Todas as avaliações foram realizadas de forma individualizada, com duração de aproximadamente 1 hora e 30 minutos cada e a presença de dois pesquisadores devidamente capacitados para tal.
3.4.1 Avaliação da Dominância Lateral:
A verificação da dominância lateral foi realizada pelo protocolo proposto por Negrine (1986) que se constitui de nove tarefas que analisam a dominância lateral manual, pedal e ocular por meio da simulação de atividades gestuais (Anexo G), registrando o segmento utilizado na realização das tarefas. Estas não devem ser demonstradas ao participante evitando o direcionamento de respostas ou a imitação.
Como os indivíduos com SD apresentam dificuldades em entender e simular as atividades foi dado aos participantes os objetos condizentes as tarefas e pedido para que os mesmos mostrassem como se desempenhava a atividade.
3.4.2. Averiguação da Preferência Manual:
A preferência manual (PM) foi avaliada pelo protocolo de Van Strien de 2002, versão curta (GOMES, 2012). Este se compõe de dez atividades sobre o uso da mão que devem ser simuladas pelo participante (Anexo H). Para tal, verifica-se qual a mão utilizada para realizar a tarefa e anota-se no protocolo. Posteriormente, verifica-se qual foi a mão mais utilizada nas tarefas e definisse, então, a preferência manual do indivíduo.
O protocolo propõe, também, que cada item seja codificado com valor de -1 a 1, sendo que, a tarefa realizada com a mão esquerda recebe o valor de -1, a atividade desenvolvida com a mão direita o valor de 1 e, a tarefa desempenhada com ambas as mãos (ambidestro) o valor de 0. Posteriormente somam-se os valores e classifica o indivíduo de acordo com a consistência de sua PM: -8 a-10 sinistrómano fortemente lateralizado, 8 a 10 destrímano fortemente lateralizado, -3 a 3 ambidestro, -7 a -4 sinistrómano fracamente lateralizado e, 4 a 7 destrímano fracamente lateralizado. Esta classificação não fez parte do estudo uma vez que a diferença da consistência da PM dos indivíduos avaliados não era objetivo da pesquisa.
Da mesma forma como na avaliação da dominância lateral, os objetos referentes às tarefas a serem simuladas foram disponibilizados aos sujeitos da pesquisa para que realizassem as atividades propostas.
3.4.3 Índice de Massa Corpórea (IMC):
O IMC constitui-se no resultado do processo de divisão entre o peso corporal e a estatura do indivíduo ao quadrado. O peso corporal foi aferido com uso de uma balança mecânica do tipo Filizola (Figura 9), com registro em Kilogramas (Kg), de carga máxima igual a 150 kg e uma precisão de 100 g (gramas). O participante foi avaliado em posição ereta, com o mínimo de roupas possíveis e sem sapato.
Figura 1: Balança mecânica do tipo Filizola
Fonte: A autora.
A verificação da estatura ocorreu de forma vertical com auxílio de um estadiômetro portátil da marca Seta (figura 10). Para tal, o participante retirou seus calçados e manteve-se ereto junto a uma parede onde estava acoplado o estadiômetro numa distância de dois metros do solo. Com o indivíduo posicionado abaixo do estadiômetro, foi aferido a sua altura, deslocando a haste móvel do instrumento até a parte mais alta de sua cabeça.
Figura 2: Estadiômetro portátil da marca Seta.
3.4.4 Composição Corporal:
A composição corporal foi analisada pelo método de percentagem de gordura com aferição das dobras cutâneas.
A aferição das dobras cutâneas (DC) foi realizada com o auxílio de um compasso, da marca Lange (Figura 12), com escala de 0 a 60mm (milímetros), em ambos os lados do sujeito, direito e esquerdo. As mensurações foram repetidas por três vezes em cada local, sendo aferidas todas as nove dobras em cada lado e repetida, posteriormente, a aferição por mais duas vezes conforme o protocolo utilizado por Sichieri, Fonseca e Lopes (1999). Como dado estatístico foi considerado a média numérica de cada dobra aferida. Figura 3: Compasso para dobras cutâneas
Fonte: A autora.
Os pontos anatômicos foram assimilados através da apalpação e demarcados com uma caneta dermatográfica antes do início da aferição. A região aferia estava despida no momento da avaliação.
