1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA NAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES DO ESFORÇO MÁXIMO EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
AMANDA SOARES FELISMINO SILVEIRA
Natal-RN 2020
2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA NAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES DO ESFORÇO MÁXIMO EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Tese apresentada a banca como pré-requisito para obtenção do grau de Doutor.
Área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia.
Área de pesquisa: Avaliação e intervenção nos Sistemas Cardiovascular e Respiratório.
Orientadora: Profᵃ. Dra. Selma Sousa Bruno
Natal-RN 2020
3 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde – CCS
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263 Silveira, Amanda Soares Felismino.
Efeitos de um programa de reabilitação cardíaca nas variáveis independentes do esforço máximo em pacientes com insuficiência cardíaca crônica / Amanda Soares Felismino Silveira. - 2020. 123f.: il.
Tese (Doutorado em Fisioterapia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciência da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2020.
Orientadora: Selma Sousa Bruno.
1. Insuficiência cardíaca - Dissertação. 2. Reabilitação cardíaca - Dissertação. 3. Exercício aeróbico - Dissertação. I. Bruno, Selma Sousa. II. Título.
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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist
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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA NAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES DO ESFORÇO MÁXIMO EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Banca Examinadora: Profa. Dra. Selma Sousa Bruno (Presidente) – UFRN Profa. Dra. Vanessa R. Resqueti Fregonezi – UFRN Profa. Dra. Joceline Cassia Ferezini de Sá – UFRN Prof Dr. Antônio José Sarmento da Nobrega – Externo Profa. Dra Nicole Soares Oliver Cruz – IESP
6 AGRADECIMENTOS
Queridos, a palavra do Senhor diz ―Os que semeiam em lágrimas, colherão com alegria‖ (Salmo 126.5) e hoje depois de muitas lágrimas, somos só alegria. Falo no plural porque sei que a minhas lágrimas foram compartilhada com vocês e a minha alegria hoje também transborda do coração de cada um que está aqui de muitos outros que não puderam chegar. E é ao Deus que nos fez essa promessa a quem eu quero agradecer primeiramente. Ele me susteve até aqui e mais, ele usou cada um de vocês para que eu completasse essa longa jornada. Sim, cada aqui foi instrumento nas mãos dEle e é por isso que eu também não poderia deixar de agradecer a vocês.
Ao meu esposo que mesmo quando não sabia mais o que dizer em meio ao meu desespero, sempre tinha um abraço carinhoso e com muita paciência soube me dar o suporte que eu precisava, principalmente nesses últimos meses. À minha família que foi, é e sempre será o meu refúgio, aqueles que estão sempre orando e intercedendo por mim junto ao Pai, que sofrem com a minha ausência pelo excesso de trabalho e dedicação aos estudos, mas que me apoiam e amam incondicionalmente.
Aos meus amigos que nunca duvidaram da minha capacidade, até quando eu mesma duvidava. Ao nosso grupo de pesquisa, querido CORE, que me fez crescem tanto como pesquisadora. Tatiana Onofre Gama , Nicole Soares Oliver Cruz, Renata Carlos Felipe, Renata Cristina Corte, Bruno Henrique Ferreira, Clenia Oliveira Araújo, Davi Fialho, Anderson Morais, Giuliana Sena, Caroline Ferreira Schon, Dra Eliane Pereira da Silva e Prof Gerson Fonseca de Souza eu nunca vou me esquecer do que fizemos juntos e vou ser eternamente grata a cada um de vcs.
Às minhas queridas orientadoras Profª Selma Sousa Bruno e Joceline Cassia Ferezini de Sa , vcs me ensinaram muito mais do que analisar dados e escrever artigos, vcs passaram pela minha vida pra me tornar uma pessoa melhor, obrigada por não terem desistido de mim. Ao meu grande amigo Antonio José Sarmento da Nobrega que veio como um anjo no final dessa batalha pra me mostrar como terminar esse caminho e torná-lo ainda mais especial. À minha banca cheia de pessoas que me inspiram diariamente. A todos vocês o meu muito obrigada. Vocês estarão sempre em minhas orações. ―Combati o bom combate, acabei a luta, guardei a fé‖ Timóteo 4:7.
7 PREFÁCIO
A presente tese intitulada ―Efeitos de um programa de reabilitação cardíaca nas variáveis independentes do esforço máximo em pacientes com insuficiência cardíaca Crônica, foi elaborada de acordo com os preceitos do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, alinhadas às normas da Pró-Reitoria de Pós-Graduação desta Universidade, sob orientação da professora Dra. Selma Sousa Bruno.
Inicialmente é apresentada a introdução constando o referencial teórico e delimitação do problema da pesquisa, abordando conceitos gerais a respeito da insuficiência cardíaca crônica, reabilitação cardíaca e teste cardiopulmonar, considerando as variáveis comumente utilizadas e as mais recentes chamadas de independentes do esforço máximo. A temática foi desenvolvida com base nas evidências científicas pertinentes e atualizadas que nortearam o estabelecimentos das principais hipóteses e questões de estudo. Em seguida, os demais elementos da tese são expostos, contendo os objetivos e detalhamentos dos aspectos metodológicos. Com o intuito de responder os objetivos previamente delineados, nosso trabalho foram produzidos dois artigos científicos: 1) A utilidade do OUES para definer a capacidade aeróbica em pacientes com IC crônica e 2) Efeitos da Reabilitação Cardíaca nas variáveis independentes do esforço máximo em pacientes com IC crônica, que encontram-se expostos no tópico de ―Resultados e Discussão‖. Os artigos foram produzidos atendendo às normas do periódico científico pretendido para submissão.
Após a apresentação dos artigos científicos, estão expostas as considerações finais deste trabalho. Em seguida, é apresentado o tópico de produções científicas realizadas no período do doutorado nas quais participo da autoria, englobando os artigos científicos, resumos publicados em anais de congresso e trabalhos apresentados em congressos. Por fim, encontram-se as referências utilizadas na elaboração da presente tese, seguida dos anexos e apêndices envolvidos na tese.
8 RESUMO
Introdução: Os efeitos da Reabilitação Cardíaca (RC) em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica são avaliados durante o exercício máximo e são traduzidas principalmente por mudanças na captação de oxigênio no pico do esforço (VO2pico). No
entanto, em pacientes severamente limitados, essa medida pode ser comprometida pela incapacidade de sustentar cargas máximas de exercício físico. Dessa forma, outras variáveis por serem empregadas independentes do esforço máximo, têm sido estudadas tais como o Liminar Anaeróbico - LA, relação entre o ventilação minuto e a produção de dióxido de carbono -VE/VCO2Slope, eficiência ventilatória – OUES e Oscilação
ventilatória – OV. Além disso, o emprego dessas variáveis analisadas em conjunto podem fornecer elementos clínicos importantes sobre estratificação de risco prognóstico e de evento cardíaco. Objetivo: Avaliar os efeitos da Reabilitação Cardíaca (RC) nas variáveis independentes do esforço máximo (LA, VE/VCO2slope, OUES e a OV) e na
estratificação de risco em pacientes com IC crônica, bem como avaliar se e como OUES e VO2LA se correlacionam com a capacidade aeróbica de pacientes com IC crônica e
determinar quais parâmetros estão associados ao VO2LA e o OUES em pacientes com IC
crônica. Materiais e Método: Trata-se de uma série de casos com pacientes com IC crônica compensada. Foram realizadas avaliações clínica, espirométricas e de teste esforço físico (ergometria e/ou ergoespirometria) antes do programa de RC. Em seguida os pacientes encaminhados ao programa de RC que incuiu uma dose de 36h/paciente de exercícios clínicos, individualizados (aeróbicos e resistidos) e supervisionados, 3 vezes/semana por 12 semanas, com reajuste de carga semanal, sendo reavaliados quanto ao teste de esforço físico após o período de 12 semanas de RC. Resultados e discussão: Foram avaliados 45 pacientes com IC crônica com idade média de 49.8±12.97 anos e Fração de Ejeção (FE) de 39.0±15.8%. Foi identificado um aumento de 124 segundos (p<0,001) na média do tempo total de teste e 24,1% na carga de trabalho na comparação pré e pós-RC. Quanto a análise metabólica tivemos crescimento de 18.3% no VO2pico
após a RC, bem como aumento de 12.9% VO2 no momento do LA e de 20.14% no
OUES75%, além da redução da média do VE/VCO2Slope e da presença de OV, o que
gerou melhoria de estratificação de risco de 4 pacientes. Foi possível ainda concluir que vii
9 o OUES é capaz de identificar pacientes com IC crônica com diferentes capacidades aeróbicas (<ou>70%VO2predito) como o LA (ASC=0.865, p=<0.0001; ASC= 0.800,
p=0.002, respectivamente), além de não haver diferença significativa na comparação entre as curvas de característica de operação do receptor (ROC). A análise da regressão identificou fatores cardiovasculares e pulmonares (FE, diâmetro e volume diastólico, capacidade vital forçada e ventilação volutária máxima) relacionados a ambas variáveis. Conclusão: Conclui-se que as variáveis independentes do esforço máximo são capazes de identificar os efeitos da RC com uma dose de exercício individualizada e reajustada semanalmente assim como as dependentes do esforço máximo. E que as variáveis o OUES75% e o VO2LA se correlacionam com a capacidade aeróbica e são eficazes em diferenciar pacientes com IC crônica a partir de sua capacidade aeróbica. Além disso, as medidas estão associadas e a parâmetros cardiovasculares e pulmonares.
