Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz
Curso de Especialização
Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Luciana Martins Aguero
VÍRUS DA HEPATITE A: OCORRÊNCIA DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS NO ESTADO DE SÃO PAULO NO
PERÍODO DE 2000 A 2016
São José do Rio Preto 2020
Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz - Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP-Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública.
Orientadora: Profa. Mestra.
Jacqueline Tanury Macruz Peresi
VÍRUS DA HEPATITE A: OCORRÊNCIA DESURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS NO ESTADO DE SÃO PAULO NO
PERÍODO DE 2000 A 2016
São José do Rio Preto 2020
Luciana Martins Aguero
Aguero, Luciana Martins
Vírus da Hepatite A: Ocorrência de surtos de doenças transmitidas por alimentos no estado de São Paulo no período de 2000 a 2016/
Luciana MartinsAguero. – São José do Rio Preto, 2020.
36 f. il
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020.
Área de concentração: Microbiologia em Saúde Pública Orientação: Profa. Mestra. Jacqueline Tanury Macruz Peresi
1-Doenças Transmitidas por Alimentos; 2- Surtos de Doenças; 3- Vírus da Hepatite A; 4 Epidemiologia; 5- Saúde Pública.
SES/CEFOR/IAL-97/2020
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP
©reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte
AGRADECIMENTOS
Primeiramente а Deus qυе permitiu qυе tudo isso acontecesse, ао longo dе
minha vida. Ao Instituto Adolfo Lutz, pela oportunidade dе realizar a pós-graduação
em Vigilância em Saúde Pública com Especialização em Microbiologia. Agradeço a
todos os funcionários do Instituto Adolfo Lutz - CLR de São José do Rio Preto, em
especial a minha orientadora Jacqueline Tanury Macruz Peresi pelo apoio na
elaboração deste trabalho. Meus agradecimentos aos meus pais, meu irmão e meus
colegas companheiros dе trabalhos. E a todos qυе direta оυ indiretamente fizeram
parte dа minha formação, о mеυ muito obrigada.
RESUMO
As doenças transmitidas por alimentos são de notificação compulsória imediata, apresentando taxas elevadas de morbidade e mortalidade no mundo.
Dentre os agentes etiológicos, destaca-se o vírus da hepatite A, responsável por 28% das hepatites entre 1999 a 2017 no Brasil. Na literatura encontram-se poucas análises da ocorrência desse vírus e as principais fontes de contaminação. Desse modo o objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência do vírus da hepatite A em surtos alimentares no estado de São Paulo no período de 2000-2016, sua relação com o consumo de alimentos e água contaminados, a fim de que os resultados obtidos possam fortalecer e aprimorar as ações da vigilância epidemiológica, com a finalidade de ampliar as redes de cuidados desse agravo. Para isso, foi realizada uma revisão mediante a, portais eletrônicos, especialmente dados estatísticos do Centro de Vigilância Epidemiológica, artigos científicos, livros, manuais, e informes, utilizando as seguintes bases de dados: Scielo, PubMed, Google acadêmico, e Ministério da Saúde. Os resultados, segundo dados do Centro de Vigilância Epidemiológica, revelaram a ocorrência de 394 surtos com diminuição a partir de 2009, podendo ser atribuída às melhores condições higiênico-sanitárias e ao processo de imunização. O município de maior ocorrência foi São Paulo, responsável por 47% dos episódios. A distribuição mensal das ocorrências variou de 14 a 50 episódios, sendo que o mês de agosto apresentou maior número de notificações, com 13% dos episódios e dezembro o menor, com 4%. A maior fonte de transmissão atribuída aos surtos foi a contaminação pessoa a pessoa, responsável por 31% dos episódios, seguida da água para o consumo humano (6%) e alimentos (2%), envolvendo principalmente creches (31%), seguido das residências (20%) e escolas (12%). A faixa etária mais frequentemente envolvida foi de 5 a 19 anos (32%), não sendo encontradas diferenças entre os sexos. Portanto, apesar da redução dos surtos de hepatite A, ainda é necessária a atenção permanente à segurança alimentar, destacando a importância do monitoramento e do fortalecimento da vigilância epidemiológica, a fim de aprimorar as ações para implantação de redes de cuidados e garantir a qualidade de vida.
Palavras-chave: Doenças Transmitidas por Alimentos, Surtos de Doenças,
Vírus da Hepatite A, Epidemiologia, Saúde Pública.
ABSTRACT
Foodborne diseases are of immediate compulsory reporting, with high rates of morbidity and mortality worldwide. Among the etiological agents, the hepatitis A virus stands out, accounting for 28% of hepatitis between 1999 and 2017 in Brazil. In the literature there are few analyzes of the occurrence of this virus and the main sources of contamination. Thus, the aim of this study was to evaluate the occurrence of hepatitis A virus in food outbreaks in the state of São Paulo during the period 2000- 2016 and its relationship with the consumption of contaminated food and water, so that the obtained results can strengthen and improve epidemiological surveillance actions, with the goal of expanding the care networks of this disease. For this, a review was performed using electronic portals, statistical data especially from the Epidemiological Surveillance Center, scientific articles, books, manuals and reports, using the following databases: Scielo, PubMed, Google Scholar, and Ministry of Health. According to data from the Epidemiological Surveillance Center, the results revealed the occurrence of 394 outbreaks with decrease from 2009, which can be attributed to the best hygienic conditions and to the immunization process. The most frequent municipality envolved was São Paulo, responsible for 47% of the episodes.
The monthly distribution of occurrences ranged from 14 to 50 episodes, highlighting the month of August with the highest number with 13% of episodes and December the lowest with 4%. The major source of transmission attributed to outbreaks was person-to-person contamination, responsible for 31% of the episodes, followed by water for human consumption (6%) and food (2%), affecting mainly day care centers (31%), followed by residences (20%) and schools (12%). The age group most frequently involved was from 5 to 19 years old (32%) and the percentage of occurrences in relation to gender was similar. Therefore, despite the reduction of hepatitis A outbreaks, ongoing attention to food safety is still needed, highlighting the importance of monitoring and strengthening epidemiological surveillance, in order to improve actions to implement care networks and ensure the quality of life.
