PROGRAMAÇÃO DE ESTÁGIO
Cirurgia Vascular e Endovascular
Estágio em Cirurgia Vascular e Endovascular
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 3
ADENDO LISTA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA ENDOVASCULAR ... 7
EVAR: ... 7 TEVAR ... 7 ANGIOPLASTIA DE CARÓTIDA ... 8 ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA ... 8 ANGIOPLASTIA DE A. RENAL ... 8 EMBOLIZAÇÕES ... 9
TELEFONES RESIDENTES E CHEFES... 10
REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO RESIDÊNCIA MÉDICA DO HOSPITAL IMACULADA CONCEIÇÃO DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICENCIA DE RIBEIRÃO PRETO-SP (COREME – SPBRP) ... 11
ESCALA DE RODÍZIO R3 e R4– 2017 ... 22
PROJETO TRABALHO 2017 ... 29
PROTOCOLOS DE CONDUTAS CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR – HBP/HSF ... 30
Urgências e Emergências Vasculares ... 30
OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA ... 30
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ... 33
TRAUMA VASCULAR ... 36
PÉ DIABÉTICO ... 38
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ROTO ... 42
Protocolos para procedimentos cirúrgicos ... 43
DERIVAÇÃO AORTO-FEMORAL ... 43
DERIVAÇÃO FEMORO-POPLÍTEA, DISTAL E EXTRA-ANATÔMICA ... 46
SIMPATECTOMIA TORÁCICA VIDEO-TORACOSCÓPICA ... 48
ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA ... 49
REPARO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ... 52
REPARO DE ANEURISMA PERIFÉRICO ... 54
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS PARA HEMODIÁLISE ... 56
Catéteres totalmente / parcialmente implantáveis ... 57
AMPUTAÇÕES ... 58
VARIZES DE MEMBROS INFERIORES ... 60
Protocolos para procedimentos endovasculares ... 61
REPARO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMNAL E ILÍACAS ... 61
ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA ... 63
ANGIOPLASTIA DE CARÓTIDAS ... 65
ANGIOPLASTIA RENAL ... 67
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VEIA CAVA ... 68
Outros ... 70
ANTICOAGULAÇÃO ... 70
Protocolo de Uso da medicação Rivaroxabana ... 72
TROMBÓLISE ... 73
PROTEÇÃO RENAL PARA CONTRASTE IODADO ... 74
PROFILAXIA PARA TVP ... 76
INTRODUÇÃO
Olá Residentes este manual tentará explicar suas tarefas e obrigações durante este ano.
Antes uma visão geral: as atividades da Cirurgia Vascular e Endovascular da equipe baseiam-se em: centro cirúrgico, radio/arterio, ambulatórios, enfermarias e emergências.
Atualmente nossa equipe atua em 3 locais: Hospital São Francisco (HSF) / Hospital Dia, onde realiza os procedimentos de maior complexidade (cirurgias arteriais convencionais e endovasculares), cirurgias de varizes em homens e as internações principalmente do convênio São Francisco Saúde; Hospital Sinhá Junqueira (HSJ), onde realiza as cirurgias de varizes em mulheres do convênio São Francisco Saúde; Hospital Beneficência Portuguesa (HBP) onde realizam-se atendimentos do SUS e outros convênios realizando procedimentos arteriais e venosos.
A grade horária para todos consiste em 40 horas semanais de atividades presenciais incluindo evolução e prescrição de pacientes internados e ambulatórios. O estagiário terá direito a um dia de descanso durante a semana a ser determinado previamente. Os Residentes de 3º e 4º ano farão escala de plantão em urgências e emergências, quando acompanhados por um preceptor responderão pelos chamados de avaliação de casos vasculares.
Como vocês perceberão a escala de todos será dividida por semana, sendo que de maneira geral ficarão assim distribuídos: 2 R4 no HBP, 1R4 no HSF e 1R4 nas atividades externas, 2R3 no HBP e 2R3 no HSF.
Aqui serão descritas algumas atividades dos residentes, tarefas e obrigações, obviamente é importante que a equipe no decorrer do dia de atividades se distribua de maneira a cobrir todos os espaços.
No centro cirúrgico:
Obrigações dos R3: prescrever as enfermarias, com auxílio dos estagiários de outras equipes se houver. Trata-se da principal atividade do R3. Prescrever
significa acompanhar os pacientes e realizar todos os procedimentos de enfermaria, acessos venosos, curativos, programação de exames, conversar com familiares.
Sempre haverá um R3 da Urgência que deverá ser definido no início do mês, este médico ficará responsável por atender os chamados de sobreaviso no HBP e no HSF e interconsultas.
O R3 cirúrgico fica responsável por preparar o paciente na sala cirúrgica conforme a necessidade e com o auxílio do R4 titular da semana. Providenciar exames pré-operatórios para que estejam em sala. Gravar as arteriografias e documentar as lesões com fotografias contendo nome do paciente e data. Existe um disco rígido externo para arquivar. Observar posicionamento do paciente na maca, marcar pulsos ou fluxos com caneta própria, sondagem vesical, tricotomia, degermação quando for o caso. Colocar imagens no negatoscópio ou computador. Auxiliar o R4 a preparar material antes do início dos procedimentos (material endovascular, próteses). Com ajuda do R1 e R2, quando estiverem presentes, retirar paciente da sala após a cirurgia e ajudar no preenchimento de papéis (Paciente operado, prescrição, laudos AIH - consignado, pedidos cultura, anatomopatológico, pedidos de exames, rx tórax se acesso central, vaga uti se urgência, a ficha cirúrgica é feita por quem executou o procedimento, caso tenha sido um preceptor, será vossa responsabilidade).
Importante: Pacientes submetido a cirurgias endovasculares e arteriografias necessitam que as imagens sejam fotografadas ou copiadas em disquete estas devem ser descarregadas periodicamente no HD externo da equipe (sugiro armazenar, editar as imagens com nome e registro do paciente e entregar a cada 2- 3meses para não perder)
O R3 da enfermaria deve preparar os casos sem esquecer nada. ECG, RX TÓRAX, EXAMES ATUALIZADOS, RISCO CIRURGICO QUANDO PERTINENTE (deixar na papeleta). Este residente deverá ser auxiliado pelo R3 do centro cirúrgico no preparo da visita. Veja, os pacientes devem estar examinados e prescritos antes das 06:30. A visita começa com as prescrições na mão para reparo dos R4.
Cateteres totalmente (Porto-cath) e parcialmente implantáveis (Hickmann, Perm-cath). Os R3 deverão agendar esses procedimentos e combinar com o R4.
Às quartas feiras e no primeiro e terceiro finais de semana sempre haverá um R3 de plantão no PA HBP das 07:00 às 19:00 horas. Esse residente deve permanecer na instituição a disposição do plantão para encaminhar os casos cirúrgicos. Obviamente podem se organizar para que o colega que está no plantão fique na enfermaria nesse dia.
Obrigações dos R4: preparar os pacientes que irão operar na semana, separar os materiais ou requisitá-los com antecedência se for o caso. Orientar o R3 no preparo cirúrgico. A equipe cirúrgica será composta por 2R4 (cirurgião e auxiliar) e 1 R3 (cirúrgico). Entre os R4, a cada semana, haverá o R4 titular responsável geral pela enfermaria e por preparar a agenda cirúrgica com o auxílio do outro R4, combinando os procedimentos maiores com os preceptores.
Urgência
R3 da Urgência, um privilegiado. Como já dito, nesta semana você terá o PRAZER de responder as chamadas da Vascular, além disso, é sua responsabilidade responder interconsultas no HSF e HBP. A equipe de plantão de urgência é composta por 1R4 e 1R3 diariamente das 19:00 às 07:00 horas. Esses são os únicos com desculpa para não chegar às 6:30 na visita do HBP desde que estejam em cirurgia, logicamente devendo avisar os colegas.
Finais de Semana:
Equipe de plantão do FDS 1 R3 + 1 R4 combinam o horário de visita que deverá cobrir HBP e HSF.
Recomendações:
Ordem dada é ordem cumprida
O R4 é sua grande fonte de aprendizado, portanto obedeça! Escute, reflita sobre o que foi orientado. Não discuta na frente dos pacientes.
As imagens das cirurgias são de responsabilidade dos R3. Salvar e descarregar no HD externo. Bater foto com qualidade (galaxy S3 ou Iphone 4 ou superiores) e descarregar em jpeg no pendrive.
