2.3 Modalidades de Operadoras de Planos de Assistência á Saúde
3.1.2 Provisões Técnicas
Segundo FERREIRA (2009), provisões técnicas são valores que devem ser
alocados no passivo de empresas cuja atividade principal envolve “risco”. Estas
empresas podem ser seguradoras, entidades de previdência privada aberta ou
fechada, empresas de capitalização, operadoras de planos de saúde, etc. e
correspondem aos diversos compromissos financeiros futuros dessas empresas
para com os seus clientes/beneficiários (“clientes”).
Portanto, as provisões técnicas correspondem ao valor presente das
obrigações futuras das OPS’s de acordo com os planos contratados, para com seus
beneficiários.
Quando uma pessoa ou uma empresa contrata um plano de saúde, ele sabe
a priori o valor das contraprestações. A receita da operadora é conhecida.
Por outro lado, o plano garante o pagamento das despesas assistenciais para
as coberturas contratadas, que por força de lei não podem ter limite de capital
segurado, nem de quantidade de utilização, nem fatores que impeçam ao
beneficiário acesso ao atendimento. Ou seja, os valores que serão despendidos não
são conhecidos à priori.
Ferreira (2009) ainda pontua que esses compromissos futuros podem
corresponder a valores já conhecidos ou, como acontece na maioria das vezes,
corresponder a estimativas. Dessa forma, o cálculo das provisões técnicas deve ser
feito necessariamente por um atuário, que é o profissional que estabelece os limites
de segurança na gestão de riscos a partir do uso das teorias financeiras e das
probabilidades.
A ANS normatiza através da RN 209, de 22 de dezembro de 2009 a
constituição das seguintes provisões técnicas para as OPS:
II – Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA);
III – Provisão de Remissão;
IV – Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas (PPCNG);
V – Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-
financeiro, desde que aprovadas pela ANS.
Os conceitos de cada uma dessas provisões são abordados a seguir:
3.1.2.1 Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL
Os valores constituídos nesta provisão são destinados à cobertura dos
eventos ou sinistros conhecidos, já avisados à OPS, mas ainda não liquidados.
Em alguns ramos de seguros há a necessidade de se estimar o valor do
sinistro quando da sua comunicação e registro e esse valor é reavaliado
posteriormente.
No segmento de saúde suplementar o fator gerador da PESL é ao
atendimento médico e os valores dos procedimentos são normalmente tabelados, de
forma que na maioria dos casos não há necessidade de reavaliação do valor
constituído.
Sobre os valores estimados da PESL, Ferreira (2009) esclarece:
“Valores tabulados são usados geralmente para Seguro Saúde e Seguro de
Acidentes de Trabalho. Os valores para estabelecimento da provisão são retirados
de uma tabela, obtida também por estimativa do valor médio, só que já organizados
em uma tabela, de acordo com a segmentação utilizada.”
Sobre essa provisão o art.15 da RN 209, dispõe:
Art.15 A provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para fazer frente aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela OPS, observado os seguintes critérios:
I – o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário, no primeiro momento da identificação da ocorrência da despesa médica, independente de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação da transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise preliminar das despesas médicas; e
II – a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria operadora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas à operadora, que evidencia a realização do procedimento assistencial a beneficiário da operadora.
3.1.2.2 Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados –
PEONA
A PEONA deve ser constituída para eventos que já ocorreram, mas que ainda
não foram avisados à OPS.
Por exemplo, se houver o encerramento das atividades da OPS em dezembro
de determinado ano, ela deve ter provisionado um capital para pagamento das
despesas que ocorreram antes do encerramento (outubro, novembro e dezembro)
mas que só serão avisados após o encerramento (janeiro, fevereiro, março...).
Essa provisão, portanto é calculada por estimativa e há diferentes métodos
para esse cálculo.
O processo geral de avaliação de provisões pode ser dividido nas seguintes
fases:
Ferreira (2009) apresenta as etapas do processo de estimação das provisões:
Conciliação dos dados com fontes contábeis: para garantir a
representatividade da base de dados;
Análise exploratória dos dados: para identificar as características mais
importantes e possíveis anomalias;
Aplicação das técnicas apropriadas de estimação de provisões: de
preferência, devemos utilizar diferentes métodos e buscar a consistência entre os
resultados;
Avaliação dos conflitos resultantes dos vários métodos de projeção utilizados:
resultados muito díspares entre os métodos empregados devem ser investigados;
Monitoramento das projeções de provisões em subsequentes períodos
calendários: a análise dos desvios das projeções realizadas em relação ao
desenvolvimento real de números e montantes de sinistros através da realização de
testes de consistência é a ferramenta mais útil na avaliação da precisão das
provisões estimadas.
A ANS determina a constituição valores mínimos de PEONA, em função de
percentuais sobre contraprestações e eventos até que a OPS aprove metodologia
própria junto à agência (RN 209, art. 16).
3.1.2.3 Provisão de Remissão
Algumas operadoras oferecem aos beneficiários o benefícios de remissão de
prêmios, por determinado período, em caso de falecimento do titular.
Contratualmente, caso o titular venha a falecer, o cônjuge o os filhos melhores
tem direito de permanecer no plano, por um prazo definido, sem o pagamento de
prêmios.
Para cobertura das despesas assistenciais desses beneficiários, a OPS deve
constituir a Provisão de Remissão.
De acordo com o art. 19 da RN 209:
Art. 19. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente no mês de competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente, devendo ser suficiente para garantia da assistência a saúde durante todo o prazo restante do benefício.
Parágrafo Único: A constituição de Provisão de Remissão será de obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos beneficiários remidos nas condições contratuais pactuadas.
3.1.2.4 Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas – PPCNG
A provisão de prêmios que permite a contabilização do prêmio no regime de
competência é chamada de Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhos
(PPCNG).
A PPCNG atua como um diferimento da receita de contraprestações emitidas,
de modo que o prêmio emitido líquido da variação da PPCNG é o prêmio da
competência contábil, chamado de Prêmio Ganho.
De acordo com a Subseção V – Provisão para Prêmios ou Contribuições Não
Ganhas – PPCNG, da RN 209:
Art.19 –A. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios ou contribuições não ganhas, relativa ao período de cobertura do risco, sendo formada pelo valor resultante da formula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos individuais dos contratos vigentes na data base de sua constituição:
Art.19-B . A PPCNG deve ser constituída diariamente, a partir do inicio de vigência, e revertida mensalmente, no último dia do mês, com relação ao risco decorrido, para registrar a receita de premio ou contraprestações ganha, de acordo com o regime de competência contábil.