Questionário aplicado aos pais ou responsáveis pelos lactentes

Dados sobre as condições socioeconômicas e demográficas familiares foram coletados através de uma entrevista com perguntas fechadas e pré-codificadas aplicadas aos pais ou cuidadores dos lactentes que acompanhavam os mesmos no dia da coleta de dados.

• Aspectos éticos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE (protocolo no _{221/09; CAAE n}o _{02170.000.172-09). Os} responsáveis pelos lactentes selecionados foram informados quanto aos objetivos e procedimentos da pesquisa e, ao concordarem participar da mesma, foram solicitados a

assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) elaborado de acordo com a Resolução 196/96.

• Processamento dos dados e análise estatística

Os dados foram armazenados no banco de dados do pacote estatístico Epi Info, versão 6.04. A digitação dos dados foi feita pela pesquisadora principal, com dupla entrada e a consistência da digitação foi checada pelo programa VALIDATE do Epi Info.

Para a análise estatística foi utilizado o pacote estatístico Epi Info versão 6.04. As variáveis contínuas foram expressas em média, quando a sua distribuição era assimétrica em mediana. Os testes estatísticos empregados para verificar as diferenças entre as médias e medianas dos grupos (pré-termo e a termo) foram os testes t de Student e Kruskal Wallis, respectivamente. As variáveis categóricas foram expressas por frequência e percentuais e para verificar associação entre estas, utilizou-se o Teste do Qui-quadrado e Exato de Fisher, quando indicado. O nível de significância estatística adotado em todos os testes foi de 5%.

Resultados

A caracterização da amostra quanto à idade atual, dados do nascimento, morbidades neonatais e avaliação auditiva estão apresentados na Tabela 1. No momento da avaliação, para os lactentes nascidos pré-termo (LNPT) foi calculada a idade gestacional corrigida e verificou-se que aproximadamente 25% delas tinha a idade gestacional inferior a 31 semanas e sua maioria não nasceu com muito baixo peso. Mesmo assim, quando comparados com os lactentes nascidos a termo (LNAT), os pré-termo apresentaram mais morbidades neonatais. Chama atenção que 60% dos LNPT ainda não havia realizado a triagem auditiva neonatal e dos 32 avaliados, 75% não passaram na triagem.

Tabela 1. Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva de lactentes

nascidos pré-termo e a termo

Variáveis Pré-Termo (n=80) A Termo (n=162) p Média (DP) Média (DP) Peso ao nascer (g) 1337 (584) 3225 (535) <0,001 Mediana (Q 25; 75) Mediana (Q 25; 75)

Idade Gestacional (semanas) 33 (31; 36) 39 (38; 39) <0,001

Idade Atual (meses) 9 (8; 10) 9 (8; 11) 0,24

n % n % Sexo Masculino 37 (46,3) 86 (53,3) Feminino 43 (53,8) 76 (46,9) 0,38 Hipoxia Sim 12 (15,0) 12 (7,4) Não 68 (85,0) 150 (92,6) 0,10 Hemorragia intracraniana Sim 10 (12,5) 02 (1,2) Não 70 (87,5) 160 (98,8) < 0,001 SDR Sim 65 (81,3) 14 (8,6) Não 15 (18,8) 148 (91,4) <0,001 Gavagem* Sim 62 (83,8) 07 (4,4) Não 12 (16,2) 152 (95,6) <0,001 Icterícia** Sim 63 (84,0) 37 (23,1) Não 12 (16,0) 123 (76,9) <0,001

Triagem auditiva neonatal***

Não realizou 48 (60,0) 123 (79,0)

Realizou 32 (40,0) 34 (21,0) 0,003

Falha no primeiro exame (n=66)

Sim 08 (25,0) 04 (11,8)

Não 24 (75,0) 30 (88,2) 0,28

* 9 casos sem informação; ** 7 casos sem informação; *** 5 casos sem informação

A tabela 2 apresenta dados referentes aos níveis socioeconômicos e demográficos familiares. Das famílias estudadas, 3/4 encontravam-se abaixo da linha de pobreza (1/2 salário mínimo per capita), sendo que nem a renda familiar nem as outras variáveis demográficas diferiram significativamente entre os grupos.