ADENDOS: FÉRIAS:
A- PRIMEIRA O R4 ESCOLHE
B - APÓS ESCOLHER DATAS 30 dias corridos ou dois períodos de 15 dias
CUIDADO: Não pode ter dois Residentes de férias simultaneamente O Serviço está credenciado na Sociedade Brasileira de Cirurgia Vascular que dispõe de um convênio com diversas instituições que podem ser utilizadas para estágio ao longo do ano. Disponibilizamos 15 dias para esse estágio apenas para os R4. Uma opção na nossa instituição é o serviço de Cirurgia Cardíaca.
Os R4 também são liberados por 8 dias para fazer o curso de Ultrassom, optativo.
Uma vez explicado tudo no mínimo dos detalhes, sejam bem-vindos e que este ano seja tão prazeroso quanto no ano passado: muitas cirurgias, muito aprendizado para todos.
ADENDO LISTA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA ENDOVASCULAR
DUVIDAS QUANTO AO MATERIAL RETIRAR ANTES COM OS R4)
EVAR:
CATETER PIG TAIL CENTIMETRADO
INTRODUTOR 5F ( PODE SER O DE 8F TAMBÉM ou o que tiver mais) CATETERES DIAGNOSTICOS ( VERTEBRAL, HEAD HUNTER, MAMARIO, SIMONS 1,2 E 3, BENTSON,RENAL DUPLA CURVA)
MATERIAL PARA BOMBA INJETORA ( SERINGA DA BOMBA, EXTENSÃO DA BOMBA E CANUDO) pegar no centrinho
BALÃO EQUALIZER (33 MM POR 65 OU 120 CM); ENDOPRÓTESES E INTRODUTORES COMPATÍVEIS; FIO GUIA HIDROFÍLICO FLOPPY
FIO GUIA AMPLATZ ou SUPRA CORE 35 FIO GUIA MEIER OU LUNDERQUIST FIO GUIA TEFLONADO
TEVAR:
CATETER PIG TAIL CENTIMETRADO
INTRODUTOR 5F ( PODE SER O DE 8F TAMBÉM OU O QUE TIVER MAIS) CATETERES DIAGNOSTICOS ( VERTEBRAL, HEAD HUNTER, MAMARIO, SIMONS 1,2 E 3, BENTSON,RENAL DUPLA CURVA)
MATERIAL PARA BOMBA INJETORA ( SERINGA DA BOMBA, EXTENSÃO DA BOMBA E CANUDO) PEGAR NO CENTRINHO
BALÃO (TRI-LOBE, EQUALIZER DE 40mm OU OUTRO BALÃO FORNECIDO JUNTO COM A ENDOPROTESE);
ENDOPRÓTESES E INTRODUTORES COMPATÍVEIS; FIO GUIA HIDROFÍLICO
FIO GUIA AMPLATZ OU SUPRA CORE 35 FIO GUIA MEIER/LUNDERQUIST
ANGIOPLASTIA DE CARÓTIDA:
CATETER PIG TAIL LONGO INTRODUTOR 7F
CATETERES DIAGNOSTICOS ( VERTEBRAL, HEAD HUNTER, MAMARIO, SIMONS 1,2 E 3, BENTSON,RENAL DUPLA CURVA)
FIO GUIA HIDROFÍLICO FLOPPY FIO GUIA TEFLONADO
FIO GUIA CHOICE CATETER GUIA 7F MP
FILTRO DE CAROTIDA (VEJA AS MARCAS DISPONIVEIS)
STENTS DE 7 MM (30, 40 E 50) E STENT DE 5 MM PODENDO SER OS CONICOS DE 8-6
BALÃO DE ANGIOPLASTIA DE CAROTIDA ( 2,5 MM, 5 MM E 6 MM) CONECTOR EM Y
MATERIAL PARA IRRIGAÇÃO ( INSUFLAÇÃO E EQUIPO DE SORO) – CERTIFICAR SE ESSE MATERAL ESTÁ NA SALA
ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA:
CATETER PIG TAIL
INTRODUTOR 5FR 6 FR 7FR OU 8FR ( DE ACORDO COM OS STENTS) CATETERES DIAGNOSTICOS ( VERTEBRAL, HEAD HUNTER, MAMARIO, SIMONS 1,2 E 3, BENTSON,RENAL DUPLA CURVA)
FIO GUIA HIDROFÍLICO FIO GUIA TEFLONADO
STENTS COMPATÍVEIS ( PULSAR/ CARBOHSTENT / VIABAHN/ EV3/ EXPRESS OU SENTINOL / EPIC DE ACORDO COM A INDICAÇÃO)
BALÃO DE ANGIOPLASTIA (DE ACORDO COM A INDICAÇÃO VER TAMANHOS)
MANOMETRO INSUFLADOR
SEMPRE TER NA SALA CATETER GUIA 7F OU 8F (DE PREFERENCIA CROSS) PARA PUNÇÃO CONTRA-LATERAL E CONECTOR EM Y
ANGIOPLASTIA DE A. RENAL
CATETER PIG TAIL INTRODUTOR 7F
CATETERES DIAGNOSTICOS ( VERTEBRAL, HEAD HUNTER, MAMARIO, SIMONS 1,2 E 3, BENTSON,RENAL DUPLA CURVA)
FIO GUIA HIDROFÍLICO FIO GUIA TEFLONADO FIO GUIA CHOICE CATETER GUIA 7F
STENTS COMPATIVEIS ( NORMALMENTE USAMOS OS EXPRESS DE 3, 4 E 5 MM E CURTOS (19MM) QUE SÃO 0,014)
EMBOLIZAÇÕES
CATETER PIG TAIL INTRODUTOR 6F OU 7F
CATETERES DIAGNOSTICOS ( VERTEBRAL, HEAD HUNTER, MAMARIO, SIMONS 1,2 E 3, BENTSON,RENAL DUPLA CURVA)
CATETER MAMARIO 6F ( SE DISPONIVEL) FIO GUIA HIDROFÍLICO
FIO GUIA TEFLONADO FIO GUIA CHOICE CATETER GUIA 7F CONECTOR EM Y MICRO-GUIA
MICRO-CATETER ( RENEGATE)
ONIX, MICROMOLA, MOLA FIBRADA OU PARTÍCULA A DEPENDER DA INDICAÇÃO
TELEFONES RESIDENTES E CHEFES
NOME
TELEFONE
PABX HSF
21383000
PABX HBP
39775500
R4 Daniel
R4 Marcos
R4 Fernando
R4 Thiago
Dr. JOÃO GERMANI
991086895
Dr. JOSÉ GERALDO
991749295
Dr. LUCIANO
991093602
Dr. ROBERTO
992023739
Dr. CÉSAR
999620507
Dr. FELIPE
981180696
REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO RESIDÊNCIA MÉDICA DO
HOSPITAL IMACULADA CONCEIÇÃO DA SOCIEDADE
PORTUGUESA DE BENEFICENCIA DE RIBEIRÃO PRETO-SP
(COREME – SPBRP)
TÍTULO I
DA RESIDÊNCIA MÉDICA
CAPÍTULO I
DA DEFINIÇÃO, OBJETIVOS E ORGANIZAÇÃO
Art. 1°º A Residência Médica Constitui modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização lato sensu organizados em Programas de Residência, caracterizada por treinamento em serviço sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional de acordo com lei n.° 6.932, de 07/07/81.
Art. 2º Os Programas de Residência Médica têm como objetivos fundamentais e indivisíveis:
médico;
I – Aperfeiçoamento progressivo do padrão profissional e científico do
II – melhoria da assistência médica à comunidade nas áreas profissionalizantes.
Parágrafo Único. Para atender ao disposto no caput deste artigo é necessário que o médico residente cumpra integralmente as atividades práticas e teóricas constantes dos Programas de Residência.
Art. 3º Para cumprir com as exigências legais impostas às instituições de saúde responsáveis por Programas de Residência, a SPBRP contará com a comissão de Residência Médica (COREME) .
CAPÍTULO II
DOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA
Art. 4º Cada Programa de Residência Médica terá um Supervisor, e um Preceptor chefe e sendo que de acordo com as peculiaridades dos programas, os cargos poderão ser ocupados pelo mesmo profissional.
Art. 5º As propostas de criação ou modificação de Programas de Residência Médica deverão ser encaminhadas à COREME.
Art. 6º O Regimento Interno da COREME e o Regimento Interno do Corpo Clínico do Hospital serão entregues na admissão.