Palavras – chave: Insuficiência cardíaca, reabilitação cardíaca, exercício aeróbico.
10 ABSTRACT
Introduction: The effects of Cardiac Rehabilitation (CR) in patients with chronic heart failure (HF) are evaluated during maximal exercise and are mainly translated by changes in oxygen uptake at peak effort (VO2peak). However, in severely
limited patients, this measure may be compromised by the inability to sustain maximum loads of physical exercise. Thus, other variables, since they are employed independently of the maximum effort, have been studied such as the Anaerobic Limit - LA, relationship between minute ventilation and carbon dioxide production -VE / VCO2Slope, ventilatory efficiency - OUES and ventilatory
oscillation - OV . In addition, the use of these variables analyzed together can provide important clinical elements on stratification of prognostic risk and cardiac event. Objective: To evaluate the effects of Cardiac Rehabilitation (CR) on the independent variables of maximum effort (LA, VE / VCO2slope, OUES and OV)
and on risk stratification in patients with chronic HF, as well as to evaluate whether and how OUES and VO2LA are correlate with the aerobic capacity of patients with chronic HF and determine which parameters are associated with VO2LA and OUES in patients with chronic HF. Materials and Method: This is a series of cases with patients with compensated chronic HF. Clinical, spirometric and physical stress test assessments (ergometry and/or ergospirometry) were performed before the CR program. Then, the patients referred to the CR program that included a dose of 36h / patient of clinical exercises, individualized (aerobic and resistance) and supervised, 3 times/week for 12 weeks, with weekly load readjustment, being reassessed as for the exercise test. physical effort after the 12-week CR period. Results and discussion: 45 patients with chronic HF with an average age of 49.8 ± 12.97 years and an Ejection Fraction (EF) of 39.0 ± 15.8% were evaluated. An increase of 124 seconds (p <0.001) was identified in the average of the total test time and 24.1% in the workload in the pre and post-CR comparison. Regarding the metabolic analysis, we had an increase of 18.3% in VO2peak after CR, as well as an increase of 12.9% VO2 at the time of LA and
20.14% in OUES75%, in addition to a reduction in the mean VE/VCO2Slope and the
11
presence of OV, which improved the risk stratification of 4 patients. It was also possible to conclude that OUES is able to identify patients with chronic HF with
different aerobic capacities (<or> 70% predicted VO2) such as LA (ASC = 0.865,
p = <0.0001; ASC = 0.800, p = 0.002, respectively), and there is no significant difference in the comparison between the receiver operating characteristic (ROC) curves. The regression analysis identified cardiovascular and pulmonary factors (EF, diastolic diameter and volume, forced vital capacity and maximum voluntary ventilation) related to both variables. Conclusion: It is concluded that the independent variables of maximum effort are able to identify the effects of CR with an individualized dose of exercise and readjusted weekly as well as those dependent on maximum effort. And that the variables OUES75% and VO2LA
correlate with aerobic capacity and are effective in differentiating patients with chronic HF from their aerobic capacity. In addition, the measurements are associated with cardiovascular and pulmonary parameters.
Keywords: Heart failure, cardiac rehabilitation, aerobic exercise.
12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tese
Figura 1. Comportamento do VO2 durante TECP com identificação comportamento do
VO2, (linha azul), VCO2 (linha vermelha), do momento do LA (linha verde clara) e do
encerramento do teste (linha verde escura). Fonte: Acervo do pesquisador.
Figura 2. Comportamento serrilhado da VE (linha marrom) identificando a OV durante o TECP e da frequência cardíaca (linha verde). Fonte: Acervo do pesquisador.
Figura 3. Laboratório de Função cardiorrespiratória do HUOL. Fonte: Acervo do pesquisador.
Figura 4. Paciente FCLF realizando TECP em esteira ergométrica no CORE/HUOL. Fonte: Acervo do pesquisador.
Figura 5. Paciente RTS realizando protocolo de Reabilitação Cardíaca – Exercício aeróbico. Fonte: Acervo do pesquisador
Figura 6. Paciente RTS realizando protocolo de Reabilitação Cardíaca – Exercício resistido. Fonte: Acervo do pesquisador.
Figura 7. Fluxograma do estudo.
Artigo 1
Figura1. Curva ROC das variáveis do TECP (Consumo de oxigênio no limiar anaeróbico – VO2LA e da eficiência ventilatória - OUES75%) entre pacientes com IC
crônica com <70% and >70% of VO2pico.
Artigo 2
Figura 1. Diferença entre o MET antes e após RC e evolução semanal das cargas reajustadas durante a RC.
Figura 2. Distribuição do OUES75% e OUES90% antes e após RC por paciente.
13 LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Tabela 1. Caracterização da amostra em relação a dados antropométricos, clínicos, medicamentosos e função pulmonar e cardíaca.
Tabela 2. Descrição das variáveis metabólicas e respiratórias do TECP.
Tabela 3. Descrição das variáveis independentes do esforço máximo do TECP.
Tabela 4. Curva ROC das variáveis do TECP (VO2LA, OUES75% e OUES90%) em
paciente com IC crônica de acordo com o VO2pico.
Artigo 2
Tabela 1. Caracterização da amostra em relação a dados antropométricos, clínicos, medicamentosos e da função pulmonar e cardíaca.
Tabela 2. Descrição das variáveis do TE antes e após RC.
Tabela 3. Descrição das variáveis metabólicas e respiratórias do TECP antes e após RC. Tabela 4. Descrição das variáveis independentes do esforça máximo do TECP.
Tabela 5. Estratificação de risco baseada nas variáveis do TECP antes e após RC.