Durante a mensuração o indivíduo permaneceu em pé, na posição ortostática com as pernas afastadas na largura dos ombros e o peso igualmente distribuído entre as duas pernas. A musculatura avaliada manteve-se relaxada para que a dobra cutânea fosse destacada entre o polegar e o indicador, sob a pressão dos dedos do avaliador, destacando das estruturas mais profundas uma completa camada dupla de pele e os tecidos subcutâneos adjacentes, realizando, em seguida a aferição.
A mensuração foi realizada dois segundos após a liberação total do gatilho do compasso que coincidiu com o momento em que o ponteiro parou ou reduziu significativamente sua velocidade (HARRISON et al., 1991).
Foram aferidas nove medidas de dobra cutânea segundo o protocolo de mensuração do estudo de revisão de Machado (2008):
Dobra Cutânea Tricipital (TR) - Medida no ponto meso-umeral do braço, na região
posterior, com o compasso na posição vertical.
Dobra Cutânea Bicipital (BI) - Medida na linha média do ponto meso-umeral do
braço, na região anterior, com o compasso posicionado verticalmente.
Dobra Cutânea Subescapular (SE) - Medida imediatamente abaixo do ângulo
inferior da escápula. Neste, a aferição pelo compasso foi realizada em um ângulo de aproximadamente 45º.
Dobra Cutânea Peitoral (PT) - Medida correspondente ao ponto médio entre a linha
axilar anterior e o mamilo, para o sexo masculino e, a 1/3 desta linha para o sexo feminino. Mensuração realizada no plano diagonal.
Dobra Cutânea Axilar Média (AM): Medida referente a junção da linha média
axilar com o processo xifoide. Neste, a aferição pode ser vertical, oblíquo ou horizontal.
Dobra Cutânea Supra ilíaca (SI) - Medida imediatamente acima da crista-ilíaca
superior, na linha imaginária horizontal que passa pela cicatriz umbilical e a linha axilar média, pinçada com o compasso em 45°.
Dobra Cutânea Abdominal (ABD) - Medida a três centímetros da borda direita e um
centímetro abaixo da cicatriz umbilical, mensurada de forma horizontal ou vertical.
Dobra Cutânea da Coxa (CX) - Medida no ponto médio entre a dobra inguinal, no
ponto mais inferior da crista ilíaca anterior, e a borda proximal da patela. Esta dobra foi mensurada verticalmente e o avaliado permaneceu com o joelho semi flexionado e o peso corporal sobre a perna contralateral.
Dobra Cutânea Panturrilha Média (PTM): Medida no ponto medial de maior
circunferência da perna. Neste, o indivíduo é avaliado sentado com o compasso em posição vertical.
Posteriormente calculou-se a densidade corporal dos sujeitos de acordo com a fórmula de Jackson e Pollock (1985) que utiliza sete dobras cutâneas (Peitoral / Axilar Média / Tríceps / Subescapular / Abdominal / Supra Ilíaca / Coxa):
Para o sexo masculino a equação: 1,112 - 0,00043499 (Soma das 7 Dobras Cutâneas) + 0,00000055 (Soma das 7 Dobras Cutâneas)2 - 0,00028826 (Idade);
Para o sexo feminino a fórmula: 1,097 - 0,00046971 (Soma das 7 Dobras Cutâneas) + 0,00000056 (Soma das 7 Dobras Cutâneas)2 - 0,00012828 (Idade).
Posteriormente a densidade corporal foi convertida em percentagem corporal de acordo com as fórmulas abaixo adaptadas de Heyward e Stolarczyk (1996):
Quadro 3 – Fórmula adaptada de percentagem de gordura.
POPULAÇÃO IDADE SEXO % de GORDURA*
Americana India 18 – 60 Feminino (4,81/Dc)-4,34 Negra 18 – 32 Masculino (4,37/Dc)-3,93 24 – 79 Feminino (4,85/Dc)-4,39 Hispânica 20 – 40 Feminino (4,87/Dc)-4,41 Japonesa Nativa 18 – 48 Masculino (4,97/Dc)-4,52 Feminino (4,76/Dc)-4,28 61 - 78 Masculino (4,87/Dc)-4,41 Feminino (4,95/Dc)-4,50 Branca 7 - 12 Masculino (5,30/Dc)-4,89 Feminino (5,35/Dc)-4,95 13 - 16 Masculino (5,07/Dc)-4,64 Feminino (5,10/Dc)-4,66
17 - 19 Masculino (4,99/Dc)-4,55 Feminino (5,05/Dc)-4,62 20 - 80 Masculino (4,95/Dc)-4,50 Feminino (5,01/Dc)-4,57 * O Percentual de Gordura Corporal é obtido multiplicando-se o valor calculado a partir da equação por 100.
