QUADRO EPIDEMIOLÓGICO E O CUSTO DA SAÚDE

A transição demográfica da população, inexoravelmente, vem acompanhada de modifi-cações no perfil epidemiológico do país, com aumento da mortalidade por doenças crô-nicas não transmissíveis (DCNT) em detrimento das doenças infecto-parasitárias (DIP).

As DCNTs, muitas vezes, exigem tratamentos contínuos e podem vir acompanhadas de disfunções e/ou algum nível de dependência (NASRI, 2008, apud CARNEIRO et al, 2013). Nos Estados Unidos, por exemplo, quase 35% das pessoas com mais de 65 anos têm alguma limitação de atividade, enquanto para as pessoas de 14 a 44 anos essa porcentagem é de 6% (Center for Health Workforce Studies, 2006, apud CARNEIRO et al, 2013). Além disso, 85% dos idosos americanos sofrem de pelo menos uma doença crônica, e no Canadá essa proporção é de 76% dos idosos. (Canadian Institute for Health Information, 2011, apud CARNEIRO et al, 2013)

Entre as causas de morte declaradas, as doenças do aparelho circulatório aparecem como o principal grupo de causas entre a população idosa em ambos os sexos. Entretan-to, a sua participação relativa tem diminuído ao longo do período. De 42,7% dos óbitos masculinos em 1980, as doenças do aparelho circulatório passaram a ser responsáveis por 39,4% dos mesmos em 1997. Entre as mulheres, observa-se uma situação semelhan-te: de 46,9% dos óbitos femininos em 1980, este grupo de causas foi responsável por 36,3% em 1995. Em contrapartida, observa-se que os outros grupos de causas de morte tiveram a sua participação relativa aumentada. Entre eles, destacam-se as doenças do aparelho respiratório e os neoplasmas. Entre os homens, aumentou o peso das mortes por doenças do aparelho digestivo, e entre as mulheres, por doenças endócrinas e do metabolismo. (CARNEIRO et al, 2013)

As principais mudanças no perfil da mortalidade brasileira, no período de 1980-2010, foram assim apontadas por Kanzo (2014, apud VIANA el al):

I – Redução dos óbitos da população menor de 1 ano de idade: de 24,3% do total em 1980 para 3,6% em 2010; e aumento dos óbitos da população idosa: de 38,5% em 1980 para 61,9% em 2010.

II – Aumento da mortalidade masculina entre os jovens de 15 a 29 anos: passou de 214 óbitos em 1980 para 396 óbitos em 2010.

III – Queda na proporção de óbitos por doenças infecciosas: de 9,3% em 1980 para 4,3% em 2010; e aumento na proporção de óbitos por neoplasias (7,5% no perío-do); por causas externas (aumento de 3,2%); por doenças do aparelho circulatório (aumento de 3,5%); e do aparelho respiratório (aumento de 2,6%).

IV – Aumento de óbitos entre os jovens por causas externas, tanto entre os homens (de 61,5% em 1980 para 77,9% em 2010), como entre mulheres (de 25,5% para 36,8%).

V – Redução dos óbitos nos idosos por doenças do aparelho circulatório (diminuição de 36,1% no período); e aumento proporcional de óbitos causados por doenças

endócrinas nutricionais e metabólicas, doenças do aparelho respiratório e neopla-sias, tanto para homens quanto para as mulheres.

É importante ressaltar também que houve, nesse período de 1980-2010, redução de 80% na probabilidade de morte até 1 ano (mortalidade infantil), e aumento de 20% na esperança de vida ao nascer para ambos os sexos.

Em linhas gerais, a transição epidemiológica no Brasil apresenta redução de casos de doenças infecciosas e parasitárias e aumento das doenças crônicas não transmissíveis, entre as quais Servo (2014, apud VIANA et al.) destaca quatro doenças – ou grupo de doenças, como responsáveis por 60% dos óbitos:

a) doenças cardiovasculares;

b) neoplasias malignas;

c) diabetes mellitus; e,

d) doenças respiratórias crônicas.

Dentre os mais importantes fatores de risco associados a este quadro destacam-se o tabagismo, a alimentação inadequada, o álcool e o sedentarismo. (VIANA et al, s/d) Quanto às doenças infecciosas e parasitárias, Luna e Silva (2013, apud Viana et al.) destacam a existência de três grupos de tendências:

I – Doenças com tendência ao declínio em sua incidência, prevalência e mortali-dade: as imunopreveníveis, diarreias, doença de Chagas, esquistossomose, raiva humana, hepatites A e B, filariose linfática e oncocercose.

II – Doenças com indicadores em estabilidade, mas que ainda representam impor-tantes problemas de saúde pública: hanseníase, tuberculose, tracoma, malária, doença meningocócica, geohelmintíases, cisticercose, toxoplasmose, febre tifoi-de, sífilis e outras sexualmente transmissíveis, peste, varicela, micoses sistêmicas e hidatidose.

III – Doenças emergentes ou reemergentes, cuja incidência vem aumentando nas úl-timas décadas: dengue, hiv/aids, cólera, leishmanioses, doenças transmitidas por alimentos, hantaviroses, febre maculosa e infecções hospitalares.

