores, a faixa etária dessas crianças é um fator importante para avaliação, uma vez que os testes exigem diferentes níveis de maturação.
Jerger (1992) definiu desordem do processamento auditivo central em crianças em idade escolar como uma verdadeira incógnita. Segundo o autor, não há um consenso sobre definição da desordem e, ainda, há poucos instrumentos de testes satisfatórios e pouco fundamento teórico para intervenção eficaz.
A desordem do processamento auditivo central (CAPD) foi descrita como dificuldade em recuperar, transformar, analisar, organizar e armazenar informações de sinais acústicos. Nos anos de 1995 e 1996 essa definição se tornou mais abrangente, novas questões foram incluídas, como avaliação clínica e outras comorbidades associadas. A desordem do processamento auditivo central passou a ser definida como dificuldade na localização, lateralização, discriminação auditiva, habilidades de reconhecimento de padrão, processamento temporal e pior desempenho em ambientes ruidosos.
Para Machado (1993), indivíduos que possuem sistema auditivo íntegro teriam uma boa compreensão do que ouviam, mesmo com redundância extrínseca. Entretanto, quando há redução intrínseca e redução extrínseca, a compreensão da fala fica comprometida. Do ponto de vista da autora, os testes de percepção auditiva propostos
na época apenas descreviam uma relação fonológica com o sinal de fala, sem explicar como ele estava sendo processado, sem controle das variáveis intrínsecas ou extrínsecas.
Katz et al. (1994) analisaram alterações do processamento auditivo central e as descreveram nas seguintes categorias: decodificação fonêmica, perda gradual da memória, organização e integração.
De acordo com Mc Farland et al. (1995), disfunções da percepção auditiva são específicas. O déficit primário da desordem do processamento auditivo central deve ser observado em tarefas que exijam informações acústicas e não em tarefas que possuem informações semelhantes, porém, processadas em outras modalidades sensoriais. Segundo o autor, para avaliação adequada do processamento auditivo deve-se utilizar testes que permitam diferenciação entre déficits perceptivos auditivos, dos casos de déficits não perceptivos auditivos. Caso contrário, indivíduos que não apresentam problemas perceptivos podem apresentar falhas durante a avaliação.
Em concordância com estudos anteriores, Kraus et al. (1996) concluíram que crianças com problemas de aprendizagem apresentavam dificuldade para discriminar o som da fala devido à alteração na via auditiva central. Para Azevedo (1996), muitos problemas de linguagem e aprendizado estão relacionados à dificuldade do processamento das informações acústicas. Segundo a autora, para compreensão da fala, além da acuidade auditiva normal, a criança deve ser capaz de prestar atenção, memorizar, detectar, discriminar e localizar os sons.
Musiek et al. (1997) afirmaram que para o diagnóstico de desordem do processamento auditivo central são necessários déficits de pelo menos dois ou mais testes da bateria de avaliação.
No ano de 2000, Alvarez definiu o processamento auditivo como habilidade específica mediada por estruturas localizados no cérebro e tronco encefálico, sendo
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subdivididas em: atenção, discriminação, associação do estímulo sonoro a outras informações, integração das informações, prosódia e organização e evocação de informações auditivas para emissão de resposta.
Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) descreveu princípios a ser considerados na avaliação e intervenção do processamento auditivo. Segundo a OMS, para adequada avaliação e intervenção é necessário considerar as particularidades clínicas, pessoais, educacionais, sociais de cada indivíduo. Além disso, é fundamental considerar o tempo do distúrbio; CAPD adquirido por uma deficiência auditiva periférica ou problemas de audição transitória, por causa de otite média; ou CAPDs secundário por presbiacusia progressiva.
Bellis (2002) afirmou que o distúrbio de processamento auditivo estava associado com outros déficits, como atenção, memória e outras funções cognitivas. Para avaliação das funções auditivas centrais, a autora sugeriu avaliação dos déficits primários (decodificação auditiva, prosódia e integração) e avaliação dos déficits secundários (déficit de área associativa e organização de saída).
Keller et al. (2002), em concordância com diversos autores, descreveram a severidade e limitações comportamentais funcionais causadas pelo distúrbio do processamento auditivo central, assim como comorbidades associadas, sugerindo abordagem multidisciplinar para diagnósticos mais precisos e tratamento eficaz.