14 LISTA DE ABREVIATURAS
IC - Insuficiência Cardíaca RC – Reabilitação Cardíaca
IECA - Inibidor da Enzima Convertora de Angiotensina OMS – Organização Mundial de Saúde BREATHE - Brazilian Registry of Acute Heart Failure FE – Fração de Ejeção VRE – Volume de Reserva Expiratório CRF – Capacidade Residual Funcional CVF – Capacidade Vital Forçada VEF1 – Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo NYHA – New York Heart Association AHA – American Heart Association FCR – Frequência Cardíaca de Reserva FCmáx – Frequência Cardíaca Máxima FCRepouso – Frequência Cardíaca de repouso FCTreino – Frequência Cardíaca de Treino VO2 – Consumo de Oxigênio
TECP - Teste de Esforço Cardiopulmonar
VO2pico– Consumo de Oxigênio no pico do esforço LA – Limiar Anaeróbico
VCO2 – Produção de Dióxido de Carbono VE – Ventilação Por Minuto RER – Razão de Troca Gasosa
VE/VO2 – Equivalente Ventilatório de Oxigênio VE/VCO2 – Equivalente Ventilatório de Gás Carbônico VE/VCO2Slope – Relação entre o Ventilação minuto e a produção de dióxido de carbono
OUES – Eficiência ventilatória
OV – Oscilação Ventilatória PaCO2 – Pressão arterial de gás carbônico
MET – Equivalente Metabólico da Tarefa PFE – Pico de Fluxo Expiratório
15
VVM – Ventilação Voluntária Máxima UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes
CORE – Unidade de Reabilitação Cardíaca - Hospital Universitário Onofre Lopes TE – Teste ergométrico
DP – Desvio padrão ROC - Característica de Operação do Receptor ASC – Área sob a curva ATS – American Thoracic Society ECG – Eletocardiograma
ACSM - American College of Sports Medicine PetCO2 – Dióxido de carbono expirado SPSS – Statistical Package for Social Science TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
16 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO--- 17 2. OBJETIVOS --- 30 2.1. Objetivo geral--- 31 2.2. Objetivos específicos--- 31 3. MATERIAIS E MÉTODOS--- 32 3.1 Caracterização do estudo--- 33 3.2 Aspectos éticos --- 33 3.3 Critérios de elegibilidade --- 33
3.4 Procedimentos e medidas de avaliação--- 34
Avaliação clínica e antropométrica--- Avaliação da função pulmonar para definição de critério de inclusão --- 34 34 Avaliação da endurance muscular respiratória --- 35
Avaliação da função cardiopulmonar --- 35
Avaliação do equivalente metabólico da tarefa (MET)--- 39
Estratificação de risco --- 39
3.5 Procedimentos de intervenção --- 40
3.6 Cálculo amostral, análise dos dados e estratégia estatística --- 42
3.7 Fluxograma --- 44 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES --- 45 ARTIGO 1 --- 47 ARTIGO 2 --- 66 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS --- 88 6 PRODUÇÃO CIENTÍFICA --- 92
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA TESE --- 95
APÊNDICES APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido--- 107
APÊNDICE B – Ficha de avaliação --- 110
ANEXOS ANEXO I - Parecer de aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa --- 115
ANEXO II - Escala de percepção de esforço- Borg --- 121 ANEXO III - Estratificação de prognóstico e diagnóstico para paciente com
17 Insuficiência Cardíaca --- 122
18 1. INTRODUÇÃO
19
A insuficiência cardíaca (IC) crônica é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da saúde. É considerada uma síndrome clínica de caráter sistêmico, definida como uma disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender as necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou o faz com elevadas pressões de enchimento (Rohde et al, 2018). Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao desenvolvimento e progressão da IC são complexos, envolvendo predominantemente o aumento da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático. A ativação desses sistemas é contrabalançada por peptídeos endógenos (por exemplo, peptídeos natriuréticos), que são liberados em resposta ao estiramento do miocárdio resultante de atividade neuro-hormonal excessiva (Sokos et al, 2020).
Ou seja, a partir da ocorrência de baixo débito cardíaco, com consequente baixo débito renal, inicia-se a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que se dá pela liberação de renina que hidrolisa o angiotensinogênio em angiotensina I que por sua vez, através da enzima conversora da angiotensina transforma-se em peptídeo vasoativo angiotensina II. Nesse sistema, a angiotensina II possui papel central, por meio da ativação de seus principais receptores promove vasoconstrição, proliferação da musculatura lisa, crescimento celular, secreção e síntese de aldosterona, secreção de vasopressina e liberação de catecolaminas e vasodilatação, natriurese, liberação de bradicininas e inibição do crescimento e diferenciação celular (Gonsalez et al, 2018; Chappel, 2016).
Além de sua função vasoativa, a angiotensina II também promove efeito inotrópico positivo e lusotrópico negativo no tecido cardíaco além de hipertrofia, apoptose miocitária e fibrose miocárdica. A angiotensina II sofre posterior clivagem em angiotensina III e IV. Angiotensina III possui menor efeito pressor, porém induz a produção de aldosterona, que gera retenção de sódio e água e contribui para hipocalemia e hipomagnesemia, que, por sua vez, podem induzir instabilidade elétrica e morte de miócitos. Além disso, este hormônio está relacionado ao efeito vasoconstritor, prejuízo à função endotelial, redução da sensibilidade dos barorreceptores, além de hipertrofia ventricular e fibrose, promovendo, assim, remodelamento ventricular (Gonsalez et al, 2018; Chappel, 2016).
20
Logo, as alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC crônica envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica, sendo responsável pela inapropriada perfusão tecidual, ou seja, IC crônica com débito cardíaco reduzido (Rohde et al, 2018). Esse quadro ocorre quando a IC crônica apresenta uma disfunção sistólica. Já a IC crônica com função sistólica preservada é comumente resultado de disfunção diastólica, e ocorre, principalmente, devido à redução da complacência do ventrículo esquerdo (Rohde et al, 2018). O agravo funcional gera um ciclo entre o descondicionamento físico e distúrbios associados, isso porque os pacientes com IC crônica são caracterizados por uma perda significativa de massa muscular e esses mesmos mecanismos fisiológicos estão intimamente relacionados à dispnéia e fadiga ventilatória (Albesa-Albiol et al, 2019). Consensos e diretrizes nacionais e internacionas(Gaalema et al, 2019; Thomas et al 2019; Kumar et al, 2019; Imran et al, 2019; Rohde et al, 2018; Achttienet al, 2015; Roth et al, 2017; Yancy et al, 2017) baseados em ensaios clínicos comprovam que a intolerância ao exercício é a principal limitação incapacitante em pacientes com IC crônica.
Estudos da AHA (Mozaffarian et al, 2016), considerando conceitos já bem estabelecidos da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre doença, estima-se que 17,9 milhões de pessoas morreram por doenças cardiovasculares em 2015, representando 31% de todas as mortes em nível global. Dados epidemiológicas mais recentes (Sokos et al, 2020; Mozaffarian et al, 2016) mostram que a prevalência da IC crônica aumentará 46% até 2030, resultando em mais de 8 milhões de pessoas acima dos 18 anos de idade com a referida doença. Além disso, um estudo de 2017(Farre et al, 2017) com mais de 88mil pacientes identificou que na sua amostra mais de 68% dos pacientes com IC crônica tinham 75 anos e 30% tinham mais de 84 anos, o que corrobora com a realidade de aumento de expectativa de vida que vivemos atualmente, o que torna a IC crônica como um problema de saúde pública mundial. O referido estudo epidemiológico (Farre et al, 2017) percebeu ainda que a presença de diabetes mellitus, fibrilação atrial e doença renal crônica foram associada à hospitalização e mortalidade dos pacientes com IC crônica. No nosso país a seriedade do problema se mantém, uma vez que a IC crônica é a primeira causa de internação hospitalar em pacientes acima de 60 anos (Bocchi et al 2012), e onde o último estudo do DATASUS (Ministério da Saúde, 2016) revela que houveram maisde 211 mil casos de IC crônica
21 autorizados para internação, corroborando com outro importante estudo da BREATHE (Brazilian Registry of Acute Heart Failure) o qual identificou 12,6% de morte intrahospitalar pela IC crônica(Hendy et al, 2014).