Tal quadro misto de doenças crônicas não transmissíveis e doenças infecciosas e parasitá-rias, incidentes em uma população mais envelhecida, enseja a perspectiva de gastos mais onerosos, tanto nos orçamentos familiares quando nos do Estado. (VIANA et al, s/d) Pode-se presumir que as mudanças demográficas e epidemiológicas terão significati-va relevância para os gastos públicos com saúde e previdência (BANCO MUNDIAL, 2011, apud CARNEIRO et al, 2013). Em 2010, o governo federal gastou 44,7% de suas

despesas com esses dois itens, parcela que tende a aumentar, seguindo as tendências ve-rificadas em países em estágios mais avançados da transição demográfica. Esses gastos, segundo projeções da OCDE (2006) e da European Comission (2009), poderão repre-sentar parcela considerável do PIB de economias desenvolvidas nas próximas décadas (no Brasil, isso não foi ainda mensurado de forma agregada). (CARNEIRO et al, 2013) De acordo com Carneiro et al (2013), o desafio do envelhecimento frente à assistência à saúde ocorre em função da estreita relação entre utilização de serviços de saúde e idade.

O padrão etário típico do gasto e da utilização de serviços de saúde apresenta um for-mato em “J”, ou seja, os gastos são relativamente mais altos para os primeiros grupos etá-rios, decrescendo entre adolescentes e adultos jovens e aumentando a taxas crescentes a partir de então (JONES, 2000). Assim, com o rápido processo de envelhecimento da população brasileira, haverá um contingente maior de idosos no futuro, causando um aumento agregado nas despesas com serviços de saúde, mesmo que os gastos per capita permaneçam constantes. Em alguns países da OCDE, de 40% a 50% dos gastos com saúde são direcionados aos idosos, e o custo per capita daqueles que possuem mais de 65 anos é de 3 a 5 vezes maior que das outras faixas etárias. (JACOBZONE & OXLEY, 2002, apud CARNEIRO et al, 2013)

Os mesmos autores sustentam que, no Brasil, embora não haja estimativa do gasto público total por faixa etária da população, no setor de saúde suplementar (planos privados, indivi-duais ou coletivos de saúde) o gasto médio anual com serviços de saúde para beneficiários de autogestões com mais de 59 anos é de R$ 5.460,25, segundo informações da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS, 2011). Esse valor represen-ta 7,5 vezes a despesa média verificada para a primeira faixa etária (0 a 18 anos), que é de R$ 723,88 (proporção bem acima da média dos países da OCDE). Vale, no entanto, fazer uma ressalva: segundo Lubitz et al. (2003), idosos que apresentam maior expectativa de vida, acompanhada de melhor estado de saúde, apresentaram menores despesas com cuidados de saúde no acumulado de anos até a morte, em comparação àqueles com pior estado de saúde. Para uma pessoa sem limitação funcional com 70 anos de idade, com expectativa de vida de mais 14,3 anos, estimam-se gastos em saúde de US$ 136.000 (em dólares de 1998), enquanto para uma pessoa com uma limitação em pelo menos uma atividade de vida diária, com expectativa de vida de mais 11,6 anos, estimam-se gastos de US$ 145.000. (CARNEIRO et al, 2013)

Nessa linha de raciocínio, o que parece fazer toda a diferença quando se pensa em planejar os cuidados necessários à população idosa é a situação de saúde do indivíduo quando chega à idade de 60 ou 65 anos de idade. Em uma sociedade na qual o trabalho é estressante, na qual a maioria dos trabalhadores é superexplorada e os salários não chegam a suprir as mais elementares necessidades, na qual a riqueza produzida não tem uma distribuição razoável, na qual a maioria gasta muito do seu tempo diário em

transportes urbanos de baixa qualidade, na qual essa mesma maioria não tem tempo para o lazer, para o cuidado dos filhos, para um descanso que recupere sua energia e sua imunologia, na qual, enfim, a qualidade de vida da maioria é precária, não se pode esperar um envelhecimento ativo e uma massa de pessoas chegando à idade dos 60 ou 65 anos em boas condições de saúde.

As condições de saúde dos indivíduos e da coletividade são socialmente determinadas.

Não se pode desvincular as condições de saúde das condições de vida da população.

Como estimular um envelhecimento ativo em comunidades de cidadãos que sofrem um intenso e constante desgaste diário em sua luta pela sobrevivência? As evidências mostram que o envelhecimento terá efeitos crescentes sobre os gastos, especialmente quando temos uma população que chega na faixa etária idosa, com saúde física e men-tal fragilizada, debilitada, que precisa de cuidados de longa duração (long-term care).

O envelhecimento apresenta pouco efeito sobre os gastos com cuidados a problemas agudos de saúde (SPILLMAN & LUBITZ, 2000, apud CARNEIRO et al, 2013). Ob-servando idosos beneficiários do programa Medicare nos Estados Unidos, Manton et al. (2006, apud CARNEIRO et al, 2013) constataram que, no período de 1994 a 2004, enquanto o dispêndio com idosos em instituições de longa permanência aumentou, o gasto total com assistência à saúde para a população idosa diminuiu, sugerindo uma transferência de realização de tratamentos agudos para crônicos. As mudanças nos pa-drões de serviços de saúde para os idosos, que têm ocorrido em todo mundo, são moti-vadas pela necessidade de atender ao aumento da demanda mantendo a qualidade, e, ao mesmo tempo, de considerar a elevação dos custos em saúde. (CARNEIRO et al, 2013) No Brasil, os custos financeiros e sociais elevados, e a baixa eficiência e efetividade dos cuidados institucionais (regime de internação), desde a implantação do Estatuto do Ido-so (2003), levaram a iniciativas governamentais de programas de amparos ao idoIdo-so rea-lizados em seus lares (CAMARANO & PASIONATO, 2004, apud CARNEIRO et al, 2013). Entre esses programas, estão os cuidados em ambiente domiciliar, em ambiente comunitário (casa-lar, centros comunitários) e em ambiente integral institucional (asi-los). (CARNEIRO et al, 2013)