Alvarez et al. (2002) criticaram a conduta fonoaudiológica no Brasil em relação ao processamento auditivo. De acordo com os autores, audiologistas e o fonoterapeutas ignoram os avanços existentes na área que auxiliam no diagnóstico diferencial e no tratamento adequado.
Concordando com diversos estudiosos da área, Aquino (2002) criticou os testes comportamentais de processamento auditivo por não avaliarem apenas a função de percepção auditiva e sim, atenção, memória e/ ou outras funções cognitivas.
Para o diagnóstico de distúrbio do processamento auditivo (central) é necessário que o paciente apresente “três desvios padrão abaixo da média”. Além disso, é
recomendado que o audiologista reteste o teste alterado para confirmação dos resultados(ASHA,2005).
Outros tópicos foram adicionados à discussão sobre o distúrbio do processamento auditivo central como, por exemplo, informações no diagnóstico que indicassem intervenções específicas de tratamento. As diretrizes apontadas por ASHA (2005) apresentaram a necessidade de critério de diagnóstico específico para o processamento auditivo central. Além disso, foram descritas possíveis influências como maturação, comorbidades associadas, fatores sociais e ambientais e distúrbios neurológicos; podendo afetar indivíduos diferentes com a mesma dificuldade auditiva em maneiras diferentes. Concluiu-se que o déficit do processamento dos estímulos auditivos poderia "coexistir com outras disfunções" (ASHA, 2005, p 3). Assim, a desordem do processamento auditivo central foi descrita como uma entidade clínica distinta que se relaciona com habilidades complexas, incluindo fala, leitura e outras funções.
Os questionários de triagem, o histórico do paciente, a observação do comportamento auditivo, o desempenho acadêmico e a comunicação podem identificar indivíduos que estejam em risco de transtorno do processamento auditivo central. Atualmente não existe um método consensualmente aceito para triagem e avaliação do processamento auditivo central. Na verdade, ainda são necessárias ferramentas validadas e eficazes para este fim. Diretrizes foram elaboradas para seleção da bateria de testes e avaliação do processamento auditivo central. Foi sugerido que a seleção de testes fosse individualizada, com base nas queixas referentes ao histórico de cada paciente, sem a necessidade de a aplicar todos os testes disponíveis para avaliação do processamento auditivo central(ASHA,2005).
Moore (2006) sugeriu o uso de testes não verbais para avaliação do processamento auditivo central. Segundo o autor, testes não-verbais diminuem a influência da linguagem durante avaliação da função auditiva central, interferindo menos nos resultados dos testes. Em contraposição, Song et al. (2006) recomendaram testes verbais para avaliação do processamento auditivo central. De acordo com os autores, testes verbais permitem avaliar diferentes áreas do sistema nervoso auditivo central, o processamento de sinais verbais pode ser mais vulnerável às alterações devido ao
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distúrbio do processamento auditivo central, podendo apresentar respostas atípicas, que só aparecem para sinais de fala.
Na conferência de Bruton realizada no ano de 2000, foi sugerido a retirada da palavra “central” do título da desordem, porém, o relatório de diretrizes da ASHA (2005) recomendou a permanência da palavra “Central” entre parênteses (Central); apoiando-se na teoria de que o sistema nervoso auditivo estava apoiando-sendo avaliado na maioria dos testes de processamento auditivo central. Em concordância com ASHA, a Academia Americana de Audiologia (AAA), no ano de 2010, não se opôs as diretrizes sugeridas e descreveu possíveis influências que poderiam causar um pior desempenho nos testes de processamento, como problemas motivacionais, fadiga, e questões de atenção. De acordo com AAA (2010), o objetivo de uma avaliação é identificar pontos fortes e fracos no sistema auditivo, diferenciar o desempenho normal versus anormal e melhorar o direcionamento do tratamento.
Para avaliação do processamento auditivo central é necessário conhecer o histórico de cada paciente, para assim selecionar e interpretar os testes adequadamente. Fatores como idade, cognição, inteligência, atenção, motivação, memória, função da linguagem, perda auditiva periférica, podem influenciar nos resultados do teste (American Academy of Audiology, 2010).