O tratamento da IC crônica passou por várias mudanças nos últimos anos, constituindo a base do tratamento moderno os β-bloqueadores, os inibidores da Enzima Convertora de Angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores de angiotensina e a espironolactona. Para pacientes sintomáticos, acrescenta-se diurético e digoxina (Rohde et al, 2018). O tratamento ao invés de objetivar a melhora da contratilidade, hoje visa reduzir a exagerada estimulação neurohumoral e reverter a deletéria remodelação cardíaca (Rohde et al, 2018). Os distúrbios de condução elétrica são manifestações frequentes da IC crônica avançada e, nesses casos, é frequente a indicação de marcapasso, ressincronizador cardíaco ou cardiodesfibrilador implantável, com melhora clínico-funcional dos pacientes e redução significativa da mortalidade (Rohde et al, 2018).
Devido aos seus alarmantes índices, associado ao elevado custo no que se refere ao seu tratamento, estudos (Rohde et al, 2018; Yanct et al, 2017; Albuquerde et al, 2015; Herdy et al, 2014) afirmam que existem meios não farmacológicos para o tratamento desses pacientes, dentre eles, a prática de exercício físico através de um programa de reabilitação cardíaca, que pode contribuir de forma significativa no seu prognóstico. A Reabilitação Cardíaca (RC) é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que consigam pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva(Herdy et al, 2014).
De acordo com a literatura (Gaalema et al, 2019; Thomas et al 2019; Kumar et al, 2019; Imran et al, 2019; ACSM, 2018; Rohde et al, 2018; Pieololi et al, 2017; Balady et al, 2007), pode-se assumir resumidamente que a RC deve incluir uma abordagem multidisciplinar consistente, não somente em relação aos exercícios, mas também quanto ao trabalho educativo, visando o controle dos fatores de risco, mediante uma modificação do estilo de vida. Atualmente esta caracteriza-se por ser dividida em fase hospitalar e ambulatorial. A fase hospitalar visa à mobilização precoce do paciente após um evento cardíaco, já ambulatorial, após alta hospitalar busca a melhora do condicionamento cardiorrespiratório e da capacidade funcional e posteriormente cursa
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com o objetivo de manter esse condicionamento cardiorrespiratório alcançado e de um estilo de vida saudável para o paciente, sendo possível evoluir para atividades não supervisionadas, podendo ser realizado em domicílio, sem duração definida, com os objetivos semelhantes. Em todas as etapas o exercício deve ser prescrito de forma específica para cada paciente, atendendo aos objetivos e condições clínicas de cada um (ACMS, 2018). Além disso, cada sessão conta com períodos de aquecimento, onde o organismo é preparado para a atividade que será imposta, condicionamento, onde a intensidade do exercício é maior para promover as adaptações desejadas e desaquecimento, onde se realiza uma redução gradual da carga de exercício (ACMS, 2018).
Estudos reforçam o exercício físico como sendo um dos pilares da RC, tendo sua importância e efeitos fisiológicos bem estabelecidos em pacientes com IC crônica sistólica culminando com redução da mortalidade global nos pacientes submetidos a estes programas (Gaalema et al, 2019; Thomas et al 2019; Kumar et al, 2019; Imran et al, 2019; Balady et al, 2007; Smith et al, 2011, Thomas et al, 2018; Eckel et al, 2014). Evidências (Balady et al, 2007; Davies et al, 2010; Taylor et al, 2019) apontam que o treinamento físico na IC crônica com FE reduzida é eficaz para diminuir sintomas da doença, bem como melhorar a capacidade de exercício e qualidade de vida. Em uma metanálise (Cornelis et al, 2016) foi afirmado que para melhorar o prognóstico é necessário apenas que os pacientes estejam ativamente envolvidos em qualquer tipo de programa de treinamento físico, independentemente do tipo de exercício ou se há ou não FE prejudicada. Corroborando com esse achado, outra metanálise (Sagar et al, 2015) que avaliou 33 estudos com um total de 4740 pacientes e identificou uma melhora dos sintomas e consequentes benefícios para a qualidade de vida desses pacientes. Observa-se que exista uma melhora da condição clínica após a prática regular de atividade física acarretando menor número de internações, menos gastos com procedimentos cirúrgicos e uso de medicamentos(Balady et al, 2007; Davies et al, 2010; Taylor et al, 2019), bem como redução da mortalidade a longo prazo, independentemente das características do programa de RC.
Alguns estudos vêm se detendo a investigar qual o formato de exercício ideal para o paciente com IC crônica o que inclui pesquisa sobre exercício contínuo e exercício intervalado de alta intensidade (Gomes et al, 2018; Ellingsen et al, 2017), exercícios com treinamento de musculatura inspiratória(Wu et al, 2018) e associação de
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exercício com uso de aparelho que ofertem pressão respiratória positiva(Gomes et al, 2018, Moraes et al, 2017), porém mais importante do que determinar o formato do exercício físico, é garantir a dose ideal para aquele paciente de maneira individualizada com ajuste de carga gradual para que haja constante adaptação cardiovascular e periférica (Herold et al, 2019). A dose é comumente referida como o produto de variáveis de exercício (por exemplo, intensidade do exercício, duração do exercício, tipo de exercício e frequência) e da aplicação de princípios de treinamento (especificidade, reversibilidade, sobrecarga, progressão e periodização)(Herold et al, 2019; Wasfy and Baggish, 2016). Essa personalização na prescrição do exercício é abordagem emergente visando maximizar a eficiência de uma intervenção considerando a heterogeneidade interindividual na resposta a exercícios físicos, sendo a chave para uma dosagem ideal para cada paciente(Herold et al, 2019; Cabra, et al, 2019).
Dentre esses efeitos do exercício, pode-se destacar a redução adrenérgica e do tônus vagal como o principal mecanismo de melhoria subjacente, permitindo inclusive um melhor prognóstico nestes pacientes (Dimopoulos et al, 2006). Outra justificativa para as melhorias causadas pelo exercício físico é a reversão parcial das respostas cronotrópicas prejudicada em pacientes com IC crônica (Sagar et al, 2015). Resumidamente, os efeitos positivos do exercício físico nesse tipo de paciente são mediados principalmente através de uma melhoria da hemodinâmica central, da função endotelial, dos marcadores inflamatórios, da ativação neuro-humoral, bem como a estrutura e função do músculo esquelético(Dimopoulos et al, 2006; Pieloli et al, 2011).
Tradicionalmente, os estudos avaliam esses efeitos do treinamento através de mudanças no pico de consumo de oxigênio (VO2pico), obtidos durante o teste cardiopulmonar (TECP), método de avaliação com bastante comprovação clínica e científica, sendo indicado pelas diretrizes internacionais (Herdy et al, 2014; ACSM, 2018; Guazzi et al, 2017). Porém há limitações ao utilizar o VO2pico para este fim, uma vez que a sua determinação é altamente dependente do esforço do paciente, ou seja, necessita de exercício máximo (Guazzi et al, 2017; Kemps et al, 2010; Vnitr et al, 2017). Pacientes graves, como é o caso daqueles com IC crônica, muitas vezes não atingem esse real nível máximo de esforço no teste (Kemps et al, 2010) e mais a limitação cardiorrespiratória pode diminuir a taxa de carga, mesmo com a duração ideal do exercício (Goulard et al, 2020). Ou seja, o VO2pico pode ser subestimado pela motivação reduzida do paciente, alterações biomecânica e ortopédicas oriundas da idade
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avançada, falta de aptidão física, desconforto ao usar a máscara para coletar amostras do ar expirado e assim por diante (Tuan S-H et al, 2019).
Prova disso é que estudos (Kemps et al, 2010; Bensimhor et al, 2008) já identificaram pacientes com IC crônica que apresentam uma grande variação na relação de troca respiratória (RER) no pico entre dois testes de exercício consecutivos, sendo essa, uma importante variável que reflete a intensidade do esforço realizado. Somado a isto ainda pode haver um encerramento prematuro do exercício pelo examinador, uma vez que esse tipo de paciente grave apresenta grande chance de apresentar evento cardíaco como arritmias, angina e outras alterações cardíacas(Kemps et al, 2010).
