CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ADRIANA GUERRA DE CASTRO BORGES
PROCESSAMENTO SENSORIAL, FUNÇÃO MOTORA ORAL
E DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES
NASCIDOS PRÉ-TERMO E A TERMO
Recife
2012
PROCESSAMENTO SENSORIAL, FUNÇÃO MOTORA ORAL
E DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES
NASCIDOS PRÉ-TERMO E A TERMO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção do título de
Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientadora
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Área de Concentração:
Abordagens Quantitativa em Saúde
Linha de Pesquisa:
Crescimento e Desenvolvimento
RECIFE
2012
Catalogação na fonte
Bibliotecária Giseani Bezerra, CRB4-1738 B732p Borges, Adriana Guerra de Castro.
Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactantes nascidos pré-termo e a termo / Adriana Guerra de Castro Borges. – Recife: O autor, 2012.
129 folhas : il. ; 30 cm.
Orientador: Sophie Helena Eickmann.
Tese (doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, 2012.
Inclui bibliografia, apêndices e anexos.
1. Desenvolvimento Infantil. 2. Transtornos de Deglutição. 3. Transtornos das Sensações. 4. Desenvolvimento da Linguagem. 5. Lactente. I. Eickmann, Sophie Helena (Orientador). II. Título.
618.92 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2012-154)
VICE-REITOR
Prof. Dr. Sílvio Romero Barros Marques
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Francisco de Souza Ramos
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
COORDENADORA DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
COLEGIADO
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora)
Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta (Vice-Coordenadora) Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Ana Bernarda Ludermir
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga
Profa. Dra. Cláudia Marina Tavares de Araújo Profa. Dra. Cleide Maria Pontes
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Luciane Soares de Lima Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Paulo Sávio Angeira de Góes
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Rosemary de Jesus Machado Amorim
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Jackeline Maria Tavares Diniz (Representante discente - Mestrado)
Fabiana Cristina Lima da Silva Pastich Gonçalves (Representante discente - Doutorado)
SECRETARIA
Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento Juliene Gomes Brasileiro
Título:
Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento
da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo
Nome:
Adriana Guerra de Castro Borges
Tese aprovada em: 24
/ 04 / 2012
Membros da Banca Examinadora:
Profa. Sophie Helena Eickmann
Prof. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga Profa. Dra. Cláudia Marina Tavares de Araújo Profa. Dra. Kátia Galeão Brandt
Profa. Dra. Taciana Duque de Almeida Braga
Recife 2012
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
À Marcello e Zélia por terem me ensinado a amar.
À Rolando, Natália e Felipe, pelo respeito, companheirismo e amizade. Vocês cuidaram de mim e hoje eu sei que somos uma família de verdade.
Agradecimentos
Agradeço muito a Dra. Sophie, minha amiga e orientadora, pois com seu exemplo aprendi que para nos tornarmos grandes pesquisadores, deveremos antes nos transformar em grandes pessoas.
À Profa Dra Marília de Carvalho Lima que com disponibilidade e simplicidade oferecia sempre sugestões pertinentes que enriqueceram o meu trabalho;
A todos os meus mestres que contribuíram para a “evidente construção do meu conhecimento”;
À Paulo Sérgio, Juliene e Janaína pela forma tão eficiente que trabalham na organização desta pós-graduação;
À Cláudia Marina, minha amiga de ontem, hoje e amanhã. Por ter acompanhado as minhas conquistas sempre com orgulho e alegria.
Às amigas: Mara, Adélia, Ana Luiza, Rosana, Tatiana, Ana Cláudia, Claudinha e Milu. Obrigada pelo carinho de todas vocês e desculpem pelos momentos de ausência.
Aos bebês desta pesquisa e principalmente aos seus familiares que com muito interesse traziam seus filhos para as avaliações;
realmente existe diferença entre o possível e o impossível e por isso, me inspiraram durante todos os momentos desta pesquisa.
Ao meu querido grupo: Miriam, Flavinha, Camila, Carol, Roberta, Juliana, Emilia, Germana, Sheva. Nós fomos durante um ano companheiras de verdade, e sem vocês este trabalho não existiria;
Aos meus irmãos, Margarida, Luis Marcelo e Eduardo. Lembrem sempre que “longe é um lugar que não existe” e que apesar de tudo estaremos sempre juntos.
À Capes, que me proporcionou a bolsa para o desenvolvimento desta pesquisa nos anos do curso.
À Nestlé pelo apoio na doação dos alimentos que avaliaram os lactentes dessa pesquisa.
“Não sei... se a vida é curta ou longa demais para nós,
Mas sei que nada do que vivemos tem sentido, Se não tocamos o coração das pessoas
Feliz aquele que transfere o que sabe E aprende o que ensina”.
Resumo
O avanço científico e tecnológico tem garantido a sobrevivência de lactentes com idade gestacional e peso ao nascer cada vez mais reduzidos. Observa-se que, mesmo aqueles lactentes que nasceram prematuros mais tardios e não sofreram muitas morbidades, encontram-se mais vulneráveis a apresentar dificuldades no processamento sensorial, disfunção motora oral e atraso no desenvolvimento da fala, quando comparados aos lactentes nascidos a termo. Por isso, esta tese teve como objetivos: 1. Avaliar o desempenho das funções motoras orais em lactentes nascidos pré-termo, comparando-os com os a termo e verificar sua associação com disfunções do processamento sensorial. 2. Comparar a frequência do atraso no desenvolvimento da fala entre lactentes nascidos pré-termo e a termo, verificando sua associação com outros fatores biológicos e ambientais. Realizou-se um estudo descritivo com componente analítico numa amostra de 242 lactentes (80 nascidos pré-termo e 162 a termo) com idade entre 08 e 15 meses, sendo que, para o grupo de lactentes nascidos pré-termo calculou-se a idade cronológica através da correção da idade gestacional para 40 semanas. Os lactentes nascidos a termo foram recrutados no Ambulatório de Puericultura e os nascidos pré-termo no Ambulatório de Recém-Nascido de Risco do Hospital das Clínicas, da Universidade Federal de Pernambuco. As variáveis referentes às condições ao nascimento e morbidades neonatais foram coletadas do prontuário e as condições socioeconômicas e demográficas familiares foram obtidas através de entrevista aplicada aos pais ou cuidadores dos lactentes. Os instrumentos utilizados foram: para avaliação da fala - subtestes da comunicação expressiva, de comunicação receptiva e de cognição da Bayley Scales of Infant
and Toddler Development- 3a Edition (BayleyIII); para avaliação do processamento sensorial
o Test of Sensory Functions in Infants (TSFI); e, para o desempenho das funções motoras orais o Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA). A análise de regressão logística multivariada identificou os fatores associados ao atraso do desenvolvimento da fala (comunicação expressiva). Os lactentes nascidos pré-termo apresentaram frequência significantemente mais elevada de disfunção motora oral com alimentos nas consistências
semissólida (29,6% vs 15,7%, p=0,04) e sólida (34,2% vs 20,1%, p=0,04), no entanto, essas disfunções não apresentaram associação com o processamento sensorial. Por outro lado, esses lactentes obtiveram desempenho significantemente melhor na avaliação da comunicação receptiva quando comparados aos lactentes nascidos a termo (média = 14,82 vs 13,84, p=0,04), não sendo o mesmo observado em relação à comunicação expressiva (média =10,37 vs 10,75, p=0,36). As variáveis que apresentaram efeito independente no atraso do desenvolvimento da fala (comunicação expressiva) foram: presença de hipóxia no período neonatal (p=0,03), atraso na comunicação receptiva (p<0,001) e na cognição (p=0,03) e filhos de mães com maior paridade (p=0,03). Conclui-se que a idade gestacional não se associou ao atraso no desenvolvimento da fala, entretanto, os lactentes nascidos pré-termo tiveram frequência mais elevada de disfunção motora oral. É possível que devido à falta de especificidade de instrumento e à idade cronológica reduzida dos lactentes, não tenha sido possível observar associação dos problemas motores orais com o processamento sensorial e aos atrasos na fala.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, disfagia, transtornos das sensações,
