REPARO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMNAL E ILÍACAS
Preparo ambulatorial Observação clínica arterial Confirmar indicação
cirúrgica
Verificar exames de imagem
(tomografia/arteriografia/angiorressonância/US) Verificar ITB Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG Solicitar avaliação de risco cirúrgico cardiovascular à cardiologia Solicitar US de carótidas de sopro carotídeo ou história de AVC/AIT Anotar dispositivos e medidas indicadas
Internação
Verificar preparo ambulatorial (observação clínica, ITB, exames pré-op) Verificar tomografia/arteriografia/angiorresonância
Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Verificar/solicitar avaliação de risco à cardiologia se indicado Solicitar avaliação da pneumologia ou nefrologia se indicado Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender AAS. Verificar uso de anticoagulante oral e hipoglicemiantes (metformina deve ser suspensa 72h antes do procedimento) Solicitar material junto ao setor responsável.
Pré-Operatório Antevéspera
Dieta adequada sem resíduos Véspera
Dieta adequada sem resíduos Jejum apartir das 0:00h
Soro glico-fisiológico 5% EV a 30 gts/min a partir das 6:00h
Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir das 0:00h
Antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g EV na indução
anestésica Profilaxia contra TVP com Enoxaparina 40mg SC às 20h Lorazepam 2mg às 22h se necessário
Esquema de desensibilização para contraste iodado: Hidrocortisona 1 amp 500mg EV Ranitidina 1 amp 50mg/2ml EV
Dexclorfeniramina 1 amp 5mg/1ml IM ou EV 1h antes do procedimento
Esquema de proteção renal para contraste iodado (ver tópico específico) Manter anti-hipertensivos de uso habitual. Verificar avaliação da cardiologia. Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário.
Solicitar tipagem sanguínea e contra-prova. Pós-Operatório
PO Imediato Jejum
Hidratação EV adequada
Analgesia EV com AINE de horário e dipirona e opióide se necessário Bromoprida EV se náuseas ou vômitos
Manter profilaxia contra TVP com enoxaparina 40mg SC às 20h Manter antibioticoprofilaxia com cefazolina 1g EV 8/8h ate retirada do acesso venoso central.
Sonda vesical de demora (monitorar diurese)
Se diabético, manter glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário
Repouso absoluto no leito Cuidados
intensivos Cabeceira elevada 30º
Solicitar/verificar exames pós-operatórios: HbxHt, glicemia, eletrólitos, uréia e creatinina e gasometria venosa
Avaliar pulsos distais/doppler 1º dia PO
Reiniciar dieta e medicação de uso corrente
Retirar SVD se diurese adequada(0,5ml/kg/h) e estabilidade hemodinâmica Profilaxia contra TVP
Fisioterapia motora e respiratória Reduzir analgesia
Estimular mobilização no leito Verificar ITB
2º dia PO.
Alta se boas condições clínicas Alta
Prescrever analgésicos, antiagregante e medicação de uso corrente Solicitar CT de abdome com contraste 30 dias após o procedimento se uréia e creatinina normais.
Fazer carta de contra-referência à UBS para retirar pontos 10 dias após a cirurgia.
Seguimento ambulatorial Primeiro retorno – 30 dias Observar estado geral Observar cicatriz cirúrgica
Observar pulsos femorais e perfusão de MMII Verificar CT de abdome com contraste
Retorno 6 meses
Idem ao primeiro retorno Retorno 1 ano
Idem ao primeiro retorno
Verificar CT de abdome com contraste Solicitar novo CT de abdome com contraste anualmente Retorno anual para reavaliação.
Após 2 anos de seguimento com CT, acompanhar com US anual se exames anteriores normais (sem endoleaks ou crescimento do saco aneurismático). ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA Preparo ambulatorial Observação clínica arterial Confirmar indicação clínica.
