UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Programa de pós-graduação em enfermagem
Doutorado Interinstituicional Número: __________________
Data de aplicação: ___/___/____ Hora de início: ____:_____
Ler as seguintes instruções ao entrevistado:
Bom dia/Boa tarde. Meu nome é: ________________________________________________ . Sou o(a) entrevistador(a) responsável por aplicar este questionário.
Queria assegurar que todas as coisas ditas aqui ficarão em segredo, você não será identificado(a). Caso não queira responder a alguma questão ou queira interromper o questionário a qualquer momento, basta dizer. Podemos começar?
1. IDENTIFICAÇÃO
1.1. Nome (cuidador): ________________________________________________________ a. Idade ____________ anos completos
b. Gênero:
[ 0 ] feminino [ 1 ] masculino
1.2. Nome do idoso de quem você cuida: _________________________________________ a. Idade ____________ anos completos
b. Gênero:
[ 0 ] feminino [ 1 ] masculino 1.3. Qual sua relação/parentesco com Sr.(a) X?
[ 0 ] filho [ 1 ] filha [ 2 ] esposO/companheiro [ 3 ] esposA/compamheirA [ 4 ] pai [ 5 ] mãe [ 6 ] irmão [ 7 ] irmã [ 8 ]outro. Qual? _________________________ [99] NS/NR 1.4. Tem religião? [ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
1.5. Qual a sua cor/raça?
[ 0 ] branca [ 1 ] parda [ 2 ] negra
[ 3 ] outra. Qual?___________________________ [99] NS/NR 1.6. A quanto tempo você cuida do Sr.(a)? _________MESES
2. ESCOLARIDADE
2. Até que ano (série) você cursou? [ 0 ] nenhum (analfabeto)
[ 1 ] alfabetização de jovens e adultos
[ 2 ] fundamental I incompleto (antigo primário ou elementar incompleto) [ 3 ] fundamental I completo (antigo primário ou elementar completo) [ 4 ] fundamental II incompleto (antigo ginásio incompleto)
[ 5 ] fundamental II completo (antigo ginásio completo)
[ 6 ] médio incompleto (antigo colegial ou científico ou clássico incompleto) [ 7 ] médio completo (antigo colegial ou científico ou clássico completo) [ 8 ] superior incompleto (graduação ou tecnológico incompleto) [ 9 ] superior completo (graduação ou tecnológico completo) [10] especialização de nível superior (mínimo de 360 horas) [11] mestrado
[12] doutorado
[13] Outro. Especificar: ____________________________________________________ [99] NS/NR
3. SITUAÇÃO CONJUGAL
3.1. Qual é sua situação atual?
[ 0 ] solteiro(a) - nunca se casou ou morou com companheiro(a)
[ 1 ] casado(a) ou união estável – mora com esposo(a) ou companheiro(a)
[ 2 ] separado(a) (não judicialmente) ou divorciado(a) ou desquitado(a) (judicialmente) [ 3 ] viúvo(a)
[ 4 ] outro. Especifique: ____________________________________________________ [99] NS/NR
3.2. Houve alteração na sua situação conjugal após se tornar cuidador?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
Se sim, qual? ___________________________________________________________ 4. TRABALHO,OCUPAÇÃO E RENDA
4.1. Qual a sua profissão? _____________________________________________________ [99] Não se aplica
4.2. Em que ocupação você trabalha ou trabalhou durante a maior parte da sua vida? ______ [99] Não se aplica
4.3.a Tem trabalho remunerado atualmente? [0] NÃO, estudante
[1] NÃO, estudante que interrompeu os estudos [2] NÃO, desempregado
[3] NÃO, afastado por doença a mais de 15 dias (INPS/ “encostado”) [4] NÃO, aposentadoria
[5] NÃO, pensionista [6] NÃO, dona de casa [7] NÃO, outro.
Especificar:__________________________________________________________ [8] SIM, empregado com carteira assinada
[9] SIM, trabalhador informal [10] SIM, empresário
[11] SIM, servidor público
[12] SIM, aposentado/pensionista com ocupação [13] SIM, outro.
4.3.b Está trabalhando no momento? [ 0 ] não [ 1 ] sim
4.4. No momento, necessita (ou necessitaria) trabalhar por razões econômicas?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [ 2 ] talvez [99] NS/NR
4.5. Você mudou sua ocupação após se tornar cuidador?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
Se sim, qual foi a mudança? ________________________________________________ 4.6. Alguém da casa recebe algum auxílio ou bolsa (programas sociais ou de transferências de
renda - Bolsa Família, Bolsa Escola, Vale-Gás ou outro*? *
Benefício assistencial de prestação continuada - BPC/LOAS, doação ou mesada de não morador do domicílio, pensão alimentícia, seguro-desemprego, bolsa de estudo, outros programas, etc.