Parágrafo Único. Cada médico residente receberá anualmente a programação de suas atividades para o período correspondente.
Art.7º Ao médico residente será concedida a bolsa garantida pelo Art. 4° da Lei N°.9.932, de 7 de julho de 1981.
§ 1 º A SPBRP oferecerá alimentação e alojamento durante o período da Residência Médica, como prevê o § 1° do Art. 4° da Lei N.° 6.932, de 7 de 1981. § 2º O médico residente deve realizar seguros de acidentes pessoais.
Art. 8º A Lei N°. 6.932/81, em seu Art. 7°, determina que havendo interrupção do Programa de Residência Médica por parte do médico residente, a qualquer título, a carga horária total de atividade deve ser completada.
§ 1º O médico residente matriculado no primeiro ano de Programa de Residência Médica credenciando pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) poderá requerer o trancando da matrícula em apenas 01 (um) Programa de Residência Médica, por período de 01 (um) ano, para fins de apresentação de Serviço Militar.
§ 2º O requerimento de que trata o § 1° deste regulamento deverá ser formalizado até 30 (trinta) dias após o início da Residência Médica, conforme estabelece o Art. 1° e 2 ° as Resolução CNRM N.° 01/2005.
§ 3º Aos médicos residentes serão assegurados 30 (trinta) dias de férias consecutivos por ano, a ser programados de acordo com as normas de cada Programa de Residência Médica.
Art. 9º Fica assegurado ao médico residente o direito ao afastamento, sem prejuízo da reposição, nas seguintes hipóteses e prazos, que se iniciam no mesmo dia do evento:
I – núpcias: oito dias consecutivos;
II- óbito de cônjuge, companheiro, pais, madrasta, padrasto, irmão, filho, enteado, menor sob sua guarda ou tutela: oito dias consecutivos;
III – nascimento ou adoção de filho: cinco dias consecutivos.
Parágrafo Único. O tempo de Residência médica será prorrogado por prazo equivalente à duração do afastamento do médico residente por motivo de saúde ou na hipótese de gozo de licença paternidade ou da maternidade.
Art. 10º A médica residente tem direito à licença maternidade de 120 (cento e vinte) dias.
CAPÍTULO III
DO ACESSO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Art. 11º O candidato ao Programa de Residência Médica da SPBRP deverá: I – apresentar requerimento à COREME;
II – apresentar diploma médico devidamente registrado ou, caso esteja cursando o último ano do curso médico, declaração comprobatória expedida pela Instituição de Ensino de origem;
III – Apresentar o Curriculum vitae relacionando as atividades escolares, profissionais e cientificas;
IV – se estrangeiro, apresentar a Cédula de Identidade de estrangeiro que comprove ser portador de visto provisório ou permanente, resultando em situação regular no país;
V – ser aprovado em processo seletivo da COREME.
§ 1º - A declaração de conclusão do curso será aceita a título provisório, para fins da matricula do candidato. No entanto, o diploma deverá ser apresentado pelo médico residente o Primeiro ano letivo do Programa de Residência Médica, sob pena de não lhe ser deferida a matrícula para o ano seguinte.
§ 2º - Na hipótese de candidato que tenha concluído o curso de graduação em instituição estrangeira, somente será deferida a matrícula no Programa de Residência Médica mediante apresentação do diploma devidamente revalidado por Instituição competente.
Art. 12º Poderão ingressar nos Programa de Residência Médica da SPBRP, os médicos formados por instituições de ensino reconhecidas pelo Ministério da Educação ou por instituição estrangeira, desde que o diploma esteja devidamente revalidado e que sejam atendidas as exigências das Resoluções CFM 1.832/2008. Art. 13º Os Programa de Residência Médica da SPBRP adotarão no processo de seleção os candidatos mediante provas.
§ 1º A prova 1° fase composta por 60 questões de múltipla escolha com 4 alternativas, das quais apenas uma será correta..
§ 2º Para a realização da entrevista serão constituídas bancas examinadoras para cada Programa de Residência Médica. Todos os candidatos inscritos serão convocados para a entrevista.
§ 3º Cada banca será composta, no mínimo:
I – Pelo supervisor do programa ou seu suplente, que a presidirá; II – Por um preceptor do programa;
III – Pelo menos mais docente.
§ 4º As bancas examinadoras farão a classificação dos candidatos, conforme resolução CNRM N°. 03/2011
§ 5º A classificação final dos candidatos deverá ser homologada pela COREME. § 6º As bancas examinadoras a critério de cada Programa de Residência Médica
poderão convidar um médico residente para participar das entrevistas na qualidade de observador.
Art. 14º Para o preenchimento de vagas em Programa de Residência Médica com exigência de pré-requisito já cumprido, será aplicada, no processo seletivo, prova especifica sobre o respectivo pré-requisito, além das estabelecidas nos §s do Art. 16.
Art. 15º A COREME preencherá as vagas que porventura surgirem posteriormente, chamando por rigorosa ordem de classificação os candidatos aprovado no Processo Seletivo, até 30 (trinta) dias após o início dos Programas de Residência Médica (Resolução CNRM N° 02/2011).
§ 1º Os candidatos aprovados terão prazo para efetuar a matrícula, conforme o edital.
§ 2º Vencido o prazo acima, serão convocada na ordem de classificação os candidatos seguintes.
§ 3º Situações especiais serão estudadas pela COREME.
CAPÍTULO IV
DA AVALIAÇÃO, PROMOÇÃO E APROVAÇÃO.
Art. 16. Na avaliação periódica do Médico Residente serão utilizadas as seguintes modalidades:
I – prova escrita; II – prova oral; III- prova prática;
§ 1º As avaliação deverão ser realizadas, no mínimo, uma vez a cada ano. § 2º Deverá ser realizada uma prova escrita a cada semestre.
§ 3º Deverá ser realizada uma prova oral a cada semestre.
§ 4º Os critérios e os resultados de cada avaliação deverão ser divulgados para ciência dos médicos residentes
§ 5º Além das previstas no caput deste artigo serão avaliados os seguintes aspectos:
a) Assiduidade; b) Pontualidade;
c) Comportamento ético;
d) Relacionamento com a equipe médica; e) Relacionamento com o paciente;
f) Relacionamento com a equipe de saúde; g) Interesse pelas atividades da residência.
Art. 17º Caberá a cada Programa de Residência Médica os critérios específicos de avaliação em conformidade com os parâmetros da COREME.
Art. 18º Os estágios realizados pelos médicos residentes serão avaliados pelos responsáveis por sua supervisão, considerando os critérios de avaliação de cada programa.
Art. 19º Para ser promovido para o próximo ano o médico deverá: a) Cumprir integralmente a carga horária do programa; b) Obter aprovação nas avaliações realizadas durante o ano.
§ 1º A aprovação q que se refere à alínea “b” do presente artigo dar-se-á com a obtenção do valor médio 7,0 (sete) nas avaliações realizadas durante o ano. § 2º O residente que não obtiver a nota mínima para aprovação será submetido a
uma banca de avaliação proposta pelo Programa de Residência Médica e homologada pela COREME.
Art. 20º O médico residente poderá ser desligado do programa se deixar de observar o presente regimento.
Art. 21º A COREME divulgará ao final de Programa de Residência Médica a lista dos médicos aprovados.
Art. 22º A SPBRP concederá o certificado de conclusão do programa dos aprovados.
Art. 23º São deveres dos Residente:
a) Participar de todas as atividades previstas no regime didático-científico do PRM;
b) Comparecer a todas as reuniões convocadas pelas autoridades superiores;
c) Portar o “crachá” de uso obrigatório em local de fácil visibilidade; d) Usar uniforme convencional completo;
e) Dedicar-se com zelo e senso de responsabilidade ao cuidado dos pacientes;
f) Cumprir com as obrigações de rotinas;
g) Prestar colaboração com à Unidade onde estiver lotado, fora do horário de trabalho, quando em situação de emergência;
h) Agir com urbanidade, discrição e lealdade; i) Respeitar as Normas Legais e Regulamentares;
j) Levar ao conhecimento das autoridades superiores irregularidades das quais tenha conhecimento, ocorridas na unidade onde estiver lotado; k) Cumpri horários fixados;
l) Obedecer as normas dos Códigos de Éticas do Conselho Federal de Medicina.