Verificar exames de imagem
(arteriografia/tomografia/angiorressonância/US) Verificar ITB
Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG
Solicitar US de carótidas de sopro carotídeo ou história de AVC/AIT Internação
Verificar preparo ambulatorial (observação clínica, ITB, exames pré-op) Verificar arteriografia/tomografia/angiorresonância
Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender AAS. Verificar uso de anticoagulante oral ou hipoglicemiante (Metformina)
Solicitar material junto ao setor responsável. Pré-Operatório
Véspera
Jejum apartir das 0:00h
Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir das 0:00h
Lorazepam 2mg às 22h se necessário
Esquema de dessensibilização para contraste iodado: Hidrocortisona 1 amp 500mg EV Ranitidina 1 amp 50mg/2ml EV
Dexclorfeniramina 1 amp 5mg/1ml IM ou EV 1h antes do procedimento
Esquema de proteção renal para contraste iodado (ver tópico específico) Manter anti-hipertensivos de uso habitual.
Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário. Solicitar tipagem sanguínea e contra-prova.
Iniciar clopidogrel 300mg logo após procedimento(se o paciente não estava em uso prévio ao procedimento) e 75 mg 1x/dia nos dias subseqüentes. Pós-Operatório PO Imediato Dieta adequada Hidratação EV adequada
Analgesia VO com dipirona se necessário
Se diabético, manter glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário
Repouso absoluto no leito Observar pulsos
distais/doppler
Solicitar retirada do introdutor ao R2 da cirurgia de plantão 1º dia PO
Dieta adequada Retirar acessos venosos Verificar ITB Programar alta
Alta
Prescrever analgésicos, antiagregantes (clopidogrel 75mg/dia por 6 meses e AAS 200mg/dia continuamente) e medicação de uso corrente Se necessário, fazer carta de contra-referência à UBS para retirar pontos 10 dias após a cirurgia.
Seguimento ambulatorial Primeiro retorno – 30 dias
Observar pulsos e perfusão de MMII
Observar cicatrização das feridas e/ou melhora da dor em repouso ou claudicação Anotar distancia útil de deambulação
Solicitar US 6 meses após o procedimento. Retorno 6 meses
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Solicitar novo US para 1 ano PO. Retorno 1 ano
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Retorno anual para reavaliação
ANGIOPLASTIA DE CARÓTIDAS
Preparo ambulatorial Observação clínica arterial Confirmar indicação de intervenção.
Verificar exames de imagem
(arteriografia/tomografia/angiorressonância/US) Verificar ITB
Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG
Internação
Verificar preparo ambulatorial (observação clínica, ITB, exames pré-op) Verificar arteriografia/tomografia/angiorresonância
Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender AAS. Verificar uso de anticoagulante oral Solicitar material junto ao setor responsável.
Pré-Operatório Véspera
Jejum apartir das 0:00h
Soro glico-fisiológico 5% EV a 30 gts/min a partir das 6:00h
Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir das 0:00h
Lorazepam 2mg às 22h se necessário
Esquema de desensibilização para contraste iodado: Hidrocortisona 1 amp 500mg EV Ranitidina 1 amp 50mg/2ml EV
Dexclorfeniramina 1 amp 5mg/1ml IM ou EV 1h antes do procedimento
Iniciar clopidogrel 300 mg VO no dia do procedimento e 75 mg 1x/dia nos dias subseqüentes.
Manter anti-hipertensivos de uso habitual. Verificar avaliação da cardiologia. Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário.
Solicitar tipagem sanguínea e contra-prova. Pós-Operatório
PO Imediato Dieta adequada Hidratação EV adequada
Analgesia VO com dipirona se necessário
Se diabético, manter glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário
Repouso absoluto no leito Observar pulsos
distais/doppler 1º dia PO Dieta adequada Retirar acessos venosos Verificar ITB Programar alta
Alta
Prescrever analgésicos, antiagregante (clopidogrel 75mg/dia por 6 meses e AAS 200mg/dia indefinidamente), estatina e medicação de uso corrente. Seguimento ambulatorial
Primeiro retorno – 30 dias
Observar sinais/sintomas neurológicos Observar pulsos e perfusão de MMII Solicitar US 6 meses após o
procedimento. Retorno 6 meses
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Solicitar novo US para 1 ano PO. Retorno 1 ano
Idem ao primeiro retorno Verificar US
ANGIOPLASTIA RENAL
Preparo ambulatorial Observação clínica arterial Confirmar indicação de intervenção.