A triagem do processamento auditivo, conhecida como avaliação simplificada associada a questionários, composta pelo teste de localização sonora e memória sequencial pode ser realizada. Entretanto, para a avaliação do processamento auditivo central deve ser feita uma bateria de testes comportamentais que investiguem diferentes habilidades auditivas como: escuta dicótica, monoaural de baixa redundância, ordenação e sequência temporal, resolução temporal e interação binaural. Os testes eletrofisiológicos que avaliam a resposta do sistema auditivo de forma objetiva, também podem ser incluídos como complemento à avaliação (Pereira et al.,2015).
No Brasil, novas recomendações e valores de referência para o protocolo de avaliação do processamento auditivo central foram discutidas no Fórum de discussões sobre Diagnóstico Audiológico, realizado no Encontro Internacional de Audiologia, promovido pela Academia Brasileira de Audiologia (ABA), no ano de 2016. O consenso
foi utilizar os termos “Transtorno” ou “Distúrbio”, em detrimento de “Desordem”. Para acompanhar as descrições das alterações fonoaudiológicas descritas no Código Internacional de Doenças (CID), decidiu-se, por maioria, o termo “Transtorno” como mais adequado. De acordo com as novas recomendações, a alteração, em pelo menos um dos mecanismos, já indica TPAC, desde que se observem as condições de aplicação do teste quanto à atenção do paciente, compatibilidade da alteração com a história do paciente e teste/reteste nos casos de alterações muito pequenas (ABA, 2016).
3.4. Principais testes comportamentais
3.4.1. Testes monoaurais de baixa redundância
O primeiro teste monoaural de baixa redundância foi desenvolvido por Bocca et al., no ano de 1954. Estes autores notaram que testes audiológicos convencionais não eram suficientes para detectar alterações auditivas e desenvolveram o low-pass filtered
sppech test (LPFST) - Teste de fala filtrada(TFF) para avaliar a função auditiva central.
Desde então, inúmeras versões do LPFST foram desenvolvidas. O teste foi elaborado em 25 palavras monossílabas com distorção de frequência acústica. O paciente tem como tarefa repetir as palavras ouvidas.
Testes monoaurais de baixa redundância são apresentados com estímulos degradados, através das características de frequência, tempo ou intensidade de um sinal não distorcido; com a função de avaliar a habilidade de fechamento auditivo do indivíduo (Musiek et al.,2007).
Segundo Bellis (1996), fechamento auditivo é a capacidade que o indivíduo tem em utilizar redundância intrínsecas e extrínsecas para preencher as partes ausentes ou distorcidas do sinal auditivo e reconhecer a mensagem completa. Essa capacidade é importante para as atividades do dia a dia, porque normalmente o ambiente auditivo em que vivemos não são considerados ideais, temos muito ruído de fundo, articulações imprecisas dos interlocutores, o que dificultam a compreensão de uma mensagem e muitas vezes pode dificultar o aprendizado em crianças na fase escolar.
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De acordo com Bellis (2003), déficit no processo de decodificação indica a única e verdadeira desordem do processamento auditivo central, com representação fonêmica fraca, má discriminação do som e dificuldade para lembrar de fonemas aprendidos.
Com objetivo de avaliar habilidade de figura fundo para sons verbais em escuta monótica e dicótica, o teste Syntetic sentences identification (SSI)- teste de inteligibilidade de sentenças sintéticas com mensagem competitiva, foi elaborado por Jerger et al. no ano de 1974 e validado no Brasil por Almeida et al., no ano de 1988. Segundo Garcia et al. (2007), habilidade de figura fundo é fundamental na realização de atividades diárias como a leitura em um ambiente ruidoso ou aprendizagem em ambiente escolar com outros estímulos competitivo.
O teste de inteligibilidade de sentenças com mensagem competitiva - SSI (synthetic setence identification) consiste na identificação de sentenças sintéticas que são apresentadas simultaneamente com mensagem competitiva contralateral (MCC) e ipsilateral (MCI). O teste é realizado com um cartaz a partir do qual o indivíduo aponta a frase correspondente à ouvida, desprezando a mensagem competitiva (Pereira et al.,2011). Segundo as autoras, SSI é um teste que pouco pode ser utilizado no Brasil devido à demanda de competência em leitura exigida para dar as respostas à tarefa auditiva.