Logo, outras variáveis baseadas em evidências científicas emergentes vêm ganhando aceitação na avaliação cardiorrespiratória durante o TECP, chamada por alguns pesquisadores de variáveis objetivas de exercício submáximas (ou seja, independente do esforço máximo) para a identificação do prognóstico desses pacientes graves(Kemps et al, 2010; Bensimhor et al, 2008; Onofre et al, 2017; Arena et al, 2009; Kemps et al, 2008). Mais recentemente uma nova função tem sido estudada para esse tipo de variável. Além da identificação do prognóstico, elas podem ser utilizadas para a avaliação dos efeitos do treinamento em pacientes com IC crônica, uma vez que o VO2pico pode ser influenciado por muitos fatores que não podem ser controlados, tornando assim os resultados da RC subestimados (Bensimhor et al, 2008; Onofre et al, 2017; Arena et al, 2009; Kemps et al, 2008).
Dentre as variáveis independentes do esforço máximo do paciente a mais conhecida é o limiar anaeróbio (LA), definido como o momento em que o metabolismo aeróbico deixa de ser a via principal sendo suplementado pelo anaeróbico, ou seja, quando passa a ocorrer acúmulo de lactato no organismo (Kemps et al, 2008; Fletcher et al, 2013; Meyer et al, 1996). No TECP, o LA é determinado como o ponto em que ocor-re perda da linearidade entocor-re a produção de dióxido de carbono (VCO2) e o consumo de oxigênio (VO2), identificada quando a curva do equivalente respiratório de oxigênio (VE/VO2) e a pressão parcial de oxigênio atingem valores mínimos seguidos de aumento sistemático, enquanto a curva do VE/VCO2 se mantém constante ou ligeiramente diminuída (Figura 1) (Meyer et al, 1996). Um recente estudo multicêntrico (Carriere et al, 2019) analisou retrospectivamente 1.995 pacientes com IC crônica com FE reduzida com o objetivo de identificar nesses pacientes o LA e o ponto de
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compensação respiratória e em seguida perceber se a presença ou ausência desses elementos durante o TECP tinham desfecho na mortalidade, indicação de transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda. Após as analises, foi percebido que a adição da presença ou não do LA e/ou do ponto de compensação respiratória melhorou o poder prognóstico do consumo máximo de oxigênio, pois foi obtida uma reclassificação significativa nos desfechos estudados, reforçando assim a correlação entre VO2pico e o LA.
Figura 1. Comportamento do VO2 durante TECP (linha azul), do VCO2 (linha vermelha), do momento do
LA (linha verde clara) e do encerramento do teste (linha verde escura). Fonte: Acervo do pesquisador.
Outra variável investigada obtida a partir do TECP é a inclinação da relação linear entre ventilação minuto (VE) e produção de dióxido de carbono (VCO2), onde, valores < 30 indicam normalidade da resposta, conhecida como VE/VCO2Slope. As elevações dos valores do VE/VCO2Slope observada em pacientes com IC crônica parecem estar ligadas com o aumento do descompasso entre a ventilação e perfusão, com alterações que hiperestimulam a quimiosensibilidade e resposta reflexa anormal (Arena et al, 2008). Ao longo da última década estudos demonstraram que entre os pacientes com IC crônica, o VE/VCO2Slope prediz mais fortemente mortalidade, hospitalização, ou ambos, do que o próprio de VO2pico(Kemps et al, 2010). Em estudos (Vnitr et al, 2017; Arena et al, 2008) com objetivo de comparar o VO2pico e VE/VCO2 para predizer a mortalidade e hospitalização em pacientes com IC crônica concluíram
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que o VE/VCO2Slope é um excelente parâmetro de prognóstico e melhora a estratificação de risco destes pacientes, sendo mais eficiente do que o VO2pico. Um dos pioneiros foi o estudo (Sarullo et al, 2010) que avaliou 184 pacientes com IC crônica com FE <45% com o objetivo de identificar se o VO2pico e o VE/VCO2Slope tem como predizer mortalidade cardíaca e risco de hospitalização e percebeu após regressão multivariada que ambos são eficientes em estratificar o risco e identificar o prognóstico do paciente (Sarullo et al, 2010). Embora seja bem estabelecido seu potencial para gerar prognóstico de pacientes com IC crônica, estudos abordando a sua eficácia para detectar efeitos do treinamento ainda não chegaram a um real esclarecimento(Arena et al, 2008; Sarullo et al, 2010).
Uma nova forma de mensuração linear de resposta ventilatória ao exercício, chamada de eficiência ventilatória no consumo de oxigênio (OUES), foi validado por Baba e colaboradores(Baba et al, 1996). O OUES é derivado de um segmento único do logaritmo entre o consumo de oxigênio e o volume minuto, ou seja, indica com que eficácia o oxigênio é extraído e absorvido pelo organismo durante exercícios incrementais e incorpora não só fatores cardiovasculares e periféricos, mas também fatores pulmonares (Baba et al, 1996). Fisiologicamente, o OUES baseia-se no desenvolvimento de acidose metabólica (que depende da distribuição de sangue nos músculos esqueléticos de trabalho), massa muscular, extração e utilização de oxigênio e no espaço morto pulmonar fisiológico, que é afetado pela perfusão nos pulmões e sua integridade estrutural. As funções cardiovascular, musculoesquelética e respiratória são assim incorporadas a um único índice (Akkerman et al, 2010). Um declive mais acentuado do OUES representa um consumo de oxigênio mais eficiente, enquanto uma inclinação mais superficial ou mais baixa é menos eficiente, ou seja, o OUES representa uma quantidade maior de ventilação necessária para que o oxigénio seja absorvido(Van Laethem et al, 2006; Gademan et al, 2008). Atualmente sabe-se que esse é um instrumento valioso, uma vez que, tem uma forte correlação com o VO2pico em pacientes com IC crônica e também não é influenciado pela duração do exercício ou pela intensidade desses (Van Laethem et al, 2007; Paollilo et al, 2019). Um estudo (Gademan et al, 2008) avaliou 34 pacientes com IC crônica em seguida submeteu esses pacientes a 4 semanas de treinamento físico e os reavaliou comparando com o grupo controle. Quando foram comparados os dados do OUES percebeu-se que ele é insensível ao pico de carga, ou seja, não necessita chegar ao máximo do exercício para
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ser identificado sua melhora. Ele avalia o metabolismo principalmente aeróbico, controlando a acidose do corpo, sem ter que atingir altas intensidades e evitar um maior estresse cardiorrespiratório que pode se tornar problemático em algumas patologias.
Logo, o OUES vem se mostrando um novo parâmetro submáximo que prediz objetivamente a capacidade máxima de exercício e tem se mostrado estável ao longo de toda a duração do exercício (Van Laethem et al, 2006; Gademan et al, 2008; Van Laethem et al, 2007; Paollilo et al, 2019). Estudos(Gademan et al, 2008; Van Laethem et al, 2007) com objetivos semelhante foram desenvolvidos em pacientes com IC crônica e identificaram significativas melhorias do OUES após o treinamento. O OUES provou ser um parâmetro objetivo e não invasivo do TECP que não requer esforço máximo. Pode ser indicativo de aptidão cardiorrespiratória durante o exercício em crianças saudáveis em idade pré-escolar (Tuan S-H et al, 2018), pois elas podem não ser capazes demanter a atividade ao nível máximo durante o TECP (Tuan S-H et al, 2019). Portanto, sugere-se que essa variável pode ser útil para avaliar o desempenho do exercício em pacientes com IC crônica avançada, ou seja, incapazes de realizar um teste de esforço máximo. Além disso, um estudon inicial (Van Laethem et al, 2009) comprovou com 35 pacientes com IC crônica a correlação entre o VO2pico e o OUES, o que permitiu defender o OUES como ferramenta para avaliação de progresso de capacidade aeróbia em pacientes com IC crônica. Porém reconhece que esta observação ainda não pode ser generalizada para pacientes com uma IC crônica mais grave, por não ter sido extensivamente estudada (Guazzi et al, 2016). Apesar resultados satisfatórios iniciais, poucos estudos na área com uma metodologia mais robusta foram realizados.