Keywords: Foodborne Diseases, Disease outbreaks, Hepatitis A virus,
Epidemiology, Public health.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1-Distribuição anual de surtos de hepatite A, notificados no estado de
São Paulo, 2000 a 2016...21
TABELA 2- Distribuição, por município, de surtos de hepatite A notificados no
estado de São Paulo, 2000 a 2016...23
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Distribuição mensal de surtos de hepatite A notificados, no estado de São Paulo, 2000 a 2016...24 FIGURA 2- Distribuição de surtos de hepatite A no estado de São Paulo, de
acordo com as fontes de transmissão, 2000 a
2016...25 FIGURA 3- Distribuição de surtos de hepatite A no estado de São Paulo,
conforme local de ocorrência, 2000 a
2016...27 FIGURA 4- Distribuição do número de afetados em surtos de hepatite A no
estado de São Paulo, segundo idade, 2000 a
2016...28 FIGURA 5- Distribuição do número de afetados em surtos de hepatite A no
estado de São Paulo, segundo sexo, 2009-
2016...29
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT- Alanina aminotransferase
Anti-HAV- Anticorpos contra o vírus da Hepatite A ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária AST- Aspartato aminotransferase
CD8- Linfócitos Citotóxicos
CVE- Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac”
DTAs - Doenças Transmitidas por Alimentos HAV- Vírus da Hepatite A
HAVCR1- Receptor celular 1 do vírus da Hepatite A HBV- Vírus da Hepatite B
HSH- Homens que fazem sexo com homens IgM- Imunoglobulina M
NK- Células Natural Killer
OMS - Organização Mundial da Saúde pH- Potencial Hidrogeniônico
RNA- Ácido Ribonucleico
SINAN- Sistema de Informações de Agravos de Notificação SUS- Sistema Único de Saúde
WHO- World Health Organization
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO...11
2.OBJETIVO...12
2.1.Objetivo Geral...12
2.2.Objetivos Específicos...12
2.3.Justificativa do Plano Estadual de Saúde (PES)...12
3.REFERENCIAL TEÓRICO ...13
3.1.Características do Vírus HVA...13
3.2.Fontes de Contaminação...13
3.3.Patogenia e Virulência...14
3.4.Sintomatologia...15
3.5.Epidemiologia...16
3.6.Diagnóstico...17
3.7.Tratamento ...17
3.8.Profilaxia...18
4.MATERIAIS E METODOS...19
5.RESULTADOS E DISCUSSÃO ...20
6.CONCLUSÃO...30
REFERÊNCIAS...31
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1. INTRODUÇÃO
Os alimentos são constituídos por substâncias essenciais para o crescimento e manutenção da vida, no entanto estes podem tornar-se fonte de contaminação de patógenos, como por exemplo, de vírus dependendo dos fatores intrínsecos e extrínsecos do alimento e da prática humana durante a manipulação (CARTILHA, 2001).
Essas contaminações é frequentemente relacionada a doenças transmitidas por alimentos (DTAs), caracterizadas, em sua maioria, por uma síndrome diarreica, com dores abdominais, vômitos, náuseas e falta de apetite que podem causar surtos, termo que designa o aumento não habitual da incidência de uma doença em um curto período e com localização restrita, envolvendo duas ou mais pessoas com os mesmos sinais. A ocorrência de um surto depende das condições sanitárias, da qualidade da água e dos alimentos e das práticas de higiene (BRASIL, 2018a).
As DTAs são responsáveis por taxas elevadas de morbidade e mortalidade no mundo, além de influenciar no desenvolvimento socioeconômico do país, agravando os sistemas de saúde e a economia nacional, incluindo o turismo e o comércio.
Podem ser atribuídas a globalização, ao aumento da população vulnerável, da pobreza e da exportação de alimentos (BRASIL, 2010).
Dentre os agentes etiológicos envolvidos, destaca-se o vírus da hepatite A (HAV), responsável por gerarum processo inflamatório agudo no fígado, sendo uma doença de distribuição mundial variável conforme as condições socioeconômicas e sanitárias e de notificação compulsória (TEXEIRA et al., 2014; RASKEL; GOEL, 2015).
O HAV afeta 114 milhões de pessoas anualmente no mundo (WHO, 2013),
sendo que no Brasil, entre os anos de 1999 e 2017, foram confirmados 587.821
casos de hepatites virais, no qual 164.892 (28,0%) causados pelo HAV (BRASIL,
2018b). Estes dados são registrados e processados pelo Sistema de Informações de
Agravos de Notificação (SINAN), com a finalidade de auxiliar nas tomadas de
decisões (SILVA et al., 2007). Contudo, poucos estudos foram encontrados na
literatura analisando a ocorrência dessa infecção e as principais fontes de
contaminação ressaltando que essa avaliação constitui um subsídio importante para
determinar a implantação das políticas de domínio.
12
Diante do exposto, torna-se necessária à avaliação da ocorrência do HAV no estado de São Paulo, sua relação com o consumo de alimentos e água contaminados a fim de que os resultados obtidos possam auxiliar nas medidas de gestão e cuidado deste agravo.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
O presente trabalho teve como objetivo avaliar a ocorrência de surtos alimentares pelo HAV no estado de São Paulo no período de 2000 a 2016.
2.2. Objetivo Específico
Avaliar a frequência dos surtos pelo HAV relacionada ao consumo de alimentos e água contaminados e demais fontes de transmissão, além das variáveis:
município, meses e locais de ocorrência, faixa etária e sexo dos afetados.