A avaliação do estado nutricional dos indivíduos pertencentes ao GC foi mensurada de acordo com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde – OMS (BRASIL, 2011) e dos participantes do GSD conforme as curvas antropométricas de Cronk e colaboradores.
3.4.5 Mensuração da Circunferência Muscular do Braço e Antebraço
Para aferição desta variável foi mensurada a circunferência do braço (CB) associada à dobra cutânea tricipital (TR) com o auxílio de uma fita métrica não flexível da marca Carciomed (Figura13).
Figura 4: Fita métrica flexível e não elástica
Fonte: A autora.
O ponto de referência a ser demarcado para CB foi obtido a partir da flexão de cotovelo a 90° e da palma da mão voltada para o tórax do indivíduo, no ponto médio do braço, entre o processo acromial e o olecrano. A mensuração foi feita com o braço estendido ao longo do corpo, no ponto demarcado anteriormente, conforme as instruções de Machado, Coelho e Coelho (2010).
Posteriormente, esta medida foi inserida na equação de Frisancho (1981 apud MACHADO; COELHO; COELHO, 2010) para se obter o valor exato da circunferência muscular do braço (CMB): CMB = CB - (3,14 * TR).
Para coleta da medida de circunferência de antebraço (CA) foi adotado o procedimento de Pompeu (2004), com o participante na posição ortostática, braços estendidos ao lado do corpo, e aferindo-se o ponto a cinco centímetros da prega do cotovelo.
3.4.6 Avaliação da Força de Preensão Palmar:
Para esta mensuração foi utilizado o dinamômetro Jamar®, equipamento recomendado pela Sociedade Americana dos Terapeutas da Mão, que apresenta um sistema hidráulico de aferição de tensão, de uso simples, leitura rápida e direta, no qual o sujeito aperta suas barras, fazendo com que se dobrem, ocasionando uma alteração na resistência dos aferidores, gerando uma alteração na produção de voltagem. Esta é diretamente proporcional à força exercida pelas mãos.
A escala de força é descrita em até 200 libras/polegadas e/ou 90 quilogramas/força (kg/f).
Para realizar o teste o participante permaneceu sentado, com os pés apoiados no chão, joelho e quadril flexionados a 90 graus e antebraço neutro conforme a figura 1. A barra do dinamômetro foi ajustada na posição 2. O dinamômetro foi sustentado pelo avaliador durante a execução do teste.
Este procedimento foi realizado por três vezes com cada mão, sendo considerado o melhor resultado em cada mão para análise de dados.
Figura 5: Posicionamento do avaliado com o dinamômetro Jamar
3.4.7 Desempenho Funcional Manual:
Para a análise do desempenho funcional manual dos membros superiores foi utilizado o teste de função manual de Jebsen-Taylor que avalia o uso funcional da mão, documentando sua habilidade em cada categoria analisada. As funções avaliadas compõem-se de sete tarefas: escrita, virar cartas, pegar pequenos objetos, simulação de alimentação, empilhar blocos, pegar objetos leves e pesados. Os escores consistem na mensuração do tempo, em segundos, utilizado em cada atividade (RODRIGUES et al., 2007).
O procedimento foi iniciado com a mão não preferida (MNP) ou com a mão relacionada ao lado não dominante (LND) do indivíduo e posteriormente executado com a mão preferida (MP) ou com a mão do lado dominante (LD), seguindo as recomendações de Jebsen et al. (1969). A mão utilizada para a tarefa deve estar posicionada sobre a mesa antes de iniciar a execução.
Para a atividade de escrita foi solicitado que o participante escrevesse uma sentença de 24 letras, previamente repassada ao sujeito, como preconiza o teste.