Além das variáveis já apresentadas que possibilitam a determinação da condição do paciente com IC crônica ainda temos a presença da oscilação ventilatória (OV) durante o exercício, um fenômeno ventilatório anormal, originalmente descrito como anedótico, mas agora considerado um marcador de gravidade da doença e índice de pior prognóstico na IC crônica (Corrà, 2016). A OV é uma flutuação cíclica da VE que ocorre durante o exercício: é uma flutuação lenta, proeminente, consistente ao invés de aleatória, que pode ser evanescente ou transitória e pode seguir vários padrões distintos (Corrà, 2016). Em contraste com a respiração periódica observada na respiração de Cheyne-Stokes e apnéia central do sono, o aumento gradual e diminuição da ventilação minuto não são espaçados por períodos de apneia. A ventilação é regulada através do circuito de realimentação entre os capilares de troca de gases pulmonares e os
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receptores de químicos nos corpos de carotídeos. Ela pode surgir devido ao atraso na transferência de informação, aumento da sensibilidade dos quimiorreceptores de pressão arterial de gás carbônico e oxigênio ou incapacidade barorreflexa(Cornelis et al, 2015). A identificação da OV pode ser feita de forma subjetiva através de análise gráfica na VE (Figura 2), sendo importante quando se apresenta por mais de 60% do tempo do exercício e com amplitudes maiores que 15%(Corrà, 2016). Uma metanálise (Cornelis et al, 2015) analisando 18 ensaios clínicos confirmou a grande relação entre o prognóstico ruim e a presença de OV, sendo um bom índice de avaliação do quadro do paciente com IC crônica. Ampliando as aplicações da avaliação da OV foi iniciado investigação nas mudanças nas características da OV em pacientes com IC crônica após 3 meses de treinamento físico em 20 paciente com IC crônica e identificaram redução na presença da referida variável após a RC (Panagopoulou et al, 2017).
Figura 2. Comportamento serrilhado da VE (linha marrom) identificando a OV durante o TECP e da
frequência respiratória (linha verde). Fonte: Acervo do pesquisador.
Considerando os bons resultados iniciais no uso dessas novas variáveis isoladamente para avaliar os efeitos da RC, ainda há a possibilidade de utiliza-las em conjunto e obter informações clínicas valiosas sobre a condição clínica desses pacientes. Em uma de suas diretrizes a AHA usou variáveis como o VE/VCO2Slope e a OV associada a outras informações dadas pelo TECP para estratificar o risco desse paciente em apresentar ou não evento cardíaco em 4 anos e identificar seu prognóstico. Essa classificação é feita de leve a alto risco identificada pela cor, onde a cor verde é um
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excelente resultado com chance maior de 90% de estar livre de evento cardíaco nos próximos 4 anos, amarelo com chances maiores de 50% de estar livre de evento cardíaco nos próximos 4 anos e laranja/vermelho onde o risco de desenvolver evento cardíaco é alto, sendo aconselhado otimização medicamentosa para esse paciente (Guazzi et al, 2016). Logo, avaliar esse risco e melhorar essa classificação pode e deve ser um dos objetivos da RC e o alcance desse objetivo demonstra os bons resultados do treinamento físico no paciente com IC crônica.
Um dado importante que pode enriquecer ainda mais essas informações sobre a clínica e funcionalidade do paciente é dada pelo desempenho equivalente metabólico da tarefa (MET), a qual prediz a aptidão cardiorrespiratória e capacidade funcional para determinar os perfis dos pacientes com maior sobrevida e menor recorrência de hospitalização. Um estudo recente (Keteyian et al, 2018), analisando retrospectivamente em 5 anos uma grande amostra de pacientes que fizeram RC mostraram importantes achados. Pacientes que aumentaram 1 MET de carga de trabalho ao final da RC apresentaram um menor risco ajustado de 38% e 42% de chance de internação e mortalidade por todas as causas. Porém, apesar de serem extremamente úteis, tanto a estratificação de risco (Guazzi et al, 2016) quanto a avaliação do MET(Keteyian et al, 2018), ainda não é amplamente utilizada com o objetivo de avaliar o efeitos da RC por ainda não terem sido investigadas o suficiente.
Diante do exposto, no cenário da cardiologia moderna, o exercício físico através da RC é apresentado como uma peça chave no tratamento do agravo cardíaco por mostrar consistentemente uma melhoria da capacidade funcional dos pacientes o que culmina com taxa de mortalidade reduzida e otimização de drogas. Além disso, tem sido apresentada como uma alternativa terapêutica interessante em termos de custo-efetividade, uma vez que melhora o condicionamento físico, reduz os sintomas e contribui para um aumento na qualidade de vida dos indivíduos com IC crônica. A melhora da condição clínica do paciente após a prática regular de atividade física acarreta menor número de internações, menos gastos com procedimentos cirúrgicos e uso de medicamentos, além de proporcionar saúde ao indivíduo no seu conceito mais amplo, ou seja, um bem-estar físico, mental e psicológico e por isso deve ser um investimento mundial. Logo, avaliar os efeitos dessa terapêutica é de extrema importância para que os bons resultados da RC sejam comprovados de forma objetiva, aumentando ainda mais a credibilidade dessa alternativa no tratamento dos pacientes
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com IC crônica. Partido dessa necessidade o estudo de novas variáveis do TECP vem crescendo, e com isso novas aplicações também vêm sendo sugeridas, principalmente nos casos em que o uso do VO2pico é limitado por fatores que não podem ser controlados.
Nesse sentido, apoiando-se nos resultados satisfatórios da resposta fisiológica encontrada no exercício físico em cardiopatas surgem as seguintes questões: As variáveis independentes do esforço máximo do TECP são eficientes em identificar os efeitos da RC? As variáveis independentes do esforço máximo do TECP se correlacionam com o VO2pico? Estudos na área ainda são insipientes e longe de apontar um consenso clínico, principalmente considerando pacientes com comprometimento ventricular mais severo. Dessa forma, nós hipotetizamos que as variáveis independentes do esforço, bem como a estratificação de risco identificam as mudanças da capacidade aeróbica após o período de treinamento da Reabilitação Cardíaca em pacientes com IC crônica.
31 2. OBJETIVOS
32 2.1 Objetivo Geral:
Avaliar os efeitos da RC nas variáveis independentes do esforço máximo (LA, VE/VCO2Slope, OUES e a OV), no equivalente metabólico da tarefa e
estratificação de risco em pacientes com IC crônica.
2.2 Objetivos Específicos:
Artigo 1: Avaliar se e como OUES e VO2LA se correlacionam com a capacidade
aeróbica de pacientes com IC crônica grave e determinar quais parâmetros estão associados ao VO2LA e o OUES em pacientes com IC crônica.
Artigo 2: Avaliar os efeitos da RC nas variáveis independentes do esforço máximo (LA, VE/VCO2Slope, OUES e a OV), no equivalente metabólico da tarefa e estratificação
33 3. MATERIAIS E MÉTODOS
34 3.1 Caracterização do estudo
A presente pesquisa é uma série de casos incluindo dados de 2014 a 2019, desenvolvida na Unidade de Reabilitação Cardíaca (CORE) do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), localizado na cidade de Natal-RN. A população fonte do estudo foi composta por pacientes que fazem parte do ambulatório médico de IC crônica do HUOL e encaminhados ao CORE para iniciar o programa de RC.
