UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE ALINE BERNARDES DE SOUZA
SÍNDROME DE DOWN: CORRELAÇÕES ENTRE HABILIDADES MANUAIS, COMPOSIÇÃO CORPORAL E LATERALIDADE FUNCIONAL
SÃO PAULO 2015
ALINE BERNARDES DE SOUZA
SÍNDROME DE DOWN: CORRELAÇÕES ENTRE HABILIDADES MANUAIS, COMPOSIÇÃO CORPORAL E LATERALIDADE FUNCIONAL
Tese de Doutorado apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de Doutor em Distúrbios do Desenvolvimento.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Silvana Maria Blascovi de Assis.
SÃO PAULO 2015
S729s Souza, Aline Bernardes de.
Síndrome de Down : correlações entre habilidades manuais, composição corporal e lateralidade funcional. / Aline Bernardes de Souza. – 2015.
85 f. : il. ; 30 cm.
Tese (Doutorado em Distúrbios do Desenvolvimento) - Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2015.
Referências bibliográficas: f. 63-72.
A todos que, de alguma maneira, conseguem manter o brilho nos olhos quando buscam o conhecimento para o desenvolvimento da humanidade e,
À população com síndrome de Down no intuito de contribuir com o seu universo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, acima de tudo, a força e o desejo imenso que possuo de me aprimorar e atingir essa qualificação, me permitindo notar que tudo é possível. Sinto-me extremamente realizada com essa conquista!
Agradeço a Deus por ter iluminado o meu caminho com sabedoria e benevolência me permitindo a realização de um sonho.
Agradeço, imensamente, aos meus familiares, à minha mãe, ao meu irmão e à Nina, por todo companheirismo, apoio e carinho concedido em todos esses anos de convivência.
Agradeço à minha querida e amada professora e orientadora Silvana Maria Blascovi de Assis por ter acreditado em mim e em meus potenciais, por ter me apoiado em todos esses anos, pelas inúmeras oportunidades oferecidas, pela sabedoria, pelos bons momentos de convivência e de aprendizado e, por ser quem é. Muito obrigada por tudo!
Agradeço à querida professora Maria Olga Fernandes Vasconcelos e a Universidade do Porto, Portugal, por terem me recebido tão bem e me tratado com tanto carinho durante a minha estada em seu país. Obrigada por todo aprendizado e conhecimento, pela possibilidade de experimentar diferentes métodos e formas de trabalho que me deixaram mais apaixonada pela vida acadêmica. Desejo, sinceramente, que a nossa parceria e amizade continuem!
Agradeço ao meu colega e amigo José Renato Campanelli Ferreira dos Santos por todo aprendizado, apoio, companheirismo e amizade durante essa jornada.
Agradeço aos membros da Banca, professora Dra. Rosana Farah Simony, professora Dra.
Alessandra Gotuzo Seabra, professora Dra. Fátima Aparecida Caromano e professor Dr. José Renato Campanelli Ferreira dos Santos, e os suplentes, professor Dr. Elizeu Coutinho de Macedo e professora Dra. Graciele Massoli Rodrigues, por terem gentilmente aceitado o convite para avaliação deste estudo e cujas contribuições enriqueceram a minha tese.
Agradeço a todas as Instituições e seus funcionários, aos pais e responsáveis de todos os sujeitos e os participantes desta pesquisa por terem contribuído para o sucesso do meu estudo.
A todos o meu sincero agradecimento, sem vocês esse estudo não seria possível.
Agradeço a todos os colegas e amigos que de alguma forma me ajudaram e me incentivaram a concluir essa etapa.
Agradeço a todos os professores e colegas da Universidade Presbiteriana Mackenzie por todos os ensinamentos repassados e por estimularem a formação de profissionais cada vez mais capacitados.
Agradeço à Universidade e ao Instituto Presbiteriano Mackenzie e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) por todo apoio a mim oferecido.
“A persistência é o caminho do êxito”.
(Charles Chaplin)
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar a correlação entre as variáveis de composição corporal, habilidades manuais e lateralidade funcional em pessoas com síndrome de Down (SD) e compará-las a um grupo controle (GC). Contou-se com a participação de 30 pessoas com SD e 30 indivíduos sem alterações no desenvolvimento, com idades entre 11 a 14 anos, de ambos os sexos. Para tal, foram aferidas as seguintes medidas: força de preensão palmar (FPP) pelo dinamômetro Jamar®; composição corporal e estado nutricional por meio do índice de massa corporal (IMC), percentagem de gordura (PG), circunferência muscular do braço (CMB) e circunferência de antebraço (CA); desempenho funcional manual verificado pelo Teste de Caixa e Blocos (TCB) e o protocolo de sete tarefas de Jebsen-Taylor. A dominância lateral (DL) foi avaliada pelo protocolo de Negrine e a preferência manual (PM) analisada pelo protocolo de Van Strien. Para análise dos resultados foram utilizados os testes de Wilcoxon para a comparação entre médias e o teste de correlação de Spearman. Os resultados demonstraram maior percentagem de indivíduos sinistros no grupo com SD, GSD, (33,3%) do que no GC (13,3%), além de maior preferência manual à direita tanto no GC como GSD. O GC apresentou melhor desempenho do que o GSD em todas as tarefas, observando-se melhores resultados com a mão preferida (MP) para GC. A FPP apresentou correlação com a CA e com algumas tarefas do Jebsen – Taylor em ambos os grupos, porém não houve correlação estatisticamente significante com o TCB tanto para GSD como GC. A correlação entre PG e CA foi estatisticamente significante para o GC e o GSD e entre a PG e três das sete tarefas manuais avaliadas. Não houve diferença estatística significante entre a PG aferida nos hemi corpos para ambos os grupos. Este estudo traz como diferencial o uso do Teste de Jebsen-Taylor na população com SD, que se mostrou sensível a ele além, da verificação da correlação da composição corporal com a coordenação motora em indivíduos com alteração no desenvolvimento. As diferenças no desenvolvimento e desempenho da pessoa com SD merecem maiores investigações para que o conhecimento sobre as suas peculiaridades seja ampliado buscando assim, novas formas de avaliação e intervenção que possam melhorar o seu desempenho, minimizando o atraso já esperado.
Palavras-chave: síndrome de Down; força da mão; destreza manual; composição corporal;
lateralidade funcional.
ABSTRACT
The objective of this study was to investigate the correlation between the variables of body composition, hand ability and functional laterality in people with Down syndrome (DS) and compare them to a control group (CG). It had the participation of 30 people with DS and 30 individuals without developmental changes, aged 11-14 years old, of both sexes. To this end, the following measurements were taken: hand grip strength (HGS) by Jamar® dynamometer;
body composition and nutritional status through the body mass index (BMI), body fat percentage (BFT), arm muscle circumference (AMC) and forearm circumference (FC);
manual functional performance verified by Box and Blocks Test (BBT) and the seven tasks protocol by Jebsen-Taylor. The lateral domain (LD) was evaluated by Negrine protocol and preference manual (PM) analyzed by Van Strien protocol. To analyze the results we used the Wilcoxon test to compare the means and the Spearman correlation test. The results showed higher percentage of individuals left-handed in group with DS, GDS, (33.3%) than in the CG (13.3%), and beside biggest preference manual to right as CG as GDS. The CG showed better performance than the GDS in all tasks, observing better results with the preferred hand for CG. The HGS correlated with FC and with some Jebsen-Taylor tasks in both groups, but there was no statistically significant correlation with the BBT as GDS as CG. The correlation between BFT and FC was statistically significant for the CG and the GDS and between BFT and three of the seven assessed manual tasks. There was not statistically significant difference between the BFT measured in hemi bodies for both groups. This study provides a differential use of the Jebsen-Taylor protocol in people with DS, who was sensitive to it than verification of the correlation of body composition with motor coordination in individuals with abnormal development. The differences in the development and performance of the person with DS deserve further investigation so that the knowledge of its peculiarities is amplify thus seeking new forms of assessment and intervention that may improve its performance, minimizing the delay to be expected.