2.3. Justificativa do Plano Estadual de Saúde (PES)
Fortalecer e aprimorar as ações da vigilância epidemiológica de doenças e
agravos transmissíveis, principalmente as de transmissão persistente com o objetivo
de ampliar as redes de cuidados da hepatite A com implantação/implementação de
medidas de controle e prevenção, por meio de treinamentos e conscientização de
todos e, principalmente, os manipuladores de alimentos e profissionais de saúde
com a finalidade de minimizar os riscos relacionados, manter a qualidade de vida e a
segurança alimentar.
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3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. Características do vírus HVA
O HAV pertence ao gênero Hepatovírus e a família Picornaviridae da ordem Picornavirales. Seu genoma é constituído por uma fita simples de ácido ribonucleico (RNA), apresenta replicação lenta, com cápsulas icosaédricos, e virions envelopados ou não envelopados (SÁNCHEZ; BOSCH; PINTÓ, 2007; FOCACCIA, 2013; FENG;LEMON, 2014). É caracterizado por um único sorotipo e seis genótipos (I-VI), em que, três deles estão associados a infecções em humanos (I-III) (LIMA et al., 2014).
Relata alta estabilidade no ambiente, sendo detectado por longos períodos e em diversos lugares (BARARDI et al., 2012), podendo persistir por várias semanas em alimentos contaminados e na matéria fecal (SCHOLZ; HEINRICY; FLEHMIG, 1989; SUN; LAIRD; SHIEH, 2012). Em locais secos, o vírus tem capacidade de sobreviver em torno de uma semana (BRASIL, 2018a) e na água de três a dez meses com alta infectividade (TALLON et al., 2008). Os moluscos e crustáceos podem reter o vírus, aumentando os níveis de disseminação (INFORME TÉCNICO, 2017). Apresenta ainda, resistência moderada ao cloro, sendo que uma concentração de 0,41 mg/L de cloro é suficiente para inativar 99,99% do patógeno em menos de um minuto (CDC, 2012). Destaca-se ainda a resistência a temperaturas menores que 85°C e aos ambientes ácidos (KATHLEEN; PREETI, 2017).
3.2. Fontes de Transmissão
A transmissão da hepatite A é primariamente pela via fecal-oral seja por contato direto ou indireto, por meio da ingestão de alimentos e água contaminados (RASKEL; GOEL, 2015).
A infecção também pode ocorrer por meio da atividade sexual, particularmente homens que fazem sexo com outros homens (HSH), mesmo com o uso do preservativo, devido ao contato fecal-oral (KATHLEEN; PREETI, 2017;
INFORME TÉCNICO, 2017). Cabe destacar a contaminação por drogas injetáveis,
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exportação de alimentos contaminados e viagens internacionais (INFORME TÉCNICO, 2017). Em teoria, pode acontecer à difusão via transfusão sanguínea e hemoderivados apontando alguns casos esporádicos (RASKEL; GOEL, 2015;
INFORME TÉCNICO, 2017).
Ainda há o contágio vertical durante o segundo e terceiro trimestre de gravidez estando associadas a complicações, tais quais: parto prematuro, contrações uterinas, descolamento da placenta e ruptura das membranas (ELINAV et al., 2006; TAVARES; MARINHO, 2007). Porém, não há relatos de mortalidade e nem evidência da infecção via amamentação (DAUDI et al., 2012).
3.3. Patogenia e Virulência
Posteriormente a ingestão, o vírus tem a capacidade de resistir ao potencial hidrogeniônico
(pH) ácido do estômago, chegando ao trato digestivo,adentrando no citoplasma das células epiteliais pela absorção da membrana, via endocitose, ocorrendo a perda do capsídeo e liberação do RNA para replicação (TAVARES;
MARINHO, 2007). Por meio do epitélio intestinal, veias mesentéricas e o sistema porta, o HAV atinge o fígado.
Logo após a inoculação ocorre a viremia que persiste por uma a duas
semanas, gerando alterações enzimáticas no fígado, com aumento das
transaminases de cinco a 10 vezes do seu valor normal (TAVARES; MARINHO,
2007), entretanto é ocasionado apenas um efeito agudo, e não citopático, sendo que
a lesão desenvolvida é secundária a resposta imune do hospedeiro envolvendo os
linfócitos citotóxicos (CD8) eas células Natural Killer (NK) (FOCACCIA, 2013). Os
hepatócitos expressam uma proteína de superfície receptora para o vírus
denominada de receptor celular 1 do vírus da hepatite A (HAVCR1) que está
associada às formas graves da doença. Nestas células o vírus se replica e se
dissemina para a bile e atinge o intestino pelos canalículos biliares, sendo então
liberado nas fezes (FEIGELSTOCK et al., 1998; FOCACCIA, 2013; RASKEL; GOEL,
2015).
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3.4. Sintomatologia
A hepatite A é uma doença viral aguda, autolimitada e com taxa de mortalidade baixa entre 0,3% a 0,6% (SHAHNAZ; KOREN, 2015). O período de incubação e contágio varia de 15 a 50 dias, com média de 28 dias (INFORME TÉCNICO, 2017). Os sinais duram cerca de uma a duas semanas até dois meses, porém, em aproximadamente 10% a 15% dos pacientes a duração pode ser de seis a nove meses devido a recaídas virais que ocorrem entre 6% e 17% dos casos (JEONG; LEE; 2010; FOCACCIA, 2013; INFORME TÉCNICO, 2017). Os sintomas iniciam-se por uma febre abrupta, mal estar, anorexia, náusea, vômito, dores abdominais e articulares, urina escura, fezes esbranquiçadas, icterícia, hepatomegalia e esplenomegalia (INFORME TÉCNICO, 2017).