Abstract
Scientific and technological advances have ensured the survival of infants with an ever decreasing gestational age and birth weight. Even premature infants that were born closer to the full-term with little morbidity have been found to be more vulnerable than infants that are born at term to the possibility of experiencing sensory processing difficulties, oral motor dysfunction and delays in speech development. Therefore, the aim of the present study was to assess the performance of oral motor functions in premature infants, to compare this performance with that of full-term infants and to investigate associations with sensory processing disorders, as well as to compare the frequency of delays in speech development between premature and full-term infants and to investigate associations with biological and environmental factors. An analytical descriptive study was conducted with a sample containing 242 infants (80 premature and 162 full-term) aged between 8 and 15 months. The chronological age of the premature infants was calculated by correcting the gestational age to 40 weeks. The full-term infants were recruited from the children’s clinic and the premature infants from the high-risk newborn clinic at the Hospital das Clínicas, in the Universidade
Federal de Pernambuco. The variables related to the conditions of birth and neonatal
morbidities were collected from the relevant records whereas the socio-economic and demographic conditions of the family were obtained by means of an interview with the parents/guardians of the infant. The following tools were used in the present study: subtests of expressive communication, receptive communication and cognition using the Bayley Scales of
Infant and Toddler Development- 3rd Edition (BayleyIII) for speech assessment; the Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) to assess sensory processing; and the Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) to assess the performance of oral motor functions. Multivariate
logistic regression analysis identified the factors associated with delays in speech development (expressive communication). Premature infants exhibited a significantly higher frequency of oral motor dysfunction with semi-solid (29.6% vs. 15.7%, p = 0.04) and solid food substances (34.2% vs. 20.1%, p = 0.04). However, these dysfunctions were not associated with sensory processing. On the other hand, premature infants performed
significantly better in the assessment of receptive communication than full-term infants (mean = 14.82 vs. 13.84, p = 0.04). The same was not true for expressive communication (mean = 10.37 vs. 10.75, p = 0.36). The variables that exhibited an independent affect in delays of speech development (expressive communication) were as follows: hypoxia during the neonatal period (p = 0.03); delays in receptive communication (p < 0.001) and in cognition (p = 0.03); and children of mothers with higher parity (p = 0.03). In conclusion, gestational age was not associated with delays in speech development. However, premature infants exhibited a higher frequency of oral motor dysfunction. It is possible that the instruments lack of specificity and the reduced chronological age of the infants did not favor the discovery of an association between oral motor problems, sensory processing and delays in speech.
Lista de Quadros e Tabelas
Quadro 1 Modelo de Processamento Sensorial 30
Quadro 2 Descrição do número de itens e dos pontos de corte para disfunção
motora oral segundo a SOMA3. 44
Quadro 3 Descrição das variáveis do estudo 45
Artigo 1 – Função motora oral e processamento sensorial em lactentes nascidos pré-termo e a termo
Tabela 1 Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva
de lactentes nascidos pré-termo e a termo 58
Tabela 2 Características socioeconômica e demográfica familiar de lactentes
nascidos pré-termo e a termo 59
Tabela 3 Função motora oral avaliada pelo Schedule for Oral Motor
Assessment (SOMA) e recusa à alimentação em lactentes nascidos
pré-termo e a termo. 60
Tabela 4 Processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in
Infants (TSFI) em lactentes nascidos pré-termo e a termo 61
Tabela 5 Associação entre disfunção motora oral e comportamento de recusa com o processamento sensorial, para os grupos de lactentes nascidos
Artigo 2 – Fatores associados ao desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo
Tabela 1 Características biológicas, morbidades neonatais e avaliação auditiva de lactentes nascidos pré-termo e a termo. 76 Tabela 2 Características socioeconômica e demográfica familiares de lactentes
nascidos pré-termo e a termo 77
Tabela 3 Desenvolvimento e compreensão da fala, da cognição, do
processamento sensorial e da função motora oral, de lactentes
nascidos pré-termo e a termo. 78
Tabela 4 Associação entre as variáveis biológicas e condições demográficas familiares com o atraso no desenvolvimento da fala (comunicação
expressiva) 79 Tabela 5 Regressão logística dos fatores determinantes do atraso no
Sumário
1 APRESENTAÇÃO 14
1 REVISÃO DA LITERATURA 20
Artigo: Desenvolvimento da fala e fatores associados
3 MÉTODOS 39
3.1 Desenho do estudo, local e amostra 40
3.2 Estimativa do tamanho amostral 40
3.3 Aspectos éticos 41
3.4 Operacionalização 41
3.4.1 Recrutamento dos lactentes 41
3.4.2 Coleta de dados 41
3.4.2 Instrumentos de coletas 42
3.5 Variáveis do estudo 45
3.6 Fluxograma da pesquisa 47
3.7 Banco de dados 48
3.8 Análise estatística dos dados 48
4 RESULTADOS 49
Artigo original 1 50
Função motora oral e processamento sensorial em lactentes
nascidos pré-termo e a termo
Artigo original 2 68
Fatores associados ao desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo
6 REFERÊNCIAS 91
7 APÊNDICES 94
Apêndice A –Questionários e folha de pontuação Apêndice B - Folder explicativo
Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice D – Carta de submissão do Artigo de Revisão da Literatura
8 ANEXOS 103
Anexo A – Certidão de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Anexo B - Avaliação do desenvolvimento da fala – Bayley III Anexo C - Avaliação da comunicação receptiva – Bayley III Anexo D - Avaliação da cognição Bayley III
Anexo E – Avaliação da função motora oral - SOMA Anexo F – Avaliação do processamento sensorial - TSFI
1 Apresentação
Assim como outros domínios, a fala é considerada um comportamento de evolução contínua e previsível, dependente de interações recíprocas entre o ambiente e o indivíduo. Nesta perspectiva, esta relação indivíduo-ambiente inclui fatores biológicos, genéticos, sociais e culturais, que agem simultaneamente sobre o desenvolvimento infantil1.
O primeiro ano de vida é crucial para o surgimento das primeiras emissões orais na criança. Desde o nascimento, ao realizar trocas de turnos comunicativos com o outro, ela passa a observar os movimentos realizados na cavidade oral do falante e aos sons dele decorrentes. Esta descoberta resultará na integração destas informações visuais com as sonoras e quando o bebê evolui no domínio dos movimentos motores orais, passa a planejar movimentos semelhantes e intencionalmente articulará os seus primeiros sons2.
Diversas circunstâncias adversas poderão prejudicar o surgimento destas habilidades no lactente e dentre elas destacam-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Nas décadas de 70 e 80 os estudos na área da Fonoaudiologia, tanto os nacionais quanto aqueles desenvolvidos em outros países, buscavam evidências que solucionassem os problemas alimentares destes recém-nascidos no momento em que estavam hospitalizados. Nesta época surgia a hipótese de que a evolução dos movimentos realizados pelas estruturas do complexo orofacial durante a alimentação - lábios, língua, dentes, bochechas e palato mole - influenciavam positivamente no desenvolvimento da fala3, 4, 5.
No Brasil, os trabalhos pioneiros das fonoaudiólogas Ana Maria Hernandes e Maristela Proença6 se basearam em pressupostos que, até os dias de hoje, justificam a necessidade desse profissional como integrante da equipe multidisciplinar especializada em cuidados intensivos neonatais. Os recém-nascidos, que sofreram morbidades e necessitam de cuidados especializados, apresentam dificuldades na manutenção dos reflexos orais de sucção, deglutição e coordenação entre estes com a respiração. Tais problemas quando não
solucionados precocemente dificultam a autorregulação destes bebês, os quais ficarão mais vulneráveis a desenvolver alterações nutricionais e de comunicação7.