Verificar exames de imagem
(arteriografia/tomografia/angiorressonância/US) Verificar ITB Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG se necessário Solicitar US de carótidas de sopro carotídeo ou história de AVC/AIT
Internação
Verificar preparo ambulatorial (observação clínica, ITB, exames pré-op) Verificar arteriografia/tomografia/angiorresonância
Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender AAS. Verificar uso de anticoagulante oral Solicitar material junto ao setor responsável
Pré-Operatório Véspera
Jejum apartir das 0:00h
Soro glico-fisiológico 5% EV a 30 gts/min a partir das 6:00h
Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir das 0:00h
Lorazepam 2mg às 22h se necessário
Esquema de desensibilização para contraste iodado: Hidrocortisona 1 amp 500mg EV Ranitidina 1 amp 50mg/2ml EV
Dexclorfeniramina 1 amp 5mg/1ml IM ou EV 1h antes do procedimento
Esquema de proteção renal para contraste iodado (ver tópico específico) Iniciar clopidogrel 300 mg no dia do procedimento e 75 mg VO 1x/dia nos dias subseqüentes.
Manter anti-hipertensivos de uso habitual. Verificar avaliação da cardiologia. Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário.
Solicitar tipagem sanguínea e contra-prova. Pós-Operatório
PO Imediato Dieta adequada Hidratação EV adequada
Analgesia VO com dipirona se necessário
Se diabético, manter glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário
Repouso absoluto no leito Observar pulsos
distais/Doppler
Solicitar uréia e creatinina para o dia seguinte
Solicitar retirada do introdutor ao R2 da cirurgia de plantão 1º dia PO
Dieta adequada Retirar acessos
venosos Verificar uréia e creatinina Programar alta
Alta
Prescrever analgésicos, antiagregante (clopidogrel 75mg/dia por 6 meses e AAS 200mg/dia indefinidamente) e medicação de uso corrente.
Solicitar uréia e creatinina para o retorno. Solicitar controle pressórico ambulatorial.
Seguimento ambulatorial Primeiro retorno – 30 dias
Anotar medicação utilizada para controle da PA Conferir controle pressórico
ambulatorial Verificar uréia e creatinina Solicitar US 6 meses após o procedimento. Retorno 6 meses
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Solicitar novo US para 1 ano PO. Retorno 1 ano
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Retorno anual para reavaliação
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VEIA CAVA
Preparo ambulatorial Confirmar indicação clínica
Verificar exames de imagem (US)–Ver calibre e perviedade das veias cava e ilíacas Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG se necessário.
Internação
Verificar preparo ambulatorial
Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender AAS e anticoagulante oral. Solicitar material junto ao setor responsável.
Pré-Operatório Véspera
Jejum apartir das 0:00h
Soro glico-fisiológico 5% EV a 30 gts/min a partir das 6:00h
Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir das 0:00h
Lorazepam 2mg às 22h se necessário
Esquema de desensibilização para contraste iodado: Hidrocortisona 1 amp 500mg EV Ranitidina 1 amp 50mg/2ml EV
Dexclorfeniramina 1 amp 5mg/1ml IM ou EV 1h antes do procedimento
Esquema de proteção renal para contraste iodado (ver tópico específico) Manter anti-hipertensivos de uso habitual.
Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário. Solicitar tipagem sanguínea e contra-prova.
Pós-Operatório PO Imediato Dieta adequada Hidratação EV adequada
Analgesia VO com dipirona se necessário
Se diabético, manter glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário
Repouso absoluto no leito Solicitar/verificar RX simples abdome
1º dia PO Dieta adequada
Retirar acessos venosos Programar alta
Alta
Prescrever medicação de uso corrente. Manter anticoagulação oral se indicado. Solicitar RX simples abdome para o retorno.