Art. 24º O médico residente está sujeito às seguintes sanções disciplinares: I- Repreensão
II- Suspensão III- Eliminação
Parágrafo Único – Na aplicação de qualquer das sanções disciplinares previstas neste artigo deverão ser observadas as normas estabelecidas pelo Regimento geral da SPBRP.
Art. 25º Aplicar-se-á a penalidade de REPREENSÃO POR ESCRITO ao residente que:
I – Faltar. Sem justificativa cabível, nas atividades praticas; II – Desrespeitar o Código de Ética Médica;
III – Não cumprir tarefas designadas;
IV – Realizar agressões verbais entre residentes ou outros;
V – Assumir Atitudes e praticar atos que desconsiderem os doentes e familiares ou desrespeitem preconceitos de ética profissional e do regulamento de Instituição; VI – Faltar aos princípios de cordialidade para com os funcionários, colegas ou superiores;
VII – Usar de maneira inadequada instalações, materiais e outros pertences da Instituição;
VIII – Ausentar-se das atividades sem ordem prévia dos superiores. Art. 26. Aplicar-se-á a penalidade de SUSPENSÃO ao Residente por:
I – Reincidência do não cumprimento de tarefas designadas por falta de empenho do Residente;
II – Reincidência na falta ás atividades práticas sem justificativa cabível; III - Reincidência no Desrespeito ao Código de Ética Profissional;
IV – Ausência não justificada das atividades do Programa por período superior a 24 horas;
V – Falta aos plantões médicos;
VI – Agressões físicas entre Residentes ou entre residentes e qualquer pessoa. Art. 27. Aplicar-se-á a penalidade de ELIMINAÇÃO ao Residente que:
I – Reincidir em falta com pena máxima de suspensão;
II – Não comparecer ás atividades do Programa de Residência, sem justificativa, por 03 (três) dias consecutivos ou 15 (quinze) dias intercalados, no período de até seis meses; e
III – Frauda ou prestar informações falsas na inscrição.
Parágrafo Único – Na hipótese do inciso III, o aluno poderá ser responsabilizado no âmbito administrativo, penal e civil, devendo ressarcir os valores, indevidamente recebidos a titulo de bolsa.
Art. 28. Serão consideradas condições agravantes das penalidades: I – Reincidência;
II – Ação intencional ou má fé;
IV – Alegação de desconhecimento das normas do Serviço; e
V – Alegação de desconhecimento do Regimento Interno da COREME e das diretrizes e normas dos Programas de Residências Médicas de Instituição, bem como do código de Ética Médica.
Parágrafo Único – O enquadramento do médico residente em qualquer das faltas especificadas neste artigo será determinado pela sua natureza e pelo seu grau.
Art. 29. A pena de REPREENSÃO poderá ser aplicada por membro do corpo docente, e em especial, Os Chefes de Disciplina e Supervisor do programa de Residência Médica da especialidade, devendo ser registrada em ata da COREME e no prontuário do residente que será cientificado.
Art. 30. A pena de SUSPENSÃO será aplicada de acordo com o Regimento Geral da SPBRP, mediante apuração dos fatos realizados pela Comissão de Residência Médica,
Coma participação do Supervisor do programa, bem como do residente envolvido, a quem é assegurado pleno direito de defesa, por escrito.
§ 1° Será assegurado ao médico residente punido com suspensão o direito a recurso, com efeito suspensivo, ao Coordenador da COREME, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, computados a partir da data em que for cientificado, devendo- se o mesmo ser julgado em até 7 (sete) dias após o recebimento.
§ 2° O cumprimento da SUSPENSÃO terá inicio a partir do término do prazo para recurso ou data da ciência da decisão do mesmo, conforme o caso.
Art. 31. A aplicação de pena de ELIMINAÇÃO será aplicada de acordo com o Regimento Geral da SPBRP, mediante apuração dos fatos realizada pela Comissão de Residência Médica, com a participação do Supervisor do programa, bem como do residente envolvido, a quem é assegurado pleno direito de defesa, por escrito.
§ 1° Será assegurado ao médico residente punido com suspensão o direito a recurso, com efeitos suspensivo, ao COREME, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, computados a partir da data em que for cientificado, devendo-se o mesmo ser julgado em até 7 (sete) dias após o recebimento.
§ 2° A ELIMINAÇÃO terá inicio a partir do término do prazo par recurso ou data de ciência da decisão do mesmo, conforme o caso.
Art. 32. As transgressões disciplinares serão comunicadas a COREME, à qual cabe as providências pertinentes.
§ 1° Todos os casos deverão ser comunicados por escrito pela área de atuação do residente envolvido e/ou outras áreas que possuem esta implicadas na ocorrência.
§ 2° As transgressões serão analisadas por Subcomissão de Apuração, designada pela COREME, composta, por no mínimo, 03 (três) Supervisores do programa, indicados acompanhamento do processo pelo interessado.
§ 3° O prazo para apuração dos fatos, sua divulgação e medidas pertinentes é de 15 (quinze) dias corridos, excepcionalmente prorrogáveis por mais 15 (quinze) dias, por decisão do presidente da COREME.
§ 4° O residente poderá recorrer de decisão á COREME até cinco (cinco) dias após a divulgação da mesma.
TÍTULO II
DA COMISSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA – COREME CAPÍTULO I
DA DEFINIÇÃO, COMPOSIÇÃO E ORGANIZAÇÃO.
Art. 33. A COREME é o órgão competente para manter os entendimentos com a Comissão Nacional de Residência Médica, CNRM, através de sua Secretaria Executiva (Resolução CNRM n° 15/82).
Art. 34. A COREME será constituída por: I – um coordenador e um vice-coordenador;
II – um supervisor por programa de residência médica credenciado junto a Comissão Nacional de Residência Médica - CNRM;
II – um representante da Instituição de saúde;
IV – um representante dos médicos residentes por programa de residência médica; § 1° A COREME deve ser constituída de no mínimo 70% (setenta por cento) de
docentes do quadro permanente da SPBRP.
§ 2° Cada Programa de Residência Médica indicará seu Supervisor e respectivo suplente, o qual substituirá o titular em suas ausências ou impedimentos, participando das reuniões com direito a voz.
§ 3° Os Supervisores assim como seus suplentes, com direito a voto, deverão ser indicados previamente, por escrito, á COREME por seus respectivos Departamentos. Inexistindo o comunico terão direito apenas a voz.
§ 4° O sistema de votação deverá respeitar o critério de representatividade levando-se em conta o número de residentes por departamento:
Parágrafo Único – Todos tendo direito a um voto
§ 5° A Comissão será renovável a cada dois anos, no mês de abril, podendo seus representantes ser reconduzidos pelos respectivos Departamentos.
§ 6° Na primeira quinzena do mês de dezembro de cada ano, os Programas de residência Médica da SPBRP deverão encaminhar á COREME, a indicação ou manutenção do nome do Supervisor (es) e Preceptor (es) para o ano letivo subseqüente.
Art. 35. A COREME elegerá por maioria absoluta, seu Coordenador e/ou de metade de seus membros, com antecedência mínima de 48 (quarenta e oito) horas.
Parágrafo Único – A reunião iniciar-se-á em primeira chamada em horário pré- estabelecido, com a presença de 50% (cinquenta por cento) de seus membros ou após quinze minutos, em segunda chamada, com o quorum presente.
Art. 36. As decisões serão tomadas em reunião da COREME em votação pelo sistema de maioria simples com o quorum presente. O Coordenador terá direito a voto de qualidade.
Parágrafo Único. Será redigida ata correspondente a cada reunião a ser discutida e aprovada na reunião seguinte.
Art. 37. Á COREME compete:
I – nomear Comissão para o planejamento, coordenação e supervisão da seleção para as especialidades médicas, áreas de atuação /opcionais, conforme a Resolução da CNRM N° 03/2011;
II – o planejamento, coordenação, supervisão e avaliação dos Programas de Residências Médicas;
III – fazer cumprir este Regimento;
IV – zelar pela manutenção do padrão da Residência Médica na SPBRP;
V - rever periodicamente os Programas de Residência Médica da SPBRP, a fim de apreciar as alterações nos Programas de Residências Médicas existentes ou propostas de novos Programas de Residências Médicas.