A tarefa de virar cartas (VC) foi feita da seguinte maneira: cinco cartas de 3x5 polegadas foram colocadas horizontalmente sobre a mesa numa distância de 2 polegadas entre si. As cartas foram posicionadas verticalmente numa distância de 5 polegadas da borda da mesa. O indivíduo teve que virar a carta da direita para a esquerda com a mão esquerda e, da esquerda para a direita com a mão direita, conforme figura 2. A atividade foi iniciada quando o pesquisador disse a palavra "já" e terminada quando o participante virou a última carta.
Figura 6: Tarefa de virar cartas
A função de pegar pequenos objetos (PPO) foi realizada da seguinte forma: uma lata de café foi posicionada, sobre a mesa, à frente do participante. Seis objetos foram dispostos horizontalmente ao lado da lata sendo: dois clipes (em posição vertical), duas tampas de garrafas e duas moedas, nesta respectiva ordem, numa distância de 2 polegadas entre si. A lata e os seis objetos estavam a uma distância de 5 polegadas da borda da mesa. Os seis objetos deveriam ser colocados o mais rápido possível, um de cada vez, dentro da lata. Ao realizar a tarefa com a mão direita os objetos foram posicionados, nesta ordem, da extrema direita para extrema esquerda. E, quando realizado com a mão esquerda, posicionados da extrema esquerda para a extrema direita, conforme figura 3. A execução foi iniciada com a palavra “já” do instrutor e terminada com a colocação do último objeto.
Figura 7: Tarefa de pegar pequenos objetos.
Fonte: A autora.
A simulação de alimentação (SA) foi feita com 5 feijões de 5/8 polegadas de comprimento cada, posicionados sobre uma prancha, encostados no seu anteparo. A prancha foi posicionada numa distância de 5 polegadas da borda da mesa, a frente do participante. Os feijões foram alocados horizontalmente numa distância de 2 polegadas entre si. O indivíduo teve que pegar os feijões, um de cada vez, com uma colher e colocá-los numa lata de café vazia centralizada a frente do indivíduo, como pode ser visto na figura 4. Ao realizar o teste com a mão direita iniciando com o feijão da extrema direita e da extrema esquerda quando realizá-lo com a mão esquerda. A execução foi feita o mais rápido possível e iniciada com o dizer "já" pelo pesquisador.
Figura 8: Simulação de alimentação.
Fonte: A autora.
O ato de empilhar damas (ED) foi realizado com 4 damas vermelhas de 1-1/4 polegadas de diâmetro colocadas a frente de uma a prancha que estava a uma distância de 5 polegadas da borda da mesa, de acordo com a figura 5. Quando realizado a tarefa com a mão esquerda, o participante colocou a dama da extrema esquerda sobre a prancha e as demais damas sobre a primeira, o mais rápido possível, assim que o instrutor disse "já". A mesma atividade foi realizada com a mão direita iniciando a tarefa com a dama da extrema direita.
Figura 9: Empilhar damas
Fonte: A autora.
A tarefa de movimentar objetos leves (MOL) foi feita com cinco cilindros vazios posicionados paralelamente em frente a prancha que estava a uma distância de 2 polegadas entre eles e a 5 polegadas de distância da borda da mesa, conforme a figura 6. O indivíduo teve que passar cada cilindro para cima da prancha, iniciando da direita para a esquerda ao usar a mão direita e da esquerda para a direita com a mão esquerda. O tempo foi contabilizado a partir da fala "já" do instrutor até a passagem do último cilindro.
Figura 10: Movimentar objetos leves
Fonte: A autora.
O ato de movimentar objetos pesados (MOP) foi realizado da mesma forma que a tarefa anterior, porém os cilindros dessa atividade pesavam 0,5 kg, conforme a figura 7 abaixo.
Figura 11: Movimentar objetos pesados
Fonte: A autora.
Foi utilizado também a avaliação da destreza manual com o uso do Teste de Caixa e Blocos (Figura 8) desenvolvido por Mathiowetz et al. (1985), que avalia a habilidade e a destreza dos indivíduos em levar a maior quantidade de cubos presente num compartimento da caixa para outro compartimento, um de cada vez, não soltando o cubo até seus dedos encostarem-se à caixa, por um minuto. Este instrumento já foi utilizado em outras pesquisas, como a de Souza et al. (2012), Priosti (2013) e Guimarães e Blascovi-Assis (2012), para a população com SD mostrando-se sensível para essa população.
