Procedimentos e medidas de avaliação

Todas as avaliações foram realizadas por profissionais capacitados (médicos e fisioterapeutas), treinados de maneira padronizada com os equipamentos utilizados durante o protocolo.

Os pacientes receberam informações gerais sobre os procedimentos realizados, além de serem informados sobre os possíveis riscos e benefícios de todas as etapas da pesquisa, e em seguida foram submetidos às medidas de avaliação antes e depois do período de 12 semanas de treinamento.

 Avaliação clínica e antropométrica

Em um primeiro momento, os pacientes realizaram avaliação clínica e antropométrica pré-reabilitação cardíaca para triagem. Estes responderam uma ficha de avaliação (APÊNDICE B), com informações sobre identificação do paciente, antecedentes patológicos e familiares hábitos de vida, entre outros, bem como colhidas informações sobre exames complementares como ecocardiograma, eletrocardiograma.

 Avaliação da função pulmonar para definição de critério de exclusão Neste mesmo momento, após avaliação clínica e antropométrica os pacientes realizaram avaliação de prova de função pulmonar, através do exame de espirometria (DATOSPIR 120-Siblemed, Barcelona, Espanha) para medição de parâmetros como a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação entre eles. Ambos os testes foram realizados conforme o padrão de

aceitação e reprodutibilidade orientados pela American Thoracic Society (ATS, 2019) e também receberam informações quanto à alimentação (não realizar refeições pesadas, não ingerir chá ou café preto seis horas antes do teste, não fumar ou ingerir álcool 2 horas antes do teste) antes da realização dos testes e durante os mesmos, todos utilizaram clipes nasais e bocais descartáveis e realizaram os testes em posição sentada, coluna ereta e cabeça em posição neutra. Antes do início dos testes, os pacientes foram

36 questionados quanto à presença de alterações respiratórias (gripe, resfriado, pneumonia) nas últimas 3 semanas. As medidas da avaliação respiratória foram tomadas para caracterizar uma amostra saudável do ponto de vista espirométrico e para a comparação de algumas variáveis respiratórias de interesse na comparação com as medidas cardiovasculares, além de certificar que os critérios de inclusão foram respeitados. Para adoção das variáveis de interesse (CVF, VEF1 e VEF1/CVF) foram realizados um

máximo de 8 manobras, considerando os três melhores valores encontrados, adotando- se uma variabilidade de 10% entre as provas, sendo essas utilizadas para comparação com valores de referência validado para a população brasileira(Pereira et al, 2007).

 Avaliação da endurance muscular respiratória

Seguindo a mesma logística da avaliação da prova de função pulmonar em seguida foi realizada a prova de ventilação mandatória máxima (VVM). O avaliador estimulava o paciente a respirar tão rapidamente e profundamente quanto possível durante 12 segundos. Os volumes considerados foram aqueles maiores que o volume corrente, mas menores do que a capacidade vital e o teste foi considerado aceitável quando o traçado de volume-tempo demonstra que o padrão ventilatório regular em volume ou freqüência respiratória, além de apresentar, pelo menos, duas manobras aceitáveis com diferença menor que 10% (ATS, 2005). Assim como a prova de função pulmonar também considerou para comparação valores de referência validado para a população brasileira(Pereira et al, 2007).

 Avaliação da função cardiopulmonar

Em um segundo momento, foram realizados Teste ergométrico simples (TE) e/ou TECP, para avaliar a capacidade funcional e condição aeróbica, prescrever exercício, avaliar os resultados de intervenções terapêuticas (Guazzi et al, 2017; ATS, 2003). As medições da aptidão aeróbia foram realizadas na Unidade de Reabilitação Cardíaca do HUOL (Figura 4) onde a temperatura ambiente foi controlada entre 20 e 22º e estavam disponíveis os equipamentos e medicamentos necessários para prestar cuidados de urgência(ATS, 2003; Malhotra et al, 2016).

Os pacientes realizaram o TE e/ou TECP em esteira ergométrica (modelo Centurion 300, Micromed, Brasil) conduzido sob o protocolo incremental de rampa com

37 duração de até 12 minutos utilizando-se um sistema de teste cardiopulmonar ErgoPC Elite (Micromed, Brasil). Antes do início do teste, os pacientes foram monitorados por eletrocardiograma (EGC) de repouso em 12 derivações (ECG Digital, Micromed, Brasil). Todos os pacientes receberam instruções básicas relacionadas aos procedimentos e à utilização da escala de percepção subjetiva de esforço monitorada, utilizando-se como instrumento a escala de Borg (Borg, 1982) (ANEXO II).