3.2 Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN - nº 2.416.775). Antes do início do protocolo de avaliação, os sujeitos foram esclarecidos sobre a mesma com garantia do anonimato, além disso, receberam informações a respeito do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE A) e respectivos riscos e benefícios das intervenções, necessário quando se envolve seres humanos em um estudo, baseado na Resolução de 466/12 – Conselho Nacional de Saúde.
3.3 Critérios de elegibilidade
Dentre os critérios de inclusão temos: Encaminhamento do cardiologista com diagnóstico comprovado por exame clínico e por ecocardiograma; paciente com classe funcional I, II e III de IC crônica, segundo a New York Heart Association (NYHA); FE preservada ou prejudicada detectada por ecocardiograma dos últimos seis meses; ambos os gêneros; estabilidade clínica; IC compensada; capacidade de realizar teste de esforço e com nenhuma intervenção cardiovascular importante programada Além disso, os pacientes não poderiam estar realizando treinamento ou atividade física em outro local.
Foram excluídos pacientes com diabetes mellitus descontrolada; espirometria com valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF1/CVF) < 70%; falta de compreensão das atividades; mais de 12 faltas
consecutivas ou alternadas durante a RC, o que caracterizava a não adesão ao tratamento. As avaliações foram realizadas sem interrupção medicamentosa dos pacientes. Caso alguma medicação fosse alterada por um médico diferente do cardiologista responsável pelo paciente ou que o paciente viesse a deixar de fazer uso de alguma delas, por qualquer motivo, o mesmo também seria excluído da pesquisa devido à falta de proteção medicamentosa. O paciente também seria excluído caso fizesse uso
35 de algum medicamento que comprometesse seu desempenho muscular como relaxantes musculares, bloqueadores neuromusculares ou algum tipo de sedativo. Ajustes de medicações e doses feitas pelo cardiologista responsável foram permitidos e a checagem do uso da medicação era feita antes de cada sessão de treinamento.
3.4 Procedimentos e medidas de avaliação
Todas as avaliações foram realizadas por profissionais capacitados (médicos e fisioterapeutas), treinados de maneira padronizada com os equipamentos utilizados durante o protocolo.
Os pacientes receberam informações gerais sobre os procedimentos realizados, além de serem informados sobre os possíveis riscos e benefícios de todas as etapas da pesquisa, e em seguida foram submetidos às medidas de avaliação antes e depois do período de 12 semanas de treinamento.
Avaliação clínica e antropométrica
Em um primeiro momento, os pacientes realizaram avaliação clínica e antropométrica pré-reabilitação cardíaca para triagem. Estes responderam uma ficha de avaliação (APÊNDICE B), com informações sobre identificação do paciente, antecedentes patológicos e familiares hábitos de vida, entre outros, bem como colhidas informações sobre exames complementares como ecocardiograma, eletrocardiograma.
Avaliação da função pulmonar para definição de critério de exclusão Neste mesmo momento, após avaliação clínica e antropométrica os pacientes realizaram avaliação de prova de função pulmonar, através do exame de espirometria (DATOSPIR 120-Siblemed, Barcelona, Espanha) para medição de parâmetros como a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação entre eles. Ambos os testes foram realizados conforme o padrão de
aceitação e reprodutibilidade orientados pela American Thoracic Society (ATS, 2019) e também receberam informações quanto à alimentação (não realizar refeições pesadas, não ingerir chá ou café preto seis horas antes do teste, não fumar ou ingerir álcool 2 horas antes do teste) antes da realização dos testes e durante os mesmos, todos utilizaram clipes nasais e bocais descartáveis e realizaram os testes em posição sentada, coluna ereta e cabeça em posição neutra. Antes do início dos testes, os pacientes foram
36 questionados quanto à presença de alterações respiratórias (gripe, resfriado, pneumonia) nas últimas 3 semanas. As medidas da avaliação respiratória foram tomadas para caracterizar uma amostra saudável do ponto de vista espirométrico e para a comparação de algumas variáveis respiratórias de interesse na comparação com as medidas cardiovasculares, além de certificar que os critérios de inclusão foram respeitados. Para adoção das variáveis de interesse (CVF, VEF1 e VEF1/CVF) foram realizados um
máximo de 8 manobras, considerando os três melhores valores encontrados, adotando-se uma variabilidade de 10% entre as provas, adotando-sendo essas utilizadas para comparação com valores de referência validado para a população brasileira(Pereira et al, 2007).
Avaliação da endurance muscular respiratória
Seguindo a mesma logística da avaliação da prova de função pulmonar em seguida foi realizada a prova de ventilação mandatória máxima (VVM). O avaliador estimulava o paciente a respirar tão rapidamente e profundamente quanto possível durante 12 segundos. Os volumes considerados foram aqueles maiores que o volume corrente, mas menores do que a capacidade vital e o teste foi considerado aceitável quando o traçado de volume-tempo demonstra que o padrão ventilatório regular em volume ou freqüência respiratória, além de apresentar, pelo menos, duas manobras aceitáveis com diferença menor que 10% (ATS, 2005). Assim como a prova de função pulmonar também considerou para comparação valores de referência validado para a população brasileira(Pereira et al, 2007).
Avaliação da função cardiopulmonar
Em um segundo momento, foram realizados Teste ergométrico simples (TE) e/ou TECP, para avaliar a capacidade funcional e condição aeróbica, prescrever exercício, avaliar os resultados de intervenções terapêuticas (Guazzi et al, 2017; ATS, 2003). As medições da aptidão aeróbia foram realizadas na Unidade de Reabilitação Cardíaca do HUOL (Figura 4) onde a temperatura ambiente foi controlada entre 20 e 22º e estavam disponíveis os equipamentos e medicamentos necessários para prestar cuidados de urgência(ATS, 2003; Malhotra et al, 2016).
Os pacientes realizaram o TE e/ou TECP em esteira ergométrica (modelo Centurion 300, Micromed, Brasil) conduzido sob o protocolo incremental de rampa com
37 duração de até 12 minutos utilizando-se um sistema de teste cardiopulmonar ErgoPC Elite (Micromed, Brasil). Antes do início do teste, os pacientes foram monitorados por eletrocardiograma (EGC) de repouso em 12 derivações (ECG Digital, Micromed, Brasil). Todos os pacientes receberam instruções básicas relacionadas aos procedimentos e à utilização da escala de percepção subjetiva de esforço monitorada, utilizando-se como instrumento a escala de Borg (Borg, 1982) (ANEXO II).
Além disso, os mesmos foram instruídos a realizar o teste até sua máxima exaustão e orientados a interromper o exame no momento em que se sentirem incapazes de continuar. Durante o esforço, o eletrocardiograma em três derivações foi monitorado e forneceu os valores de frequência cardíaca. A pressão arterial foi medida continuamente utilizando-se um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio em intervalos de três minutos, enquanto a percepção subjetiva de esforço foi coletada em intervalos de dois minutos e na exaustão(ATS, 2003). Todos os procedimentos foram realizados com supervisão médica e os pacientes foram autorizados a realizar o teste apoiando-se nas barras frontais de apoio da esteira ergométrica.
Os critérios para interrupção dos testes foram rigorosamente seguidos de acordo com a padronização da ATS(ATS, 2003). Caso algum do TE e/ou TECP necessitasse ser interrompido por desconforto do paciente (fadiga, dispneia, tontura), o mesmo receberia os cuidados necessários para a sua recuperação e seriam auxiliados por uma médica cardiologista e pelo fisioterapeuta responsável em um ambiente hospitalar, sendo ofertado ao paciente o suporte adequado, como descanso de 5 a 10 minutos, monitorização dos sinais vitais e, caso necessário, o mesmo seria encaminhado para setor do hospital com oxigenoterapia disponível e maior suporte terapêutico, de acordo com a avaliação clínica realizada pela médica presente.
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Figura 3. Laboratório de Função cardiorrespiratória do HUOL. Fonte: Acervo do pesquisador.