Keywords: Down syndrome; hand strengh; motor skill; body composition; functional laterality.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Balança mecânica do tipo Filizola... 36
Figura 2: Estadiômetro portátil da marca Seta... 36
Figura 3: Compasso para dobras cutâneas... 37
Figura 4: Fita métrica flexível e não elástica... 40
Figura 5: Posicionamento do avaliado com o dinamômetro Jamar... 41
Figura 6: Tarefa de virar cartas...... 42
Figura 7: Tarefa de pegar pequenos objetos... 43
Figura 8: Simulação de alimentação ... 44
Figura 9: Empilhar damas... 44
Figura 10: Movimentar objetos leves... 45
Figura 11: Movimentar objetos pesados... 45
Figura 12: Teste de Caixa e Blocos... 46
LISTA DE TABELAS
Quadro 1 –Pontos de corte de IMC por idade segundo a classificação da ...
OMS (2007)
28
Quadro 2 – Pontos de corte de peso por idade segundo a classificação de ...
Cronk et al. (1988)
28
Quadro 3- Fórmula adaptada de percentagem de gordura... 39 Tabela 1 – Participantes por faixa etária... 32 Tabela 2 – Preferência manual nos grupos aferida pela versão curta do ...
protocolo de Van Strien (2002)
47
Tabela 3 – Tempo médio em segundos para as tarefas do teste Jebsen-Taylor de acordo com a PM
48 Tabela 4 – Classificação nutricional do GC pelo IMC por idade segundo a
classificação da OMS (2007)
53 Tabela 5 – Classificação nutricional do GSD por peso e idade segundo a
classificação de Cronk et al.(1988)
53 Tabela 6 – Tempo médio em segundos para as tarefas do teste Jebsen-Taylor de acordo com a DL
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ABD Dobra Cutânea Abdominal AM Dobra Cutânea Axilar Média AMC Arm Muscle Circunference BBT Box and Blocks Test BFT Body Fat Percentage BI Dobra Cutânea Bicipital BMI Body Mass Index
CA Circunferência de Antebraço
CAAE Certificação de Apresentação para Apreciação Ética CB Circunferência de Braço
CG Control Group CM Centímetro (s)
CMB Circunferência Muscular de Braço CNS Conselho Nacional de Saúde CX Dobra Cutânea Coxa
DC Dobras Cutâneas
DEXA Absortometria Radiológica de Dupla Energia DL Dominância Lateral
DP Desvio Padrão DS Down syndrome ED Empilhar Damas
EUA Estados Unidos da América FC Forearm Circunference FPP Força de Preensão Palmar G Grama (s)
GC Grupo de pessoas com desenvolvimento típico/ Grupo controle GSD Grupo de pessoas com síndrome de Down
GDS Group with Down syndrome HGS Hand Grip Strength
IMC Índice de Massa Corporal Kg Quilograma (s)
Kg/f Quilograma/ Força
KTK Korperkoordinationtest fur Kinder LD Lado Dominante/ Lateral Domain LND Lado Não Dominante
MM Milímetro (s) MNP Mão Não Preferida
MOL Movimentar Objetos Leves MOP Movimentar Objetos Pesados MP Mão Preferida
PC Paralisia Cerebral PG Percentagem de Gordura
PM Preferência Manual/ Preference Manual PPO Pegar Pequenos Objetos
PT Dobra Cutânea Peitoral
PTM Dobra Cutânea Panturrilha Média SA Simular Alimentação
SD Síndrome de Down
SE Dobra Cutânea Subescapular SI Dobra Cutânea Supra ilíaca
SPSS Statistical Package for Social Sciences SW Síndrome de Willians
TCB Teste de Caixa e Blocos TR Dobra Cutânea Tricipital VC Virar Cartas
% MG Percentagem de Massa Gorda
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 18
1.1 Características Clínicas... 19
1.2 Lateralidade Funcional... 22
1.3 Composição Corporal... 26
2 OBJETIVOS... 31
2.1 Objetivo Geral... 31
2.2 Objetivos Específicos... 31
3 MATERIAIS E MÉTODOS... 32
3.1 Participantes... 32
3.1.1 Procedimentos Éticos... 33
3.2 Local... 33
3.3 Materiais... 34
3.4 Procedimentos... 34
3.4.1 Avaliação da Dominância Lateral... 34
3.4.2 Averiguação da Preferência Manual... 35
3.4.3 Índice de Massa Corporal (IMC)... 35
3.4.4 Composição Corporal... 37
3.4.5 Mensuração da Circunferência Muscular do Braço... e Antebraço 40 3.4.6 Avaliação da Força de Preensão Palmar... 41
3.4.7 Desempenho Funcional Manual... 42
3.5 Análise de Dados... 46
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES... 47 4.1 Estudo 1: Análise da força de preensão palmar, da...
preferência manual e do desempenho funcional da mão
47 4.2 Estudo 2: Análise da correlação entre a força de preensão...
palmar, a percentagem de gordura, a circunferência muscular do braço, a circunferência do antebraço e a dominância lateral
52
4.3 Estudo 3: Análise da correlação entre a percentagem de...
gordura, o desempenho funcional da mão e a dominância lateral
58
5 CONCLUSÃO... 62
REFERÊNCIAS... 63
ANEXO A... 74
ANEXO B... 77
ANEXO C... 80
ANEXO D... 81
ANEXO E... 82
ANEXO F... 83
ANEXO G... 84
ANEXO H... 85
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down (SD) é considerada a mais antiga e comum anomalia cromossômica associada à deficiência mental (DEVLIN; MORRISON, 2004, KORENBERG et al., 1994), que gera indivíduos com características típicas de fácil reconhecimento logo após o nascimento, numa prevalência de 1:700 crianças nascidas vivas.
Ela foi descrita inicialmente por John Langdon Down, em 1866, como um quadro caracterizado pelo déficit intelectual e por características fenotípicas típicas e, somente foi relacionada a uma causa genética em 1959, a partir dos estudos do francês Jérôme Lejeune.
O erro genético que ocorre na divisão celular durante a formação embrionária traz como resultado um indivíduo que, ao invés de apresentar 46 cromossomos divididos em 23 pares, apresenta 47 cromossomos, estando o cromossomo extranumerário ligado ao par 21 (em grande parte dos casos). A presença desse cromossomo extra acaba por desequilibrar a função reguladora que os genes possuem sobre a síntese proteica e a cadência do desenvolvimento e das funções celulares (FIDLER, 2005).
Esta alteração pode ocorrer de três formas: 1) trissomia livre em todas as células do indivíduo, ocorrendo em aproximadamente 96% dos casos; 2) translocação cromossômica ou gênica quando o cromossomo extra se encontra ligado ao par 14 e; 3) trissomia livre em parte das células do indivíduo, denominado mosaicismo, onde somente algumas células são afetadas (BISSOTO, 2005).
Apesar da vasta investigação sobre essa síndrome, ainda não se descobriu o que provoca esse erro genético, mas sabe-se que ela está associada à idade materna avançada, acima dos 35 anos e, a exposição a radiações e infecções durante o processo gestacional (CARVALHO; ALMEIDA, 2008). O seu diagnóstico pode ser confirmado por exames como a amniocentese, cordocentese, vilo corial, ou translucência nucal e por suas características fenotípicas (PINTO JUNIOR, 2002).
De maneira geral, os fetos trissômicos apresentam um elevado risco de aborto, o desenvolvimento de várias patologias e, uma expectativa média de vida que vem aumentando com o passar dos anos em virtude das novas tecnologias e do atendimento terapêutico precoce, sendo superior a 55 anos.