Tabela 2. Características socioeconômica e demográfica familiar de lactentes nascidos pré- termo e a termo Variáveis Pré-Termo (n=80) A Termo (n=162) p n % n % Renda familiar per capita

(salário mínimo)*

≤ 0,25 25 (31,3) 36 (22,2)

0,26 – 0,50 35 (43,7) 68 (42,0) 0,15

> 0,50 20 (25,0) 58 (35,8)

Idade materna (anos)

≤ 20 12 (15,0) 33 (21,4) 21-29 38 (47,5) 75 (46,3) 0,57 ≥ 30 30 (37,5) 54 (33,3) Escolaridade materna (incompleta + completa)* Nível Fundamental 17 (21,2) 41 (25,6) 0,62 Nível Médio 57 (71,3) 104 (65,0) Nível Superior 06 (7,5) 15 (9,4) Paridade < 1 41 (51,3) 102 (63,0) 0,10 ≥ 2 39 (48,7) 60 (37,0)

* 2 casos sem informação

Na tabela 3 observa-se que o grupo de LNPT apresentou uma frequência significantemente maior de disfunção motora oral para os alimentos com consistências semissólida e sólida em relação ao grupo de comparação. Entretanto, os LNAT apresentaram mais comportamentos de recusa para todas as consistências, sendo esses resultados estatisticamente significantes para os alimentos pastosos e sólidos.

Tabela 3. Função motora oral avaliada pelo Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) e

recusa à alimentação em lactentes nascidos pré-termo e a termo.

Função Motora Oral Pré-Termo A Termo p

Tipo de Aleitamento n % n % Pastoso Disfuncional 48 (67,6) 75 (60,5) 0,40 Normal 23 (32,4) 49 (39,5) Semissólido Disfuncional 21 (29,6) 20 (15,7) 0,04 Normal 50 (70,4) 107 (84,3) Sólido Disfuncional 27 (34,2) 30 (20,1) 0,04 Normal 52 (65,8) 119 (79,9) Recusa ao alimento Pastoso Sim 09 (11,3) 38 (23,5) 0,04 Não 71 (88,8) 124 (76,5) Semissólido Sim Não 09 (11,3) 35 (21,6) 0,07 71 (88,8) 127 (78,4) Sólido Sim 01 (1,3) 13 (8,0) 0,04* Não 79 (98,7) 149 (92,0)

* Teste exato de Fisher

A tabela 4 descreve os resultados da avaliação do processamento sensorial, demonstrando que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.

Tabela 4. Processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI)

em lactentes nascidos pré-termo e a termo

Pré-Termo (n=80) A Termo (n=162) p Processamento Sensorial Normal Em risco/ Deficiente Normal Em risco/ Deficiente n (%) n (%) n (%) n (%) p Pontuação Geral 53 (66,2) 27 (33,8) 114 (70,4) 48 (29,6) 0,61 Subitens Reação ao toque profundo 60 (75,0) 20 (25,0) 119 (73,5) 43 (26,5) 0,92 Função motora adaptativa 57 (71,2) 23 (28,0) 115 (71,0) 47 (29,0) 0,91 Integração entre o tato e

a visão 55 (68,8) 25 (31,2) 107 (66,0) 55 (34,0) 0,78 Controle óculo-motor 75 (93,8) 05 (6,2) 157 (96,9) 05 (3,1) 0,30* Reação à estimulação

vestibular 68 (85,0) 12 (15,0) 127 (78,4) 35 (21,6) 0,29* * Teste exato de Fisher

A tabela 5 descreve a associação entre as crianças com disfunção motora oral e com comportamentos de recusa a alimentos avaliados pelo SOMA, com o processamento sensorial, segundo a idade gestacional. Foi observado que os lactentes nascidos pré-termo com disfunção motora oral na consistência semissólida, demonstraram ter mais alterações no processamento sensorial, no entanto, essa diferença não foi significante. Em contrapartida, os lactentes nascidos a termo com alteração no processamento sensorial apresentaram significantemente maior recusa aos alimentos de consistência semissólida e sólida.

