Uma das principais formas de profilaxia é por meio da vacinação. As vacinas contra hepatite A são preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina, disponibilizadas tanto nas formas monovalentes quanto em combinação com o vírus da hepatite B (HVB) (BRASIL, 2008).
A aplicação é via intramuscular, no vasto lateral da coxa em crianças menores de dois anos e na região deltoide, nas demais faixas etárias. As contra indicações se restringem ao histórico de reação anafilática e a gravidez. Podem ser expressas reações de dor, eritema ou edema no local e desenvolvimento de cefaléia, mal estar, febre, fadiga. Casos de anafilaxia são raros (BRASIL, 2008).
No Brasil, a vacina está disponível desde 2014 no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo oferecida no Calendário Nacional de Vacinação para crianças de 15 meses a cinco anos incompletos (quatro anos, 11 meses e 29 dias). Da mesma forma, é indicada para menores de 13 anos, pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, portadores de hepatopatias crônicas, coagulopatias, pacientes com fibrose cística, trissomias, imunodepressão, hemoglobinopatias e candidatos a transplantes, transplantados e doadores (BRASIL, 2008; INFORME TÉCNICO, 2017). Ainda, para pessoas que evidencia fatores de riscos: viajantes internacionais, usuários de drogas injetáveis, profissionais da saúde, HSH emanipuladores de alimentos (WINOKUR; STAPLETON, 1992).
A imunização ativa da hepatite A, constitui-se de antígenos do HAV e do HVB que deve ser administrada com três injeções durante um período de seis meses (KATHLEEN; PREETI, 2017). A aplicação simultânea da vacina contra hepatite A e B permite alcançar maiores níveis de imunogenicidade (FOCACCIA, 2013). Já a forma monovalente contém uma dose menor com administração de duas injeções com pelo menos seis meses de intervalo (BRASIL, 2008). A proteção é desenvolvida após duas semanas diante a primeira dose e quando concluído o esquema vacinal, a proteção persistirá por pelo menos 10 a 29 anos (WIEDERMANN et al., 1997).
Com relação à imunização passiva, conhecida como a profilaxia pós-exposição, a vacina deve ser administrada dentro de 14 dias após pós-exposição, e os anticorpos ficam presentes pelo menos duas semanas após a primeira injeção, fornecendo proteção por até cinco meses. Esta vacina pode ser oferecida a todas as
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pessoas não imunizadas e que tiveram contato com o vírus (WINOKUR;
STAPLETON, 1992).
Além da imunização, existem regras básicas que devem ser seguidas para a prevenção da hepatite A, tais como: melhorias no saneamento básico, busca das fontes de infecção, cocção e lavagem correta dos alimentos, descascar frutas, proteger alimentos contra moscas e mantê-los sob-refrigeração, ingerir somente água tratada ou fervida, higienizar as mãos em todas as ocasiões, manter as unhas curtas e escovadas, realizar limpeza adequada da caixa d'água e tubulações a cada seis meses. Além disso, também é recomendado isolar ou afastar o infectado das outras pessoas durante as primeiras duas semanas da infecção, fazer o uso dedesinfetantes, evitar a exposição fecal-oral durante a atividade sexual e reforçar a prática higiênica pessoal e sexual (CARTILHA, 2001; INFORME TÉCNICO, 2017).
O estabelecimento desses programas de imunoprofilaxia são os responsáveis pela prevenção dos surtos. Caso a vacinação rotineira não for aplicada nas crianças, recomenda-se a vacinação imediatamente, pois essa faixa etária tem risco de comprometer adultos e os grupos de riscos (TAVARES; MARINHO, 2007).Contudo, deve-se lembrar de que uma grande cobertura vacinal em locais altamente endêmicos, pode ser crítico devido às chances de acarretar o acréscimo da idade média da infecção e o desenvolvimento da infecção de forma sintomática e grave, passando de endemicidade alta para intermediária. Desta forma, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a vacinação universal contra a hepatite A em países com endemicidade intermediária e baixa após análise de custo-efetividade (WHO, 2013; RASKEL; GOEL, 2015).
4. MATERIAL E METÓDOS
O estudo consistiu em uma revisão bibliográfica baseada na pesquisa básica, descritiva e retrospectiva, com abordagem qualitativo-quantitativa referente ao campo das DTAs. Por ser um estudo de reavaliação dos dados literários e do Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac” (CVE), o estudo não necessitou da aprovação de Comitê de ética. Ademais, os dados são de caráter público e uso livre para estudos, desde que citada à fonte.