3.4.2. Testes dicóticos
Os testes dicóticos avaliam habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais, integração e separação binaural. Os estímulos apresentados podem ser palavras, dígitos, frases ou histórias, e são apresentados simultaneamente ou de maneira sobreposta. Os principais testes dicóticos são: Staggered spondaic word (SSW)- teste dicótico de dissílabos alternados; teste dicótico consoante vogal (TDCV); test syntethic sentence
identification - sentença sintética (SSI) com mensagem competitiva contralateral; teste
dicótico não verbal (TDNV) e teste dicótico de dígito (TDD).
Déficit de integração é caracterizado pela dificuldade em realizar tarefas que demandam habilidades inter-hemisféricas, como dificuldades para desenho, compreensão em ditados, dança e tarefa multimodal (Bellis,1996). A ASHA (2005)
descreveu o déficit de integração como resultado de imaturidade do corpo caloso ou de outras estruturas relacionadas à transferência de informações inter-hemisféricas.
3.4.3. Teste de ordenação e sequência temporal
De acordo com Bellis (2002), dificuldade em perceber e reconhecer informações não verbais, tais como padrões temporais são características de déficit prosódicos. Segundo a autora, dentre os problemas associados a este déficit estão a inabilidade para ritmos musicais, comunicação social, dificuldade em compreender gestos faciais, linguagem corporal, padrões de voz e dificuldades em tarefas visuais-espaciais. As dificuldades acadêmicas envolvem matemática, leitura, sequenciamento e ortografia. Normalmente, há boa capacidade de fala no ruído, devido à capacidade de decodificação intacta e inabilidade para testes dicóticos.
A habilidade de ordenação e sequência temporal tem como objetivo avaliar o processamento de análise do estímulo acústico ao longo do tempo como: sequenciamento e padrões, resolução temporal, discriminação, integração temporal e mascaramento temporal (ASHA,2005).
Dentre os testes de ordenação e sequencia temporal, podemos citar o ptich
pattern sequencePPS ( teste de padrão de frequenciaTPF) e duration pattern tests
-DPS (teste de padrão de duração -TPD). O -DPS foi desenvolvido por Musiek et al., no ano de 1990. O PPS foi desenvolvido por Pinheiro e Ptacek, em1971, e adaptado por Musiek no ano de 1994. Há também a versão infantil desses testes, desenvolvida pela Auditec de Saint Louis, no ano de 1997. Nesta versão, as frequências estão centradas em 880 Hz e 1430 Hz, 500 ms e intervalo de 10 segundos entre os estímulos e de 300ms de intervalos entre os tons. Ambos os testes permitem dois padrões distintos de resposta: imitação e nomeação.
Segundo Benasich et al. (2002) perceber um sinal acústico com diferentes durações de tempo e frequência, como os sons da fala, é essencial para o desenvolvimento da linguagem. Processar uma informação significa que os sinais que atingem os órgãos sensoriais serão identificados, reconhecidos e memorizados. Pode-se dizer então, que a percepção é o resultado do processamento, uma vez que envolve
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funções mentais, linguagem e cognição. Quando ocorre uma alteração no processamento destes sinais, uma instabilidade ocorre na representação dos sons da fala no cérebro, podendo dificultar a compreensão durante um discurso. (Machado,2003).
3.4.4. Teste de resolução temporal
A resolução temporal refere-se à capacidade de detectar alterações na duração de um evento auditivo, nos intervalos de silêncio ou lacunas inseridas num estímulo auditivo. Os testes de resolução temporal avaliam a habilidade de detectar mudanças nos estímulos ao longo do tempo. Pereira (2015) cita os estudos de Eggermont (2000) para descrever a importância da resolução temporal, pois tal capacidade preservada é fundamental para discriminar a fala, que se relaciona com a percepção do momento inicial de sonorização (voice once time), ou seja, com a duração do intervalo de silêncio entre o vozeamento até a explosão do ruído e do tempo da vogal seguinte. Em concordância com Eggermont(2000), Moore(2003) afirma a importância da resolução temporal na percepção da fala.
Dentre os testes de resolução temporal, podemos citar o teste de detecção de intervalos aleatórios (random gap detection test - RGDT) e Gaps in noise - GIN. O teste RGDT foi desenvolvido por Keith, em 2000. O objetivo deste teste, é estabelecer o limiar de detecção de gaps. Os estímulos são apresentados de forma aleatória, podendo haver gaps de 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 ou 40 ms, ou nenhum gap. O cálculo é feito para cada frequência pesquisada em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e média entre os limiares de gap da sequência de quatro frequências. A tarefa solicitada ao paciente é indicar com um dedo ou dois se ouviu um ou dois tons, respectivamente (St Louis, 2000).