Seguimento ambulatorial Primeiro retorno – 30 dias
Observar estado geral evolução da TVP – vide protocolo TVP Verificar RX abdome
Solicitar novo RX simple de abdome ultrasson para 6 meses. Retorno 6 meses
Idem ao primeiro retorno Verificar RX
Solicitar US abdome para 1 ano PO. Retorno 1 ano
Idem ao primeiro retorno Verificar RX e US
Retorno anual para reavaliação
Outros
ANTICOAGULAÇÃO
Contra-indicações da anticoagulação Absolutas
Sangramento ativo
Distúrbio de coagulação grave ou PLQ < 20000/mm3
Neurocirurgia, cirurgia oftalmológica ou hemorragia intracraniana nos últimos 10 dias
Relativas
Distúrbio de coagulação leve-moderado ou trombocitopenia Metástases cerebrais Trauma recente
Cirurgia abdominal nos últimos 2 dias
Hemorragia digestiva ou hematúria nos últimos 14 dias Endocardite
Crise hipertensiva (PAS>200 mmHg, PAD> 120)
Esquema 1. Heparinização plena endovenosa (Raschke)
-Solicitar TTPA, TP/INR e plaquetas controle
-Dose ataque: Heparina sódica - Bolus 80 UI/Kg EV (ex: adulto 70 kg = 5000 UI)
-Manutenção: Infusão contínua em BIC 18 UI/Kg/h EV (ex: adulto 70 kg = SG 5% 250 ml + 10000 UI heparina sódica em 8h)
-Solicitar TTPA 6h após iniciar e ajustar dose de manutenção conforme tabela abaixo
-Solicitar TTPA a cada 6h nas primeiras 24h ou até controlar. Após controle, TTPA 1x/dia
-Solicitar plaquetas a cada dois dias (trombocitopenia induzida por heparina) Ratio(TTPA) Dose (UI/Kg/h) Adiciona r < 1,2 +4 80 UI/Kg 1,2-1,5 +2 40 UI/Kg 1,5-2,3 0 0 2,3-3,0 -2 0 >3 -3 Parar 1h
Esquema 2. Heparinização plena subcutânea A. Heparina não fracionada
-Dose ataque: Heparina sódica – Bolus 80 UI/Kg EV -Manutenção: Heparina sódica - 250 UI /Kg 12/12h SC
-Colher TTPA diariamente – Ajustar dose de heparina visando TTPA 1,5 a 2,5
-Solicitar plaquetas a cada dois dias.
B. Heparina fracionada
Droga Nome
Comerci al
Via Dose única diária 2 vezes ao dia
Enoxaparina Clexane SC 1,5 mg/Kg 1 mg/Kg Dalteparina Fragmin SC 200 UI/Kg 100 UI/Kg Nadroparin Fraxiparina SC 171 UI/Kg 85 UI/Kg -Não são necessários controles laboratoriais
-Solicitar plaquetas no 3o e 5o dias. Anticoagulação oral
-Droga: warfarina 5mg
- Somente iniciar warfarina quando paciente estiver em heparinização plena
-Ajustar dose warfarina ( meio ou 1 cp) visando atingir INR alvo:
- Quando atingir INR alvo = Alta com retorno em 15 dias com pedido de novo TP/INR
Reversão da Heparina -Droga: Protamina -Dose:
-1 mg de Sulfato de Protamina reverte 100UI de Heparina -Neutralizar metade da dose de heparina da última hora -Correr em 20 min em SG 5% (risco de hipotensão)
Protocolo de Uso da medicação Rivaroxabana:
o Profilaxia do tromboembolismo venoso com Rivaroxabana (Artroplastia total de quadril, Artroplastia total de joelho) = Posologia: Cirurgias ortopédicas de grande porte na dose de 10mg (1cp)/ dia durante todo o período perioperatório.(tempo médio de internação de 3 dias).
o Anticoagulação plena com Rivaroxabana (Trombose venosa profunda por qualquer causa. Embolia pulmonar por qualquer causa, Anticoagulação para prevenção de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial de causa não valvar) = Posologia: 15mg (1 cp) /12/12h vo por 21 dias e após 20 mg (1cp) dia após os vinte e um primeiros dias iniciais de dose maior.
o OBS: o tempo de internação dependerá das condições clinicas do paciente.