A evolução tecnológica das pesquisas realizadas em seres humanos tem buscado responder a diversos questionamentos originados da prática clínica. Atualmente, algumas destas pesquisas têm discutido que muitos sintomas de disfunção motora oral tais como tosse, engasgos e até mesmo vômitos, poderiam não estar apenas associados a sintomas puramente motores, mas também à imaturidade do cérebro em receber, processar e integrar os estímulos sensoriais orais fornecidos durante a alimentação e a esta dificuldade dá-se a denominação de disfunção no processamento sensorial8, 9,10.
Alguns destes estudos buscaram associar a evolução do sistema sensório-motor oral ao desenvolvimento de alguns níveis de análise linguística e avaliaram a comunicação oral de crianças com passado de prematuridade após a alta hospitalar 8, 9,11. Entretanto, além de serem escassos, estes estudos apresentam algumas limitações que se referem principalmente à falta de instrumentos sensíveis que avaliem o desenvolvimento da fala e o processamento sensorial em crianças que nasceram prematuras. É possível que a referida limitação seja a justificativa para a escassez de estudos que comprovem a associação entre as dificuldades nas funções de sucção, mastigação e deglutição e os atrasos no desenvolvimento da habilidadede fala12.
Este cenário clínico ora apresentado motivou a realização desta tese que se intitula
Processamento sensorial, função motora oral e desenvolvimento da fala em lactentes nascidos pré-termo e a termo e está inserida na linha de pesquisa de Crescimento e
Desenvolvimento da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente sendo composta por um artigo de revisão da literatura, um capítulo de método e de resultados no qual são apresentados dois artigos originais.
A tese foi planejada e conduzida para responder as seguintes perguntas:
1. Os lactentes nascidos pré-termo apresentam uma frequência mais elevada de disfunção motora oral quando comparados aos lactentes nascidos a termo?
2. Esta disfunção motora oral está associada aos problemas no processamento sensorial?
3. Os lactentes nascidos pré-termo apresentam uma frequência mais elevada de atraso no desenvolvimento da fala quando comparados aos lactentes nascidos a termo?
4. Além da prematuridade, que outros fatores estariam associados ao atraso no desenvolvimento da fala?
As hipóteses formuladas foram: 1- A disfunção motora oral é mais frequente no grupo de lactentes nascidos pré-termo do que no grupo dos a termo e está associada à disfunção no
processamento sensorial. 2- Os lactentes nascidos pré-termo apresentam uma frequência maior de atraso no desenvolvimento da fala quando comparados com os lactentes nascidos a termo e esses atrasos estão associados a outros fatores biológicos e ambientais.
O capítulo de revisão da literatura foi estruturado sob formato de artigo de acordo com o periódico Temas Sobre Desenvolvimento para qual foi enviado e teve como objetivo revisar os aspectos do desenvolvimento da fala de lactentes durante o primeiro ano de vida. Nesse, estão também contemplados os fatores biológicos e ambientais, que são considerados implicados no surgimento da fala, para possibilitar a discussão dos dados empíricos encontrados nesta pesquisa.
O capítulo de método descreve o planejamento e operacionalização do estudo, assim como o tratamento estatístico adotado na análise dos dados. Os dados empíricos compuseram um banco que originou dois artigos ora apresentados.
O primeiro artigo original será submetido para publicação à Revista Pró-Fono de Atualização Científica, se intitula “Função motora oral e processamento sensorial em
lactentes nascidos pré-termo e a termo”, e teve como objetivo avaliar o desempenho das
funções motoras orais em lactentes nascidos pré-termo comparando-os com os a termo, e verificar sua associação com o processamento sensorial.
O segundo artigo intitulado “Fatores associados ao desenvolvimento da fala em
lactentes nascidos pré-termo e a termo” pretendeu comparar a frequência do atraso no
desenvolvimento da fala entre lactentes nascidos pré-termo e a termo, e verificar outros fatores biológicos e ambientais associados a este atraso.
Para concluir, o capítulo de considerações finais apresenta uma reflexão sobre os principais achados deste estudo.
2 – REVISÃO DA
LITERATURA
2 Revisão da Literatura
Desenvolvimento da fala e fatores associados.
Resumo
Esta revisão se refere ao desenvolvimento da fala de lactentes e seus fatores associados, destacando-se o processamento sensorial e prematuridade. As evidências foram obtidas por meio dos bancos de dados Medline / Pubmed e SciELO, abrangendo o período de 1998 a 2012, a partir dos descritores desenvolvimento infantil, disfagia, transtorno das sensações, prematuro, fatores de risco e atrasos de fala, pesquisas de forma isolada e combinada. Analisou-se nos estudos que alguns lactentes nascidos pré-termo, mesmo não tendo sofrido muitas morbidades são imaturos e se encontram vulneráveis a apresentar mais frequentemente dificuldades na compreensão da fala, na cognição, no desempenho das funções motoras orais e, consequentemente, no desenvolvimento da fala, possivelmente associados à dificuldade em processar os estímulos sensoriais oriundos do ambiente. Diante dessa problemática, considera-se essencial a verificação dos fatores associados a esse atraso de fala, bem como à realização do diagnóstico precoce das disfunções no processamento sensorial. Neste sentido, o acompanhamento do desenvolvimento de lactentes nascidos pré-termo após a alta hospitalar se torna a conduta mais adequada para prevenir problemas emergentes, destacando-se o atraso de fala.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, prematuro, atraso de fala, disfagias, transtornos das sensações, fatores de risco.
Speech development and associated factors Abstract
This review refers to speech development and its associated factors in infants, with a particular focus on sensory processing and prematurity. The literature search was conducted through Medline / Pubmed and SciELO databases, covering the period from 1998 to 2012, using the following isolated or combined keywords: child development, dysphagia, disorders of sensations, prematurity, risk factors and speech delays. These studies reported that some premature babies, even in cases without many morbidities, are immature and as such more vulnerable to the possibility of experiencing frequent difficulties in understanding speech, cognition, oral-motor function performance, and consequently, speech development. These problems are possibly associated with a difficulty in processing sensory stimuli from the environment. An investigation into the factors associated with speech delay is considered essential, as is an early diagnosis of sensory processing disorders. The most adequate method of preventing this type of problem from emerging is to follow the development of premature babies after they have been discharged from hospital. This is particularly true in the case of speech delay issues.
Keywords: child development, premature, speech delay, dysphagia, disorders of sensations,
Introdução
A linguagem é considerada uma função cortical superior formada por um sistema complexo que envolve a integração de unidades sensoriais, motoras e linguísticas. Quando esses elementos se desenvolvem harmonicamente e o contexto comunicativo oferecido pelo ambiente é favorável, as crianças desde pequenas vão se tornando capazes de diferenciar os sons produzidos pela fala humana, compreender o que lhe é comunicado e aprender a executar os movimentos das estruturas do seu sistema fonoarticulatório: lábios, língua, bochechas, mandíbula, palato e pregas vocais. Também aprendem a controlar o ritmo, velocidade e intensidade sonora dos movimentos necessários para iniciar a fala 1, 2.
No primeiro ano de vida, o ambiente oferece ao lactente vivências sensoriais ricas em informações auditivas, visuais, táteis, olfativas, gustativas, proprioceptivas e vestibulares. Quando essas experiências são registradas como agradáveis, o bebê sentirá prazer em repeti-las e o somatório destas distintas vivências resultará no aprendizado de várias habilidades funcionais tais como: cognição, motricidades ampla e fina, as quais se associam ao desenvolvimento da linguagem3.
Para realizar suas primeiras emissões, o bebê gradualmente deverá perceber que os sons que ele produz para se comunicar são realizados por estruturas localizadas em sua cavidade oral. Durante a fala, o contato estabelecido entre estas estruturas modifica a passagem do ar que sai das vias aéreas, resultando em uma produção articulatória. Cada fonema para ser articulado exige uma especificidade de contato entre as estruturas fonoarticulatórias que também fazem parte dos sistemas digestório e respiratório 4,5.