O teste GIN foi desenvolvido por Musiek, em 2005. O objetivo deste teste é estabelecer o limiar de detecção de gap. O teste é composto por uma lista - treino e quatro listas - testes, gravado em CD, deve ser aplicado em intensidade de 50 dBNS. As quatro listas contêm uma série entre 29 e 36 segmentos. Cada segmento consiste em uma apresentação de 6 segundos de ruído branco com zero (nenhum) a três períodos silenciosos (intervalos) dentro de cada apresentação. A duração dos intervalos é de 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15 ou 20 mseg. Há 6 repetições de cada duração do intervalo. Portanto,
o número total de intervalos por teste é 60. O indivíduo é orientado a dar um sinal todas as vezes que detectar intervalos de silêncio, contidos em um estímulo sonoro (Musiek et al, 2005).
3.3.5. Testes de Interação binaural
Segundo Musiek et al. (2007), os testes de interação binaural avaliam a capacidade do sistema nervoso central de processar informações diferentes e complementares. De acordo com os autores, pesquisas científicas confirmam que a habilidade de localizar a direção da fonte sonora, perceber a fala com ruído de fundo é melhor quando a escuta é binaural.
Dentre os testes interação binaural, podemos citar o teste de fusão binaural (TFB) e o teste de limiar diferencial de mascaramento (masking level difference-MLD). O teste de fusão binaural no Brasil, consiste na apresentação de 25 monossílabos, na qual a banda passa-alta tem um corte na frequência sonora de 2.500 Hz, com atenuações progressivas de até 24dB. Nas frequências sonoras mais baixas, até 800Hz e as demais frequências ficam constantemente atenuadas em 24dB. A tarefa solicitada ao paciente, é repetir as palavras ouvidas (Pereira et al, 1997).
O teste masking level difference - MLD permite avaliar funções de tronco encefálico baixo. A tarefa solicita ao paciente é determinar o limiar auditivo na presença de um ruído mascarante nas condições: ruído e tom puro na mesma fase; tom puro em fase nas duas orelhas e ruído em fase invertida em uma das orelhas. O paciente é orientado a sinalizar todas ás vezes que ouvir o tom pulsátil. O limiar obtido na condição antifásica é subtraído do limiar obtido na condição homofásica para determinar o MLD em dB, tendo sido consideradas normais diferenças maiores que 6dB (versão Auditec of Saint Louis, 2000).
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4. MÉTODO
4.1. Tipo de estudo e aspectos éticos
A pesquisa foi de um estudo clínico observacional e transversal, realizado em crianças com nove anos de idade. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo na Plataforma Brasil (número parecer: 2.247.876). Os princípios éticos para realização de pesquisas com seres humanos foram obedecidos e antes do início dos procedimentos, todos receberam os esclarecimentos necessários. Aqueles que concordaram em participar da pesquisa (responsável e criança) assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e termo de assentimento.
4.2. Caracterização do local e composição da amostra (pré seleção) Os procedimentos de coleta de dados foram realizados em um consultório particular da própria pesquisadora. Foram convidados a participar da amostra alunos da 4ª série do ensino fundamental matriculados em uma escola estadual, situada próxima ao consultório, na zona oeste de São Paulo. A pesquisadora entrou em contato com a escola para solicitar autorização para a pesquisa. Após todos os trâmites oficiais, a direção da escola autorizou a realização do estudo e auxiliou na seleção da amostra. Desta forma, a Coordenação e os professores foram orientados a realizarem uma seleção prévia da amostra, segundo os seguintes critérios: crianças com nove anos de idade, ausência de queixa e/ou alteração auditiva, sem comprometimento intelectual e sem histórico de queixa de desatenção. A idade de nove anos foi escolhida devido às exigências de respostas dos testes selecionados, dados normativos, maturação do funcionamento auditivo central e domínio de leitura e escrita A partir da seleção inicial feita pela escola, os pais e as crianças foram convidados a participar da pesquisa e, somente após o aceite e a assinatura do TCLE, houve o agendamento para as avaliações no consultório particular.