D1 2 cp D2 1 cp
D3 1cp - solicitar TP/INR
Tromboembolismo venoso INR 2-3 Prótese valvar cardíaca INR 3-4
o Com esta medicação os pacientes não necessitarão permanecer internados, exclusivamente para acerto de dose do anticoagulante. o O uso desta medicação esta restrito a aqueles pacientes com bom
funcionamento do sistema gastro intestinal.
TROMBÓLISE
Contra-indicações do uso de trombolíticos Absolutas
Acidente vascular cerebral hemorrágico recente (2 meses) Sangramento ativo
Sangramento gastrointestinal recente (10 dias) Neurocirurgia recente (3 meses)
Trauma crânio-encefálico recente (3 meses) Relativas
Ressuscitação cardiopulmonar recente (10 dias) Cirurgia ou trauma recente (10 dias)
Hipertensão arterial descontrolada (PAS > 180 mmHg ou PAD >110 mmHg) Punção de vaso incompressível
Tumor intracraniano Cirurgia ocular recente
Menores
Insuficiência hepática, especialmente com coagulopatia Endocardite bacteriana Gravidez
Retinopatia diabética proliferativa ativa
Esquema Droga Dose
Infusão em etapas
estreptoquinas e
1.000–3.000 UI cada 2, 3, 5–15 min Infusão contínua estreptoquinas
e rt-PA
5.000 -10.000 UI/h 0,5 mg/h
Bolus intratrombo estreptoquina
se rt-PA
120.000 – 250.000 UI bolus seguido do esquema de infusão contínua
3 bolus de 5 mg (com 5-10 min de intervalo), seguido do esquema de infusão contínua Infusão
forçada periódica (pulse spray)
rt-PA Solução 0,5 mg/ml – Injetar 0,2 ml a cada 30 segundos por 20 minutos e a partir de então a cada 60 segundos Intraoperatória estreptoquinas
e
rt-PA
infusão durante 30 min
3 bolus de 5 mg (com 5-10 min de intervalo)
Observações
Escolher local de acesso distante do local da infusão do trombolítico Tentar transpor a lesão com guia hidrofílico
Se rt-PA utilizado, manter heparinização plena endovenosa (ver Anticoagulação)
Se estreptoquinase utilizada não é necessário heparinização Monitorar durante a infusão:
-TTPA (ver Anticoagulação) -Fibrinogênio
Manter entre 200-400 mg/dL
Se 100-200mg/dL = reduzir pela metade dose de trombolítico Se <100 mg/dL = suspender tratamento -Pressão arterial
Evitar hipertensão -Sangramentos
Obter controle arteriográfico após 12 horas de tratamento -Dissolução do trombo = suspender tratamento
-Dissolução parcial = manter tratamento por mais 12 horas e reavaliar Ao final do tratamento, tratar a lesão arterial de base se possível
(angioplastia / stent)
PROTEÇÃO RENAL PARA CONTRASTE IODADO
Orientações
Se paciente com insuficiência renal crônica de base, solicitar avaliação da Nefrologia
Pré-Operatório Véspera
Suspender glibenclamida, metformina e diuréticos. Hidratação com SF 0,9% EV 1 ml/Kg/h
Obs: Se paciente diabético, prescrever soro
glico-fisiológico 5% N-acetil-cisteína (Fluimucil) 1200 mg VO 12x12h (4 ampolas VO)
Pós-Operatório
Manter Hidratação com SF 0,9% EV 1 ml/Kg/h
N-acetil-cisteína (Fluimucil ampola) 1200 mg VO 12x12h por 24h Solicitar uréia e creatinina a cada 2 dias
PROFILAXIA PARA TVP