A gravidade da doença varia conforme a idade, estado imunitário e comorbidades (MOREY; COLLIER; NELSON, 2017). A forma assintomática é característica em crianças menores de seis anos, sendo uma fonte oculta de infecção aos contatos (TONG; EL-FARRA; GREW, 1995). Já no final da infância, adolescência e em adultos a probabilidade de apresentar sinais como a icterícia é de 80% com duração de três ou quatro dias e até 15 dias (TAVARES; MARINHO, 2007;
INFORME TÉCNICO, 2017), gerando um progresso do risco de insuficiência hepática aguda grave, além de hepatite fulminante e morte (TAVARES; MARINHO, 2007; RASKEL; GOEL, 2015).
No Brasil, entre os anos de 2000 e 2016 foram identificados 1.110 óbitos associados à hepatite A. A letalidade estimada é de 0,1% para crianças menores de 14 anos, chegando a 1,8% para maiores de 50 anos (INFORME TÉCNICO, 2017).
Existem ainda pacientes com manifestações extra-hepáticas, como artralgias,
vasculite cutânea, crioglobulinemia, síndrome de Guillain-Barre, mielopatia,
meningoencefalite (RASKEL; GOEL, 2015). Além de hepatite recidivante, colestase,
lesões renais, insuficiência renal aguda, anemia hemolítica e aplásica, derrame
pleural/pericárdico, artrite reativa aguda, pancreatite e colecistite acalculosa
(CUTHBERT, 2001).
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3.5. Epidemiologia
A epidemiologia da hepatite A é distribuída em três padrões de endemismo:
Alta: áreas com saneamento precário e poucos recursos, como a África, Ásia e América Central, que apontam altas taxas de transmissão na infância por aglomeração de famílias, baixos níveis de saneamento e suprimento inadequado de água, sendo que as crianças geralmente não manifestam sintomas, assim, as taxas relatadas da doença nessas áreas são relativamente baixas e os surtos não são comuns (FRANCO et al., 2012; RASKEL; GOEL, 2015).
Intermediária: as condições sanitárias são médias, como a Europa Oriental, partes da África, Ásia e América do Sul, capazes de gerar uma taxa de transmissão razoavelmente alta, tornando a população em geral suscetível, afetando as faixas etárias maiores, e consequentemente exibem um maior número de relatos de casos e desenvolvimento de grandes surtos por propagação pessoa-pessoa em epidemias comunitárias (FRANCO et al., 2012; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; RASKEL;
GOEL, 2015).
Baixa: áreas com grandes recursos e boas condições sanitárias, como a América do Norte, Europa Ocidental, Austrália e Japão. A circulação do vírus é muito pequena, contudo, qualquer infecção pode disparar ondas de propagação, relacionada com surtos ocasionais de DTAs em grupos como, usuários de drogas injetáveis e HSH (FRANCO et al., 2012; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; RASKEL;
GOEL, 2015).
A América do Sul, entre 1990 e 2005, cruzou o limiar entre endemicidade alta para intermediária (CLEMENS et al., 2000; RASKEL; GOEL, 2015). Essa passagem epidemiológica gerou maior prevalência de exposição e incidência da hepatite A, com tendência de mudança da faixa etária de crianças para grupos etários mais velhos antes da introdução de vacinas (VITRAL; SOUTO; GASPAR, 2008), ocasionando um avanço paradoxal na incidência de doenças, hospitalizações e mortalidade, principalmente entre os subgrupos socioeconômicos e sanitários estáveis (RASKEL; GOEL, 2015).
De acordo com o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, entre 1999
a 2017, houve 164.892 (28%) casos de hepatite A embora a verdadeira incidência
seja provavelmente maior, uma vez que casos mais leves não são reportados
(SHAHNAZ; KOREN, 2015).
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3.6.Diagnóstico
Consiste principalmente na detecção de anticorpos (anti-HAV) pela Imunoglobulina M (IgM) no soro do paciente de 5 a 10 dias após a exposição, que pode permanecer detectável por 4 a 6 meses em baixas concentrações, e após a vacinação (NAINAN et al, 2006; INFORME TÉCNICO, 2017)
O HAV exibe heterogeneidade genética, todavia compõe de um único sorotipo, sendo utilizado para detecção, por meio da genotipagem viral e do sequenciamento (VAUGHAN et al., 2013; LIMA et al., 2014) a partir de amostras de sangue e fezes na fase aguda (INFORME TÉCNICO, 2017). Consequentemente, metodologias moleculares e epidemiológicas fornecem informações importantes para implantação de estratégias em saúde pública (TAVARES; MARINHO, 2007).
Além do mais, deve ser realizada à análise dos marcadores bioquímicos, como:
fosfatase alcalina, alanina transaminase (ALT), aspartato transaminase (AST) e bilirrubina, pois estes podem sofrer alterações (SAMUEL; JOE, 2012).
Contudo, vale ressaltar que a excreção do vírus nas fezes se inicia logo após o aumento de ALT e antes da IgM ser detectada. Portanto, a disseminação do vírus no ambiente, bem como a transmissão via fecal-oral acontece de uma a duas semanas antes das manifestações dos sintomas e do possível diagnóstico da doença (FIORE; WASLEY; BELL, 2006).
3.7.Tratamento
Para essa infecção, não existe um tratamento específico. Inicialmente deve
ser realizado um acompanhamento do quadro com exames laboratoriais em um
mesmo intervalo, até a detecção de duas dosagens normais com intermédio de
quatro semanas (CARTILHA, 2001; BRASIL, 2008). Nesse período, devem ser
seguidas as recomendações, tais quais: não retornar as atividades, manter repouso,
evitar dieta rica em lipídios, impedir o consumo de bebidas alcoólicas e remédios por
seis meses, com o propósito de bloquear efeitos hepatotóxicos. Se necessário
realizar um ultrassom para descartar obstrução biliar e biopsia. Se houver
complicações, o tratamento deve ser específico para o caso (BRASIL, 2008).