• Ter nove anos de idade e,
• Não ter perda auditiva de qualquer tipo ou grau, na audiometria tonal limiar
No total, foram convidados a participar da pesquisa 70 crianças e seus respectivos responsáveis, sendo que 53 concordaram e foram agendados para as duas sessões de avaliações no consultório. Dos 53, apenas uma criança não compareceu na segunda sessão e das 52 crianças que realizaram todos os testes, 49 preencheram os critérios de inclusão. Apenas três crianças apresentaram algum tipo de perda auditiva e foram encaminhadas para avaliação com médico otorrinolaringologista. Desta forma, a amostra foi constituída por 49 crianças de nove anos de idade, 29 (59,2%) do gênero masculino e 20 (40,8%) do feminino.
4.3 Procedimentos de avaliação
Na primeira sessão de atendimento, os responsáveis pelas crianças responderam a um protocolo de entrevista com informações relacionadas ao desenvolvimento global da criança, dificuldades de comunicação; antecedentes otológicos; histórico familiar de problemas auditivos; saúde no geral/medicações; histórico do desenvolvimento da fala e da linguagem; histórico escolar; existência de possíveis comorbidades (cognição, intelectual); convívio social; tratamentos/terapias prévias ou atuais.
Após entrevista com os responsáveis, todos os sujeitos foram submetidos a duas sessões de avaliações, com duração em média de 60 minutos cada, com intervalo de dois dias entre a primeira e segunda sessão de atendimento.
Os procedimentos seguiram a seguinte distribuição, por sessão:
1a sessão: Inspeção Visual do Meato Acústico Externo, medidas de imitância
acústica, audiometria tonal e vocal, teste de atenção auditiva sustentada (THAAS) e teste de fala com ruído (TFR).
2a sessão: teste de escuta monótica e dicótica com identificação de sentença –
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mascaramento – masking level difference(MLD), Gaps in noise (GIN), teste padrão de frequência – pitch pattern sequence teste (PPS), teste de padrão de duração – duration pattern test(DPS).
Na 1a sessão, a bateria convencional de avaliação audiológica (Inspeção Visual do Meato Acústico Externo, medidas de imitância acústica, audiometria tonal e vocal)
teve como objetivo identificar qualquer alteração que pudesse sugerir perda auditiva, em cumprimento ao critério de inclusão na amostra. Como anteriormente citado, apenas três crianças apresentaram perdas auditivas e foram retiradas da amostra. Ainda na avaliação básica, duas crianças apresentaram alterações na Inspeção Visual do Meato Acústico Externo. Entretanto, as mesmas foram encaminhadas para consulta com médico otorrinolaringologista e retornaram para nova coleta de dados.
A audiometria tonal foi realizada em uma cabina acústica com audiômetro modelo Ad28, da marca Interacoustics e fones TDH39, calibrados de acordo com as normas ISO 389. Os limiares auditivos foram pesquisados nas frequências de 250 Hz à 8 kHz, sendo considerado padrão de normalidade respostas obtidas iguais ou inferiores a 15 dBNA. Para classificação do grau da perda auditiva foi utilizado o critério segundo a organização mundial da saúde (OMS,2014). A pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (SRT) e o teste de reconhecimento de fala (IPRF - indíce percentual de reconhecimento de fala) foram obtidas com auxílio de uma gravação em CD, de uma sequência de 25 palavras. Os estímulos foram apresentados a 40 dB NA acima da média dos limiares tonais de 500 Hz a 2 kHz (Pereira et al., 2011).
As medidas de imitância acústica foram realizadas com o equipamento AO-400D. Para as medidas de timpanometria e reflexos acústicos do músculo do estapédio foi adotado o critério proposto por Jeger (1970), a saber: imitância acústica de 0,3 a 1,3 ml e pressão da cavidade timpânica com variação de -100 a + 100daPa (curva tipo A) e presença de reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais (de 500 Hz a 4 kHz).
Além da bateria convencional de avaliação audiológica, também foram realizados testes de processamento auditivo central, em cabina acústica. A presente pesquisa utilizou materiais e procedimentos específicos para a avaliação do processamento
auditivo, de acordo com os protocolos de Pereira et al. (1997, 2011) e Auditec (1997). Os valores de referência dos testes seguiram os estudos de Pereira et al, (2011) e Bellis (2003). Os testes selecionados para presente pesquisa são os mais utilizados nacionalmente e internacionalmente para avaliação de diferentes habilidades auditivas. A escolha de testes obedeceu às recomendações do guia da American Academy of
Audiology (2010). As avaliações foram realizadas no período da manhã para minimizar
possíveis variações decorrentes do cansaço das crianças que pudessem influenciar nas respostas. As sequências dos procedimentos foram aplicadas igualmente em todas as crianças avaliadas. Antes de dar início aos testes, as crianças receberam um treinamento
para garantir a compreensão exata das tarefas a serem executadas e se acomodaram com apoio de pés e braços durante os procedimentos.