1.1 Características Clínicas
A SD está associada a mais de 80 características clínicas, com gravidade fenotípica variável entre os indivíduos envolvidos (SOMMER; HENRIQUE-SILVA, 2008), que têm em comum somente a deficiência mental e hipotonia muscular. Estes correspondem a aproximadamente 18% do percentual de deficientes mentais nas instituições especializadas (MOREIRA; EL-HANI; GUSMÃO, 2000).
Comumente apresentam: cabeça levemente menor e arredondada, braquicefalia, ossos faciais pouco desenvolvidos, nariz pequeno, boca pequena e geralmente aberta, língua protrusa, defeito cardíaco congênito, mãos e pés pequenos e grossos estando o quinto dedo aduzido, pele áspera e com manchas, problemas de audição e visão, alterações na tireóide e no sistema endócrino, obesidade, anomalias esqueléticas e imunológicas, envelhecimento precoce, entre outras características (KORENBERG et al., 1994, KORENBERG; BRADLEY;
DISTECHE, 1992).
Seu crescimento caracteriza-se por uma "precocidade no início do estirão de crescimento e velocidade reduzida de crescimento linear", gerando "indivíduos de estatura mais baixa em relação à população geral". Estas alterações influenciam no excesso de peso, já que estes acabam por apresentar necessidades energéticas reduzidas, proporcionando, consequentemente, um agravamento nas enfermidades existentes como as cardiopatias, distúrbios metabólicos e hipotonia muscular (LOPES et al., 2008).
Myrelid, Gustafsson e Annerén (2002) comentam que a baixa estatura presente nestes indivíduos inicia-se no período intrauterino a partir de um atraso no crescimento, tendo uma velocidade de crescimento reduzida após o nascimento, principalmente entre os 6 meses a 3 anos.
Alguns autores mencionam que os indivíduos com SD apresentam uma maior predisposição ao sobrepeso e a obesidade do que a população adulta saudável, para a qual 45% dos homens e 56% das mulheres possuem um excesso ponderal quando classificados pelo Índice de Massa Corpórea (IMC) além de um índice de massa muscular e densidade mineral óssea inferior aos indivíduos normais (MENDONÇA; PEREIRA, 2008, NETO;
PONTES; FILHO, 2010). O excesso de peso nas crianças com SD está associado ao hipometabolismo e a hipoatividade decorrentes da patologia (HUSAIN, 2003).
A presença de alterações hormonais como o hipogonodismo e a diminuição dos níveis do hormônio de crescimento vem sendo relatada em alguns estudos nestes indivíduos assim como as alterações da tireoide estando o hipotireoidismo presente nas diversas faixas etárias. A presença de alterações cardiovasculares como os defeitos cardíacos congênitos também são condições comuns nestes e apresentam uma possível relação com a altura, sendo que as crianças que apresentam doenças cardiovasculares severas ou moderadas tendem a ser significativamente menores do que as que não apresentam cardiopatias ou possuem cardiopatias discretas (SCHWARTZMAN, 2003).
A hipotonia muscular é uma condição que está presente desde o nascimento, estando altamente correlacionada aos atrasos no desenvolvimento, na motricidade fina e global, na aquisição da fala e no progresso cognitivo (TECKLIN, 2002).
A combinação entre a frouxidão ligamentar e a hipotonia muscular impede a estabilização articular dinâmica favorecendo o aparecimento das deformidades musculoesqueléticas, onde os movimentos são compensados para realizar e manter uma atividade (GALLI et al., 2008).
A instabilidade atlanto-axial é uma das principais alterações ortopédicas encontradas nos indivíduos com SD, numa prevalência de 22,5%, decorrendo de uma hipermobilidade da articulação C1-C2 em virtude da redução do tônus muscular e da frouxidão ligamentar generalizada que está presente em 61,2% dos casos de SD (MATOS, 2005).
Os atrasos nas aquisições de marcos motores básicos nestas crianças em relação à criança normal são de um ano a um ano e meio, ocorrendo principalmente no período da primeira infância, apresentando um desempenho funcional inferior e dependente de ajuda externa (MANCINI et al., 2003). Características típicas da própria síndrome como o baixo tônus muscular, a obesidade, as alterações no crescimento físico, o déficit no equilíbrio e os demais comprometimentos cardíacos, esqueléticos e perceptivos, também vem sendo relacionados como fatores responsáveis pelo atraso no desenvolvimento destes (PRIOSTI, 2009).
Block (1991) relata que a hipotonia muscular, o aumento da amplitude articular decorrente da frouxidão ligamentar, a baixa resistência articular aos movimentos passivos e a postura incomum estão relacionados com o atraso no desenvolvimento motor da SD.
A lentidão na execução de tarefas motoras também é observada nestas crianças quando comparadas àquelas com desenvolvimento típico, tendo uma baixa eficiência na manipulação de objetos caracterizada pelo déficit de atenção, falta de equilíbrio, hipotonicidade dentre outras características típicas (SOUSA, 2009).
Sabe-se que as habilidades manuais e a força de preensão nas crianças se desenvolvem de acordo com as necessidades individuais de cada um e que as mesmas podem ser "indicadores da presença ou não de alterações neurológicas relacionadas à aprendizagem motora e à percepção" (ESTEVES et al., 2005, p.70).
A mensuração de força durante o manuseio de objetos pertencentes às atividades de vida diária tem sido muito utilizada para avaliar a capacidade funcional do membro superior nos processos de reabilitação que envolve o déficit motor em atividades de vida diária (SAGAWA JR et al., 2007) e como um indicador funcional das alterações clínicas do indivíduo cuja a perda funcional diagnostica a desnutrição ou a perda de massa magra (SCHLÜSSEL; ANJOS; KAC, 2008). Figueiredo et al. (2007) também mencionam que a aferição da preensão manual é um parâmetro importante para a análise da função manual, para o acompanhamento de tratamentos cirúrgicos e terapêuticos e para o desenvolvimento científico.
Sousa (2009) comenta, também, que a mão tem um importante papel na interação do indivíduo com o ambiente e na "exteriorização do comprometimento assimétrico", e que o pequeno tamanho das mãos e dos dedos pode interferir nas habilidades motoras e manipulativas das crianças (EISCHSALDT; KALAKIAN, 1987 apud NABIEIRO, 1993).
Esteves et al. (2005) realizaram uma pesquisa com crianças saudáveis sobre a força de preensão, lateralidade e sexo, e notaram que o tamanho da mão pode modificar a pegada e a força de preensão e, que há um predomínio de maior força de preensão nos homens em relação às mulheres.
Em uma pesquisa realizada por Souza et al. (2013) com crianças e jovens com desenvolvimento típico e com SD, de 7 a 14 anos, notou-se que o crescimento do tamanho da mão ocorre nos dois grupos de formas distintas. No grupo com SD este crescimento ocorre mais tardiamente do que no grupo controle, crescendo mais em comprimento do que largura.
A correlação com a força de preensão palmar se mostrou positiva em ambos os grupos. O estudo mostrou ainda, que a largura da mão também está correlacionada com a destreza
manual nos indivíduos com SD, assim como a largura e o comprimento estão correlacionados com o melhor desempenho nas atividades de autocuidado para os grupos controle e SD.
Indivíduos com SD, de ambos os sexos, com idades entre 14 e 44 anos, foram avaliados por Silva et al. (2009) a partir da dinamometria handgrip, demonstrando que os homens apresentam valores de força isométrica de preensão manual superior ao sexo feminino independente do lado aferido.
Em um estudo envolvendo crianças com SD e crianças com desenvolvimento típico, de 7 a 9 anos, por Priosti et al. (2013), verificaram que os indivíduos com SD apresentam déficit de força de preensão e destreza manual em relação ao grupo típico e que fatores como estado nutricional, déficit intelectual, hipotonia e alteração no crescimento físico podem ter influenciado no resultado destes testes. O mesmo resultado foi encontrado em indivíduos de 7 a 14 anos por Souza et al. (2012), para os quais a força de preensão evoluiu com o passar dos anos, sendo sempre inferior. O estudo demonstrou também que as atividades de autocuidado, analisadas pelo Inventário de Avaliação Pediátrica - PEDI, como o uso do banheiro, o vestir uma roupa e o transporte de um copo de água apresentam uma correlação com a força preensão manual do indivíduo.