É possível que a integração das experiências sensoriais oferecidas à criança durante a alimentação, facilite, no primeiro ano de vida, o surgimento dessa habilidade funcional, pois neste período existe muita semelhança entre os movimentos que a criança utiliza durante a alimentação e a articulação dos fonemas4.
O desenvolvimento do controle postural, da cognição e da maturação psicossocial associado à alimentação adequada também contribuem para a integração sensório motora e para o crescimento adequado das estruturas orofaciais durante a sucção, deglutição, respiração e mastigação e por isso, poderá facilitar posteriormente a articulação dos primeiros vocábulos da criança4, 5, 6, 7, 8.
As alterações no desenvolvimento da fala poderão surgir em consequência de diversos fatores e, dentre eles, destacam-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Tais alterações de fala podem ser observadas muito precocemente nos primeiros dias de vida
através da imaturidade na integração e processamento de estímulos sensoriais orais e da dificuldade em se alimentar, intensificados pelo ambiente, muitas vezes hostil devido a procedimentos necessários para garantir a sobrevida6, 9,10,11,12.
A permanência destas disfunções motoras orais limita a exploração da criança no ambiente e diminui as possibilidades de novas experiências. Em decorrência disso, pode comprometer a construção de novas habilidades e competências que são importantes para a compreensão da linguagem, o planejamento motor e a produção que são processos fundamentais para o desenvolvimento da fala 8,9.
Vários estudos empíricos têm descrito o desempenho motor oral de lactentes com passado de prematuridade durante a fase de hospitalização12,13.Contudo, a literatura ainda é escassa ao apresentar trabalhos que discutam o desenvolvimento da fala associado a outros aspectos evolutivos, a exemplo da função motora oral durante a alimentação 6,9.
Este artigo tem por objetivo apresentar uma revisão a respeito das evidências que explicam o desenvolvimento da fala em lactentes, durante o primeiro ano de vida e seus determinantes, destacando entre eles a idade gestacional e o peso ao nascer.
O desenvolvimento da fala nos primeiros anos de vida
A fala refere-se ao conjunto de estratégias e ações que refletem o estado maturacional em três aspectos: sensorial, motor e cognitivo. Sua evolução se inicia nos primeiros meses de vida (período pré-linguístico) e resulta da interação entre as características individuais da criança, dentre elas sua base genética, e particularidades do seu ambiente 2, 3, 5.
O uso de vocábulos pronunciados e o aumento do número de palavras funcionais se ampliam com o controle dos movimentos orais. Mesmo ainda não sendo possível determinar todos os domínios que interferem nessa evolução, defende-se que a capacidade de diferenciar e reconhecer os sons da fala é uma habilidade comunicativa que se desenvolve mais precocemente, a fim de possibilitar à criança a aquisição de novas emissões 14, 15,16.
Algumas pesquisas têm procurado entender a evolução do sistema motor associada às unidades linguísticas responsáveis pelo desenvolvimento dos sons da fala e elas verificaram que as unidades ativadas para a produção da fala nas crianças são diferentes das do adulto. Apesar de as crianças serem capazes de pronunciar as primeiras palavras por volta do primeiro ano de vida, nesse momento ainda não são capazes de associar os sistemas de controle motor com as redes auditivas e de elaboração da linguagem, sendo necessários alguns anos de aprendizagem para que isto ocorra plenamente 2, 5, 15, 17,18.
A linguagem envolve três níveis de análise lingüística principais: semântica, fonologia e sintaxe. Esses níveis se integram no planejamento e execução do discurso por meio da compreensão (semântica), da compreensão da gramática da língua (sintaxe) e da produção dos fonemas ou sons da fala (fonologia). A semântica se refere, portanto, à capacidade de compreender o significado da função comunicativa, ou seja, das palavras e sentenças utilizadas durante o discurso 1,2. Esta habilidade surge na criança antes da expressão verbal, a partir do seu interesse em explorar estímulos sensoriais auditivos, visuais, táteis e de movimento que são apresentados pelo seu ambiente 3. À medida que se sente motivada para interagir com essas modalidades sensoriais, vai compreendendo as propriedades dos objetos explorados nessas vivências, podendo posteriormente formar conceitos e expressá-los verbalmente de forma adequada2, 3,5.
Durante o desenvolvimento da fala, inicialmente o bebê realiza movimentos silenciosos e espontâneos na cavidade oral, executados tanto para propiciar a sua sobrevivência, a exemplo da sincronia entre a sucção, deglutição e respiração, quanto para favorecer a exploração sensório motora oral do ambiente. Afirmam, ainda, que no final do sétimo mês de vida, com o surgimento do balbucio, se dá o início do desenvolvimento fonológico infantil2, 16,17.
No lactente, as emissões formadas pela combinação de consoante e vogal do balbucio são muito semelhantes àquelas da fala adulta. Inicialmente, são repetitivas, mas, aos poucos, adquirem outros traços distintivos e, mesmo com pouca elaboração mental, estima-se que ao final do primeiro ano de vida a criança irá pronunciar suas primeiras palavras 16, 17, 18,19.
A cognição e a linguagem receptiva são importantes para a apropriação dos sons da fala, pois quando a criança aprimora sua compreensão é capaz de incorporar mais conceitos. Esta evolução lhe permite enriquecer o vocabulário, sendo capaz de discriminar vários fonemas5. Para conseguir articular novas palavras, as crianças também necessitarão planejar e memorizar novos mapeamentos de movimento e processar sinais acústicos. Portanto, as sequências motoras necessárias para articular os fonemas ocorrem também por intermédio da cognição 2,5,17,18,19.
De acordo com o paradigma tradicional, o controle motor oral não seria considerado uma operação fonológica. Entretanto, recentemente tem surgido o interesse em entender a associação entre representação fonológica e funções motoras no controle da fala, ao se constatar que, em fase precoce de aquisição da linguagem, quando determidadas desordens alteram as funções sensório motoras, causam alterações no seu planejamento motor, podendo restringir a evolução fonêmica, comprometendo o desenvolvimento fonológico e a fala 1,2,17.
O ato motor da fala exige um trabalho coordenado de três sistemas: fonoarticulatório, laríngeo e respiratório. Eles recrutam aproximadamente setenta músculos, cujas origens e inserções se localizam nos lábios, língua, osso hioide, palato mole, mandíbula, faringe, laringe, caixa torácica, diafragma e abdome, que ao se contraírem, realizam a produção vocal e fonêmica 1, 2,18,20.
Os movimentos repetitivos destas estruturas em conjunto com a produção sonora estimulam, no sistema nervoso, a formação de redes neuronais específicas que se localizam no córtex e no tronco cerebral. Essas redes se adaptam a estas sensações auditivas e sinestésicas e possibilitam ao lactente o planejamento e a produção de modelos de movimento responsáveis pelo desenvolvimento do controle motor da alimentação e da fala 2, 17, 18.
A evolução de tais adaptações ocorre durante toda a infância e novos padrões de movimento determinam simultaneamente o crescimento e o desenvolvimento de estruturas envolvidas no aprendizado da fala, localizadas no crânio e no trato vocal 2,18. Essas modificações podem ser constatadas após o início da vocalização, do balbucio e da produção das primeiras palavras, cujo movimento promove o crescimento dos ossos da face, os quais por sua vez, expandem a cavidade oral e o espaço aerodinâmico (faringe, laringe e pregas vocais) 18.
O sistema nervoso do lactente possui a capacidade de receber, organizar e adaptar-se aos sinais necessários a novas aquisições. No caso da articulação da fala, os sistemas neurais acústicos e do controle motor captam a todo momento novos modelos de aprendizado motor oral. Com o passar do tempo todas as informações táteis e proprioceptivas produzidas durante a vocalização, balbucio e primeiras palavras serão armazenadas no cérebro 2, 17, 18,19. Por volta dos doze meses de vida o arcabouço ósseo craniofacial da criança alcança 90% da dimensão do adulto, tornando as suas estruturas competentes para melhorar seu repertório de comportamentos motores, tais como mastigação, balbucio e fala 1, 2, 17,18.