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Foram obtidos no mês de maio de 2019 registros de 394 surtos de hepatite A ocorridos no período de 2000 a 2016 no estado de São Paulo por meio do site do CVE e ainda relatos sobre o tema com a busca de periódicos acadêmicos, livros, manuais, e informes em sites, tais quais, Scielo, PubMed, Google acadêmico, e Ministério da Saúde utilizando as seguintes palavras chaves: doenças transmitidas por alimentos, surtos de doenças, vírus da hepatite A, epidemiologia, e saúde pública.
Todas as planilhas disponibilizadas na base de dados do CVE referentes ao período acima mencionado foram incluídas, não sendo considerado o ano de 2006 por ausência dos mesmos. Além disto, foram excluídos sete surtos referentes à idade e um ao sexo devido a registros não coerentes.
Por ser uma revisão literária, o estudo trará como benefício à avaliação da situação epidemiológica da hepatite A no estado de São Paulo a fim de auxiliar nas mudanças referentes aos dados de notificações e ações preventivas e corretivas relacionadas aos surtos.
Após a coleta dos registros, estes foram submetidos à análise, com a construção de tabelas e figuras pelo Microsoft Excel para análise e interpretação dos resultados.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo foi avaliado o total de 394 surtos relacionados à hepatite A no estado de São Paulo durante os anos de 2000 a 2016, não sendo considerado o ano de 2006 por ausência de dados (Tabela 1).
A Tabela 1 apresenta a distribuição anual do número de surtos de hepatite A no período avaliado.
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TABELA 1-Distribuição anual de surtos de hepatite A, notificados no estado de São Paulo, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Conforme a Tabela 1 verificou-se que após um crescente aumento de notificações de surtos de hepatite A entre os anos de 2003 e 2008 houve uma redução dos episódios com o passar dos anos no estado de São Paulo.
O Brasil é um país em desenvolvimento com problemas de saneamento por todo seu território, entretanto, entre os anos de 2000 a 2008 houve um avanço no número de municípios com cobertura pelo saneamento em todas as regiões, o que provavelmente contribuiu para a redução dos casos nos anos seguintes, principalmente na região sudeste, no estado de São Paulo. Conforme o Boletim Epidemiológico (2018) a taxa de incidência de hepatite A no Brasil desde 2007 tem mostrado tendência de queda, passandode 7,1 casos para 1,6 por 100 mil
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Segundo Focaccia (2013) e o Boletim Epidemiológico (2018) existem diferenças entre a ocorrência da hepatite A no Brasil, sendo que a região norte salienta maiores taxas em relação ao sudeste, que discorrem os seguintes percentuais em relação à rede de esgoto: 13,4% e 95,1% respectivamente (FOCACCIA, 2013).
Portanto, verifica-se que a redução dos casos no estado de São Paulo está diretamente relacionada com os investimentos em saneamento básico e condições higiênico-sanitárias. Contudo, destaca-se que somente a implantação de medidas de saneamento não é suficiente para combater a doença, pois, isso demoraria décadas, sendo necessário um programa de imunização nacional, que em torno de três anos, gera a capacidade de reduzir as infecções em 95%, pela diminuição da circulação viral (FOCACCIA, 2013). No Brasil a vacina para hepatite A está disponibilizada pelo SUS desde 2014 para os grupos de riscos, podendo caracterizar a quase ausência de surtos nos anos seguintes analisados.
Deve-se ressaltar que esses dados públicos podem não traçar o perfil epidemiológico da hepatite A de forma que reflita a realidade, devido à possibilidade de subnotificação de casos, além do que, muitas vezes esses surtos são confirmados apenas por meio da investigação epidemiológica, devido às dificuldades para a realização de uma confirmação laboratorial. Desse modo, o CVE pode inserir informações incompletas e/ou deixar de relatar a totalidade das ocorrências na base de dados estatísticos, ressaltando que as informações inseridas são de grande importância para a compreensão do perfil epidemiológico e prevenção da doença (RASKEL; GOEL, 2015; PEREIRA et al., 2018).
As notificações dos surtos de hepatite A no estado de São Paulo no período estudado foram distribuídas por município, conforme a Tabela 2.
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TABELA 2- Distribuição, por município, de surtos de hepatite A notificados no estado de São Paulo,
2000 a 2016.
Principais Municípios Nº Surtos %
São Paulo 185 47
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Dentre os 394 surtos causados por hepatite A no estado de São Paulo, o município de São Paulo foi o que apresentou maior número de ocorrência entre os demais envolvidos com 47% dos casos, seguido de São José dos Campos (3%) e Piracicaba, Diadema e Itapetininga, com 2% cada.