A diferença da força de preensão entre a mão preferida e a não preferida para pessoas sem alterações clínicas vem sendo relatada por Schlüssel, Anjos e Kac (2008) como sendo de aproximadamente 5-10%. Não foi encontrada na literatura percentual relativo às pessoas com SD.
A preferência lateral de um membro em relação ao outro durante o desempenho motor geralmente ocorre pelo hábito, confiança e conforto que este proporciona numa tarefa resultando numa ação motora mais precisa, rápida e com maior força. Este processo está interligado a uma predisposição genética associada a um aperfeiçoamento ambiental de acordo com a complexidade da tarefa e sua capacidade intelectual o que resulta num melhor desempenho da tarefa por um membro do que pelo outro (SOUSA, 2009).
1.2 Lateralidade Funcional
Lateralidade funcional, definida pelos Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (BIREME, 2015), corresponde às "manifestações comportamentais da dominância cerebral
em que há um uso preferencial e um funcionamento superior do lado esquerdo ou direito, como no uso preferencial da mão direita ou do pé direito". Quando relacionada ao membro superior, pode ser chamada de preferência manual, cuja definição mencionada por Vasconcelos (2006), está relacionada ao uso preferido ou escolha de uma das mãos em situações em que apenas uma delas deverá ser utilizada no cumprimento de determinada tarefa.
Acredita-se que ela esteja relacionada "à aceleração do processo de maturação dos centros sensório-motores de um dos hemisférios cerebrais" (LE BOULCH, 1988) e à consciência corporal, auxiliando na percepção de movimentos no espaço e tempo dos indivíduos (SERAFIN; PERES; CORSEUIL, 2000).
Para Negrine (1986) o lado dominante define-se no momento em que a mão, o pé e o olho seguem a dominância funcional de um hemisfério cerebral sobre o outro. Quando ocorre uma discordância em pelo menos um órgão, temos a dominância lateral cruzada e, a dominância lateral não definida quando não há uma dominância estabelecida em um mesmo órgão. As alterações na lateralidade podem gerar desequilíbrios e perturbações na composição do indivíduo gerando problemas na aprendizagem de leitura, por exemplo.
Os termos dominância e preferência são similares quando averiguamos o uso preferido de um dos membros ou dos órgãos dos sentidos durante uma determinada tarefa, e podem ser usados com o mesmo significado, de acordo com a opção de terminologia referida pelo autor. Negrine (1986) utiliza o termo dominante e Van Strien (2002) o termo preferência.
A organização motora se encontra relacionada com a dominância hemisférico- cerebral, onde a motricidade espontânea é baseada em fatores de decisão e iniciativa motora.
O tônus, em função da utilização do corpo, adquire uma especialização unilateral em conexão com a estruturação progressiva do cérebro (FONSECA, 1988).
A indefinição da lateralidade pode estar associada as alterações no desenvolvimento representadas por “dificuldades instrumentais caracterizadas por sinais de imperfeição e lentidão motora, dislexia, disortografia, gagueira, problemas de estruturação temporal e espacial", entre outras.
Toda uma desorganização motora poderá ser desencadeada por uma insuficiente determinação lateral implicando em problemas próximos interdependentes do esquema corporal regulados pela função tônica além de " (FONSECA, 1983).
A preferência manual surge com mais clareza a partir dos três anos, quando o controle postural e os movimentos de membros superiores estão mais estabelecidos (BOTTESINI;
SILVA; TUDELLA, 2010) e se estabiliza por volta dos 6 aos 8 anos de idade (KISELEV;
EPSY; SCHEFFIEL, 2009). A sua determinação está relacionada a genética do indivíduo e pode manifestar-se precocemente durante o desenvolvimento (WILLEMS; HAGOORT, 2009).
Quando se trata da investigação da lateralidade funcional em pessoas com SD, alguns autores apontam diferenças no estabelecimento das preferências, indicando que a intensidade dessa manifestação é mais fraca nestes (SILVA; VASCONCELOS, 2011).
A associação entre as habilidades cognitivas e a preferência manual foi estudada por Groen et al. (2008) com 43 crianças e jovens sem alterações no desenvolvimento e 29 com SD, de 7 a 13 anos. Os autores observaram uma maior porcentagem de indivíduos com predominância manual esquerda no grupo com SD (17,3%) do que no grupo controle (9,3%), além de uma maior tendência ao ambidestrismo (31% grupo com SD e 4,7% grupo controle).
A possível relação entre a habilidade cognitiva e a preferência manual mostrou-se positiva para o grupo com SD, uma vez que, indivíduos na qual a mão dominante era a de maior força apresentavam maiores pontuações nas habilidades verbais e de memorização.
A preferência manual em indivíduos com deficiência intelectual demonstra-se atrasada perante a normalidade, com dificuldades no cruzamento da linha média pela mão dominante, durante a realização de uma atividade, além da preferência em utilizar a mão de menor força muscular. Acredita-se que isto ocorra por uma baixa assimetria corporal existente oriunda da capacidade cognitiva inferior ou por uma redução de força manual (FONSECA, 1983).
A assimetria motora funcional definida por Teixeira e Paroli (2000) como a melhor atuação de um lado em relação ao outro está associada à dinâmica dos fatores genéticos e ambientais e a complexidade da tarefa, sendo a consequência de uma ação natural, rápida e eficiente de um membro em relação ao outro em uma determinada atividade.
Gérard-Desplanches et al. (2006) ao avaliarem 62 indivíduos com SD, 39 pessoas com síndrome de Willians (SW) e 184 com desenvolvimento típico (GC) observaram que os sujeitos com SD apresentavam uma maior frequência de preferência manual à esquerda do que os demais (SD: 17,27%; SW: 12,8%; GC: 11,4% avaliados pelo Preference Inventory)
além de uma alta porcentagem de preferência manual mista (SD: 66,1%; SW: 46,2%; GC:
29,9% avaliados pelo Preference Inventory). O grupo com SD apresentou também uma inconsistência manual nas tarefas sendo que o participante, em vários momentos, não escolheu a mesma mão para realizar uma mesma ação em duas tentativas quando comparado com os sujeitos com desenvolvimento típico. A dificuldade no alcance de objetos no hemisfério contralateral também foi observada nos dois grupos com distúrbios do desenvolvimento.
Já Sousa (2009) ao avaliar a preferência lateral e a assimetria motora funcional (manual e pedal) em adultos com e sem deficiência intelectual, incluindo pessoas com SD e com desenvolvimento atípico, notou que todos os participantes tiveram uma maior frequência para a lateralização à direita, sem especificar diferenças percentuais na manifestação da preferência à direita ou à esquerda entre os grupos.
O desempenho manual destes indivíduos vem sendo intensamente investigado na população brasileira pela avaliação das habilidades de força e destreza. Guimarães, Blascovi- Assis e Macedo (2012) avaliaram a destreza manual em 50 crianças e adolescentes com SD de 7 a 9 anos e de 14 a 15 anos com uso do Teste de Caixa e Blocos comparando-as com indivíduos típicos na mesma faixa etária. O resultado encontrado foi um baixo desempenho em ambas as mãos quando comparado ao grupo controle, transferindo menos blocos por minuto que seus pares sem alteração no desenvolvimento. A melhor atuação de uma mão em relação à outra foi observada nos indivíduos típicos, sendo a mão dominante a que mais transferiu blocos por minuto. O mesmo não foi observado na população com SD.