Fatores associados ao desenvolvimento da fala
Assim como outros domínios, a fala é considerada um comportamento de evolução contínua e previsível, dependente de interações recíprocas entre o ambiente e o indivíduo3. Nesta perspectiva, esta relação indivíduo-ambiente inclui fatores biológicos (genéticos), sociais e culturais, que agem simultaneamente sobre o desenvolvimento infantil, sendo alguns destes fatores apresentados a seguir:
1. Controle motor oral durante a alimentação
O desenvolvimento da fala requer a evolução de padrões sensório motores orais que iniciam seu desenvolvimento no período pré-natal, com a morfogênese das estruturas que fazem parte dos sistemas digestório, respiratório e fonoarticulatório4. O conjunto de estratégias que controla a produção da fala continua evoluindo juntamente com a mastigação, até aproximadamente os cinco anos de vida 17,18,20,21.
Afirmar que as experiências sensoriais táteis e proprioceptivas vivenciadas na alimentação no primeiro ano de vida contribuem para o controle motor da fala sempre foi um forte argumento para justificar a necessidade da intervenção fonoaudiológica no acompanhamento de crianças com dificuldades alimentares. Porém, até o presente momento os estudos não conseguem compreender como se dá exatamente a relação entre alimentação e fala, embora se reconheça que além da existência de estruturas comuns para estas funções, tanto a fala como a alimentação são processos que exigem integridade neurológica, anatômica e fisiológica, e para ambas, se faz necessário o aprendizado de movimentos sequenciados 2,4,17,18,20.
A alimentação porém, requer comportamentos motores mais primitivos. Contudo se os alimentos oferecidos ao bebê forem variados, conduzirão informações sensoriais importantes que levam a um bom mecanismo de adaptação motora 22, 23,24. Ou seja, se o bebê, em situações anteriores, demonstrou satisfação em ingerir determinados alimentos, é esperado que ao reconhecê-los em outros momentos, antecipe os movimentos necessários para esta função25.
Desta forma, o bebê adquire progressivamente a capacidade de regular a entrada desses estímulos visuais, olfativos, gustativos, táteis e proprioceptivos até que atinja um estado de alerta ideal para adquirir novos ganhos motores orais4,25,26. Com o passar do tempo, a variabilidade dos movimentos realizados nesta exploração desenvolve nele a capacidade de memorizar diversas estratégias de planejamento motor oral, além de manter a integridade das estruturas necessárias para o desempenho de diversas outras funções orais, a exemplo da fonoarticulação4, 8.
As variações nas posturas assumidas pelos lábios, língua, bochechas e véu palatino durante a progressão das consistências dos alimentos modificam as suas formas e os seus movimentos. Por volta do sexto mês de vida, quando os alimentos ingeridos são de consistência pastosa, as estruturas orofaciais se movimentam ao mesmo tempo. Mas, a partir do oitavo mês, com a introdução dos alimentos semissólidos e sólidos, estes padrões motores passam a ser mais refinados e dissociados. Tais transformações são fundamentais para que
essas estruturas alcancem níveis mais elevados de precisão e coordenação articulatórias, importantes para a efetividade da fala 4, 18, 21,22.
No primeiro ano de vida os lábios, a língua e a mandíbula realizam durante o balbucio sequências de movimentos semelhantes àquelas verificadas nos comportamentos de mastigação18, 20. A partir da emissão das primeiras palavras, para evoluir na aquisição dos fonemas, a criança terá que aprender a planejar outros comportamentos motores das estruturas orofaciais. Isto significa ter que controlar as forças de contração das fibras musculares dos órgãos fonoarticulatórios a ponto de torná-las suficientes para estabelecer o contato entre estas estruturas durante a fala2, 18, 22.
A fala é, portanto, uma habilidade complexa, que surge a partir do interesse do bebê em interagir com o seu ambiente e de receber desse meio externo informações visuais, auditivas, táteis e de movimento. Para a aquisição da comunicação oral, a criança necessita de vivências constantes de movimento, que serão proporcionadas pelos diversos tipos de alimentos oferecidos, que desencadearão movimentos variados de sucção, mastigação e deglutição, e promoverão um bom desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios22, 23,25,26.
2. Processamento sensorial e desenvolvimento da cognição
Além do desenvolvimento biomecânico proporcionado pela alimentação, a fala requer outros tipos de habilidades que também conduzem o bebê a desenvolver seus mecanismos motores orais de fala26. O aprendizado dos movimentos fonoarticulatórios só ocorrerá quando o lactente conseguir integrar, perceber e planejar suas próprias sequências de movimento. Isso, por sua vez, dependerá intrinsecamente da motivação, da capacidade de atenção e de interação com o ambiente e, ainda, da forma como os movimentos sequenciados necessários à fala serão registrados 10.
Para alguns autores, este conjunto de habilidades se denomina processamento sensorial, o qual consiste em uma função neurológica responsável por organizar e modular as informações recebidas pelos sentidos, ou seja, paladar, olfato, visão, audição, tato, movimento, gravidade e posição do corpo. Seu desenvolvimento permite a constante adaptação do indivíduo no ambiente e, por isso, contribui para a aquisição de várias habilidades funcionais tais como cognição, linguagem, motricidade grossa e fina e interação social 10,11,27, 28,29, 30.
A abordagem de integração sensorial teve seu surgimento na década de 50 com o trabalho da Terapeuta Ocupacional Dra. Jean Ayres. Seu interesse partiu das observações clínicas realizadas durante a reabilitação de crianças e adultos com dificuldades de
aprendizagem os quais, em sua maioria, apresentavam déficits na atenção e concentração 11,29,30. Dra Ayres construiu seu referencial teórico com base nos estudos de neurociência e neuropsicologia, que explicavam como o sistema nervoso central se organiza e processa os estímulos sensoriais vindos do ambiente 30.
Por ainda não existir consenso, diversos termos têm sido empregados para denominar esta habilidade: processamento sensorial, modulação sensorial, regulação sensorial e ainda integração sensorial. No entanto, todas essas denominações se basearam no mesmo cenário clínico: a análise do comportamento dos indivíduos em resposta às informações auditivas, visuais, vestibulares, táteis e de movimento, vindas do meio externo. Os trabalhos atuais buscam comprovar a associação entre as alterações no desenvolvimento social, da linguagem, da coordenação motora, da cognição e os problemas no processamento sensorial 28,29,30,31,32.
Os comportamentos de aversão ou lentidão de respostas frente às sensações oriundas do ambiente e do próprio corpo podem surgir precocemente. Desde os primeiros meses de vida, o bebê com disfunção no processamento sensorial poderá apresentar alterações no sono, dificuldades na aceitação de alimentos, de se consolar e ainda de lidar com situações novas. Quando essas dificuldades persistem até por volta do sexto mês de vida, deverão ser diagnosticadas como Transtornos Regulatórios (TR), condição que poderá desencadear nos lactentes alterações no desenvolvimento neuropsicomotor 33,34.
O TR se manifesta sob a forma de desequilíbrio do sistema nervoso diante da entrada do estímulo sensorial, na ausência, portanto, da autorregulação.. A autorregulação, uma habilidade do cérebro, permite ao indivíduo se manter atento, alerta e integradoao ambiente mesmo em situações de desequilíbrio ou estresse 33, 34,35.
Desde o período fetal até a primeira infância, se o ambiente impuser ao indivíduo alguma experiência sensorial maior que a capacidade do seu cérebro de recebê-la e processá-la, ele naturalmente se desestabiliza. Assim, diante de algum desequilíbrio na autorregulação, o bebê poderá perder a capacidade de perceber o contexto funcional do ambiente, desenvolvendo problemas na aprendizagem, na interação com as pessoas e no desenvolvimento da coordenação motora e da linguagem. Entretanto, se a autorregulação estiver preservada, ele será capaz de se reorganizar e se readaptar, adquirindo ganho funcional por meio destas experiências 34.