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3.8. Profilaxia
Uma das principais formas de profilaxia é por meio da vacinação. As vacinas contra hepatite A são preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina, disponibilizadas tanto nas formas monovalentes quanto em combinação com o vírus da hepatite B (HVB) (BRASIL, 2008).
A aplicação é via intramuscular, no vasto lateral da coxa em crianças menores de dois anos e na região deltoide, nas demais faixas etárias. As contra indicações se restringem ao histórico de reação anafilática e a gravidez. Podem ser expressas reações de dor, eritema ou edema no local e desenvolvimento de cefaléia, mal estar, febre, fadiga. Casos de anafilaxia são raros (BRASIL, 2008).
No Brasil, a vacina está disponível desde 2014 no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo oferecida no Calendário Nacional de Vacinação para crianças de 15 meses a cinco anos incompletos (quatro anos, 11 meses e 29 dias). Da mesma forma, é indicada para menores de 13 anos, pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, portadores de hepatopatias crônicas, coagulopatias, pacientes com fibrose cística, trissomias, imunodepressão, hemoglobinopatias e candidatos a transplantes, transplantados e doadores (BRASIL, 2008; INFORME TÉCNICO, 2017). Ainda, para pessoas que evidencia fatores de riscos: viajantes internacionais, usuários de drogas injetáveis, profissionais da saúde, HSH emanipuladores de alimentos (WINOKUR; STAPLETON, 1992).
A imunização ativa da hepatite A, constitui-se de antígenos do HAV e do HVB que deve ser administrada com três injeções durante um período de seis meses (KATHLEEN; PREETI, 2017). A aplicação simultânea da vacina contra hepatite A e B permite alcançar maiores níveis de imunogenicidade (FOCACCIA, 2013). Já a forma monovalente contém uma dose menor com administração de duas injeções com pelo menos seis meses de intervalo (BRASIL, 2008). A proteção é desenvolvida após duas semanas diante a primeira dose e quando concluído o esquema vacinal, a proteção persistirá por pelo menos 10 a 29 anos (WIEDERMANN et al., 1997).
Com relação à imunização passiva, conhecida como a profilaxia pós-
exposição, a vacina deve ser administrada dentro de 14 dias após exposição, e os
anticorpos ficam presentes pelo menos duas semanas após a primeira injeção,
fornecendo proteção por até cinco meses. Esta vacina pode ser oferecida a todas as
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pessoas não imunizadas e que tiveram contato com o vírus (WINOKUR;
STAPLETON, 1992).
Além da imunização, existem regras básicas que devem ser seguidas para a prevenção da hepatite A, tais como: melhorias no saneamento básico, busca das fontes de infecção, cocção e lavagem correta dos alimentos, descascar frutas, proteger alimentos contra moscas e mantê-los sob-refrigeração, ingerir somente água tratada ou fervida, higienizar as mãos em todas as ocasiões, manter as unhas curtas e escovadas, realizar limpeza adequada da caixa d'água e tubulações a cada seis meses. Além disso, também é recomendado isolar ou afastar o infectado das outras pessoas durante as primeiras duas semanas da infecção, fazer o uso dedesinfetantes, evitar a exposição fecal-oral durante a atividade sexual e reforçar a prática higiênica pessoal e sexual (CARTILHA, 2001; INFORME TÉCNICO, 2017).
O estabelecimento desses programas de imunoprofilaxia são os responsáveis pela prevenção dos surtos. Caso a vacinação rotineira não for aplicada nas crianças, recomenda-se a vacinação imediatamente, pois essa faixa etária tem risco de comprometer adultos e os grupos de riscos (TAVARES; MARINHO, 2007).Contudo, deve-se lembrar de que uma grande cobertura vacinal em locais altamente endêmicos, pode ser crítico devido às chances de acarretar o acréscimo da idade média da infecção e o desenvolvimento da infecção de forma sintomática e grave, passando de endemicidade alta para intermediária. Desta forma, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a vacinação universal contra a hepatite A em países com endemicidade intermediária e baixa após análise de custo-efetividade (WHO, 2013; RASKEL; GOEL, 2015).
4. MATERIAL E METÓDOS
O estudo consistiu em uma revisão bibliográfica baseada na pesquisa básica,
descritiva e retrospectiva, com abordagem qualitativo-quantitativa referente ao
campo das DTAs. Por ser um estudo de reavaliação dos dados literários e do Centro
de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac” (CVE), o estudo não
necessitou da aprovação de Comitê de ética. Ademais, os dados são de caráter
público e uso livre para estudos, desde que citada à fonte.
20
Foram obtidos no mês de maio de 2019 registros de 394 surtos de hepatite A ocorridos no período de 2000 a 2016 no estado de São Paulo por meio do site do CVE e ainda relatos sobre o tema com a busca de periódicos acadêmicos, livros, manuais, e informes em sites, tais quais, Scielo, PubMed, Google acadêmico, e Ministério da Saúde utilizando as seguintes palavras chaves: doenças transmitidas por alimentos, surtos de doenças, vírus da hepatite A, epidemiologia, e saúde pública.
Todas as planilhas disponibilizadas na base de dados do CVE referentes ao período acima mencionado foram incluídas, não sendo considerado o ano de 2006 por ausência dos mesmos. Além disto, foram excluídos sete surtos referentes à idade e um ao sexo devido a registros não coerentes.
Por ser uma revisão literária, o estudo trará como benefício à avaliação da situação epidemiológica da hepatite A no estado de São Paulo a fim de auxiliar nas mudanças referentes aos dados de notificações e ações preventivas e corretivas relacionadas aos surtos.
Após a coleta dos registros, estes foram submetidos à análise, com a construção de tabelas e figuras pelo Microsoft Excel para análise e interpretação dos resultados.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo foi avaliado o total de 394 surtos relacionados à hepatite A no estado de São Paulo durante os anos de 2000 a 2016, não sendo considerado o ano de 2006 por ausência de dados (Tabela 1).