VI – solicitar Credenciamento e Recredenciamento de Programas de Residências Médica da SPBRP;
VIII – envidar esforços junto ás áreas competentes para a obtenção de recursos necessários á execução dos Programas Residência Médica da SPBRP;
ESCALA DE RODÍZIO R3 e R4 – 2018
O serviço de Residência médica em cirurgia vascular do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto,
Considerando as ocorrências do ano de 2015; Considerando as determinações da COREME HBP; Considerando as determinações do MEC;
Considerando as determinações do Hospital São Francisco. Determina:
1. Todas as requisições de cunho burocrático (modificações de escala, pedido de férias, afastamentos previstos no regimento da residência, reclamações, sugestões...) deverão ser feitas por escrito e entregue ao secretário da COREME, Sr. Andrei, para só então serem avaliadas e deferidas ou indeferidas pelo chefe da Disciplina;
2. As férias dos Residentes serão autorizadas em período de 30 dias corridos ou dois períodos de 15 dias mediante pedido por escrito entregue no primeiro mês de estágio ao secretário da COREME e após deferimento do chefe da Disciplina, o período de férias será concedido apenas para um residente de cada vez, os R4 têm preferência na escolha;
3. Os R3 deverão permanecer no HBP em rodízio semanal (a semana termina às sextas feiras às 19:00 horas); O plantão de cirurgia geral de final de semana (1° e 3° FDS das 07:00 às 19:00 horas sab/dom).
4. Todos deverão iniciar o dia na enfermaria do HBP as 6:30 horas. 5. O R3 da Enfermaria ficará encarregado das seguintes funções:
visita diária às 6:30 horas no HBP (ponto de encontro – enfermaria térreo), auxiliado pelo R3 Cirúrgico deverá estar com as prescrições impressas para revisão dos R4;
visita no HBP com os preceptores às segundas feiras após ambulatório; ambulatório do HBP às 14:00 horas;
encontro teórico no HBP após a visita da tarde segunda feira; deverá manter as prescrições e evoluções médicas em dia;
deverá manter os exames atualizados;
deverá preencher os protocolos solicitados, bem como as folhas de internação e alta;
plantão cirurgia geral às quartas feiras das 07:00 às 19:00 horas, nos intervalos acompanhar a enfermaria HBP;
deverá realizar a troca dos curativos de todos os pacientes internados solicitando na prescrição do dia anterior o material necessário conforme orientação recebida na visita diária;
organizar a visita do fim do dia, diariamente, que será passada com todos da equipe que estejam com as atividades concluídas;
a prioridade é a enfermaria do HBP, terminada as atividades da enfermaria poderá ser requisitado no centro cirúrgico conforme necessidade.
5. O R3 da Urgência ficará encarregado das seguintes funções:
visita do HBP 6:30 horas diariamente, a menos que esteja em procedimento de urgência;
estágio de ultrassom uma vez por semana em dia a ser combinado com os preceptores;
visita no HBP com os preceptores às segundas feiras após o ambulatório;
ambulatório do HBP segundas feiras às 14:00 horas; encontro teórico no HBP após visita de segunda feira.
6. Os R3 deverão seguir as orientações do R4 HBP auxiliar para a elaboração dos encontros teóricos de segunda feira após a visita
7. Com relação às urgências:
o R3 da Urgência ficará responsável pelo primeiro atendimento aos pacientes quando solicitado, discutindo os casos diretamente com o R4; auxiliará nas cirurgias de urgência do HBP e do HSF após as 19:00
Veja, o importante é a continuidade do serviço, não tem parada, é um dando cobertura para o outro quando necessário. Logo, qualquer intercorrência entrar em contato com o colega.
8. Férias de um R3: automaticamente o rodízio no HSF ficará limitado, devendo as atividades de US, urgência e HBP ter prioridade.
9. O R3 Cirúrgico ficará encarregado das seguintes funções: Visita diária HBP 6:30
Documentar os exames e fotografas as lesões de cada paciente que for operar
Preparar os pacientes para cirurgia em sala. Posicionar, sondar, tricotomia
Auxiliar os R4 nos procedimentos
Auxiliar o R3 de enfermaria na prescrição
visita no HBP com os preceptores às segundas feiras após ambulatório; ambulatório do HBP às 14:00 horas segundas feiras;
encontro teórico no HBP após a visita de segunda feira; 10. O R3 HSF ficará encarregado das seguintes funções:
Visita diária HBP 6:30
Prescrever e organizar enfermaria HSF Auxiliar nos procedimentos do HSF e HSJ
Preparar as aulas do encontro teórico junto com o R4 do HSF
Procedimentos, avaliações e interconsultas HSF das 07:00 às 19:00 horas
visita no HBP com os preceptores às segundas feiras após ambulatório; ambulatório do HBP às 14:00 horas segundas feiras;
encontro teórico no HBP após a visita de segunda feira; 11. Um R4 ficará no HSF e 2 R4 no HBP em rodízio semanal. 12. O R4 do HSF ficará encarregado das seguintes funções:
visita diária às 6:30 horas no HBP seguindo posteriormente para o HSF (deve estar por dentro de todos os casos do HBP);
estágio de ultrassom a combinar com os preceptores; atividades do HSF (prescrição e cirurgias);
visita no HBP com os preceptores às segundas feiras após ambulatório; ambulatório do HBP às 14:00 horas segundas feiras;
encontro teórico no HBP após a visita de segunda feira; cirurgias no hospital Sinhá Junqueira;
caso não tenha atividades agendadas deverá ajudar no ambulatório da Clínica de Especialidades às quintas e sextas feiras a partir das 15:00 horas;
deverá passar os casos internados no HSF para o R4 do plantão para que este possa prescrever tais pacientes no final de semana e orientar intercorrências a noite;
procedimentos na documenta também deverão ser acompanhados caso não existam outras atividades (deixar o contato com a enfermeira Patrícia da Documenta).
organizará as reuniões científicas de segunda feira após o ambulatório do HBP, determinando as funções de cada residente
11. O R4 do HSF poderá conciliar a semana que estiver neste estágio com o curso de ultrassom (optativo e com custos pagos pelo interessado), estando liberado deste modo das atividades naquele período. Observe que os outros residentes não poderão estar de férias. No entanto, deverá fazer a solicitação por escrito, com antecedência de 30 dias. Tal solicitação será avaliada pelo chefe da Disciplina.
12.O O R4 do HBP titular será responsável pelas atividades neste nosocômio: deverá organizar a enfermaria e orientar as condutas dos pacientes
internados;
será o responsável pela visita da manhã (6:30 horas);
deverá passar visita ao final do dia com o R3 da Enfermaria para conferir as condutas orientadas pela manhã;
deverá orientar o R3 da Enfermaria quanto a evolução e conduta dos pacientes;
será o responsável pelas cirurgias (escolha, agendamento, solicitação de materiais) no HBP;
deverá estar presente na visita com os preceptores às segundas feiras após o ambulatório;
deverá estar presente no ambulatório HBP às 14:00 horas segundas feiras;
13. O R4 HBP titular será o responsável pela escala cirúrgica semanal do HBP. Obrigatoriamente deverá agendar as cirurgias eletivas com antecedência conforme as liberações da Secretaria. As cirurgias de varizes serão agendadas da seguinte maneira: duas na terça feira a seguir; uma na quarta feira pela manhã; um na quinta feira a tarde; uma na sexta feira a tarde. Também nos horários vagos, sem cirurgias programadas, agendar cirurgias de varizes. 14. Com relação às urgências: 1 R4 ficará responsável pelas cirurgias de urgência
após as 19:00 horas e aos finais de semana. Obviamente, caso esteja ocorrendo cirurgia no HBP durante a semana neste horário e for entrar urgência no HSF o R4 HSF ficará responsável por esse procedimento. O auxílio de urgências para cirurgias e avaliações será feito pelo R3 da Urgência. Caso o R4 de urgência esteja em cirurgia na madrugada/início da manhã, o R4 HSF ficará encarregado pelas primeiras atividades do dia no HBP. Veja, o importante é a continuidade do serviço, não tem parada, é um dando cobertura para o outro quando necessário. Logo, qualquer intercorrência entrar em contato com o colega.
15. O R4 HBP auxiliar terá as seguintes tarefas:
visita no HBP com os preceptores às segundas feiras após ambulatório; ambulatório do HBP às 14:00 horas segundas feiras;
encontro teórico no HBP após a visita de segunda feira; auxiliar o R4 titular nos procedimentos cirúrgicos
16. Férias de um R4: automaticamente as atividades do HSF serão cobertas pelo R4 auxiliar. Os R4 que estiver trabalhando dará prioridade para as atividades do HBP. Obviamente, a depender da demanda poderá ajudar no HSF e em outras atividades conforme solicitado.