Segue descrição de cada teste utilizado para avaliar o processamento auditivo central.
a) Teste da habilidade da atenção auditiva sustentada (THAAS): é um método
que informa o comportamento de atenção auditiva de crianças de seis a onze anos de idade. Para esse teste, a criança respondeu apenas um estímulo auditivo específico (palavra alvo), mantendo a atenção e concentração na tarefa por um período de tempo prolongado. O Thaas foi constituído de 21 palavras monossilábicas com apresentação dicótica, por meio de fones auriculares, de uma lista de 100 palavras (contendo as 20 ocorrências da palavra alvo “não”). Esta lista foi apresentada seis vezes sem interrupção. Os participantes foram orientados a levantar a mão todas ás vezes que a palavra alvo fosse ouvida. O teste seguiu as
recomendações e padrões de referência de Feniman et al. (2007).
b) Teste de fala com ruído (TFR): com objetivo de avaliar habilidade auditiva de
fechamento auditivo, foi aplicada a versão com repetição oral da lista de 25 monossílabos, proposta por Pen e Mangabeira-Albernaz (1973) , utilizando uma gravação em CD de estímulos monossilábicos, elaborada por Pereira et al. (1997).Para realização do teste foi utilizado relação sinal/ruído de 15 dB abaixo do sinal de fala, e os sujeitos da pesquisa foram orientados a ignorar o ruído e repetir as palavras ouvidas. Como critério de normalidade, acertos superiores a 70% em ambas orelhas e diferenças entre os resultados do IPRF e os resultados do FR
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(fala com ruído) menores do que 20% (na mesma orelha) são sugestivos de habilidade de fechamento auditivo normal (Schochat, Pereira,2011).
c) Teste de escuta monótica e dicótica (SSI): O teste Syntetic Sentences Identification (SSI) foi elaborado por Jerger et al. (1968) e traduzido e validado para o português por Almeida e Caetano (1988). Tem a finalidade de avaliar habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais e a aplicação seguiu as
recomendações de Pereira et al. (2011), assim como padrões de referência para análise dos resultados apresentados. As sentenças foram aplicadas em 40 dBNS
nas condições MCC (mensagem competitiva contralateral) e MCI (mensagem competitiva ipsilateral). Na condição MCI foram apresentadas dez frases para relação sinal-ruído zero e -10 e, na condição MCC, foram apresentadas dez frases para relação sinal ruído igual a zero. Os valores utilizados como referência foram: SSI MCC zero (maior ou igual a 90%), SSI MCI zero (maior ou igual a 70%) e SSI MCI -10 (maior ou igual a 70%). Para verificar a capacidade de leitura dos sujeitos em relação ao tempo proposto pelo instrumento a ser avaliado, antes da aplicação do teste foi solicitado a todos os participantes leitura em voz alta das frases que compõe o cartaz. Todos os participantes apresentaram condições satisfatória de leitura para realização do teste.
d) Teste dicótico de dígitos (TDD): o objetivo foi avaliar habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais - integração e separação binaural. Os estímulos do teste foram constituídos por quatro listas de vinte itens cada, sendo que cada item foi formado por quatro dígitos selecionados entre os números de um a nove que representam dissílabos da língua portuguesa. O teste apresentou dois dígitos em cada orelha simultaneamente à nível de 50 dBNS, tarefa dicótica /integração e separação binaural. Na etapa de integração binaural, as crianças foram orientadas a repetir oralmente os quatro números apresentados em ambas orelhas. Na tarefa de separação binaural (escuta direcionada) teve repetição oral apenas dos dígitos da orelha solicitada, direita ou esquerda. A aplicação dos testes. Para aplicação deste teste, foi seguido recomendações de Pereira e Schochat (2011). Os padrões de referência para análise dos resultados foram: TDD Integração (maior ou igual