A avaliação precoce dos TR mediante a aplicação de instrumentos padronizados dá um apoio ao diagnóstico clínico, porém estes não se tornam suficientes diante de duas restrições: a primeira relacionada à compreensão de comportamentos frequentemente observados na clínica, que ainda são pouco examinados e não avaliados pelos testes motores
em uso e a segunda referente às dificuldades nos critérios de avaliação (padronização) que precisa considerar os aspectos biopsicossociais da população investigada33.
Ainda assim, utilizar instrumentos que avaliem o processamento sensorial e detectem precocemente os TR é de fundamental importância para os profissionais que atuam na atenção à saúde da criança. Atualmente alguns dos instrumentos de avaliação utilizados nos casos de lactentes e crianças com suspeita de TR são: o Perfil Sensorial para Infância, o Test of Sensory
Functions in Infants (TSFI) e mais recentemente Sinais Comportamentais do Bebê – SICOBE
29,33, 34.
Uma contribuição para compreender estas alterações no comportamento, identificando o limiar do sistema nervoso central diante das diversas modalidades de estímulos, foi dada pelo modelo de Dunn (Quadro 1)10,36.
Quadro 1. Modelo de Processamento Sensorial
Respostas comportamentais / autorregulação Limiar Neurológico Reage de acordo com seu
limiar-passiva
Reage contra seu limiar ativa
Limiar alto - habituação Baixo registro Perda da sensação
Limiar baixo
-hipersensibilidade Sensível Evita a sensação
As experiências sensoriais são armazenadas no cérebro se um ou mais grupos de neurônios forem recrutados para conduzi-las até as suas respectivas áreas de processamento10, 27,28. O que determina a quantidade de estímulos necessários para que os neurônios transmitam estas sensações é o limiar neurológico, o qual poderá variar de indivíduo para indivíduo. Algumas pessoas possuem um limiar neurológico baixo e não necessitam de um grande recrutamento de neurônios para reagirem ao ambiente. São pessoas mais sensíveis, diferentes das que têm limiar alto, que são mais passivas e por isso precisam ativar mais neurônios, caso contrário, não atingirão um estado de alerta ideal para adquirir ganhos funcionais 10,36.
Geralmente, as disfunções no processamento sensorial são identificadas em crianças cujas respostas às sensações são comportamentos divergentes dos seus limiares neurológicos. Bebês que possuem um limiar alto tendem a passar mais tempo explorando o ambiente e este
tempo é fundamental para o seu aprendizado funcional. Caso eles tenham disfunção no processamento sensorial, as suas atitudes exploratórias divergem deste limiar neurológico. Estas crianças são, portanto, extremamente agitadas e desconcentradas e por isso não captam as propriedades dos objetos explorados, nem tampouco registram no cérebro as experiências oferecidas pelo ambiente 10,29,36.
As crianças de limiar neurológico baixo, por serem mais sensíveis e também mais responsivas, se sentem gratificadas ao repetirem várias vezes as experiências que lhes foram significativas. No entanto, caso tenham disfunção no processamento sensorial, seus comportamentos divergem desse limiar e por isso observa-se que frequentemente evitam as sensações e na permanência desses comportamentos, há o risco de terem dificuldades na aquisição de algumas habilidades a exemplo da cognição, linguagem e interação social 10, 29,36.
Assim como o limiar neurológico, outra propriedade do processamento sensorial denominada de modulação sensorial é importante para o desenvolvimento destas referidas habilidades. Esta propriedade consiste na capacidade de organizar a entrada das sensações táteis, proprioceptivas, visuais, auditivas e vestibulares no cérebro. Desde o nascimento, o ambiente expõe a criança, a todo o momento, uma grande quantidade de estímulos. Modular significa selecionar quais destes estímulos são prioritários para a função que este bebê está motivado a desempenhar31,34,35,36.
Para o desenvolvimento da fala, a criança deverá receber, organizar e registrar as sensações auditivas, visuais, táteis e proprioceptivas. No início, para perceber uma determinada palavra, o sistema nervoso da criança deverá recrutar uma quantidade suficiente de neurônios especializados em modular estes estímulos e, aos poucos, esta quantidade vai sendo reduzida à medida que a criança se habitua a esta palavra 37. Observa-se então, que o aprendizado dos movimentos da fala também é influenciado pela modulação de alguns processos cognitivos, tais como memória e abstração.
São os estímulos sensoriais ofertados pelo ambiente que conduzirão o lactente a uma exploração motora nos dois primeiros anos de vida. Esta interação desenvolverá a cognição, que neste momento é denominada de inteligência sensório motora32. A cognição poderá ser avaliada através da observação do desempenho de outras habilidades funcionais alcançadas pelo lactente, como o desenvolvimento da linguagem. Neste contexto, ela é considerada um processo sensório-motor e seu aprendizado consiste na preparação e no planejamento dos movimentos de estruturas orofaciais que, por sua vez, dependem da cognição e da modulação sensorial 5,32, 34,35 36, 37.
Em situações adversas, as crianças com processamento sensorial alterado devido às dificuldades na modulação apresentam comportamentos inadequados frente aos estímulos. Por evitá-los, muitas vezes não aprendem a elaborar sequências de movimentos necessárias para o bom desempenho dos órgãos fonoarticulatórios na alimentação. Em outras atividades funcionais que interferem na fala, caso essas dificuldades permaneçam, possivelmente ocorrerão prejuízos do desenvolvimento da comunicação 37,38.
Quando ultrapassam o período sensório-motor esses problemas no processamento e integração da informação sensorial passam a ter características de comportamentos intencionais nas áreas de alimentação, comunicação, motricidade grossa e fina e do brincar. Por conseguinte, alterações na aprendizagem também se tornam frequentes nesta população 32,33. Por isso, é importante que os sinais de risco para disfunções no processamento sensorial sejam identificados precocemente, uma vez que interagem com problemas no desenvolvimento global 34, 35, 36, 37,38.
3. Prematuridade e Baixo Peso ao Nascer
Muitas circunstâncias biológicas podem prejudicar o desenvolvimento da criança, mas atualmente, consideram-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer as mais prevalentes 6, 8, 9, 12,39. Classificam-se como pré-termo aqueles recém-nascido com idade gestacional inferior a 37 semanas e de baixo peso, os que apresentam ao nascer peso inferior a 2500 gramas. Quanto ao baixo peso ao nascer, estes poderão ser ainda estratificados em mais dois grupos: peso inferior a 1500 gramas (recém-nascidos de muito baixo peso) e peso inferior a 1000 gramas (recém-nascidos de extremo baixo peso)40.
A prematuridade pode ser fator de risco para alterações neurológicas na infância, uma vez que o nascimento prematuro altera o crescimento cerebral, a migração neuronal, a sinaptogênese e a mielinização do encéfalo 41,42, 43.
No Brasil, como em outros países, o avanço no cuidado intensivo neonatal tem garantido a sobrevida de recém-nascidos com idade gestacional e peso cada vez mais reduzidos. No período após o nascimento, esses recém-nascidos poderão apresentar intercorrências clínicas, sendo as mais comuns pneumopatias, hipóxia neonatal, hemorragia intracraniana, icterícia, distúrbios na motilidade gástrica e disfunções motoras orais. Por colocarem em risco a sobrevivência destes recém-nascidos, durante a tomada de decisão clínica, a equipe médica geralmente necessita indicar condutas invasivas, tais como venóclise, alimentação por gavagem, oxigenioterapia através de intubação ou Pressão Positiva Contínua Nasal (CPAP) 6,12, 44, 45.