17. O residente que desejar dar plantão noturno em outro serviço, independente da residência, deverá avisar com antecedência mínima de 48 horas. Não havendo alteração da grade semanal.
18. Todos os procedimentos deverão ser anotados no caderno entregue contendo o nome do paciente, qual procedimento realizado, a data e a hora e a equipe responsável incluindo anestesista se houver. Este caderno ficará sob responsabilidade dos R3.
19. Todas as reuniões teóricas deverão ser anotadas no caderno específico contendo tema, artigos discutidos e participantes. O responsável por organizar o tema da semana será o R4 HSF que determinará as funções de cada R3 (este caderno ficará sob responsabilidade do R4 HSF):
Responsável pela aula (R4 HSF)
Responsável pela Introdução (no máximo 10 slides teóricos) Responsável pelo artigo – entregar o artigo na semana anterior a
discussão sobre o tema
19. R3 enfermaria: atentar para o preenchimento dos papéis de internação: ficha de internação, evoluções diárias, prescrições, receituário, ficha de exames, ficha operatória, epicrise geral com cópia para arquivamento na pasta específica, folha de alta, resumo de alta.
20. Todos os pacientes internados devem ter na ocasião da alta seus dados compilados no banco de dados para facilitar a análise das informações e possibilitar a confecção de artigos para publicação. Além disso, entregar um resumo de alta para facilitar o retorno dos pacientes. Agendar os retornos conforme a grade de ambulatórios descrita neste documento.
21. R3: entregar escala com nome para os plantões de cirurgia geral em 7 dias (quartas feiras 07:00 às 19:00 horas e 1°/3° final de semana do mês sab/dom das 07:00 Às 19:00 horas).
22. R3 e R4 preparar escala mensal de plantão de urgência para HSF. R3 e R4 HSF responsáveis pelas avaliações das 07:00 às 19:00 horas. R3 e R4 de urgência das 19:00 às 07:00 horas e finais de semana. Providenciar escala mensalmente.
PROJETO TRABALHO 2018
Os R4 serão os responsáveis pelos trabalhos: cobrar os R3, discutir com os preceptores, levantamento bibliográfico, análise estatística, redação científica.
Como o ano de 2016 foi tranquilo teremos vários temas esse ano: serão dois tipos de trabalhos:
1. Os levantamentos epidemiológicos: o TVP – Responsável Dr. Daniel
o Erisipelas – Responsável Dr. Marcos
Trabalho retrospectivo de mar/15 a mar/18. Levantar os pacientes internados por patologia, definir o número de pacientes com TVP, definir comorbidades, tempo de evolução e de internação, número de reinternações, necessidade de intervenção, quantos evoluíram para óbito, idade, sexo, raça, se fazia seguimento prévio, de onde vieram os pacientes
2. Prospectivo
o Tratamento IVC – Responsáveis Dr. Fernando / Thiago Revisão da literatura e descrição de casos do serviço. Head – Head flebotônicos
Cada residente terá uma função:
o Responsável pela redação, preparo de apresentações. Deve gostar de falar mexer com informática. Será o primeiro nome do trabalho.
o Responsável pelo levantamento de dados, estatísticas, confecção de tabelas, fotografação.
o Levantamento de prontuários.
o Preparar protocolos prospectivos para preenchimento durante a internação.
PROTOCOLOS DE CONDUTAS CIRURGIA VASCULAR E
ENDOVASCULAR – HBP/HSF
Urgências e Emergências Vasculares
OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA
Quadro Clínico Dor súbita; Palidez Cianose; Frialdade
Parestesia; Paralisia ou impotência funcional; Ausência de pulsos Obs: O diagnóstico é clínico, auxiliado pelo Doppler Diagnóstico Diferencial entre Embolia Arterial e Trombose Aguda
EMBOLIA ARTERIAL TROMBOSE AGUDA
História Aguda Antecedente de claudicação
Fatores associad os
Fibrilação atrial Fatores de risco para aterosclerose Exame físico Pulsos contralaterais
amplos Ausência de alterações tróficas Pulsos contralaterais fracos Alterações tróficas
Doppler ITB contralateral normal ITB contralateral diminuído Diagnóstico Diferencial de Obstrução Arterial Aguda
Quadros que mimetizam OAA Choque circulatório
TVP – Flegmasia cerulea dolens Neuropatia compressiva aguda Fenômeno de Raynaud
Acrocianose
Outros quadros que causam OAA Trauma arterial
Dissecção aguda de aorta Arterite com trombose Arteriopatia do HIV
Trombose espontânea associada à trombofilia Cisto adventicial da artéria poplítea com trombose Aprisionamento da artéria poplítea com trombose Vasoespasmo com trombose
Síndrome de compartimento OAA secundária a DAOP
Trombose aguda de placa aterosclerótica Trombose aguda de enxerto
Embolia periférica
Classificação para Isquemia Aguda de Membros
Categoria Prognóstico Perda
Sensitiva Fraquez a Muscula r Dopple r Arterial Doppler Ve
I – Viável Membro não ameaçado Ausente Ausente Audível Audível IIa -
Marginalmente ameaçado
Membro recuperável se prontamente tratado
Mínima Ausente Inaudível Audível
IIb - Ameaça imediata Membro recuperável se revascularização imediata Presente com dor em repouso Discreta ou moderad a Inaudível Audível
III - Irreversível Perda de tecido importante ou lesão nervosa permanente Perda do
membro inevitável
Anestesia Paralisia Inaudível Inaudível
Considerações
Fatores prognósticos
Local e anatomia da lesão da obstrução Quanto mais proximal pior prognóstico Duração da isquemia do membro Quanto maior tempo pior prognóstico Presença de circulação colateral Melhor prognóstico
TVP associada Pior prognóstico
Condições gerais do paciente Interferem no prognóstico
Heparinização plena deve ser iniciada tão logo o diagnóstico de OAA tenha sido feito, a não ser que a heparina seja contra-indicada ou que anestesia raqui/peridural tenha sido planejada.
Arteriografia
No pré-operatório, deve ser realizada para casos duvidosos entre embolia e trombose
No intra-operatório, deve ser realizada quando não há reperfusão adequada do membro
No pós-operatório, deve ser realizada para avaliar terapia trombolítica.
Cuidados para Síndrome de Reperfusão
Solicitar eletrólitos e função renal no pós-operatório Hidratação adequada Tratar hiperpotassemia Gluconato da Cálcio Bicarbonato Sol. Polarizante Furosemida ou manitol Resinas Diálise
Tratar arritmias cardíacas Tratar insuficiência renal aguda
Se Síndrome de Compartimento, fazer fasciotomia aberta antero-lateral/ póstero-medial
Diagnóstico e Tratamento
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Quadro Clínico Dor
Edem a
Aumento da temperatura cutânea Cianose
Dilatação venosa superficial Febre baixa Pulso acelerado
Estado de angústia
Sinais e sintomas de embolia pulmonar
Obs: O exame clínico não é sensível. É necessário exame complementar (Ultrassom) para diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial Cisto de Baker
Roto Celulite Linfedema
Hematoma de panturrilha (Síndrome da pedrada) Tromboflebite superficial
Obstrução arterial aguda Diagnóstico
Conduta Medidas Iniciais Analgesia MMII elevados Tratamento hospitalar Internação
Heparinização plena subcutânea ou endovenosa por no mínimo 5 dias. Inciar anticoagulante oral (warfarina) junto com a
heparina (Ver seção sobre anticoagulação) Supender heparinização quando INR entre 2-3 Meia elástica alta compressão (30-40 mmHg) ¾
Tratamento
ambulatorial Critérios:
1. Aderência ao tratamento domiciliar
2. Sem necessidade de hospitalização por outras causas
3. Sem sinais de embolia pulmonar
4. Sem sinais de sangramento recente
5. Sem cirurgia de grande porte nas últimas duas semanas
6. Sem disfunção renal
7. Acesso fácil a atendimento médico
8. Sem histórico prévio de plaquetopenia induzida por heparina Heparinização plena subcutânea domiciliar por no mínimo
5 dias Inciar anticoagulante oral (warfarina) junto com a heparina
(Ver seção sobre anticoagulação) Meia elástica média compressão (30-40 mmHg) ¾ Uso de warfarina/ controle do TP/INR
Supender heparinização no ambulatório quando INR entre 2-3
Flegmasia alba dolens (TVP Ilíaca com vasoespasmo) = Tratamento hospitalar
Idem para TVP proximal
Flegmásia cerúlea dolens (TVP Ilíaca com isquemia) = Tratamento hospitalar
Observar por 12h
Trombectomia venosa + FAV (ramo safena-femoral) + Fasciotomia s/n ou Fibrinólise
Segmento Ambulatorial
Anotar evolução das queixas e exame físico Checar TP/INR do dia
Adequar dose de warfarina visando INR entre 2 e 3 Ver esquemas de anticoagulação
Checar uso correto da meia elástica Checar investigação de neoplasia
Homem > 40 anos: RX Tórax, US abdome, PSA livre e total
Mulher > 40 anos: Rx Tórax, US abdome, screening para neoplasia ginecológica em UBS
OBS- Solicitar outros exames conforme sinais/sintomas Investigar trombofilia
Encaminhar para hematologia pacientes com: < 65 anos
TVP recorrente
TVP em locais incomuns TVP neonatal
Necrose cutânea associada à warfarina Trombose arterial associada
História familiar de TVP ou TEP Segmento Ambulatorial – Condutas Tempo de Anticoagulação Oral Episódio Fator de
Risco
Trombofilia Tempo de Anticoagulação
Único Sim Não 3-6m ou até resolver fator
Único Não Não 6m
Único Sim Sim 6m ou até resolver fator
Único Não Sim 6-12m (?)