A Tabela 1 apresenta a distribuição anual do número de surtos de hepatite A
no período avaliado.
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TABELA 1-Distribuição anual de surtos de hepatite A, notificados no estado de São Paulo, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Conforme a Tabela 1 verificou-se que após um crescente aumento de notificações de surtos de hepatite A entre os anos de 2003 e 2008 houve uma redução dos episódios com o passar dos anos no estado de São Paulo.
O Brasil é um país em desenvolvimento com problemas de saneamento por todo seu território, entretanto, entre os anos de 2000 a 2008 houve um avanço no número de municípios com cobertura pelo saneamento em todas as regiões, o que provavelmente contribuiu para a redução dos casos nos anos seguintes, principalmente na região sudeste, no estado de São Paulo. Conforme o Boletim Epidemiológico (2018) a taxa de incidência de hepatite A no Brasil desde 2007 tem mostrado tendência de queda, passandode 7,1 casos para 1,6 por 100 mil habitantes em 2017 (BRASIL, 2018b).
Ano Nº Surtos %
2000 60 15
2001 71 18
2002 34 9
2003 15 4
2004 21 5
2005 23 6
2006 - -
2007 39 10
2008 40 10
2009 28 7
2010 23 6
2011 15 4
2012 7 2
2013 7 2
2014 10 2
2015 0 0
2016 1 0
22
Segundo Focaccia (2013) e o Boletim Epidemiológico (2018) existem diferenças entre a ocorrência da hepatite A no Brasil, sendo que a região norte salienta maiores taxas em relação ao sudeste, que discorrem os seguintes percentuais em relação à rede de esgoto: 13,4% e 95,1% respectivamente (FOCACCIA, 2013).
Portanto, verifica-se que a redução dos casos no estado de São Paulo está diretamente relacionada com os investimentos em saneamento básico e condições higiênico-sanitárias. Contudo, destaca-se que somente a implantação de medidas de saneamento não é suficiente para combater a doença, pois, isso demoraria décadas, sendo necessário um programa de imunização nacional, que em torno de três anos, gera a capacidade de reduzir as infecções em 95%, pela diminuição da circulação viral (FOCACCIA, 2013). No Brasil a vacina para hepatite A está disponibilizada pelo SUS desde 2014 para os grupos de riscos, podendo caracterizar a quase ausência de surtos nos anos seguintes analisados.
Deve-se ressaltar que esses dados públicos podem não traçar o perfil epidemiológico da hepatite A de forma que reflita a realidade, devido à possibilidade de subnotificação de casos, além do que, muitas vezes esses surtos são confirmados apenas por meio da investigação epidemiológica, devido às dificuldades para a realização de uma confirmação laboratorial. Desse modo, o CVE pode inserir informações incompletas e/ou deixar de relatar a totalidade das ocorrências na base de dados estatísticos, ressaltando que as informações inseridas são de grande importância para a compreensão do perfil epidemiológico e prevenção da doença (RASKEL; GOEL, 2015; PEREIRA et al., 2018).
As notificações dos surtos de hepatite A no estado de São Paulo no período
estudado foram distribuídas por município, conforme a Tabela 2.
23
TABELA 2- Distribuição, por município, de surtos de hepatite A notificados no estado de São Paulo,
2000 a 2016.
Principais Municípios Nº Surtos %
São Paulo 185 47
São José dos Campos 14 3
Piracicaba 8 2
Diadema 7 2
Itapetininga 6 2
Bauru 4 1
Guarulhos 4 1
Mogi das Cruzes 4 1
Nova Granada 4 1
Santo André 4 1
São José do Rio Preto 4 1
Sorocaba 4 1
Ubatuba 4 1
Demais Municípios 142 36
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Dentre os 394 surtos causados por hepatite A no estado de São Paulo, o município de São Paulo foi o que apresentou maior número de ocorrência entre os demais envolvidos com 47% dos casos, seguido de São José dos Campos (3%) e Piracicaba, Diadema e Itapetininga, com 2% cada.
O fato de a maior ocorrência ser no município de São Paulo pode estar
relacionado à grande população e a vulnerabilidade aos fatores que predispõe a
episódios de surtos por HAV, tais quais, à falta de cuidados com os alimentos,
devido ao estilo de vida “corrido” e o hábito de se alimentar na rua, como, consumo
coletivo “fast-foods”, a utilização de novas modalidades de produção, e as mudanças
de hábitos alimentares, modificações ambientais, globalização e as facilidades
atuais de deslocamento da população, inclusive em nível internacional (BRASIL,
2010). Além do mais, o município de São Paulo, é sede do CVE, podendo assim
apresentar um grupo de profissionais mais frequentemente treinados em relação às
notificações dos casos, quando comparado aos demais municípios do estado.
24
De acordo com os casos de hepatite A no período analisado, com exceção dos meses de agosto e dezembro, não foram apresentadas diferenças discrepantes de ocorrência quanto à sazonalidade (Figura 1).
FIGURA 1- Distribuição mensal de surtos de hepatite A notificados, no estado de São Paulo, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
A distribuição mensal das ocorrências variou de 14 a 50 episódios, sendo que o mês de agosto apresentou maior número de notificação em relação aos demais com 13% dos episódios e dezembro a menor, com 4%. O número de episódios em relação aos demais meses variou entre 24 (6%) e 41 (10%), não sendo evidenciada uma relação clima/tempo para esta ocorrência quanto aos meses do ano. Porém, no estudo de Villar et al. (2002) foi verificado um pico durante as estações quentes e com grande volume de chuvas. Já na pesquisa de Fathalla et al. (2000) não foi notada variação sazonal para a infecção pelo HAV. Isso pode estar relacionado ao fato do vírus ser resistente e capaz de sobreviver por longos períodos no ambiente (TALLON et al.,2008; BRASIL, 2018b).