A força de preensão e a destreza manual também foi avaliada por Souza et al. (2012) na população com SD de 7 a 14 anos, verificando que os mesmos possuem um baixo desempenho nestas atividades quando comparados ao grupo controle. O desempenho da destreza manual se manteve constante nas faixas etárias avaliadas demonstrando uma possível estabilidade desta habilidade quando avaliada pelo Teste de Caixa e Blocos. O mesmo resultado também foi encontrado nos estudos de Priosti et al. (2013) e Guimarães e Blascovi- Assis (2012). A força de preensão demonstrou uma correlação linear e positiva com as atividades de autocuidado integrantes do Inventário de Avaliação Pediátrica – PEDI, indicando que o incremento da força pode facilitar as tarefas funcionais.
A preferência lateral, de acordo com os vários estudos, parece não estar bem definida nos indivíduos com SD gerando uma desorganização motora observada na assimetria
funcional da mão. Esta pode estar relacionada à função tônica do corpo já que segundo Fonseca (1988) alterações na lateralidade podem desencadear atraso e imperfeição motora. A investigação desta correlação se faz necessária para que se possa ter uma visão melhor das características e interações biológicas e funcionais da população com SD.
1.3 Composição Corporal
A avaliação da composição corporal tem sido vastamente utilizada pelos profissionais de saúde na verificação dos padrões de crescimento e desenvolvimento bem como a quantidade de gordura corporal presente nas crianças, com vistas à investigação de fatores ligados à redução da obesidade infantil, prevenção de complicações cardiovasculares e à promoção de saúde.
Uma revisão sistemática desenvolvida por Bertapelli et al. (2011) demonstrou a atuação do dismorfismo sexual na composição corporal dos indivíduos com SD tendo o sexo feminino uma maior concentração de gordura corporal e de massa magra na região de tronco e um menor índice de massa magra e gorda em membros inferiores quando comparadas aos seus pares com desenvolvimento típico. Já o sexo masculino apresenta um maior índice de massa gorda e um baixo indicador de massa magra em membros inferiores e superiores quando comparados a indivíduos do mesmo sexo típicos. O sexo feminino, portanto, apresenta um maior índice de massa gorda com uma baixa quantidade de massa magra em relação ao sexo masculino na SD.
A baixa quantidade de massa magra reduz a capacidade funcional do indivíduo durante suas atividades de vida diária estando relacionada à baixa quantidade de tecido musculoesquelético e a dificuldade de seu consumo máximo de oxigênio (GONZÁLES- AGUERO et al., 2011).
Um estudo realizado por Monteiro et al. (2010) buscou determinar as variáveis socioculturais e biológicas preditoras da coordenação motora em crianças e adolescentes de 10 a 14 anos, não praticantes de atividade física extraescolar, utilizando o Índice de Massa Corpórea (IMC), a percentagem de massa gorda (%MG), um questionário sociocultural e o Korperkoordinationtest fur Kinder (teste KTK) para avaliação da coordenação motora e demonstrou que: 50% do quociente motor total é resultado da interação de componentes biológicos e socioculturais dos indivíduos sendo o fator biológico o maior responsável pelo
desempenho motor; a alta percentagem de massa gorda no sexo feminino decorrente da maior produção de estrógenos faz com que estas tenham maior dificuldade de transporte do corpo e consequentemente menor coordenação; os meninos, por apresentarem uma elevada produção de testosterona e um aumento de massa muscular, apresentam maiores níveis de força e coordenação em algumas tarefas.
Ávila e Pérez (2008) buscaram avaliar a relação entre a composição de massa gorda e a coordenação motora em 41 escolares de 11 e 12 anos utilizando a percentagem de gordura corporal pelas pregas cutâneas e a competência motora pelo Movement ABC e, notaram que os indivíduos que apresentavam maior incoordenação motora eram obesos.
A associação entre o IMC e a coordenação motora mensurada pelo KTK em 794 escolares, de ambos os sexos, de 6 a 9 anos foi também avaliada por Melo e Lopes (2013) demonstrando a existência de uma correlação moderada e negativa entre as variáveis, que aumentam durante a infância, sendo os indivíduos obesos e com sobrepeso mais incoordenados do que os normoponderais.
De acordo com estes estudos as habilidades motoras parecem estar relacionadas com a composição corporal do indivíduo. Vários métodos têm sido utilizados para a avaliação da composição corporal como as técnicas diretas (dissecação física ou físico-química de cadáveres), as técnicas indiretas como a pesagem hidrostática, hidrometria, plestimografia e absortometria radiológica de dupla energia (DEXA) que são precisas, mas de alto custo; a bioimpedância elétrica, a antropometria, o IMC entre outros métodos (SANT´ANNA;
PRIORE; FRANCESCHINI, 2009).
A bioimpedanciometria, o IMC e as medidas de prega cutânea são os métodos mais indicados e utilizados na avaliação da composição corporal em crianças. O IMC é o quociente da divisão entre o peso corporal, em quilogramas, e a altura ao quadrado, em metros. Este é internacionalmente sugerido como preditor do diagnóstico individual e coletivo das alterações nutricionais na adolescência, que corresponde a idade de 10 a 19 anos (BRASIL, 2011).
O IMC adicionado a idade do indivíduo transforma-se num indicador validado de gordura corporal total nos percentis superiores, proporcionando a continuidade de sua utilização em adultos. Além do IMC por idade recomenda-se, também, a utilização do índice de estatura por idade para a avaliação do crescimento linear dos indivíduos.
O valor do IMC por idade corresponde a um percentil de acordo com o seu sexo, conforme os Anexos A e B, resultando num diagnóstico nutricional conforme o quadro abaixo:
Quadro 1 - Pontos de corte de IMC por idade segundo a classificação da OMS (2007) Valores Críticos Diagnóstico Nutricional
< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada
≥Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza
>Percentil 3 e < Percentil 85 ≥ Escore-z -2 e ≤ Escore-z + 1 Eutrofia
>Percentil 85 e ≤ Percentil 97 ≥ Escore-z +1 e < Escore-z +2 Sobrepeso
>Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 ≥ Escore-z +2 e ≤ Escore-z +3 Obesidade
>Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave
Fonte: BRASIL, 2011.
Os gráficos de crescimento também são importantes ferramentas na clínica médica para o atendimento de crianças. Cronk et al. (1988) validaram um gráfico de crescimento de indivíduos com SD americanos, de um mês a 18 anos de idade, que vem sendo utilizado nos estudos que envolvem o desenvolvimento na SD (Anexo C). Esta curva difere daquela adotada para indivíduos com desenvolvimento normal e foi criada a partir de estudos sobre o crescimento em escolares por Berkey e Reed (1987). Diversos estudos atuais, no Brasil e em outros países, têm feito uso dessa curva, reduzindo assim os percentuais elevados de obesidade na classificação de crianças, jovens e adultos com SD (PRADO et al., 2009, SZINWELSKI; CASSOL; WAGNER, 2013, PAEZ et al., 2013). Esta classifica o estado nutricional dos mesmos, por percentil, de acordo com as medidas peso por idade considerando, conforme demonstra o quadro 2 abaixo:
Quadro 2 - Pontos de corte de peso por idade segundo a classificação de Cronk et al. (1988)
Percentil Classificação
< P5 Baixo peso ou baixo para a idade
P5 – P95 Eutrofia
> P95 Excesso de peso ou alto para a idade Fonte: Prado et al. (2009).
As medidas de prega ou dobra cutânea são um método de baixo custo que ao serem equalizadas fornecem um dado do percentual de gordura do indivíduo (REZENDE et al., 2006). Este método já foi utilizado na população brasileira com SD por alguns autores.
Betapelli et al. (2013) estudaram crianças e adolescentes com SD entre 6 a 19 anos avaliando as pregas tricipital, bicipital, subescapular, supra-ilíaca, abdominal, coxa e perna. Os autores observaram que a maioria dos avaliados possuía um excesso de gordura, sendo o sexo feminino o maior responsável por este quadro. A concentração de gordura foi mais evidente na região de coxa e menos comum no bíceps.