O fato de a maior ocorrência ser no município de São Paulo pode estar relacionado à grande população e a vulnerabilidade aos fatores que predispõe a episódios de surtos por HAV, tais quais, à falta de cuidados com os alimentos, devido ao estilo de vida “corrido” e o hábito de se alimentar na rua, como, consumo coletivo “fast-foods”, a utilização de novas modalidades de produção, e as mudanças de hábitos alimentares, modificações ambientais, globalização e as facilidades atuais de deslocamento da população, inclusive em nível internacional (BRASIL, 2010). Além do mais, o município de São Paulo, é sede do CVE, podendo assim apresentar um grupo de profissionais mais frequentemente treinados em relação às notificações dos casos, quando comparado aos demais municípios do estado.
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De acordo com os casos de hepatite A no período analisado, com exceção dos meses de agosto e dezembro, não foram apresentadas diferenças discrepantes de ocorrência quanto à sazonalidade (Figura 1).
FIGURA 1- Distribuição mensal de surtos de hepatite A notificados, no estado de São Paulo, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
A distribuição mensal das ocorrências variou de 14 a 50 episódios, sendo que o mês de agosto apresentou maior número de notificação em relação aos demais com 13% dos episódios e dezembro a menor, com 4%. O número de episódios em relação aos demais meses variou entre 24 (6%) e 41 (10%), não sendo evidenciada uma relação clima/tempo para esta ocorrência quanto aos meses do ano. Porém, no estudo de Villar et al. (2002) foi verificado um pico durante as estações quentes e com grande volume de chuvas. Já na pesquisa de Fathalla et al. (2000) não foi notada variação sazonal para a infecção pelo HAV. Isso pode estar relacionado ao fato do vírus ser resistente e capaz de sobreviver por longos períodos no ambiente (TALLON et al.,2008; BRASIL, 2018b).
O vírus da hepatite A pode ser transmitido por diversas vias. A Figura 2 relata as principais fontes de transmissão, segundo dados informados pelo CVE, ressaltando que 55% dos surtos não tiveram esta via identificada (Figura 2).
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FIGURA 2- Distribuição de surtos de hepatite A no estado de São Paulo, de acordo com as fontes de transmissão, 2000 a
2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Dentre as principais fontes de disseminação destacam-se pessoa a pessoa com 31% dos episódios, água para consumo humano (6%), alimentos (2%), mistos (água e alimentos) com 2% e saneamento básico deficiente com 1%. Outras fontes de transmissão representaram juntas 3% do total das ocorrências e foram relacionadas à: higiene precária, mistos (higiene precária + pessoa a pessoa), mistos (pessoa a pessoa e água ou alimentos), responsáveis por apenas dois episódios cada e, água de irrigação, água de represa, mistos (saneamento básico deficiente + alimentos) e mistos (saneamento básico deficiente + pessoa a pessoa), com um episódio cada.
Fatores como ausência de água encanada, falta de sanitários e de coleta de lixo, canais de esgoto parcialmente obstruídos por resíduos sólidos que transbordam quando há chuva, favorecem a disseminação viral no ambiente, sendo que a estabilidade do HAV no meio ambiente e a sua resistência moderada ao cloro constituem fatores que proporcionam esses surtos, podendo desta forma, estar presente em amostras de águas e alimentos que apontam resultados bacteriológicos satisfatórios (SILVA et al., 2007).
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Um produto alimentar pode ser contaminado em qualquer etapa do processo produtivo, que inclui cultivo, colheita, processamento, distribuição ou preparação, estando a contaminação relacionadaàs mãos (contaminadas) dos trabalhadores, a água contaminada para irrigação ou lavagem (ACHESON; FIORE, 2004).
De acordo com a literatura, as fontes alimentares mais frequentemente envolvidas em surtos de hepatite A foram pescados, mariscos, vegetais, cebolinhas, morangos, legumes e saladas. Ainda há registros de casos associados ao consumo de carnes fatiadas frias, frutos (amoras), leite e derivados, hambúrgueres, presunto, perue rosbife (SCHOLZ; HEINRICY; FLEHMIG, 1989; BAPTISTA; VENÂNCIO, 2003; SÁNCHEZ; BOSCH; PINTÓ, 2007; SUN; LAIRD; SHIEH, 2012; SHAHNAZ;
KOREN, 2015).