O vírus da hepatite A pode ser transmitido por diversas vias. A Figura 2 relata
as principais fontes de transmissão, segundo dados informados pelo CVE,
ressaltando que 55% dos surtos não tiveram esta via identificada (Figura 2).
25
FIGURA 2- Distribuição de surtos de hepatite A no estado de São Paulo, de acordo com as fontes de transmissão, 2000 a
2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Dentre as principais fontes de disseminação destacam-se pessoa a pessoa com 31% dos episódios, água para consumo humano (6%), alimentos (2%), mistos (água e alimentos) com 2% e saneamento básico deficiente com 1%. Outras fontes de transmissão representaram juntas 3% do total das ocorrências e foram relacionadas à: higiene precária, mistos (higiene precária + pessoa a pessoa), mistos (pessoa a pessoa e água ou alimentos), responsáveis por apenas dois episódios cada e, água de irrigação, água de represa, mistos (saneamento básico deficiente + alimentos) e mistos (saneamento básico deficiente + pessoa a pessoa), com um episódio cada.
Fatores como ausência de água encanada, falta de sanitários e de coleta de
lixo, canais de esgoto parcialmente obstruídos por resíduos sólidos que transbordam
quando há chuva, favorecem a disseminação viral no ambiente, sendo que a
estabilidade do HAV no meio ambiente e a sua resistência moderada ao cloro
constituem fatores que proporcionam esses surtos, podendo desta forma, estar
presente em amostras de águas e alimentos que apontam resultados bacteriológicos
satisfatórios (SILVA et al., 2007).
26
Um produto alimentar pode ser contaminado em qualquer etapa do processo produtivo, que inclui cultivo, colheita, processamento, distribuição ou preparação, estando a contaminação relacionadaàs mãos (contaminadas) dos trabalhadores, a água contaminada para irrigação ou lavagem (ACHESON; FIORE, 2004).
De acordo com a literatura, as fontes alimentares mais frequentemente envolvidas em surtos de hepatite A foram pescados, mariscos, vegetais, cebolinhas, morangos, legumes e saladas. Ainda há registros de casos associados ao consumo de carnes fatiadas frias, frutos (amoras), leite e derivados, hambúrgueres, presunto, perue rosbife (SCHOLZ; HEINRICY; FLEHMIG, 1989; BAPTISTA; VENÂNCIO, 2003; SÁNCHEZ; BOSCH; PINTÓ, 2007; SUN; LAIRD; SHIEH, 2012; SHAHNAZ;
KOREN, 2015).
Ressalta-se que neste estudo a maioria dos episódios (55%) não teve sua fonte de transmissão identificada podendo estar relacionada a diversas falhas diante da investigação de um surto, o que dificulta a confirmação do resultado, o seu conhecimento real e consequentemente a elaboração de estratégias de prevenção e controle, pois, como visualizado, as formas de contágio são diversificadas. Além disso, o longo período de incubação do vírus, juntamente com a dificuldade em recordar os produtos alimentícios que foram consumidos semanas antes do início da doença e a ausência de amostras de alimento e/ou água envolvidas contribuem para a não identificação da fonte de transmissão (BAPTISTA; VENÂNCIO, 2003). Deve ser considerada ainda a necessidade de técnicas altamente especializadas, não utilizadas rotineiramente em laboratórios, para detectar vírus em amostras de alimentos, nas quais as cargas virais são tipicamente muito menores do que as encontradas em amostras clínicas (SÁNCHEZ; BOSCH; PINTÓ, 2007).
A Figura 3 indica os locais de ocorrência dos surtos de hepatite A
destacando-se as creches, envolvidas em 31% dos episódios, seguido das
residências-domicílios (20%), escolas (12%), município (12%), bairro (7%), orfanato
(2%), creche e escola (1%), favela (1%). Outros locais de ocorrência representaram
juntos 22% do total dos episódios, tais como: condomínio, empresa,
lanchonete/restaurante, zona rural, com dois episódios cada e abrigo, alojamento,
centro de convivência, centro de juventude, creche e residência, edifício comercial,
favela/escola, hospital desativado invadido, instituição, loja comercial, navio, pensão,
reserva indígena e teatro municipal com apenas um episódio cada. Ressalta-se que
não foi informado o total de 8% dos surtos.
27
FIGURA 3- Distribuição de surtos de hepatite A no estado de São Paulo, conforme local de ocorrência, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Os surtos em creches podem ser atribuídos à falta de higiene no preparo de alimentos e nas trocas de fraldas, aglomerado de pessoas e contato entre familiares.
Destacando que as crianças geralmente são assintomáticas, desse modo, favorecem a disseminação da doença entre os demais contatos, que muitas vezes passa despercebida, gerando atrasos no diagnóstico e tratamento (FOCACCIA, 2013). Quanto às residências, as pessoas por muitas vezes subestimam o risco dentro do seu lar, tendo poucos cuidados com o preparo dos alimentos, como por exemplo, higienização das mãos e dos alimentos durante seu preparo e, ainda, limpeza inadequada em banheiros e contato com indivíduos infectados, principalmente assintomáticos, dentre outros fatores (FOCACCIA, 2013).
Segundo Raskel e Goel (2015) altas taxas de infecção (25 a 50%) ocorrem entre familiares e contatos escolares em casos de hepatite A, mesmo em países desenvolvidos com boa higiene pessoal. Similarmente foi observado em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, no qual 25% dos casos eram provenientes de surtos com maior incidência para creches e orfanatos (SILVA et al., 2007). Dessa maneira, é recomendada a notificação à vigilância epidemiológica de forma imediata a fim de evitar a disseminação do vírus e implantar as medidas adequadas de controle (CARTILHA, 2001).