As medidas de circunferência também auxiliam na aferição da composição corporal dos indivíduos e a sua combinação com a dobra cutânea acaba por fornecer dados sobre área muscular local e a desnutrição do indivíduo.
Mesmo não havendo um amparo científico o hemi corpo direito vem sendo adotado como padrão de referência nas mensurações antropométricas de composição corporal por muitos avaliadores. Estes se baseiam em dois pressupostos: avaliação deve ser realizada no membro dominante, sendo considerado o lado direito já que a maioria da população é destra e que, é no lado direito que são feitas as mensurações para as principais equações de estimativa corporal pela aferição de dobras cutâneas e, que se realizada no membro esquerdo os valores gerados poderiam alterar os modelos matemáticos vigentes (CYRINO et al., 2009). Contudo, alguns trabalhos fazem a avaliação comparativa das dobras.
Cyrino et al. (2009) avaliaram 76 adultos ativos fisicamente, de ambos os sexos, buscando comparar os níveis de adiposidade subcutânea entre os hemi corpos direito e esquerdo e seu impacto na composição corporal por meio de sete medidas de dobras cutâneas:
abdominal, supra ilíaca, subescapular, tricipital, bicipital, axilar média e perna medial.
Estatisticamente não se encontrou nenhuma diferença nos valores de dobra cutânea entre os lados direito e esquerdo tanto no sexo feminino como no sexo masculino. O mesmo resultado foi observado na determinação da percentagem de gordura corporal.
Pessoas com alterações neuromusculares, como os hemiplégicos, apresentam assimetrias musculares nos hemi corpos o que gera uma composição corporal irreal ao ser calculada desta maneira, sendo necessária a aferição individual em cada lado, direito e esquerdo. Macedo et al. (2008) compararam as medidas de dobra cutânea e de percentagem de gordura entre o lado dominante e não dominante de indivíduos com paralisia cerebral (PC) espástica hemiplégica de 16 a 40 anos e em um grupo controle, sem alteração no
desenvolvimento. Para o grupo controle o lado dominante foi definido pela preferência manual para a escrita e para o grupo com PC o lado dominante condizia com o lado sem alteração neuro-funcional. Diferenças significativas estatisticamente entre as aferições de dobras cutâneas e a percentagem de gordura foram encontradas no grupo com desenvolvimento típico entre o lado dominante e não dominante. O grupo com PC também apresentou diferenças significantes estatisticamente entre as aferições de prega cutânea e percentagem de gordura nos hemi corpos, demonstrando que déficits musculares podem alterar os depósitos de gordura na região afetada.
Não foram encontrados na literatura pesquisada estudos com SD que investigassem as possíveis diferenças entre os hemi corpos de variáveis como a hipotonia generalizada, a lateralidade e a composição corporal bem como formas de avaliação padronizadas de atividades relacionadas ao desempenho das habilidades manuais. Também não foram encontradas referências sobre estudos que utilizassem o protocolo de Jebsen-Taylor na população com SD. Diante dessas constatações torna-se relevante investigar tais variáveis para que se possa conhecer detalhadamente essas características na população com SD e fundamentar com um maior rigor científico propostas de programas de avaliação e intervenção terapêutica nesta população.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral: verificar a correlação entre as variáveis de composição corporal, habilidades manuais e lateralidade funcional em pessoas com síndrome de Down (SD) e compará-las a um grupo controle (GC).
2.2 Objetivos Específicos:
Avaliar e correlacionar as habilidades manuais de força de preensão palmar e desempenho funcional e a preferência manual no grupo com SD (GSD) e no grupo controle (GC);
Mensurar e correlacionar a força de preensão palmar, a composição corporal e a dominância lateral em GSD e GC;
Avaliar e correlacionar a habilidade manual de desempenho funcional, a percentagem de gordura, e a dominância lateral em GSD e GC.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo caracteriza-se como descritivo e correlacional, do tipo transversal. A coleta de dados ocorreu em um único momento, nos meses de julho a dezembro de 2013.
3.1 Participantes
Participaram deste estudo 30 crianças e jovens com SD, sendo 14 indivíduos do sexo masculino (46,7% do grupo) e 16 do sexo feminino (53,3% do grupo), com idades equivalentes ao ensino fundamental, 11 a 14 anos (média de 12,4 anos, DP +/- 0,97) que constituíram o grupo com SD (GSD). O grupo estudado representa uma amostra de conveniência e não probabilística, selecionada de acordo com a disponibilidade de participantes na faixa etária estipulada nas Instituições colaboradoras. No Brasil, dois estudos com 15 (FONSECA, 2005 apud BERTAPELLI et al.,2011) e 30 participantes (MARQUES, 2007 apud BERTAPELLI et al., 2011), sem cálculo amostral estatístico, foram destacados em revisão sistemática sobre composição corporal e SD.
Contou-se, também, com a cooperação de 30 crianças e jovens com desenvolvimento típico, da mesma faixa etária (média de 12,4 anos, DP +/- 1,3), sendo 12 sujeitos do sexo masculino (40% do grupo) e 18 do sexo feminino (60% do grupo) que constituíram o grupo controle (GC).
O número de participantes por faixa etária pode ser visualizado na tabela 1.
Tabela 1 – Participantes por faixa etária e grupo
IDADE GC GSD
11 ANOS 11 5
12 ANOS 7 13
13 ANOS 2 7
14 ANOS 10 5
TOTAL 30 30
Foram incluídos no grupo SD indivíduos do sexo masculino e feminino, com diagnóstico clínico da síndrome e que frequentasse instituições de atendimento especializado à pessoa com SD e/ou instituições de ensino público regular. O critério de exclusão ocorreu pela presença de diagnósticos associados à SD referentes a alterações ortopédicas e neurológicas (lesões do sistema nervoso central ou periférico), cardiopatias congênitas não corrigidas e/ou problemas sensoriais (surdez, cegueira) que pudessem interferir na realização dos testes.
O GC compôs-se de indivíduos com desenvolvimento típico, de ambos os sexos, que não possuíssem alterações ortopédicas e/ou neurológica, que interferissem na execução dos procedimentos avaliatórios.
3.1.1 Procedimentos Éticos:
Os procedimentos éticos seguiram os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitando as normas de pesquisa com Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/12). A todos os pais ou responsáveis dos participantes bem como aos participantes foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo D e E) que foi assinado antes do início da coleta de dados, sendo informados os riscos mínimos e os benefícios com esta pesquisa, bem como a garantia da não identificação dos sujeitos e o sigilo das informações. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer 343.289/ CAAE 11719212.5.0000.0084.
3.2 Local
A pesquisa com o GSD ocorreu em instituições de atendimento especializado em cidades do interior do Estado de São Paulo (Carapicuíba, Itu, Itupeva, Salto, Sorocaba e Porto Feliz) e em estabelecimentos escolares nas regiões de Barueri, Itatiba e Jundiaí. Os dados do GC foram coletados em escolas da rede pública na região de Jundiaí.
Foi entregue ao representante de cada instituição a Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo F), que foi assinado firmando a parceria com o estudo, antes do desenvolvimento da pesquisa.
3.3 Materiais
As avaliações foram realizadas com a aplicação dos seguintes instrumentos, nesta respectiva ordem:
Avaliação da dominância lateral pelo Protocolo de Negrine (Anexo G);
Averiguação da preferência manual pelo Protocolo de Van Strien (Anexo H);
Estadiômetro portátil da marca Seta e balança mecânica Filizola;
Compasso de dobras cutâneas (marca Lange);
Fita métrica flexível e não elástica da marca Cardiomed;
Dinamômetro Jamar®;
Teste de Função Manual de Jebson-Taylor e o Teste de Caixa e Blocos.
3.4 Procedimentos
Todas as avaliações foram realizadas de forma individualizada, com duração de aproximadamente 1 hora e 30 minutos cada e a presença de dois pesquisadores devidamente capacitados para tal.