Tabela 5. Associação entre disfunção motora oral e o comportamento de recusa com o

processamento sensorial, para os grupos de lactentes nascidos pré-termo e a termo

LACTENTES NASCIDOS PRÉ-TERMO (n=80) Disfunção motora oral / categorias Pastosa n = 48 Semissólida n = 21 Sólida n = 27 Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 14 (63,6) 12 (24,5) 08 (29,6) Normal 34 (69,4) 0,84 09 (40,9) 0,26 19 (36,5) 0,71 Comportamentos de recusa/categorias Pastosa n = 09 Semissólida n = 09 Sólida n = 01 Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 5 (18,5) 5 (18,5) 1 (1,9) Normal 4 (7,5) 0,15* 4 (7,5) 0,15* 0 0 1,0*

LACTENTES NASCIDOS A TERMO (n=162)

Disfunção motora oral / categorias Pastosa n = 75 Semissólida n = 20 Sólida n = 30 Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 25 (73,5) 6 (20,0) 22 (20,2) Normal 50 (55,6) 0,10* 14 (14,4) 0,56* 8 (20,0) 0,84 Comportamentos de recusa/categorias Pastosa n = 38 Semissólida n = 35 Sólida n = 13 Processamento Sensorial n % p n % p n % p Em risco/Deficiente 14 (29,2) 18 (37,5) 8 (16,7) Normal 24 (21,1) 0,36 17 (14,9) 0,001 5 (4,4) 0,02*

* Teste exato de Fisher

Discussão

Neste estudo avaliou-se a função motora oral de LNPT e seus resultados foram comparados com a população de LNAT, associando este desfecho com o processamento sensorial. É importante observar que a população de LNPT estudada não apresentou idade gestacional e peso muito reduzidos, demonstrando ser um grupo de menor risco para alterações neurológicas. Porém, assim como verificaram Dodrill 1 e Bruswell 2 em suas

pesquisas, os LNPT deste estudo também apresentaram uma frequência mais elevada de hipóxia, hemorragia intracraniana e icterícia, e se submeteram mais à alimentação por sonda durante a fase de hospitalização, comparando com os LNAT.

No momento da avaliação, os LNPT apresentavam mais disfunções motoras orais para as consistências semissólida e sólida do que os LNAT. Estudos com resultados semelhantes discutem que os problemas encontrados na sincronia e coordenação das estruturas do sistema sensório-motor oral, que alteram a deglutição, continuam sendo frequentes mesmo após a alta hospitalar 2, 11, 12, 17,25.

Segundo Barlow7_{, por terem sido submetidos à alimentação por meio de gavagem, os} LNPT apresentam mais frequentemente lesões na mucosa da base da língua, nas paredes da faringe e no esôfago distal. Estas lesões poderão alterar os movimentos sequenciados das estruturas orofaciais durante a mastigação, amassamento e deglutição dos alimentos de consistência semissólida e sólida 3, 6, 7, 29,30.

Chama atenção que, mesmo apresentando estas dificuldades motoras, grande parte destes bebês aceitou ingerir estes alimentos durante a avaliação, diferente dos LNAT que tiveram uma frequência maior de comportamento de recusa. O estudo de Davies e Tucker31 discute que, em fase precoce, os prematuros podem ser bastante hiporreativos e só com o passar do tempo, alguns evoluem para comportamentos de recusa aos estímulos sensoriais, demonstrando posteriormente mais claramente os sintomas de transtornos no processamento sensorial.

De fato, os LNPT e os LNAT parecem ter problemas na função motora oral, entretanto as formas de manifestação dessa disfunção são diferentes. O LNAT, por ter uma forma distinta de processamento sensorial, recusa o estímulo, enquanto o prematuro parece não apresentar esta capacidade de recusa, mostrando sua disfunção com sintomas mais motores, a exemplo da protusão de língua, instabilidade da mandíbula, sialorreia e engasgos, evidenciados na SOMA 17,18.

A recusa aos alimentos é um comportamento mais preocupante para pais e pediatras do que a passividade e a disfunção do prematuro. Muitas vezes, os sinais de alteração do comportamento motor oral da criança com passado de prematuridade são mais sutis e não valorizados, fazendo com que eles não sejam encaminhados para intervenção fonoaudiológica após a alta hospitalar, contribuindo para a instalação de problemas neste domínio funcional 1,2.