Ressalta-se que neste estudo a maioria dos episódios (55%) não teve sua fonte de transmissão identificada podendo estar relacionada a diversas falhas diante da investigação de um surto, o que dificulta a confirmação do resultado, o seu conhecimento real e consequentemente a elaboração de estratégias de prevenção e controle, pois, como visualizado, as formas de contágio são diversificadas. Além disso, o longo período de incubação do vírus, juntamente com a dificuldade em recordar os produtos alimentícios que foram consumidos semanas antes do início da doença e a ausência de amostras de alimento e/ou água envolvidas contribuem para a não identificação da fonte de transmissão (BAPTISTA; VENÂNCIO, 2003). Deve ser considerada ainda a necessidade de técnicas altamente especializadas, não utilizadas rotineiramente em laboratórios, para detectar vírus em amostras de alimentos, nas quais as cargas virais são tipicamente muito menores do que as encontradas em amostras clínicas (SÁNCHEZ; BOSCH; PINTÓ, 2007).
A Figura 3 indica os locais de ocorrência dos surtos de hepatite A destacando-se as creches, envolvidas em 31% dos episódios, seguido das residências-domicílios (20%), escolas (12%), município (12%), bairro (7%), orfanato (2%), creche e escola (1%), favela (1%). Outros locais de ocorrência representaram juntos 22% do total dos episódios, tais como: condomínio, empresa, lanchonete/restaurante, zona rural, com dois episódios cada e abrigo, alojamento, centro de convivência, centro de juventude, creche e residência, edifício comercial, favela/escola, hospital desativado invadido, instituição, loja comercial, navio, pensão, reserva indígena e teatro municipal com apenas um episódio cada. Ressalta-se que não foi informado o total de 8% dos surtos.
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FIGURA 3- Distribuição de surtos de hepatite A no estado de São Paulo, conforme local de ocorrência, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Os surtos em creches podem ser atribuídos à falta de higiene no preparo de alimentos e nas trocas de fraldas, aglomerado de pessoas e contato entre familiares.
Destacando que as crianças geralmente são assintomáticas, desse modo, favorecem a disseminação da doença entre os demais contatos, que muitas vezes passa despercebida, gerando atrasos no diagnóstico e tratamento (FOCACCIA, 2013). Quanto às residências, as pessoas por muitas vezes subestimam o risco dentro do seu lar, tendo poucos cuidados com o preparo dos alimentos, como por exemplo, higienização das mãos e dos alimentos durante seu preparo e, ainda, limpeza inadequada em banheiros e contato com indivíduos infectados, principalmente assintomáticos, dentre outros fatores (FOCACCIA, 2013).
Segundo Raskel e Goel (2015) altas taxas de infecção (25 a 50%) ocorrem entre familiares e contatos escolares em casos de hepatite A, mesmo em países desenvolvidos com boa higiene pessoal. Similarmente foi observado em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, no qual 25% dos casos eram provenientes de surtos com maior incidência para creches e orfanatos (SILVA et al., 2007). Dessa maneira, é recomendada a notificação à vigilância epidemiológica de forma imediata a fim de evitar a disseminação do vírus e implantar as medidas adequadas de controle (CARTILHA, 2001).
Embora a população estudada seja heterogênea, a maior frequência de pessoas afetadas nos surtos de hepatite A foi nas faixas etárias de 5 a 19 anos,
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representando 32% do total de acometidos e de 1 a 4 anos de idade com 17%. As demais foram de 20 a 49 anos, com 7% e menores de 1 ano e 50 anos ou mais, com 1% cada. Ressalta-se que em 43% dos afetados a faixa etária foi ignorada (Figura 4) e que para esta avaliação foram excluídos sete surtos devido à inconsistência da distribuição dos dados do CVE.
FIGURA 4- Distribuição donúmero de afetadosem surtos de hepatite A no estado de São Paulo, segundo idade, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Neste estudo, a maior ocorrência de hepatite A foi entre indivíduos da faixa etária de 5 a 19 anos, seguida de 1-4 anos, estando diretamente relacionada com os principais locais envolvidos, ou seja, escolas e creches, onde as crianças e adolescentes apresentam frequência diária, permanecendo por um longo tempo, ressaltando que essas instituições fechadas estão associadas a fatores que favorecem a disseminação do HAV (FOCACCIA, 2013).
Em estudos realizados na cidade do Rio de Janeiro utilizando populações restritas, de baixa renda foi evidenciado alterações nas faixas etárias dos surtos, revelando que a ocorrência de hepatite A em crianças de 3 anos correspondeu a 4,5% dos afetados, de 10 anos (41 a 57%), e de 18 anos (75%), caracterizando a endemicidade intermediária (SILVA et al, 2007). Foi ainda revelada uma redução da exposição ao HAV durante a infância devido às campanhas de vacinação e melhorias socioeconômicas e sanitárias com o passar dos anos, como também pelo fato da doença ser frequentemente assintomática resultando em casos não diagnosticados e notificados. Ressalta-se que é no final da infância, adolescência e
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em adultos que ocorre a forma sintomática, facilitando o diagnóstico e a notificação dos casos (FOCACCIA, 2013).