3.4.1 Avaliação da Dominância Lateral:
A verificação da dominância lateral foi realizada pelo protocolo proposto por Negrine (1986) que se constitui de nove tarefas que analisam a dominância lateral manual, pedal e ocular por meio da simulação de atividades gestuais (Anexo G), registrando o segmento utilizado na realização das tarefas. Estas não devem ser demonstradas ao participante evitando o direcionamento de respostas ou a imitação.
Como os indivíduos com SD apresentam dificuldades em entender e simular as atividades foi dado aos participantes os objetos condizentes as tarefas e pedido para que os mesmos mostrassem como se desempenhava a atividade.
3.4.2. Averiguação da Preferência Manual:
A preferência manual (PM) foi avaliada pelo protocolo de Van Strien de 2002, versão curta (GOMES, 2012). Este se compõe de dez atividades sobre o uso da mão que devem ser simuladas pelo participante (Anexo H). Para tal, verifica-se qual a mão utilizada para realizar a tarefa e anota-se no protocolo. Posteriormente, verifica-se qual foi a mão mais utilizada nas tarefas e definisse, então, a preferência manual do indivíduo.
O protocolo propõe, também, que cada item seja codificado com valor de -1 a 1, sendo que, a tarefa realizada com a mão esquerda recebe o valor de -1, a atividade desenvolvida com a mão direita o valor de 1 e, a tarefa desempenhada com ambas as mãos (ambidestro) o valor de 0. Posteriormente somam-se os valores e classifica o indivíduo de acordo com a consistência de sua PM: -8 a-10 sinistrómano fortemente lateralizado, 8 a 10 destrímano fortemente lateralizado, -3 a 3 ambidestro, -7 a -4 sinistrómano fracamente lateralizado e, 4 a 7 destrímano fracamente lateralizado. Esta classificação não fez parte do estudo uma vez que a diferença da consistência da PM dos indivíduos avaliados não era objetivo da pesquisa.
Da mesma forma como na avaliação da dominância lateral, os objetos referentes às tarefas a serem simuladas foram disponibilizados aos sujeitos da pesquisa para que realizassem as atividades propostas.
3.4.3 Índice de Massa Corpórea (IMC):
O IMC constitui-se no resultado do processo de divisão entre o peso corporal e a estatura do indivíduo ao quadrado. O peso corporal foi aferido com uso de uma balança mecânica do tipo Filizola (Figura 9), com registro em Kilogramas (Kg), de carga máxima igual a 150 kg e uma precisão de 100 g (gramas). O participante foi avaliado em posição ereta, com o mínimo de roupas possíveis e sem sapato.
Figura 1: Balança mecânica do tipo Filizola
Fonte: A autora.
A verificação da estatura ocorreu de forma vertical com auxílio de um estadiômetro portátil da marca Seta (figura 10). Para tal, o participante retirou seus calçados e manteve-se ereto junto a uma parede onde estava acoplado o estadiômetro numa distância de dois metros do solo. Com o indivíduo posicionado abaixo do estadiômetro, foi aferido a sua altura, deslocando a haste móvel do instrumento até a parte mais alta de sua cabeça.
Figura 2: Estadiômetro portátil da marca Seta.
Fonte: A autora.
3.4.4 Composição Corporal:
A composição corporal foi analisada pelo método de percentagem de gordura com aferição das dobras cutâneas.
A aferição das dobras cutâneas (DC) foi realizada com o auxílio de um compasso, da marca Lange (Figura 12), com escala de 0 a 60mm (milímetros), em ambos os lados do sujeito, direito e esquerdo. As mensurações foram repetidas por três vezes em cada local, sendo aferidas todas as nove dobras em cada lado e repetida, posteriormente, a aferição por mais duas vezes conforme o protocolo utilizado por Sichieri, Fonseca e Lopes (1999). Como dado estatístico foi considerado a média numérica de cada dobra aferida.
Figura 3: Compasso para dobras cutâneas
Fonte: A autora.
Os pontos anatômicos foram assimilados através da apalpação e demarcados com uma caneta dermatográfica antes do início da aferição. A região aferia estava despida no momento da avaliação.
Durante a mensuração o indivíduo permaneceu em pé, na posição ortostática com as pernas afastadas na largura dos ombros e o peso igualmente distribuído entre as duas pernas.
A musculatura avaliada manteve-se relaxada para que a dobra cutânea fosse destacada entre o polegar e o indicador, sob a pressão dos dedos do avaliador, destacando das estruturas mais profundas uma completa camada dupla de pele e os tecidos subcutâneos adjacentes, realizando, em seguida a aferição.
A mensuração foi realizada dois segundos após a liberação total do gatilho do compasso que coincidiu com o momento em que o ponteiro parou ou reduziu significativamente sua velocidade (HARRISON et al., 1991).
Foram aferidas nove medidas de dobra cutânea segundo o protocolo de mensuração do estudo de revisão de Machado (2008):
Dobra Cutânea Tricipital (TR) - Medida no ponto meso-umeral do braço, na região posterior, com o compasso na posição vertical.
Dobra Cutânea Bicipital (BI) - Medida na linha média do ponto meso-umeral do braço, na região anterior, com o compasso posicionado verticalmente.
Dobra Cutânea Subescapular (SE) - Medida imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula. Neste, a aferição pelo compasso foi realizada em um ângulo de aproximadamente 45º.
Dobra Cutânea Peitoral (PT) - Medida correspondente ao ponto médio entre a linha axilar anterior e o mamilo, para o sexo masculino e, a 1/3 desta linha para o sexo feminino. Mensuração realizada no plano diagonal.
Dobra Cutânea Axilar Média (AM): Medida referente a junção da linha média axilar com o processo xifoide. Neste, a aferição pode ser vertical, oblíquo ou horizontal.
Dobra Cutânea Supra ilíaca (SI) - Medida imediatamente acima da crista-ilíaca superior, na linha imaginária horizontal que passa pela cicatriz umbilical e a linha axilar média, pinçada com o compasso em 45°.
Dobra Cutânea Abdominal (ABD) - Medida a três centímetros da borda direita e um centímetro abaixo da cicatriz umbilical, mensurada de forma horizontal ou vertical.
Dobra Cutânea da Coxa (CX) - Medida no ponto médio entre a dobra inguinal, no ponto mais inferior da crista ilíaca anterior, e a borda proximal da patela. Esta dobra foi mensurada verticalmente e o avaliado permaneceu com o joelho semi flexionado e o peso corporal sobre a perna contralateral.
Dobra Cutânea Panturrilha Média (PTM): Medida no ponto medial de maior circunferência da perna. Neste, o indivíduo é avaliado sentado com o compasso em posição vertical.
Posteriormente calculou-se a densidade corporal dos sujeitos de acordo com a fórmula de Jackson e Pollock (1985) que utiliza sete dobras cutâneas (Peitoral / Axilar Média / Tríceps / Subescapular / Abdominal / Supra Ilíaca / Coxa):
Para o sexo masculino a equação: 1,112 - 0,00043499 (Soma das 7 Dobras Cutâneas) + 0,00000055 (Soma das 7 Dobras Cutâneas)2 - 0,00028826 (Idade);
Para o sexo feminino a fórmula: 1,097 - 0,00046971 (Soma das 7 Dobras Cutâneas) + 0,00000056 (Soma das 7 Dobras Cutâneas)2 - 0,00012828 (Idade).
Posteriormente a densidade corporal foi convertida em percentagem corporal de acordo com as fórmulas abaixo adaptadas de Heyward e Stolarczyk (1996):
Quadro 3 – Fórmula adaptada de percentagem de gordura.
POPULAÇÃO IDADE SEXO % de GORDURA*
Americana India
18 – 60 Feminino
(4,81/Dc)-4,34 Negra
18 – 32 Masculino
(4,37/Dc)-3,93
24 – 79 Feminino
(4,85/Dc)-4,39 Hispânica
20 – 40 Feminino
(4,87/Dc)-4,41 Japonesa Nativa
18 – 48 Masculino
(4,97/Dc)-4,52 Feminino
(4,76/Dc)-4,28
61 - 78 Masculino
(4,87/Dc)-4,41 Feminino
(4,95/Dc)-4,50 Branca
7 - 12 Masculino
(5,30/Dc)-4,89 Feminino
(5,35/Dc)-4,95
13 - 16 Masculino
(5,07/Dc)-4,64 Feminino
(5,10/Dc)-4,66
17 - 19 Masculino
(4,99/Dc)-4,55 Feminino
(5,05/Dc)-4,62
20 - 80 Masculino
(4,95/Dc)-4,50 Feminino
(5,01/Dc)-4,57
* O Percentual de Gordura Corporal é obtido multiplicando-se o valor calculado a partir da equação por 100.
A avaliação do estado nutricional dos indivíduos pertencentes ao GC foi mensurada de acordo com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde – OMS (BRASIL, 2011) e dos participantes do GSD conforme as curvas antropométricas de Cronk e colaboradores.
3.4.5 Mensuração da Circunferência Muscular do Braço e Antebraço
Para aferição desta variável foi mensurada a circunferência do braço (CB) associada à dobra cutânea tricipital (TR) com o auxílio de uma fita métrica não flexível da marca Carciomed (Figura13).
Figura 4: Fita métrica flexível e não elástica
Fonte: A autora.
O ponto de referência a ser demarcado para CB foi obtido a partir da flexão de cotovelo a 90° e da palma da mão voltada para o tórax do indivíduo, no ponto médio do braço, entre o processo acromial e o olecrano. A mensuração foi feita com o braço estendido ao longo do corpo, no ponto demarcado anteriormente, conforme as instruções de Machado, Coelho e Coelho (2010).
Posteriormente, esta medida foi inserida na equação de Frisancho (1981 apud MACHADO; COELHO; COELHO, 2010) para se obter o valor exato da circunferência muscular do braço (CMB): CMB = CB - (3,14 * TR).
Para coleta da medida de circunferência de antebraço (CA) foi adotado o procedimento de Pompeu (2004), com o participante na posição ortostática, braços estendidos ao lado do corpo, e aferindo-se o ponto a cinco centímetros da prega do cotovelo.
3.4.6 Avaliação da Força de Preensão Palmar:
Para esta mensuração foi utilizado o dinamômetro Jamar®, equipamento recomendado pela Sociedade Americana dos Terapeutas da Mão, que apresenta um sistema hidráulico de aferição de tensão, de uso simples, leitura rápida e direta, no qual o sujeito aperta suas barras, fazendo com que se dobrem, ocasionando uma alteração na resistência dos aferidores, gerando uma alteração na produção de voltagem. Esta é diretamente proporcional à força exercida pelas mãos.
A escala de força é descrita em até 200 libras/polegadas e/ou 90 quilogramas/força (kg/f).
Para realizar o teste o participante permaneceu sentado, com os pés apoiados no chão, joelho e quadril flexionados a 90 graus e antebraço neutro conforme a figura 1. A barra do dinamômetro foi ajustada na posição 2. O dinamômetro foi sustentado pelo avaliador durante a execução do teste.
Este procedimento foi realizado por três vezes com cada mão, sendo considerado o melhor resultado em cada mão para análise de dados.
Figura 5: Posicionamento do avaliado com o dinamômetro Jamar
Fonte: A autora.
3.4.7 Desempenho Funcional Manual:
Para a análise do desempenho funcional manual dos membros superiores foi utilizado o teste de função manual de Jebsen-Taylor que avalia o uso funcional da mão, documentando sua habilidade em cada categoria analisada. As funções avaliadas compõem-se de sete tarefas:
escrita, virar cartas, pegar pequenos objetos, simulação de alimentação, empilhar blocos, pegar objetos leves e pesados. Os escores consistem na mensuração do tempo, em segundos, utilizado em cada atividade (RODRIGUES et al., 2007).
O procedimento foi iniciado com a mão não preferida (MNP) ou com a mão relacionada ao lado não dominante (LND) do indivíduo e posteriormente executado com a mão preferida (MP) ou com a mão do lado dominante (LD), seguindo as recomendações de Jebsen et al. (1969). A mão utilizada para a tarefa deve estar posicionada sobre a mesa antes de iniciar a execução.
Para a atividade de escrita foi solicitado que o participante escrevesse uma sentença de 24 letras, previamente repassada ao sujeito, como preconiza o teste.
A tarefa de virar cartas (VC) foi feita da seguinte maneira: cinco cartas de 3x5 polegadas foram colocadas horizontalmente sobre a mesa numa distância de 2 polegadas entre si. As cartas foram posicionadas verticalmente numa distância de 5 polegadas da borda da mesa. O indivíduo teve que virar a carta da direita para a esquerda com a mão esquerda e, da esquerda para a direita com a mão direita, conforme figura 2. A atividade foi iniciada quando o pesquisador disse a palavra "já" e terminada quando o participante virou a última carta.
Figura 6: Tarefa de virar cartas
Fonte: A autora.
A função de pegar pequenos objetos (PPO) foi realizada da seguinte forma: uma lata de café foi posicionada, sobre a mesa, à frente do participante. Seis objetos foram dispostos horizontalmente ao lado da lata sendo: dois clipes (em posição vertical), duas tampas de garrafas e duas moedas, nesta respectiva ordem, numa distância de 2 polegadas entre si. A lata e os seis objetos estavam a uma distância de 5 polegadas da borda da mesa. Os seis objetos deveriam ser colocados o mais rápido possível, um de cada vez, dentro da lata. Ao realizar a tarefa com a mão direita os objetos foram posicionados, nesta ordem, da extrema direita para extrema esquerda. E, quando realizado com a mão esquerda, posicionados da extrema esquerda para a extrema direita, conforme figura 3. A execução foi iniciada com a palavra
“já” do instrutor e terminada com a colocação do último objeto.
Figura 7: Tarefa de pegar pequenos objetos.
Fonte: A autora.
A simulação de alimentação (SA) foi feita com 5 feijões de 5/8 polegadas de comprimento cada, posicionados sobre uma prancha, encostados no seu anteparo. A prancha foi posicionada numa distância de 5 polegadas da borda da mesa, a frente do participante. Os feijões foram alocados horizontalmente numa distância de 2 polegadas entre si. O indivíduo teve que pegar os feijões, um de cada vez, com uma colher e colocá-los numa lata de café vazia centralizada a frente do indivíduo, como pode ser visto na figura 4. Ao realizar o teste com a mão direita iniciando com o feijão da extrema direita e da extrema esquerda quando realizá-lo com a mão esquerda. A execução foi feita o mais rápido possível e iniciada com o dizer "já" pelo pesquisador.
Figura 8: Simulação de alimentação.
Fonte: A autora.
O ato de empilhar damas (ED) foi realizado com 4 damas vermelhas de 1-1/4 polegadas de diâmetro colocadas a frente de uma a prancha que estava a uma distância de 5 polegadas da borda da mesa, de acordo com a figura 5. Quando realizado a tarefa com a mão esquerda, o participante colocou a dama da extrema esquerda sobre a prancha e as demais damas sobre a primeira, o mais rápido possível, assim que o instrutor disse "já". A mesma atividade foi realizada com a mão direita iniciando a tarefa com a dama da extrema direita.
Figura 9: Empilhar damas
Fonte: A autora.
A tarefa de movimentar objetos leves (MOL) foi feita com cinco cilindros vazios posicionados paralelamente em frente a prancha que estava a uma distância de 2 polegadas entre eles e a 5 polegadas de distância da borda da mesa, conforme a figura 6. O indivíduo teve que passar cada cilindro para cima da prancha, iniciando da direita para a esquerda ao usar a mão direita e da esquerda para a direita com a mão esquerda. O tempo foi contabilizado a partir da fala "já" do instrutor até a passagem do último cilindro.