Para a análise metabólica do TECP foi acrescido um analisador de gases (Ergo-Spirometrie-System (MetaSoftCortexBiophysik, Germany), para captação dos gases ventilatórios expirados através de sistema metabólico breath-by-breath. As variáveis de interesse coletadas foram as metabólicas (VO2pico, LA e VE/VCO2Slope, OV e OUES), e as variáveis respiratórias (VE, frequência respiratória -FR). Como padronização para as variáveis de interesse monitoradas foi determinado que o VO2pico, foi determinado pelo pela média dos 30 segundos com maior consumo de oxigênio atingido durante o esforço. Identificamos o limiar anaeróbico (LA) pelo método ventilatório através da análise gráfica das curvas VE/VO2, VE/VCO2 e/ou PETO2 e PETCO2, considerando o
LA como ponto de inflexão no gráfico VE/VO2, enquanto o VE/VCO2 permanece
constante, além do uso do método V-slope (Beaver et al., 1986) usando o valor médio obtido por dois observadores experientes independentes. O VE/VCO2Slope foi calculado por análise de regressão linear da relação entre a ventilação por minuto e VCO2, considerando o valor mínimo de 30 como o ponto de corte para apresentar ter uma classe ventilatória preservada, ou seja, classe I, entre 30 e 35,9 classe II, entre 36 e 44,9 classe III e valores acima de 45 classe IV (Fletcheret al, 2013). A identificação da OV foi feita de forma subjetiva por dois examinadores, onde para ser considerada presente
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teria que estar com amplitude de mais de 15% durante pelo menos 60% do tempo do teste(Corrà et al, 2016).
Por fim, o OUES foi obtido realizando uma análise de regressão linear da relação entre VO2 (ml/kg/min-1) e o logaritmo do VE (L/min-1), onde ―a‖ é o OUES e
―b‖ é a constante (Baba et al, 1996). Para avaliar sua utilidade como um índice cardiopulmonar derivado de um teste de exercício submáximo, o OUES foi calculado a partir de dados obtidos nos primeiros 75% (OUES75%) e 90% (OUES90%) da duração
total do TECP, sendo considerados valores absolutos [ml/min/log(l/min)] e relativos [ml/kg/min/log(l/min)]. Os dados foram coletados a cada 15 segundos e onde se exclui o primeiro minuto do teste para estabilização das variáveis (Baba et al, 1996).
VO2 = a x Log 10 VE + b
Figura 4. Paciente FCLF realizando TECP em esteira ergométrica no CORE/HUOL. Fonte: Acervo do pesquisador
40 Avaliação do equivalente metabólico (MET)
O cálculo para identificar o MET foi realizado pela análise da carga de trabalho (velocidade e inclinação) utilizado durante o TE e/ou TECP e a cada semana de treinamento durante a RC, sendo essa reajustada semanalmente para se atingir a faixa de treino pré-estabelecida pelo TECP. Para análise dos dados foi considerada a média do MET semanal. O método para o cálculo utilizou a equação determinada considerando velocidade e inclinação, sendo a velocidade (S) descrita em m/min e a inclinação (G) em decimal(Keteyian et al, 2018).
METs= [3,5 + (0,1 x S) + (1,8 x S x G)] / 3,5
Estratificação de risco
As variáveis do TECP ainda foram usadas para estratificar o risco de pacientes com IC crônica, o que permitiu fornecer mais informações sobre o comportamento hemodinâmico, ventilatório e metabólico e seu prognóstico (Guazzi et al, 2016). As variáveis analisadas foram: VE/VCO2Slope, VO2pico, Oscilação ventilatória, Dióxido de
carbono expirado (PetCO2), respostas hemodinâmicas e eletrocardiográficas, frequência
cardíaca de recuperação e motivo de interrupção do teste. As respostas foram classificadas nas zonas verde, amarela, laranja e vermelha e a estratificação de risco foi dada de acordo com a zona estabelecida que mais se repetiu em cada paciente, de acordo com seu TECP. Pacientes na zona verde nos próximos 1-4 anos tem mais de 90% de chance de não apresentar evento cardíaco, ou seja, tem um risco leve. Na zona amarela essa chance de estar livre cai para 50%. Já na laranja a gravidade da doença é alarmante e progressos para a zona vermelha determinam uma maior gravidade da doença e a probabilidade de eventos adversos maiores nos anos subsequentes, o que deve determinar um tratamento medicamentoso mais agressivo, além de uma possibilidade de abordagem cirúrgica, ou seja, as zonas amarela, laranja e vermelha indicam um risco moderado/grave (Guazzi et al, 2016)(ANEXO III).
41 3.5 Procedimentos de intervenção
Após os procedimentos de avaliação os pacientes foram encaminhados para a etapa de treinamento, o qual foi realizado três vezes por semana, durante 12 semanas, com sessões de 60 minutos (total de 36 horas), e contou com exercícios aeróbicos do tipo caminhada e/ou corrida em esteira ergométrica (modelo Centurion 300, Micromed, Brasil), seguido de exercícios resistidos para fortalecimento muscular global (Figura 6).
Quanto ao exercício aeróbico, os pacientes realizaram um período de aquecimento por cerca de três minutos com uma intensidade de leve a moderada entre 40% e 50% da Frequência Cardíaca de Reserva (FCR). Depois disso iniciou-se a fase de
condicionamento propriamente dito, onde pacientes foram instruídos a aumentar a intensidade a um nível entre 60% e 80% da FCR , ou seja, manter uma intensidade
próxima ao LA de moderada a vigorosa, por 24 minutos, sendo finalizado também com um período de resfriamento por 3 minutos, com intensidade entre 40% e 50% da FCR,
totalizando 30 minutos de atividade aeróbica. As cargas foram reajustadas sempre que necessário para garantir que a faixa de treinamento estabelecida fosse alcançada.
A FCR é a base para se estabelecer a frequência cardíaca de treino (FCtreino), onde
a FCR é igual à Frenquência Cardíaca Máxima (FCmáx) menos a frequência cardíaca de
repouso (FCrepouso), ambas identificadas no TECP. Partindo desses valores foi utilizada a
fórmula de Karvonen (Karvonem et al, 1957) para estabelecer a zona de frequência cardíaca (FC) que deverá ser atingida.
FC de treino = FC de reserva .x % + FC de repouso
Os exercícios resistidos foram realizados tanto para membros superiores, quanto para membros inferiores, após o exercício aeróbico, totalizando também 30 minutos (Figura 6). Durante todo o período do programa de treinamento os pacientes foram orientados a interromper o exercício em caso de mal-estar, desconforto respiratório (dispneia, sudorese excessiva, cianose, uso de musculatura acessória, vertigem, ânsia de vômito), dor no peito ou borg maior que 16 tanto para dispneia quanto para fadiga muscular.
Todos os pacientes foram monitorados através de eletrocardiograma em doze derivações (ECG Digital, Micromed, Brasil) no primeiro mês do período de treinamento, o que permite avaliação do traçado e ritmo eletrocardiográfico,
42 possibilitando a identificação de qualquer alteração de ritmo cardíaco (Figura 6) e nos dois meses seguintes foram usados frequencímetro de pulso (Modelo Polar FS7), que permite avaliação da FC; também foram monitorados quanto à saturação de oxigênio através de um oxímetro de pulso (Modelo NoninOnyx 9500, Nonin Medical, EUA), a cada 10 minutos e pressão arterial antes, durante e depois da sessão. É importante destacar que as sessões foram supervisionadas fisioterapeutas devidamente treinados e capacitados e em caso de intercorrência os pacientes receberam suporte médico adequado. Após o período das 12 semanas de treinamento foram reavaliadas as variáveis estudadas através de um novo TE ou TECP.
Figura 5. Paciente RTS realizando protocolo de Reabilitação Cardíaca – Exercício aeróbico. Fonte:
Acervo do pesquisador. .