Além disso, os mesmos foram instruídos a realizar o teste até sua máxima exaustão e orientados a interromper o exame no momento em que se sentirem incapazes de continuar. Durante o esforço, o eletrocardiograma em três derivações foi monitorado e forneceu os valores de frequência cardíaca. A pressão arterial foi medida continuamente utilizando-se um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio em intervalos de três minutos, enquanto a percepção subjetiva de esforço foi coletada em intervalos de dois minutos e na exaustão(ATS, 2003). Todos os procedimentos foram realizados com supervisão médica e os pacientes foram autorizados a realizar o teste apoiando-se nas barras frontais de apoio da esteira ergométrica.

Os critérios para interrupção dos testes foram rigorosamente seguidos de acordo com a padronização da ATS(ATS, 2003). Caso algum do TE e/ou TECP necessitasse ser interrompido por desconforto do paciente (fadiga, dispneia, tontura), o mesmo receberia os cuidados necessários para a sua recuperação e seriam auxiliados por uma médica cardiologista e pelo fisioterapeuta responsável em um ambiente hospitalar, sendo ofertado ao paciente o suporte adequado, como descanso de 5 a 10 minutos, monitorização dos sinais vitais e, caso necessário, o mesmo seria encaminhado para setor do hospital com oxigenoterapia disponível e maior suporte terapêutico, de acordo com a avaliação clínica realizada pela médica presente.

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Figura 3. Laboratório de Função cardiorrespiratória do HUOL. Fonte: Acervo do pesquisador.

Para a análise metabólica do TECP foi acrescido um analisador de gases (Ergo- Spirometrie-System (MetaSoftCortexBiophysik, Germany), para captação dos gases ventilatórios expirados através de sistema metabólico breath-by-breath. As variáveis de interesse coletadas foram as metabólicas (VO2pico, LA e VE/VCO2Slope, OV e OUES), e as variáveis respiratórias (VE, frequência respiratória -FR). Como padronização para as variáveis de interesse monitoradas foi determinado que o VO2pico, foi determinado pelo pela média dos 30 segundos com maior consumo de oxigênio atingido durante o esforço. Identificamos o limiar anaeróbico (LA) pelo método ventilatório através da análise gráfica das curvas VE/VO2, VE/VCO2 e/ou PETO2 e PETCO2, considerando o

LA como ponto de inflexão no gráfico VE/VO2, enquanto o VE/VCO2 permanece

constante, além do uso do método V-slope (Beaver et al., 1986) usando o valor médio obtido por dois observadores experientes independentes. O VE/VCO2Slope foi calculado por análise de regressão linear da relação entre a ventilação por minuto e VCO2, considerando o valor mínimo de 30 como o ponto de corte para apresentar ter uma classe ventilatória preservada, ou seja, classe I, entre 30 e 35,9 classe II, entre 36 e 44,9 classe III e valores acima de 45 classe IV (Fletcheret al, 2013). A identificação da OV foi feita de forma subjetiva por dois examinadores, onde para ser considerada presente

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teria que estar com amplitude de mais de 15% durante pelo menos 60% do tempo do teste(Corrà et al, 2016).

Por fim, o OUES foi obtido realizando uma análise de regressão linear da relação entre VO2 (ml/kg/min-1) e o logaritmo do VE (L/min-1), onde ―a‖ é o OUES e

―b‖ é a constante (Baba et al, 1996). Para avaliar sua utilidade como um índice cardiopulmonar derivado de um teste de exercício submáximo, o OUES foi calculado a partir de dados obtidos nos primeiros 75% (OUES75%) e 90% (OUES90%) da duração

total do TECP, sendo considerados valores absolutos [ml/min/log(l/min)] e relativos [ml/kg/min/log(l/min)]. Os dados foram coletados a cada 15 segundos e onde se exclui o primeiro minuto do teste para estabilização das variáveis (Baba et al, 1996).

VO2 = a x Log 10 VE + b

Figura 4. Paciente FCLF realizando TECP em esteira ergométrica no CORE/HUOL. Fonte: Acervo do pesquisador

40  Avaliação do equivalente metabólico (MET)

O cálculo para identificar o MET foi realizado pela análise da carga de trabalho (velocidade e inclinação) utilizado durante o TE e/ou TECP e a cada semana de treinamento durante a RC, sendo essa reajustada semanalmente para se atingir a faixa de treino pré-estabelecida pelo TECP. Para análise dos dados foi considerada a média do MET semanal. O método para o cálculo utilizou a equação determinada considerando velocidade e inclinação, sendo a velocidade (S) descrita em m/min e a inclinação (G) em decimal(Keteyian et al, 2018).