Dados também analisados, de acordo com o Boletim Epidemiológico (2018), em 2017 a incidência de casos de hepatite A na faixa etária de 18 a 39 anos constituiu 80% de 694 casos notificados devido à propagação sexual, sendo que nos anos anteriores a maior incidência estava relacionada às crianças menores de dez anos de idade. Em vista disso, é de extrema importância à percepção dessas mudanças epidemiológicas no âmbito de saúde pública, pois, o aumento da idade está relacionado com a gravidade da infecção (FOCACCIA, 2013).
Quanto à ocorrência entre os sexos, foi observada uma distribuição similar, com 47% dos afetados referente ao sexo masculino e 45% ao feminino, não sendo obtidas informações em 7% do total.
FIGURA 5- Distribuição do número de afetados em surtos de hepatite A no estado de São Paulo, segundo sexo, 2009-2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Importante ressaltar que a análise quanto a esta variável foi realizada a partir do ano de 2009 e até 2016, de acordo com o período a partir do qual os dados foram informados. Foi realizada a exclusão de um surto referente ao sexo devido inconclusão dos dados fornecidos pelo CVE (Figura 5).
Conforme o Boletim Epidemiológico (2018) no período de 2007 a 2017, a proporção de casos de hepatite A no sexo masculino foi de 54,4% e no sexo feminino, de 45,6%, caracterizando que a diferença foi pequena, revelando um aumento discreto para o sexo masculino. Estes resultados também corroboram os
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• Redução crescente de surtos de hepatite A, a partir de 2009 podendo ser atribuída a melhoria das condições higiênico-sanitárias e a imunização.
• O município com o maior número de episódios foi São Paulo com 185 (47%) surtos, podendo estar relacionado à grande população e a maior vulnerabilidade aos fatores de risco.
• Com exceção dos meses de dezembro e de agosto em que ocorreram o total de 14 (4%) e 50 (13%) surtos, respectivamente, não foi evidenciada variação sazonal para a infecção pelo HAV nos demais meses, provavelmente devido sua resistência ao ambiente.
• As principais fontes de transmissão foram pessoa-pessoa, responsável por 124(31%) episódios; água para consumo humano, 22(6%); alimentos, 10(2%);
mistos (água e alimentos), 7(2%) e saneamento básico deficiente 6(1%).
• Os locais de maior ocorrência foram às creches com 123 (31%) surtos, seguidos pelas residências, com 79(20%) e escolas 49(12%) podendo estar relacionados às más condições de higiene na manipulação de alimentos e/ou práticas de higiene pessoal.
• As faixas etárias mais acometidas foram a de 5 a 19 anos, com 32%
dos afetados e de 1 a 4 anos, com 17% podendo ser correlacionada aos locais de maior ocorrência como creches e escolas e a mudança do padrão epidemiológico.
• O percentual de acometidos em relação ao sexo foi similar 242(45%) e 255(47%), com um discreto aumento para o gênero masculino.
Em suma, apesar da redução dos surtos por hepatite A envolvendo alimentos e água, existe ainda a necessidade de uma atenção permanente em segurança
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alimentar. Esses dados destacam a importância do monitoramento e do preenchimento dos dados do CVE, enfatizando que deve ser fortalecido o sistema estadual de vigilância epidemiológica, a fim de aprimorar as ações para implantação de redes de cuidados para a hepatite A e garantir a qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
ACHESON, D.; FIORE, A.E. Hepatitis A transmitted by food. Clinical Infectious Diseases. [S.I] v.38, n.5, p. 705–715, 2004.Disponível em:<https://
academic.oup.com/cid/article/38/5/705/281271>. Acesso em: 25 out. 2019.
BAPTISTA, P.; VENÂNCIO, A. Ficha técnica. Os perigos para a segurança alimentar no processamento de Alimentos. Ministério do Trabalho e da
Solidariedade - Secretaria de Estado do Emprego e Formação. Forvisão -
Consultoria em Formação Integrada. 1. ed. 2003. Disponível em:<http://repositorium.
sdum.uminho.pt/handle/1822/33398>. Acesso em: 25 out. 2019.
BARARDI, C.R.M. et al. Monitoring viruses in environmental samples.
International Journal of Environmental Science and Engineering Research. [S.I]
v.3, n.3, p. 62-79, 2012. Disponível em: <https://www.researchgate.net/publication/
v.3, n.3, p. 62-79, 2012. Disponível em: <https://www.researchgate.net/publication/