Neste estudo constatou-se que a disfunção motora oral não se associou à disfunção no processamento sensorial. As bases de dados disponibilizam poucas pesquisas que

conseguiram comprovar a associação do processamento sensorial com outras dificuldades no desenvolvimento neuropsicomotor. Cavalcanti31 estudou o processamento sensorial de lactentes nascidos pré-termo e a termo, utilizando como instrumento de avaliação o TSFI e, assim como Magalhães et al32 constataram que esse instrumento pode não ser preciso para diagnosticar esta disfunção em todo lactente.

A avaliação precoce dos lactentes com risco no desenvolvimento, mediante a aplicação de instrumentos padronizados, é uma importante ferramenta de apoio ao diagnóstico clínico, embora estes não sejam suficientes diante de duas limitações, ou seja, a compreensão de comportamentos frequentemente observados na clínica são ainda pouco examinados e avaliados pelos testes de processamento sensorial em uso; e existem dificuldades quanto aos critérios de avaliação (padronização) que precisam considerar os aspectos biopsicossociais da população investigada13.

Essas limitações parecem pertinentes e podem se aplicar aos resultados encontrados neste estudo, pois normalmente, espera-se diagnosticar a disfunção motora oral por intermédio de comportamentos motores orais que demonstrem hiperresponsividade tais como, excursão exagerada de mandíbula, reflexo de vômito e tosse17, 18. Por outro lado, problemas disfuncionais também ocorrem devido à lentidão ou ausência de respostas a estímulos, e na prática clínica, considera-se que esses são os mais graves, uma vez que são assintomáticos e com o passar do tempo, causam grandes prejuízos à saúde geral destas crianças 1, 7, 17,18.

Pelo exposto considera-se importante a detecção precoce de problemas no processamento sensorial nos lactentes com passado de prematuridade, pois caso tais transtornos permaneçam, estes lactentes poderão não evoluir adequadamente na aceitação progressiva das consistências dos alimentos, ou seja, a partir do sexto mês de vida passar a ingerir alimentos de consistência semissólida e sólida. Sem a ajuda especializada, suas mães provavelmente optarão por oferecer alimentos liquidificados, aumentando os riscos de prejuízos progressivos na evolução da mastigação, respiração, deglutição e fonoarticulação.

Conclusão

Neste estudo, verificou-se que os lactentes nascidos pré-termo apresentaram uma frequência mais elevada de disfunção motora oral, a qual não se associou à disfunção no processamento sensorial, como ocorreu com os lactentes nascidos a termo, que frequentemente recusaram os alimentos durante a avaliação da função motora oral.

Em virtude de não terem sido verificadas alterações no processamento sensorial associadas a problemas motores, pôde-se concluir que possivelmente o instrumento utilizado

não é sensível o suficiente para identificar este tipo de sintomas, os quais são frequentes nesta população de prematuros.

Referências

1. Dodrill P, McMahon S, Ward E et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low- risk pre-term infants. Early Human Development. 2004;76:23-37.

2. Buswell PL, Emblenton N, Drinnan M J. Oral-motor dysfunction at 10 months corrected gestational age in infants born less than 37 weeks preterm. Dysphagia. 2009;24:20-25. 3. Hwang YS, Lin CH, Coster WJ, Bigsby R, Vergara E. Effectiveness of cheek and jaw

support to improve feeding performance of preterm infants. The American Journal of Occupational Therapy.2010;64(6):886-894.

4. Thoyre SM, Shaker CS. The early feeding skills assessment for preterm infants. Neonatal Netw.2005;24(3):7-16.

5. Bauer MA, Yamamoto RCC, Weinmann ARM, Keske-Soares M. Avaliação da estimulação sensório motora oral na transição da alimentação enteral para a via oral plena em recém-nascidos pré-termo. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. 2009;9(4):429-424.