Único Independente Homozigoto ou
Combinado
Perene
Recorrente Independente Não 12m-Perene Recorrente Independente Sim Perene
OBS Enquanto houver persistência do fator de risco (ex. neoplasia), a anticoagulação oral deve ser mantida. Terminado o tempo de anticoagulação, solicitar US
Duplex e petismografia para avaliar recanalização e função do sistema venoso.
OBS Indicações de filtro de veia cava
1) Pacientes com episódios recorrentes de tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulação ADEQUADA.
2) Pacientes com trombose venosa profunda proximal nos quais é contra-indicado o uso de anticoagulantes.
3) Pacientes submetidos à cirurgia de alto risco em pacientes com tromboembolismo prévio ou fatores de risco persistente.
TRAUMA VASCULAR
Classificação
1. Com solução de continuidade da parede vascular
a. Ferimentos incisos b.Ferimentos perfuro-contusos
c.Ferimentos lacerantes
2. Sem solução de continuidade da parede vascular
a. Vasoespas mo
b.Contusão
c.Compressão (fratura, hematoma, edema) Quadro Clínico
Tipo de Lesão Sd. Hemorrágica Sd. Isquêmica Sd. Tumoral
Laceração + - + Secção Parcial ++ - + Secção Total + +++ + Contusão - ++ - Pseudoaneurisma - - ++ Fístula arterioveno sa - + ++
Obs. Fístula- presença de frêmito e sopro Pseudoaneurisma – presença de sopro + pulso
hiperpulsátil Sinais que sugerem lesão vascular Sangramento
extenso Hematoma
Expansão e pulsos anormais Sopro e frêmito Palidez
Veias vazias
Enchimento capilar diminuído Frialdade
Sensibilidade diminuída Fraqueza muscular
Aumento progressivo da dor após imobilização do membro lesado Diagnóstico
Tratamento
Cuidados Pré-Operatórios
Controle da hemorragia (Compressão digito-manual. Evitar garroteamento/pinçamento)
Acesso venoso periférico calibroso (Não puncionar membro acometido) Sondagem vesical
Evitar aminas vasoativas Analgesia e sedação se necessário Profilaxia para tétano
Enfaixar membro com algodão ortopédico
Cuidados intra-operatórios (Exploração cirúrgica) Antissepsia rigorosa (Antisséptico degermante + alcoólico) Manter compressão digital
Incisão de tamanho suficiente para obter controle proximal e distal Desbridamento amplo da ferida
Procedimentos na dependência da lesão - Arterio/Venorrafia simples
- Arterio/venorrafia com patch de veia safena - Anastomose primária
- Anastomose com interposição de enxerto de veia safena invertida
- Derivação com enxerto de veia safena invertida Evitar uso de enxertos vasculares inorgânicos.
Quando houver necessidade de enxerto venoso, retirar safena contralateral
Realizar fasciotomia em lesões extensas ou com tempo de isquemia prolongado
Fratura óssea e trauma vascular (poplítea e braquial mais
freqüentemente): priorizar redução da fratura a não ser que o tempo de isquemia seja prolongado.
Remover trombos secundários (cateter de Fogarty) Heparinização loco-regional
Neurorrafia para lesões nervosas (avaliação intra-operatória pela ortopedia) Trauma venoso: Reparar veias importantes quando possível e com
paciente estável (50% de trombose)
PÉ DIABÉTICO
Definição
Termo usado para descrever infecção, ulceração e gangrena que ocorre em indivíduos com diabetes de longa duração.
Etiologia
Doença arterial obstrutiva periférica e neuropatia diabética, ou associação de ambos.
Diferenciação entre pé diabético isquêmico e neuropático Pé isquêmico Pé neuropático
Início Claudicação intermitente Parestesia, hipoestesia, anestesia
Dor Ao movimento, alivia com repouso
À noite, alivia com movimentos Pele Com frialdade, cianose,
seca e reluzente com persistência do rubor
Aquecida, seca e
descamativa com ausência ou diminuição da
transpiração
Unhas Não crescem Crescem e encravam
com freqüência Pêlos Rarefação no terço distal
da perna
Musculatura Atrofia nas pernas Atrofia infreqüente Arquitetura
óssea
Preservada Deformidades (Pé de Charcot)
Pulsos distais Diminuídos ou ausentes Normais Úlceras Extremamente dolorosas
nos pontos de trauma (dorso, halux, calcâneo), infecção (interdígitos) ou extremidade
distal dos pododáctilos
Indolores nos pontos de apoio osteo-articular (pressão), freqüentemente deformados (cabeça dos metatarsos). Infectam-
se facilmente.
Micose Freqüente Freqüente
Infecção Possível mas não freqüente Bolhas sero-hemáticas ou purulentas
freqüentes
Classificação clínica das lesões infectadas
Infecção leve Infecção moderada Infecção grave
Celulite localizada Úlcera superficial Secreção purulenta discreta Ausência de sinais e sintomas sistêmicos Celulite do pé ou tornozelo Úlcera profunda ou penetrante Abscesso plantar Osteomielite aguda
Sinais e sintomas sistêmicos
Celulite ou linfangite proximal Gangrena Fasceíte necrotizante Sepse
Antibióticoterapia Observações
Excetuando-se as úlceras superficiais e as celulites, todos os pacientes devem ser internados e tratados com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (ver esquemas). Posteriormente, adequar antibioticoterapia de acordo com resultado da cultura e antibiograma e evolução clínica.
A drenagem de coleções não deve ser retardada. Nos casos leves e moderados, evitar amputações primárias.
A isquemia é definida com base na história e exame físico. O índice tornozelo- braço (ITB) é útil apenas para confirmação dos achados clínicos, pois calcificações das artérias nos diabéticos dão resultados falsamente elevados. A presença de pulso em repouso não descarta isquemia e gangrena. Dor nos artelhos, dorso do pé ou tornozelo, úlceras com limites imprecisos com tecidos escurecidos, manobras posturais alteradas são indicativas da necessidade de arteriografia.
Se as condições gerais do paciente permitir, nenhum paciente diabético deve ser submetido à amputação primária sem a arteriografia. Tentar sempre contrastar as artérias infrageniculares e podálicas para avaliação do leito distal para revascularização.
