Quase-Erros e Erros

Segundo o SHOT, são incluídos nesta categoria os eventos adversos decorrentes de vários tipos de erros que podem ocorrer ao longo do processo transfusional (SHOT, 2012).

2.2.1.1. Transfusão de Componente Sanguíneo Incorrecto (IBCT)

Ocorre quando um doente é transfundido com um componente sanguíneo incorrecto. É considerado IBCT quando um doente foi transfundido com um componente sanguíneo:

 Com grupo sanguíneo incorrecto.

 Que foi destinado a outro doente e era incompatível com o receptor.

 Que foi destinado a outro doente e era compatível com o receptor.

 Que foi outro do que o previsto, por exemplo foi transfundido com plaquetas em vez de eritrócitos.

Esta categoria inclui:

 Doentes que recebem um componente sanguíneo destinado a outro doente, devido a erro do laboratório e/ou erro na colheita e administração.

 Doentes que recebem um componente sanguíneo com um grupo incorrecto.

 Doentes que recebem um componente sanguíneo de tipo diferente em relação ao previsto ou pretendido.

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 Doentes que recebem um componente sanguíneo com grupo errado, em que o erro ocorreu no laboratório do banco de sangue, tais como erro na selecção da amostra para testes de compatibilidade, erro na grupagem ABO/Rh(D), erro na selecção do componente sanguíneo, outros testes e erros processuais.

2.2.1.2. Transfusão de Componente Sanguíneo Incorrecto – Requisitos especiais não conhecidos (IBCT-SRNM)

Ocorre quando um doente é transfundido com um componente sanguíneo que não tem em consideração as suas necessidades específicas. Não foram cumpridos os requisitos individuais do doente. Incluem situações como: não utilização de sangue quente quando necessário, sangue com fenótipo incorrecto, componentes não irradiados, não utilização de componentes com especificação neonatal.

2.2.1.3. Transfusão evitável, transfusão atrasada ou sub-transfusão (ADU)

Anteriormente designada I and U, por englobar situações de conteúdo impróprio, desnecessário ou transfusão atrasada.

É considerada ADU quando:

 A transfusão pretendida é realizada e o componente sanguíneo é adequado e compatível para o doente, mas a decisão de efectuar a transfusão é inadequada.

 Uma transfusão de sangue foi indicada clinicamente, mas não foi realizada ou foi realizada com um atraso significativo.

 Utilização evitável de sangue O Rh negativo de emergência, onde o grupo sanguíneo específico ou crossmatched estava prontamente disponível para o doente.

Esta categoria inclui:

 Prescrição de componentes não necessários ou não apropriados, decorrente de resultados laboratoriais errados, erros de transcrição ou decisão clínica deficiente.

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 Pedido para uma indicação inadequada.

 Prescrição numa dose ou taxa inadequada para as necessidades do doente.

 A falta de transfusão, quando indicado, sub-transfusão e atrasos significativos na transfusão, causada pelo laboratório ou pela área clínica.

2.2.1.4. Erros de Manipulação e Armazenamento (HSE)

A HSE corresponde à transfusão do componente sanguíneo correcto ao doente pretendido, mas onde a os erros de manipulação ou de armazenamento podem ter tornado o componente menos seguro para a transfusão.

Situações de manipulação e armazenamento que podem tornar o componente menos seguro para a transfusão:

 Erros de cadeia de frio, como a transfusão de uma unidade que tem que estar armazenada no frio e que permaneceu muito tempo à temperatura ambiente, incluindo falhas no equipamento.

 Transfusão de uma unidade fora de prazo de validade.

 Tempo excessivo de transfusão (superior a 5 horas).

 Erros técnicos, ou seja, uso de bomba de infusão incorrecta ou inapropriada.

 Transfusão de uma unidade de eritrócitos, onde o intervalo entre a colheita da amostra e a transfusão excede as directrizes British Committee for Standards in Haematology (BCSH) (72 horas) ou as politicas locais de risco.

 Transfusão de um componente sanguíneo e de fármaco através do mesmo acesso venoso.

 Componente transfundido apesar de visivelmente danificado ou de apresentar indícios de ter sido violado.

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2.2.1.5. Sangue Certo no Doente Correcto (RBRP)

O RBRP diz respeito a incidentes em que o doente foi transfundido correctamente apesar de terem ocorrido um ou mais erros de identificação graves ou erros de prescrição, que noutras circunstâncias poderiam ter resultado em IBCT.

Esta categoria inclui os erros associados à rotulagem e identificação do doente, tais como:

 Administração com dados incorrectos ou incompletos/ faltando nas unidades o rótulo com a identificação do doente.

 Ausência de pulseira de identificação do doente.

 Transfusão de componente sanguíneo que foi destinado para o doente, mas que não foi formalmente prescrito ou autorizado.

2.2.1.6. Quase-erros

O quase erro é um erro ou desvio dos procedimentos ou políticas-padrão, que é descoberto antes do início da transfusão e que poderia ter conduzido a uma transfusão errada ou a uma reacção no receptor se a transfusão tivesse ocorrido. Assim é aplicável a todos os incidentes em que a transfusão não ocorreu, onde o erro foi detectado antes da transfusão acontecer.

A classificação dos erros no SPHv aproxima-se das definições adoptadas pelo SHOT no entanto com algumas particularidades. No SHOT nas tipologias de erros não refere os erros que podem ocorrer durante a monitorização da transfusão, no entanto no SPHv este tipo de erros são objecto de notificação e classificação. No quadro 1, encontram-se as tipologias de erros aplicadas pelos dois sistemas de hemovigilância. Estas tipologias são também aplicáveis aos quase-erros no SPHv.

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Quadro 1: Relação entre as tipologias de erros aplicáveis nos dois sistemas de hemovigilância: SHOT e SPHv.

SHOT SPHv

IBCT

 Administração do grupo ABO errado  Administração do grupo Rh(D) errado  Administração da unidade errada  Incompatibilidade ABO  Incompatibilidade Rh(D)  Erro na grupagem

IBCT-SRNM

 Não foram registadas as recomendações especiais  Não foram efectuadas as recomendações especiais  Especificação incorrecta do componente

ADU  Administração de componentes não necessária por erro de prescrição

 Erro na disponibilização

RBRP

 Amostra colhida a outro doente  Tubo de amostra mal identificada  Erro na (re)etiquetagem  Erro de transcrição

 Identificação incorrecta do doente

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 Não detecção de reacções transfusionais  Diagnóstico incorrecto de reacção transfusional  Tratamento incorrecto de reacção transfusional

Fonte: Elaboração própria.