6. Pridham K, Steward D, Thoyre S, Brown R, Brown L. Feeding skill performance in premature infants during the first year. Early Human Development. 2007;83(5):293-305. 7. Barlow SM. Oral and respiratory control of preterm feeding. Current Opinion in

Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2009;17(3):179-186.

8. Hawdon JM, Beauregard N, Kennedy G. Identification of neonates at risck of developing feeding problems in infancy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2000;42:235-239. 9. Inder TE, Warfield SK, Wang, H, Hüppi PS, Volpe JJ. Abnormal cerebral structure is

present at term in premature infants. Pediatrics. 2005;115(2):286-294.

10. Vandenberg KA. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: A practice guideline. Early Human Development. 2007;83:433-442.

11. Waugh J, Loughran J, Carr V. The pathway of neuro-behavioural and sensory development in premature infants: A guide for parents. Journal of Neonatal Nursing. 2008;14:129-130.

12. Cooper BM, Ratcliffe S. Development of preterm infants. Feeding behaviors and Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale at 40 and 44 weeks postconceptional age. Advances in Nursing Science. 2005;4:356-363.

13. Habib ES, Magalhães LC. Criação de um questionário para detecção de comportamentos atípicos no bebê. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007;11(3):177-183.

14. Schaaf RC, Davies, PL. Evolution of the sensory integration frame of reference. The American Journal of Occupational Therapy. 2010;64(3):363-365.

15. De Gangi G. Pediatric disorders of regulation in affect and behavior. A therapist’s guide to assessment and treatment. San Diego: Academic Press; 2000.371p.

16. Castro AG, Lima M, Aquino RR, Eickmann SH. Desenvolvimento do sistema sensório motor oral e motor global em lactentes nascidos pré-termo. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2007;19(1):29-38.

17. Petersen MC, Rogers B. Introduction: feeding and swallowing and developmental disabilities. Developmental Disabilities Research Reviews. 2008;14(2):75-76.

18. Morris SE, Klein MD. Pré-feeding skills: a comprehensive resource for mealtime development. San Antonio: Therapy Skill Builders, 2000.798p.

19. Duff VB. Variation in oral sensation. Current Opinion in Gastroenterology. 2007;23:171-177. 20. Levy Y, Levy A, Zangen T et al. Diagnostic clues for identification of nonorganic vs organic

causes of food refusal and poor feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.2009;48:355-362.

21. Beauchamp GK, Mennella JA. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009;48:25-30.

22. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and families: a conceptual model. Infants & Young Children. 1997;91(4):23-25.

23. Graven SN, N, Browne JV. Sensory development in the fetus, neonate, and infant: introduction and overview. Newborn & Infant Nursing Reviews. 2008;8(4):169-172.

24. Arvedson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental approaches. Developmental Disabilities Research Reviews. 2008;14:118–127.

25. Levine A, Bachar L, Tsangen Z et al. Screening criteria for diagnosis of infantile feeding disorders as a cause of poor feeding or food refusal. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2011;52(5):563-568.

26. Reilly S, Skuse D, Wolke D. The schedule for oral motor assessment. Administration Manual. London: Whurr Publishers, 2000.22p

27. De Gangi GA, Geenspan S. Test of sensory functions in infants. Los Angeles: Western Psychological Services, 1989.

28. Freitas M, Kernkraut AM, Guerreiro SMA et al. Follow-up of premature children with risk for growth and development delay: a multiprofessional assessment. Einstein. 2010;8(2 pt 1):180-188. 29. Telles MS, Macedo CS. Relação entre desenvolvimento motor corporal e aquisição de habilidades

orais. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2008;20(2):1-6.

30. Davies PL, Tucker R. Evidence review to investigate the support for subtypes of children with difficulty processing and integrating sensory information. The American Journal of Occupational Therapy. 2010;64(3):391-402.

31. Cavalcanti FRR. Processamento sensorial e desenvolvimento cognitivo de lactentes. (dissertação de mestrado). Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2011.

32. Magalhães LC, Fonseca KL, Lins LDTB, Dornelas LT. Desenvolvimento de crianças pré-termo de muito baixo peso e de extremo baixo peso segundo o teste Denver II. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. 2011;11(4):445-453.

ARTIGO ORIGINAL 2

FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES