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4.6 Processo radioterapêutico
A radioterapia consiste em um conjunto de etapas e procedimentos que estão sujeitos a certo grau de incertezas. De maneira geral, a preparação e a exe- cução da radioterapia são complexas e envolvem riscos e perigos inerentes ao processo. Em todas as etapas existe a possibilidade de ocorrerem erros e inciden- tes, há uma grande necessidade de que todos os profissionais envolvidos estejam devidamente treinados e que realizem suas tarefas com exatidão, precisão e de maneira cautelosa. Partindo desse princípio, a preparação e execução do trata- mento radioterápico são tarefas multidisciplinares, nas quais cada profissional tem papel indispensável (Figura 06).
Figura 06 – Equipe multidisciplinar envolvida no tratamento radioterápico. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na fase inicial, é papel da recepção acolher este paciente para posteriormente realizar a primeira consulta com o radio-oncologista, na qual serão definidos a mo- dalidade de tratamento, a prescrição e o fracionamento da dose. Ressalta-se que a dose a ser administrada depende da finalidade do tratamento, da radiossensibi- lidade do tumor, da dimensão da lesão, da proximidade com os tecidos normais e
da tolerância destes ao receber a radiação.
Após esta etapa, o paciente será encaminhado à equipe de enfermagem para receber as primeiras orientações referentes à tomografia computadorizada de simulação. Na sequência, a dosimetrista realizará a tomografia de simulação que será instrumento para a localização do tumor, neste exame será realizada a escolha dos acessórios imobilizadores. O posicionamento e a imobilização, em qualquer patologia, têm como principal objetivo proporcionar, ao longo de todo o tratamento, o maior conforto, a estabilidade e reprodutibilidade.
Estabelecido o posicionamento, é realizada a marcação na pele do paciente com o auxílio de lasers externos ao tomógrafo posicionados na sala de exame, geralmente com tinta fucsina ou canetas. Estas marcações serão protegidas com uma fita chamada de Tegaderm® e serão o ponto de origem para o planejamento e posicionamento durante todo o tratamento. Os pacientes ou cuidadores não de- vem, em hipótese alguma, fazer a substituição das mesmas, sendo que tanto os pacientes quanto os profissionais devem tomar cuidado para que essas marcações sejam mantidas até o fim do tratamento.
É importante esclarecer que planejamentos em três dimensões somente são possíveis com imagens tomográficas, já que estes são realizados por Sistemas de Planejamento de Radioterapia que operam apenas com esta categoria de exame radiodiagnóstico. Contudo, exames complementares podem fazer parte do proces- so, tal como imagens de ressonância magnética, PET/CT e angiografias.
A etapa seguinte é a construção do plano de tratamento que envolve a participação de três profissionais: radio-oncologista, dosimetrista e físico médico. Primeiramente, é necessário o delineamento dos volumes alvos e órgãos de risco. Segundo a ICRU 50, complementada pela ICRU 62, para qualquer planejamento de tratamento devem ser definidos os seguintes volumes (Figura 07).
Figura 07 – Definições de volumes alvos e órgãos de risco. Fonte: Adaptado de (CHAVAUDRA; BRIDIER, 2001).
• GTV (volume de tumor macroscópico) indica parte do crescimento maligno (extensão e localização) onde a densidade tumoral é maior.
• CTV (volume microscópico ou clínico) aponta o tumor manifesto e também o volume que se tem suspeita da existência do tumor subclínico.
• PTV (volume de planejamento) CTV + margem deve-se levar em conta devi- do às variações geométricas durante o tratamento, assegurando que a dose pres-
crita é realmente absorvida pelo CTV.
• ITV (volume total irradiado) é o volume de tecido irradiado que recebe uma dose significativa em relação à tolerância do tecido normal.
• OAR (órgãos de risco) são tecidos normais que, pela sua radiossensibilidade, podem influenciar o planejamento e/ou a prescrição de dose.
Na etapa de planejamento, a imagem tomográfica tridimensional permite uma melhor visualização da distribuição de dose do planejamento, de forma que alcance a homogeneidade e conformidade das doses prescritas. Para isso, são de- finidos alguns parâmetros pelo físico médico, sendo alguns destes: angulação do feixe, energia de feixe, tamanho do campo, peso e filtro. Também é atribuição do físico médico, no processo terapêutico, garantir a calibração dos conjuntos dosimé- tricos e a funcionalidade dos aceleradores lineares.
Ainda na fase de planejamento, há inclusão do profissional dosimetrista que auxilia diretamente o físico médico. Entre suas funções, podemos citar: auxiliar no plano de tratamento e controle de qualidade do acelerador linear, acompanhar a realização da tomografia computadorizada e simulação do tratamento, além da confecção dos imobilizadores e escolha dos acessórios que o paciente utilizará durante todo o tratamento.
Posteriormente, ao término do planejamento, o plano de tratamento é avalia- do pelo radio-oncologista e, quando necessário, os parâmetros podem ser modifi- cados até que se obtenha um resultado adequado. A aprovação do plano permitirá o início do tratamento com os profissionais das técnicas radiológicas, sendo estes técnicos ou tecnólogos. Por vezes, há uma etapa anterior a esta, na qual é realiza- da a fabricação de um ou mais blocos de colimação para cada paciente.
Quanto às funções dos profissionais das técnicas radiológicas, podemos des- tacar que estes são responsáveis pela aplicação do tratamento radioterápico se- guindo a prescrição do radio-oncologista, do físico médico e do dosimetrista. Além disso, esse profissional realiza o posicionamento e a imobilização do paciente, pre- paração da sala de tratamento e administração da dose, além de imagens de che- cagem ao longo do tratamento. Por fim, são estes profissionais que efetuam os registros regularmente na ficha-técnica do paciente e verificam se os parâmetros de segurança do acelerador linear estão dentro dos limites estabelecidos.
Durante o seguimento terapêutico, o paciente será acompanhado e moni- torado de forma próxima pela equipe de enfermagem e o radio-oncologista. A enfermagem realiza às orientações ao paciente e familiares, monitora o paciente ao longo do tratamento radioterápico, verificando suas necessidades e dispensan- do-lhe todos os cuidados que possam ser necessários. A enfermagem é primordial nos cuidados dos efeitos colaterais do tratamento, que serão apresentados à fren- te. Outros profissionais podem estar intrínsecos ao processo, tais como:
• o nutricionista que realizará intervenção nutricional específica para o estado clínico de cada paciente;
• o psicólogo que será o apoio psicossocial e psicoterapêutico diante das con- sequências terapêuticas, a fim de contribuir em uma melhor qualidade de vida;
• o estomatologista também atua na qualidade de vida com o objetivo de minimizar ou até mesmo evitar a possibilidade de infecções orais e outros efeitos advindos do tratamento;
na restauração da integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim como na prevenção dos distúrbios causados pelo tratamento oncológico.
A equipe multidisciplinar é composta por diversos profissionais, cada qual com sua qualificação que, em conjunto, contribuem com um único objetivo de atender à demanda de cada paciente e proporcionar um tratamento efetivo. Vale lembrar que outros profissionais podem estar inclusos no processo do tratamento oncoló- gico.