Embora a população estudada seja heterogênea, a maior frequência de
pessoas afetadas nos surtos de hepatite A foi nas faixas etárias de 5 a 19 anos,
28
representando 32% do total de acometidos e de 1 a 4 anos de idade com 17%. As demais foram de 20 a 49 anos, com 7% e menores de 1 ano e 50 anos ou mais, com 1% cada. Ressalta-se que em 43% dos afetados a faixa etária foi ignorada (Figura 4) e que para esta avaliação foram excluídos sete surtos devido à inconsistência da distribuição dos dados do CVE.
FIGURA 4- Distribuição donúmero de afetadosem surtos de hepatite A no estado de São Paulo, segundo idade, 2000 a 2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Neste estudo, a maior ocorrência de hepatite A foi entre indivíduos da faixa etária de 5 a 19 anos, seguida de 1-4 anos, estando diretamente relacionada com os principais locais envolvidos, ou seja, escolas e creches, onde as crianças e adolescentes apresentam frequência diária, permanecendo por um longo tempo, ressaltando que essas instituições fechadas estão associadas a fatores que favorecem a disseminação do HAV (FOCACCIA, 2013).
Em estudos realizados na cidade do Rio de Janeiro utilizando populações
restritas, de baixa renda foi evidenciado alterações nas faixas etárias dos surtos,
revelando que a ocorrência de hepatite A em crianças de 3 anos correspondeu a
4,5% dos afetados, de 10 anos (41 a 57%), e de 18 anos (75%), caracterizando a
endemicidade intermediária (SILVA et al, 2007). Foi ainda revelada uma redução da
exposição ao HAV durante a infância devido às campanhas de vacinação e
melhorias socioeconômicas e sanitárias com o passar dos anos, como também pelo
fato da doença ser frequentemente assintomática resultando em casos não
diagnosticados e notificados. Ressalta-se que é no final da infância, adolescência e
29
em adultos que ocorre a forma sintomática, facilitando o diagnóstico e a notificação dos casos (FOCACCIA, 2013).
Dados também analisados, de acordo com o Boletim Epidemiológico (2018), em 2017 a incidência de casos de hepatite A na faixa etária de 18 a 39 anos constituiu 80% de 694 casos notificados devido à propagação sexual, sendo que nos anos anteriores a maior incidência estava relacionada às crianças menores de dez anos de idade. Em vista disso, é de extrema importância à percepção dessas mudanças epidemiológicas no âmbito de saúde pública, pois, o aumento da idade está relacionado com a gravidade da infecção (FOCACCIA, 2013).
Quanto à ocorrência entre os sexos, foi observada uma distribuição similar, com 47% dos afetados referente ao sexo masculino e 45% ao feminino, não sendo obtidas informações em 7% do total.
FIGURA 5- Distribuição do número de afetados em surtos de hepatite A no estado de São Paulo, segundo sexo, 2009-2016.
Elaborada pelo autor, 2019
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo – CVE
Importante ressaltar que a análise quanto a esta variável foi realizada a partir do ano de 2009 e até 2016, de acordo com o período a partir do qual os dados foram informados. Foi realizada a exclusão de um surto referente ao sexo devido inconclusão dos dados fornecidos pelo CVE (Figura 5).
Conforme o Boletim Epidemiológico (2018) no período de 2007 a 2017, a
proporção de casos de hepatite A no sexo masculino foi de 54,4% e no sexo
feminino, de 45,6%, caracterizando que a diferença foi pequena, revelando um
aumento discreto para o sexo masculino. Estes resultados também corroboram os
30
estudos de Focaccia (2013) e de Silva (2007). Em contrapartida, de acordo com o informe técnico do ano de 2017, a proporção de indivíduos afetados do sexo masculino foi de 73,3% e do feminino 26,7% podendo ser atribuído aos surtos por HSH.
6. CONCLUSÃO
Por meio dos dados fornecidos pelo CVE em relação aos 394 surtos notificados, o perfil epidemiológico da hepatite A no estado de São Paulo, caracteriza-se por:
• Redução crescente de surtos de hepatite A, a partir de 2009 podendo ser atribuída a melhoria das condições higiênico-sanitárias e a imunização.
• O município com o maior número de episódios foi São Paulo com 185 (47%) surtos, podendo estar relacionado à grande população e a maior vulnerabilidade aos fatores de risco.
• Com exceção dos meses de dezembro e de agosto em que ocorreram o total de 14 (4%) e 50 (13%) surtos, respectivamente, não foi evidenciada variação sazonal para a infecção pelo HAV nos demais meses, provavelmente devido sua resistência ao ambiente.
• As principais fontes de transmissão foram pessoa-pessoa, responsável por 124(31%) episódios; água para consumo humano, 22(6%); alimentos, 10(2%);
mistos (água e alimentos), 7(2%) e saneamento básico deficiente 6(1%).
• Os locais de maior ocorrência foram às creches com 123 (31%) surtos, seguidos pelas residências, com 79(20%) e escolas 49(12%) podendo estar relacionados às más condições de higiene na manipulação de alimentos e/ou práticas de higiene pessoal.
• As faixas etárias mais acometidas foram a de 5 a 19 anos, com 32%
dos afetados e de 1 a 4 anos, com 17% podendo ser correlacionada aos locais de maior ocorrência como creches e escolas e a mudança do padrão epidemiológico.
• O percentual de acometidos em relação ao sexo foi similar 242(45%) e 255(47%), com um discreto aumento para o gênero masculino.
Em suma, apesar da redução dos surtos por hepatite A envolvendo alimentos
e água, existe ainda a necessidade de uma atenção permanente em segurança
31
alimentar. Esses dados destacam a importância do monitoramento e do preenchimento dos dados do CVE, enfatizando que deve ser fortalecido o sistema estadual de vigilância epidemiológica, a fim de aprimorar as ações para implantação de redes de cuidados para a hepatite A e garantir a qualidade de vida.
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