Antibioticoterapia empírica para lesões infectadas
Infecção Patógeno Gravidad
e
Antibioticoterapia Inicial Outras
Medida s Oral Endovenoso Celulite Staphilococcu s ou Streptococcu s
Leve Cefalexina, Cefadroxil
ou Clindamicina Cuidados com os pés, tratar tinea pedis Moderad a a Grave Cefalotina, Cefuroxima ou Clindamicina Úlcera Superficia l
Leve Cefalexina, Cefadroxil
ou Clindamicina Desbridament o Moderada Grave Amoxacilina/clavulanato, Ampicilina/sulbactam, Ceftriaxona Infecções profundas Staphilococc us ou Streptococcu s com ou sem gram- negativos ou anaeróbios Leve a Grave Amoxacilina/clavulanato, Ciprofloxacina+Clindamicin a, Ciprofloxacina+Metronidaz ol Amoxacilina/clavulanato, Ampicilina/sulbactam, Ceftriaxona, Ciprofloxacina+Clindamicin a, Aztreonam Drenagem ou desbridamen to Gangrena Polimicrobian a
Idem para Infecções profundas
Esquemas de antibioticoterapia Cefalexina 500 mg VO 6/6h Cefalotina 1-2g EV 6/6h Amoxacilina/Clavulanato 500mg/125mg VO 8/8h Oxacilina 1-2 g EV 6/6h Gentamicina 60 mg EV 8/8h Metronidazol 500 mg EV 8/8h Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h Clindamicina 600 mg EV 8/8h Ceftriaxona 1-2g EV 12/12h Clindamicina 600 mg EV 8/8h Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h Metronidazol 500 mg EV 8/8h
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ROTO
Quadro Clínico
Dor súbita epigástrica, mesogástrica ou lombar Massa abdominal pulsátil e expansiva
Sinais de hipovolemia/ choque hipovolêmico Casos especiais
Rotura para duodeno = hemorragia digestiva (Fístula aorto-entérica) Rotuta para veia cava inferior = insuficiência cardíaca direita (FAV aorto-cava)
Conduta
Paciente instável hemodinamicamente Monitorização contínua
Acesso venoso periférico calibroso
Reposição moderada de volume com cristalóides/ colóides/ sangue Sondagem vesical de demora
Colher Hb-Ht, tipagem sanguínea, contra-prova, função renal e bioquímica. Cirurgia de emergência sem exames complementares
Paciente estável hemodinamicamente com dor (rotura contida) Monitorização contínua
Acesso venoso periférico calibroso
Reposição moderada de volume com cristalóides/ colóides/ sangue Sondagem vesical de demora
Colher Hb-Ht, tipagem sanguínea, contra-prova, função renal e bioquímica Solicitar Tomografia Computadorizada
Cirurgia de Urgência se confirmação diagnóstica(Preferência tratamento endovascular)
Protocolos para procedimentos cirúrgicos
DERIVAÇÃO AORTO-FEMORAL
Preparo ambulatorial Avaliar indicação clínica Verificar exames de imagem
(arteriografia/angiorressonância/angiotomografia) Verificar índice tornozelo braquial (ITB)
Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG
Solicitar avaliação de risco cirúrgico cardiovascular á cardiologia Solicitar US de carótidas se sopro carotídeo ou história de AVC/AIT
Internação
Verificar preparo ambulatorial (observação clínica, ITB, exames pré-operatórios) Verificar arteriografia/angiorresonância/angiotomografia. Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Verificar/solicitar avaliação de risco cardiovascular à cardiologia Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender antiagregante plaquetário. Verificar uso de anticoagulante oral
Pré-Operatório Antevéspera
Dieta adequada sem resíduos Véspera
Dieta adequada sem resíduos Jejum a partir das 0:00h
Soro glico-fisiológico 5% EV a 30 gts/min a partir das 6:00h do dia da cirurgia Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir
das 0:00h
Antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g EV na indução
anestésica Profilaxia contra TVP com Enoxaparina 40mg SC as 20h Lorazepam 2 mg às 22h se necessário
Manter anti-hipertensivos de uso habitual. Verificar avaliação da cardiologia. Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário.
Solicitar ao banco de sangue reserva de: 4 concentrados de hemácia 800ml de plasma fresco
congelado 10 unidades de plaquetas
Pós-Operatório PO Imediato Jejum
Hidratação EV adequada (considera peso – monitorar pela diurese) Analgesia EV com anti inflamatórios (AINE) e dipirona além de opióides se necessário
Bromoprida EV se náuseas ou vômitos
Manter profilaxia contra TVP com Enoxaparina 40mg SC às 20h Manter antibioticoprofilaxia com cefazolina 1g EV 8/8h Sonda naso-gástrica em drenagem
Sonda vesical de demora com débito a cada 2h
Se diabético, manter glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário
Repouso absoluto no leito Cuidados
intensivos
MMII enfaixados com algodão ortopédico (Evitar perda de calor) Cabeceira elevada 30º
Solicitar e Verificar RX tórax – Se cateter venoso em posição central(medida da pressão venosa central)
Solicitar exames pós-operatórios: Hb Ht, glicemia, eletrólitos, uréia e creatinina e gasometria venosa
Observar pulsos distais/doppler 1º dia PO
Manter jejum Hidratação EV adequada
Retirar sonda vesical de demora (SVD) se boa diurese e estabilidade hemodinâmica
Manter profilaxia contra TVP Fisioterapia motora e respiratória Reduzir analgesia
Estimular mobilização no leito Verificar ITB
2º dia PO
Iniciar líquidos VO se íleo pós-operatório estiver em resolução Reiniciar antiagregante e medicações de uso habitual.
Estimular mobilização e sentar fora do leito Manter profilaxia contra TVP
Manter analgesia
Retirar curativo das incisões. Cobrir incisão abdominal se houver
secreção. Cobrir incisões inguinais. Trocar curativo inguinal diariamente até alta.
3º dia PO Iniciar dieta Deambular com auxílio Manter
Retirar acesso venoso central
Manter profilaxia contra TVP na alta hospitalar completando 7 – 10 dias. Trocar curativos inguinais
Programar alta no 4º, 5º ou 6º dia PO, dependendo da evolução.
Alta
Prescrever analgésicos, antiagregante plaquetário e medicação de uso corrente.
Seguimento ambulatorial Primeiro retorno – 30 dias Observar estado geral Observar cicatriz cirúrgica
Observar pulsos femorais e perfusão de MMII
Observar cicatrização das feridas e/ou melhora da dor em repouso ou claudicação Anotar distância útil de deambulação
Averiguar disfunção erétil
Questionar sintomas cardiológicos e neurológicos. Segundo retorno – 3 meses
Idem ao primeiro retorno
Solicitar US de abdome para o 6º mês PO. Retorno 6 meses
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Solicitar novo US de abdome para 1 ano após a cirurgia. Retorno 1 ano
Idem ao primeiro retorno Verificar US
Avaliar se boas condições gerais, boa cicatrização das incisões, perfusão satisfatória dos MMII, cicatrização das úlceras isquêmicas, melhora da claudicação e dor em repouso.
DERIVAÇÃO FEMORO-POPLÍTEA, DISTAL E EXTRA-ANATÔMICA
Preparo ambulatorial
Verificar exames de imagem (arteriografia/angiorressonância/US) Verificar ITB
Solicitar exames pré-operatórios: eletrólitos, uréia e creatinina, hemograma completo, INR, TTPA, lipidograma, RX de tórax e ECG
Solicitar avaliação de risco cirúrgico cardiovascular à cardiologia Solicitar US de carótidas de sopro carotíodeo ou história de AVC/AIT
Internação
Verificar preparo ambulatorial (observação clínica, ITB, exames pré-op) Verificar arteriografia/angiorressonância
Verificar/solicitar exames pré-operatórios (Se não disponíveis ou realizados há mais de 6 meses)
Verificar/solicitar avaliação de risco cardiovascular à cardiologia. Prescrever medicação de uso habitual
Não é necessário suspender AAS. Verificar uso de anticoagulante oral Pré-Operatório
Véspera
Dieta adequada
Jejum a partir das 0:00h
Soro glico-fisiológico 5% EV a 30 gts/min a partir das 6:00h no dia da cirurgia Obs: Se paciente diabético, prescrever soro glico-fisiológico 5% a partir
das 0:00h
Antibioticoprofilaxia: cefazolina 2g na indução.
Se ferida infectada: Manter antibioticoterapia apropriada.
Profilaxia contra TVP com Enoxaparina 40mg SC às 20h Lorazepam 2mg às 22h se necessário
Manter anti-hipertensivos de uso habitual. Verificar avaliação da cardiologia. Se diabético, suspender hipoglicemiantes orais e insulina NPH e iniciar glicosimetria a cada 6h, aplicando insulina regular se necessário.
Solicitar ao banco de sangue reserva de: 2 concentrados de hemácias Solicitar tipagem sanguínea e contra-prova.
Pós-Operatório PO Imediato Jejum
Hidratação EV adequada
Analgesia EV com AINE, dipirona e opióides se necessário Bromoprida EV se náuseas ou vômitos
Manter profilaxia contra TVP com enoxaparina 40mg SC às 20h Manter antibioticoprofilaxia/terapia