Observa-se que, desde o nascimento, os prematuros apresentam comportamentos motores que parecem ser alterados, entretanto, são compatíveis com sua imaturidade. Estas alterações são possivelmente decorrentes da imaturidade do seu sistema nervoso, sendo também influenciadas por situações ambientais adversas. A exposição a estes cuidados intensivos neonatais exige do recém-nascido competências ainda não desenvolvidas, que interferem no seu processo interacional com o ambiente. Por este motivo, podem surgir comportamentos motores inadequados que causam problemas no seu repertório funcional, precocemente constatados pelas dificuldades na sucção e deglutição dos alimentos 6,9,12,13,44.
Estudos recentes discutem que, mesmo após a alta hospitalar, os problemas no comportamento motor oral continuam comprometendo a funcionalidade das estruturas do complexo orofacial 6,9,13,44. Os lactentes nascidos pré-termo, por terem se submetido à alimentação por meio de sonda, apresentam mais frequentemente lesões na mucosa da base da língua, nas paredes da faringe e no esôfago distal. Estas lesões poderão alterar prolongadamente a sensibilidade e os movimentos sequenciados das estruturas orofaciais durante a mastigação e a deglutição dos alimentos de consistências semissólida e sólida 6, 9, 45,46.
Em alguns estudosdiscute-se que, em fase precoce, estas alterações sensoriais tornam estes prematuros bastante hiporresponsivos, deixando-os mais vulneráveis a apresentar episódios de broncoaspiração durante a alimentação. Devido à presença dessas disfunções motoras orais, suas famílias não conseguem introduzir novas consistências dos alimentos 6, 35, 37, 45,46, 47. A falta de intervenção adequada faz com que os lactentes permaneçam com padrões de movimento inadequados, que poderão comprometer no futuro suas estruturas do complexo orofacial responsáveis pela articulação da fala 9, 44,47.
Até pouco tempo, os estudos buscavam evidências que solucionassem os problemas alimentares comuns à prematuridade durante o período em que os recém-nascidos permaneciam hospitalizados, sendo considerados os problemas mais relevantes as disfunções na sucção e na deglutição, além da incoordenação dessas funções com a respiração. De forma geral, estes estudos tiveram como objetivo identificar técnicas mais eficazes para o restabelecimento das funções de alimentação, buscando melhor organização oromotora do neonato para possibilitar sua alta hospitalar 6,9,13.
Atualmente, os estudos que avaliam em longo prazo o desenvolvimento de crianças com passado de prematuridade têm comprovado que, mesmo aqueles prematuros que tiveram comorbidades mais brandas e no momento da alta hospitalar encontravam-se estáveis do ponto de vista clínico e neurológico, necessitaram de acompanhamento especial. Isto é
explicado pelo fato de que, do final do primeiro ano de vida até aproximadamente os sete anos, poderão apresentar, na aquisição do seu repertório funcional, dificuldades no desenvolvimento do aprendizado motor oral, da linguagem e da interação social 6, 8,9,44,48,49.
Considera-se que lactentes nascidos pré-termo e com muito baixo peso poderão apresentar uma frequência mais elevada de atraso no desenvolvimento da cognição e da linguagem quando comparados aos nascidos a termo. Supõe-se que estes bebês sofreram mais morbidades ao nascer e, por isso, têm mais riscos de desenvolverem alterações no desempenho motor, fato que compromete a exploração sensório motora do ambiente e, consequentemente, a cognição5,48.
Esta realidade tem alertado profissionais que se dedicam a estudar esta população, pois atrasos no desenvolvimento da linguagem podem interferir negativamente no aprendizado acadêmico14, 15, 48,49. Também vem reforçar a necessidade de acompanhamento fonoaudiológico dos recém nascidos pré-termo e de baixo peso após a alta hospitalar, a fim de minimizar os riscos de atraso no desenvolvimento da fala.
Considerações Finais
Este artigo destacou que o aprendizado da fala, sua percepção e execução dependem da organização de estratégias sensoriais e motoras, possibilitadas a partir da integração das habilidades visuais, auditivas, táteis e proprioceptivas. Alguns estudos apontam que a fala surge durante o primeiro ano de vida a partir do balbucio que, neste momento, é influenciado pelo desenvolvimento da comunicação receptiva, do sistema sensório motor oral, do processamento sensorial e da cognição.
A literatura científica tem apresentado evidências de que a prematuridade e o baixo peso ao nascer são potenciais fatores de risco para o atraso no desenvolvimento da fala. Embora a maior parte dos recém-nascidos pré-termo não desenvolva alterações neurológicas graves como paralisia cerebral, deficiência mental ou epilepsia, outros distúrbios mais leves do desenvolvimento são bastante prevalentes nesta população, destacando-se neste artigo, o atraso no desenvolvimento da fala.
Estes déficits de fala tornam-se mais evidentes com o avançar da idade, especialmente a partir do segundo ano de vida, quando os familiares e cuidadores dos lactentes passam a identificar estes comportamentos alterados e só então buscam ajuda especializada. Verifica-se a necessidade da realização de pesquisas que identifiquem e disponibilizem instrumentos suficientemente sensíveis para avaliar tanto o desenvolvimento da fala como o processamento
sensorial de lactentes nascidos pré-termo já nos primeiros meses de vida. Caso estes problemas fossem identificados mais precocemente, a condição transitória destes atrasos não se transformaria em déficits funcionais posteriores permanentes.
Referências
1. Kent RD. Research on speech motor control and its disorders: a review and prospective. J Commun Disord 2000;33:391-428.
2. Smith A. Speech motor development: integrating muscles, movements and linguistics units. J Commun Disord 2006; 39: 331-49.
3. Cachapuz R, Halpern R. A influência das variáveis ambientais no desenvolvimento da linguagem em uma amostra de crianças. Revista da AMRIGS 2006;50(4):292-301.
4. Morris SE, Klein MD. Pre-feeding skills: a comprehensive resource for mealtime development. San Antonio: Therapy Skill Builders, 2000.
5. Nip SB, Green JR, Marx DB. Early speech motor development: cognitive and linguistic considerations. J Commun Disord 2009;42(4):286-98.
6. Dodrill P, Mc Mahon S, Ward E et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-risk pre-term infants. Early Hum Dev 2004;76:23-37.
7. Alves CRJ, Tudella E. Comportamento motor oral: bases anatômicas e fisiológicas para a intervenção. Temas desenvolv 2001;10(56):34-40.
8. Castro AG, Lima M, Aquino RR, Eickmann SH. Desenvolvimento do sistema sensório motor oral e motor global em lactentes nascidos pré-termo. Pró-Fono 2007; 19(1):29-38.
9. Buswell PL, Embleton N, Drinnan MJ. Oral-motor dysfunction at 10 months corrected gestational age in infants born less than 37 weeks preterm. Dysphagia 2009;24:20-5.
10. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and families: a conceptual model. Infants Young Child 1997;91(4):23-5.
11. Magalhães LC, Lambertucci MCF. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2004.
12. Waugh J, Loughran J, Carr V. The pathway of neuro-behavioural and sensory development in premature infants: A guide for parents. J Neonatal Nurs 2008; 14:129-30.
13. Cooper BM, Ratcliffe S. Development of preterm infants. Feeding behaviors and Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale at 40 and 44 weeks postconceptional age. Adv Nurs Sci 2005; 4:356-63.
14. Schirmer CR, Fontoura DR, Nunes ML. Distúrbios de aquisição da linguagem e da aprendizagem. J Pediatr (Rio J) 2004;80(Supl 2):S95-S103.
15. Schirmer CR, Portuguez MW, Nunes ML. Avaliação da evolução dos aspectos linguísticos em crianças que nasceram prematuras aos 3 anos de idade. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(4):926-31. 16. Tristão RM, Feitosa MAG. Percepção da fala em bebês no primeiro ano de vida. Estudos de
Psicologia 2003;8(3):459-67.
17. Barros FC, Felício CM, Ferreira CLP. Controle motor da fala: teoria e provas de avaliação. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol 2006;11(3):163-69.
18. Green RJ, Moore AC, Reilly KJ. The sequential development of jaw and lips control of speech. J Speech Lang Hear Res 2002; 45:66-79.