Figura 12: Teste de Caixa e Blocos
Fonte: A autora.
Ambos os testes foram realizados por três vezes com cada mão, alternando a execução entre elas. Para efeito de dado estatístico foi considerado a maior transferência de blocos no Teste de Caixa e Blocos e o menor tempo para a execução de cada atividade no Jebsen-Taylor.
3.5 Análise dos Dados
Para análise estatística dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS – Statistical Package for Social Sciences para o Windows, versão 18, que proporciona o cálculo e as informações estatísticas (BISQUERRA; SARRIERA; MARTINEZ, 2007).
Como os dados deste estudo não apresentaram uma distribuição normal pelo teste de Kolmogorov – Smirnov, utilizou-se, então, a estatística não-paramétrica para análise de todos os dados. Esta se conceitua como “o conjunto de provas que se aplicam sem a necessidade de fazer qualquer tipo de suposições sobre as distribuições, origem das variáveis que estão sendo estudadas” (BISQUERRA; SARRIERA; MARTINEZ, 2007, p. 169).
Assim, para a análise que verificam a comparação de médias em indivíduos do mesmo grupo utilizou-se o teste de Wilcoxon e para correlação entre as médias das variáveis avaliadas no mesmo grupo o teste de correlação de Spearman, ambos num nível de 5% de significância estatística.
Por não ser possível equiparar o número da amostra por faixa etária e sexo entre os grupos utilizou-se a média de cada grupo na análise estatística.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Diante das avaliações e das análises realizadas os resultados estão apresentados no formato de 3 estudos, para facilitar a compreensão e discussão dos dados obtidos:
Análise da força de preensão palmar, da preferência manual e do desempenho funcional da mão;
Análise da correlação entre a força de preensão palmar, a percentagem de gordura, a circunferência muscular do braço, a circunferência do antebraço e a dominância lateral;
Análise da correlação entre a percentagem de gordura, o desempenho funcional da mão e a dominância lateral.
4.1 Estudo 1: Análise da força de preensão palmar, da preferência manual e do
desempenho funcional da mão
Os estudos sobre a função manual na SD ainda são escassos e algumas características sobre a
força muscular dos membros superiores, da preferência manual e do desempenho funcional da mão podem ser analisadas para que algumas correlações possam ser estabelecidas posteriormente. Embora a literatura traga alguns dados sobre essas variáveis, poucos estudos caracterizam a população brasileira e discutem as diferenças desses aspectos com a população sem a síndrome.
Portanto, nesse estudo, a avaliação da PM tanto para o GC como para o GSD demonstrou os seguintes resultados:
Tabela 2 – Preferência manual nos grupos aferida pela versão curta do protocolo de Van Strien (2002) GRUPO/ PM GC (n=30) GSD (n=30) DIREITA 86,7% 60% ESQUERDA 13,3% 33,3% AMBIDESTRA 0,0% 6,7% TOTAL 100% 100%
Nota-se que a maioria dos indivíduos, em ambos os grupos, teve uma PM à direita. Para efeito de enquadramento e comparação entre a mão preferida (MP) e a mão não preferida (MNP) a PM ambidestra do GSD foi considerada direita, para este estudo, por ser a predominância do grupo.
A força de preensão palmar (FPP) na MP dos indivíduos pertencentes ao GC apresentou um valor médio de 23,83 kg/f (+/- 6,33) e na MNP uma média de 21,16 kg/f (+/- 6,02). Segundo o teste de Wilcoxon, houve diferença estatística significante entre os resultados da MP e da MNP (p=0,001).
Já o GSD apresentou uma média de FPP na MP de 13,38 kg/f (+/- 5,60) e um valor médio de FPP na MNP de 12,93 kg/f (+/- 6,33). O teste de Wilcoxon não demonstrou diferença estatística significante entre as variáveis envolvidas (p= 0,225).
A destreza manual avaliada pelo Teste de Caixa e Blocos (TCB) no GC apresentou um média de 75,33 (+/- 12,78) blocos transferidos por minuto pela MP e uma média de 73,76 (+/- 9,35) blocos por minuto com a MNP. Já o GSD obteve uma média de 24,66 (+/- 9,39) blocos deslocados por minuto com a MP e uma média de 24,00 (+/- 10,68) com a MNP. O teste de Wilcoxon não demonstrou uma diferença significante entre as médias de blocos transferidos entre a MP e a MNP no GSD (p=0,482). Já no GC pode-se observar essa diferença (p=0,014).