METs= [3,5 + (0,1 x S) + (1,8 x S x G)] / 3,5

 Estratificação de risco

As variáveis do TECP ainda foram usadas para estratificar o risco de pacientes com IC crônica, o que permitiu fornecer mais informações sobre o comportamento hemodinâmico, ventilatório e metabólico e seu prognóstico (Guazzi et al, 2016). As variáveis analisadas foram: VE/VCO2Slope, VO2pico, Oscilação ventilatória, Dióxido de

carbono expirado (PetCO2), respostas hemodinâmicas e eletrocardiográficas, frequência

cardíaca de recuperação e motivo de interrupção do teste. As respostas foram classificadas nas zonas verde, amarela, laranja e vermelha e a estratificação de risco foi dada de acordo com a zona estabelecida que mais se repetiu em cada paciente, de acordo com seu TECP. Pacientes na zona verde nos próximos 1-4 anos tem mais de 90% de chance de não apresentar evento cardíaco, ou seja, tem um risco leve. Na zona amarela essa chance de estar livre cai para 50%. Já na laranja a gravidade da doença é alarmante e progressos para a zona vermelha determinam uma maior gravidade da doença e a probabilidade de eventos adversos maiores nos anos subsequentes, o que deve determinar um tratamento medicamentoso mais agressivo, além de uma possibilidade de abordagem cirúrgica, ou seja, as zonas amarela, laranja e vermelha indicam um risco moderado/grave (Guazzi et al, 2016)(ANEXO III).

41 3.5 Procedimentos de intervenção

Após os procedimentos de avaliação os pacientes foram encaminhados para a etapa de treinamento, o qual foi realizado três vezes por semana, durante 12 semanas, com sessões de 60 minutos (total de 36 horas), e contou com exercícios aeróbicos do tipo caminhada e/ou corrida em esteira ergométrica (modelo Centurion 300, Micromed, Brasil), seguido de exercícios resistidos para fortalecimento muscular global (Figura 6).

Quanto ao exercício aeróbico, os pacientes realizaram um período de aquecimento por cerca de três minutos com uma intensidade de leve a moderada entre 40% e 50% da Frequência Cardíaca de Reserva (FCR). Depois disso iniciou-se a fase de

condicionamento propriamente dito, onde pacientes foram instruídos a aumentar a intensidade a um nível entre 60% e 80% da FCR , ou seja, manter uma intensidade

próxima ao LA de moderada a vigorosa, por 24 minutos, sendo finalizado também com um período de resfriamento por 3 minutos, com intensidade entre 40% e 50% da FCR,

totalizando 30 minutos de atividade aeróbica. As cargas foram reajustadas sempre que necessário para garantir que a faixa de treinamento estabelecida fosse alcançada.

A FCR é a base para se estabelecer a frequência cardíaca de treino (FCtreino), onde

a FCR é igual à Frenquência Cardíaca Máxima (FCmáx) menos a frequência cardíaca de

repouso (FCrepouso), ambas identificadas no TECP. Partindo desses valores foi utilizada a

fórmula de Karvonen (Karvonem et al, 1957) para estabelecer a zona de frequência cardíaca (FC) que deverá ser atingida.

FC de treino = FC de reserva .x % + FC de repouso

Os exercícios resistidos foram realizados tanto para membros superiores, quanto para membros inferiores, após o exercício aeróbico, totalizando também 30 minutos (Figura 6). Durante todo o período do programa de treinamento os pacientes foram orientados a interromper o exercício em caso de mal-estar, desconforto respiratório (dispneia, sudorese excessiva, cianose, uso de musculatura acessória, vertigem, ânsia de vômito), dor no peito ou borg maior que 16 tanto para dispneia quanto para fadiga muscular.

Todos os pacientes foram monitorados através de eletrocardiograma em doze derivações (ECG Digital, Micromed, Brasil) no primeiro mês do período de treinamento, o que permite avaliação do traçado e ritmo eletrocardiográfico,

42 possibilitando a identificação de qualquer alteração de ritmo cardíaco (Figura 6) e nos dois meses seguintes foram usados frequencímetro de pulso (Modelo Polar FS7), que permite avaliação da FC; também foram monitorados quanto à saturação de oxigênio através de um oxímetro de pulso (Modelo NoninOnyx 9500, Nonin Medical, EUA), a cada 10 minutos e pressão arterial antes, durante e depois da sessão. É importante destacar que as sessões foram supervisionadas fisioterapeutas devidamente treinados e capacitados e em caso de intercorrência os pacientes receberam suporte médico adequado. Após o período das 12 semanas de treinamento foram reavaliadas as variáveis estudadas através de um novo TE ou TECP.

Figura 5. Paciente RTS realizando protocolo de Reabilitação Cardíaca – Exercício aeróbico. Fonte:

Acervo do pesquisador. .

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Figura 6. Paciente RTS realizando protocolo de Reabilitação Cardíaca – Exercício resistido. Fonte:

Acervo do pesquisador