19. Carlino FC, Lamônica DAC, Alvarenga KF. Avaliação da função auditiva receptiva, expressiva e visual em crianças prematuras. Pró-Fono 2010; 22(1):19-24.
20. Wilson EM, Green JR. The development of jaw motion for mastication. Early Hum Dev 2009;85(5):303-11.
21. Reilly KJ, Moore CA. Respiratory movement patterns during vocalizations at 7 and 11 months of age. J Speech Lang Hear Res 2009; 52:223-39.
22. Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med 2003;4(6):413-29.
24. Levy Y, Levy A. Zangen T et al. Diagnostic clues for identification of nonorganic vs organic causes of food refusal and poor feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 355-62.
25. Beauchamp GK, Mennella JA. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 25-30.
26. Oetter P, Richter EW. M.O.R.E. Integrating the mouth with sensory and postural functions. Minnesota: PDP PRESS;1998.
27. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. New York: McGraw-Hill; 2000.
28. Lent R. Cem bilhões de neurônios? Conceitos Fundamentais de Neurociência. São Paulo: Editora Atheneu; 2010.
29. Dunn W. The infant toddler sensory profile. San Antonio: Psychological Corporation; 2000. 30. Ayres J. Sensory integration and the child. Los Angeles: Western Psychological Services; 2008. 31. Schaaf RC, Davies PL. Evolution of the sensory integration frame of reference. OTJR
2010;64(3):363-65.
32. Cavalcanti FRR. Processamento sensorial e desenvolvimento cognitivo de lactentes [dissertação]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2011.
33. Habib ES, Magalhães LC. Criação de um questionário para detecção de comportamentos atípicos no bebê. Rev Bras Fisioter 2007; 11(3):177-83.
34. De Gangi G. Pediatric disorders of regulation in affect and behavior. A therapist’s guide to assessment and treatment. San Diego: Academic Press; 2000.
35. Davies PL, Tucker R. Evidence review to investigate the support for subtypes of children with difficulty processing and integrating sensory information. OTJR 2010; 64(3):391-402.
36. Dunn W. The sensations of everyday life: empirical, theoretical, and pragmatic considerations. OTJR 2001;55(6):608-20.
37. Rechetnikov RP, Maitra K. Motor impairments in children associated with impairments of speech or language: a meta-analytic review of research literature. OTJR 2009;63(3): 255-63.
38. Ben-Sasson A, Hen L, Fluss R, Cermak SA, Engel-Yeger B, Gal E. A meta-analysis of sensory modulation symptoms in individuals with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2009; 39(1):1-11.
39. Rodrigues OMPR, Bolsoni-Silva AT. Efeitos da prematuridade sobre o desenvolvimento de lactentes. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum 2011; 21(1):111-21.
40. Souza AMH, Souza MT. Acompanhamento do desenvolvimento. In: Lima EJF, Souza MFTS, Brito RCCMB Pediatria ambulatorial. Rio de Janeiro: Medbook; 2008.
41. Inder TE, Warfield SK, Wang H, Hüppi PS, Volpe JJ. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants. Pediatrics 2005; 115(2):286-94.
42. Vandenberg KA. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: A practice guideline. Early Hum Dev 2007;83:433-42.
43. Als H, Frank H. Duffy, MD et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics 2004;13(4):846–57.
44. Freitas M, Kernkraut AM, Guerreiro SMA et al. Follow-up of premature children with high risk for growth and development delay: a multiprofessional assessment. Einstein 2010;8(2):180-86.
45. Barlow, SM. Oral and respiratory control of preterm feeding. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17(3):179-86.
46. Petersen MC, Rogers B. Introduction: feeding and swallowing and developmental disabilities. Dev Disabil Res Rev 2008;14(2):75-6.
47. Arverdson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental approaches. Dev Disabil Res Rev 2008;14:118 – 27.
48. Buhler KEB, Limongi SCO, Diniz EMA. Language and cognition in very-low-birth-weight preterm infants with PELCDO application. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67(2):242-49.
49. Isotani SM, Azevedo MF, Chiari BM, Perissinoto J. Linguagem expressiva de crianças nascidas pré-termo e a termo. Pró-Fono 2009; 21(2):155-60.
3 MÉTODO
3.1 Desenho do estudo, local e amostra
Este é um estudo descritivo com componente analítico, realizado nos Ambulatórios de Recém-Nascido de Risco e de Puericultura do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). O primeiro admite crianças nascidas na maternidade deste hospital, que é uma unidade de referência para gravidez de alto risco.
A amostra do estudo foi composta por 242 crianças, 80 lactentes nascidos pré-termo (idade gestacional <37 semanas), que no momento da coleta estavam com idade cronológica corrigida (para 40 semanas gestacionais) entre oito e quinze meses, e um grupo de 162 lactentes nascidos a termo, na mesma faixa etária.
Os critérios de exclusão foram: lactentes portadores de disfunções motoras, perda auditiva, visão subnormal, infecções congênitas, malformações múltiplas ou síndromes genéticas, já que essas morbidades são potenciais fatores de confundimento para os desfechos estudados. Todos os lactentes nascidos pré-termo registrados no Ambulatório de Recém-Nascido de Risco durante o período do estudo e que atendessem os critérios de inclusão foram recrutados. Para a seleção das crianças do grupo controle adotou-se o seguinte critério: após o recrutamento de cada prematuro as próximas duas crianças nascidas a termo e atendidas no Ambulatório de Puericultura eram incluídas no estudo
3.2 Estimativa do tamanho amostral
Para a definição do tamanho da amostra utilizou-se o programa Statcalc do Epi Info versão 6.04. Este cálculo baseou-se no estudo de Cachapuz e Halpern1 e assumiu-se uma frequência de atraso no desenvolvimento da fala entre os lactentes nascidos pré-termo de 25% e de 10% nos nascidos a termo. Adotando-se um nível de confiança de 95%, poder de estudo de 80% e uma razão exposto/não exposto de 1:2, estimou-se um tamanho amostral de 240 lactentes, sendo 80 nascidos pré-termo e 160 nascidos a termo.
3.3 Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE (protocolo no 221/09; CAAE no 02170.000.172-09). Os responsáveis pelos lactentes selecionados foram informados quanto aos objetivos e procedimentos da pesquisa e, ao concordarem em participar da mesma, foram solicitados a assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado de acordo com a Resolução 196/96 (APÊNDICE C).
3.4 Operacionalização
3.4.1 Recrutamento dos lactentes
No dia anterior à consulta dos lactentes agendados para o atendimento de rotina, os prontuários eram analisados pela pesquisadora principal e caso os bebês preenchessem os critérios de inclusão, os pais ou responsáveis eram contatados por telefone sendo convidados a participar da pesquisa. Então, as avaliações eram agendadas de acordo com o horário das consultas nos referidos ambulatórios.
3.4.2 Coleta de Dados
A equipe de coleta foi composta pela pesquisadora principal (fonoaudióloga), duas terapeutas ocupacionais e duas alunas do Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do CNPq. A fonoaudióloga era responsável pela aplicação da escala que avaliou a função motora oral, Schedule for Oral
Motor Assessment (SOMA), enquanto que o processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) foi realizado por duas terapeutas ocupacionais. A
aplicação da Bayley Scales of Infant and Toddler Development- 3a
Edition (Bayley III) ficou
sob a responsabilidade da fonoaudióloga e das duas terapeutas ocupacionais. As alunas do Curso de Terapia Ocupacional além de preencherem os formulários referentes aos dados do nascimento, questionavam os pais ou cuidadores quanto aos dados socioeconômicos e demográficos familiares.
A coleta dos dados ocorreu entre novembro de 2009 e fevereiro de 2011. Inicialmente, foi realizado um estudo piloto com dez lactentes, tendo como finalidade testar os formulários da pesquisa e padronizar as avaliações. Todas as avaliações foram realizadas no Setor de Fonoaudiologia em uma sala com boa iluminação e ventilação e poucos estímulos distrativos.