Já as tarefas relacionadas ao teste de função manual de Jebsen-Taylor para o GC e para o GSD mostraram os seguintes tempos médios (segundos) como resultados:
Tabela 3 – Tempo médio em segundos para as tarefas do teste Jebsen-Taylor de acordo com a PM TAREFA/ PM MP GC DP MNP GC DP MP GSD DP MNP GSD DP VC 4,76 1,20 4,77 1,01 13,13 5,85 13,37 6,46 PPO 5,82 0,79 5,83 0,72 13,63 4,15 13,41 3,73 ED 1,34 0,32 1,45 0,35 4,19 1,53 4,66 1,88 SA 10,21 1,86 11,87 1,90 19,37 9,33 24,57 15,12 MOL 3,53 0,42 3,72 0,37 7,76 2,20 7,87 2,21 MOP 3,97 0,54 4,07 0,61 9,29 3,50 10,38 3,58
O teste de escrita foi desconsiderado nesse estudo uma vez que o GSD não conseguiu cumprir a tarefa.
A diferença estatística analisada através do teste de Wilcoxon, entre a MP e a MNP nas tarefas de Jebsen-Taylor, para o GC foi, significativa ao nível de 5%, para a simulação da alimentação (p=0,01) e para a movimentação de objetos leves (p=0,030). Nas demais tarefas obtiveram-se os seguintes resultados: virar cartas (p=0,762), pegar pequenos objetos (p=0,762), empilhar damas (p=0,54) e movimentar objetos pesados (p= 0,173). Já para o GSD houve diferença estatisticamente significante entre a MP e a MNP na tarefa de empilhar damas (p= 0,016), simular alimentação (p= 0,018) e movimentar objetos pesados (p=0,011). As demais tarefas apresentaram as seguintes diferenças: virar cartas (p=0,517), pegar pequenos objetos (p= 0,510) movimentar objetos leves (p= 0,918).
A correlação estatística, através da correlação de Spearman, entre as variáveis FPP e TCB, no GC, apresentou os seguintes resultados: MP (p= 0,849, rho= 0,36) e MNP (p= 0,556, rho= 0,112), não ocorrendo, portanto, correlação estatisticamente significativa ao nível de 5% entre as variáveis. O mesmo resultado encontrou-se para o GSD: FPP x TCB com MP: p= 0,881, rho= 0,028 e FPP x TCB com MNP: p= 0,140, rho= 0,276.
Já a correlação estatística pelo teste de Spearman entre as seis tarefas realizadas pela MP e a FPP foi significante ao nível de 5%, no GC, somente para FPP x MOP: p= 0,026, rho= 0,407. Para a MNP, houve, somente, uma correlação negativa, significativa ao nível de 5%, para FPP x ED: p= 0,050, rho= -0,361.
Para o GSD houve correlação significativa ao nível de 5% nas aferições com a MP com as seis tarefas entre FPP x ED: p= 0,011, rho= -0,456, sendo esta correlação negativa. Para as aferições com a MNP não houve correlações estatisticamente significativas ao nível de 5%.
Diante dos resultados apresentados podemos observar que o GSD teve um maior número de indivíduos com preferência manual à esquerda (33,3%) quando comparado com GC (13,3%). A presença de indivíduos ambidestros, sem uma preferência lateral definida, também foi notada em 6,7% do GSD.
Essa tendência entre os indivíduos com SD de apresentar um maior número de sujeitos com preferência manual à esquerda já vem sendo mencionada pela literatura nos estudos de Silva e Vasconcelos (2011) e Batheja e McManus (1985). Alguns autores
acreditam que ela possa estar relacionada a um processo de desorganização cerebral, a um atraso neuro maturacional próprio da síndrome, ou, ainda, a alguma ocorrência no hemisfério esquerdo que provoque a preferência lateral esquerda.
Em todas as avaliações realizadas pode-se notar que os resultados apresentados pelo GSD foram inferiores ao GC, esse fato pode estar relacionado às características típicas da SD