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
Se sim, qual, quem e o valor respectivamente?___________________________________
4.7. Em relação às pessoas que vivem no seu domicílio, o(a) senhor(a) poderia citar (incluindo, agregados, crianças, idosos)*?
Parentesco com Sr.(a) X
(Inserir TODOS os moradores da casa) (anos completos) Idade
Renda em salário mínimos (R$880,00) (Referente ao último mês)
Entrevistado(a) –cuidador(a) --- Sr.(a) X –idoso(a) ---
* Extrair da tabela os dados das questões 4.7 a e b e 4.8.a 4.7.a. Renda total __________
4.7.b. Quantitativo de moradores ____________
4.7.c. Renda correspondente ao idoso (em relação à renda total)
[ 0 ] NÃO POSSUI [ 1 ] 50% OU MENOS DA RENDA TOTAL
[ 2 ] ACIMA DE 50% DA RENDA TOTAL [ 3 ]100% DA RENDA TOTAL [99]NS/NR
4.7d. Renda correspondente ao cuidador (em relação à renda total)
[ 0 ] NÃO POSSUI [ 1 ] 50% OU MENOS DA RENDA TOTAL
[ 2 ] ACIMA DE 50% DA RENDA TOTAL [ 3 ]100% DA RENDA TOTAL [99]NS/NR
4.8. Recebe ajuda financeira de outras pessoas? [0] Não [1] Sim.
4.9. No seu entendimento de acordo com sua situação econômica atual, de qual forma o senhor avalia a qualidade de suas necessidades básicas (alimentação, moradia, saúde, etc.)?
[ 0 ] Muito boa [ 1 ] Boa [ 2 ] Regular
[ 3 ] Ruim [ 4 ] Péssima [99] NS/NR
5. CONDIÇÕES DE SAÚDE DO(A)SR(A)X-IDOSO
5.1. Quantas vezes o(a) Sr.(a) X foi internado em hospital no último ano? _______________ 5.2. Quantas vezes o(a) Sr.(a) X foi atendido de urgência (pronto-socorro, UPAS) nos últimos 6 meses? ____________________________________________________________________ 5.3. Quantas vezes o(a) Sr.(a) X foi atendido pela UAPS (posto de saúde), domiciliar ou não,
no último ano? __________________________________________________________ 5.4. Quantas vezes o(a) Sr.(a) X foi atendido pelo Serviço de Atenção Domiciliar no último ano?(VERIFICAR NO PRONTUÁRIO, contar os dias de atendimento) ____________________ 5.5. Qual(is) a(s) doença(s) do(a) Sr.(a) X?__________________________________________ 5.6. Qual foi a doença que deixou o(a) Sr.(a) X dependente?____________________________ 5.7. Você se considera informado em relação à doença do(a) Sr.(a) X?
[ 0 ] não
[ 1 ] pouco e insuficiente [ 2 ] pouco, mas suficiente [ 3 ] bem
[ 4 ] muito bem [99] NS/NR
5.8. Que tipo de serviços de saúde o(a) IDOSO(A) utiliza? [ 0 ] somente público
[ 1 ] somente plano [ 2 ] somente particular [ 3 ] público e plano
[ 4 ] público, plano e particular [ 5 ] público e particular [ 6 ] particular e plano
[ 0 ] Público [99] NS/NR
Plano/convênio de saúde. Qual tipo de plano? ____________________________ Particular. Quais profissionais?________________________________________
5.9. O(A) IDOSO(A) é atendido(a) pelo Programa de Saúde da Família (PSF)?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
5.10. Quais equipamentos destes o(a) IDOSO(A) utiliza? (alternativa múltipla) 5.10. [ ] nenhum
a) [ ]Cama hospitalar b) [ ]Sonda enteral c) [ ]Oxigênio
d) [ ] Sonda vesical permanente e) [ ] Cadeira de rodas
f) [ ]Gastrostomia g) [ ]Bipap/Cipap
h) [ ]Colostomia/ileostomia i) [ ]Sonda vesical intermitente j) [ ]Cadeira banho l) [ ]Traqueostomia m)[ ]Nebulizador n) [ ]Fraldas o) [ ]Colchão especial p) [ ]Muleta/andador/BENGALA q) [ ]Aspirador de secreção r) [ ]Outro(s) equipamento(s)_____________________________ 6. CONDIÇÕES DE SAÚDE DO CUIDADOR
6.1.a Você tem alguma doença? [ 0 ] não tem
[ 1 ] tem e faz tratamento. 6.1.b) Qual(is) doença(s)? _____________________________ [ 2 ] tem e não faz tratamento. 6.1.b) Qual(is) doença(s)? _________________________ [ 3 ] NS/NR
6.2.a Você faz uso de medicamentos?
[ 0 ] não [ 1 ] sim. 6.2.b) Se sim, qual(is)? ___________________ 6.3. Você toma algum remédio para depressão ou calmantes?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
6.4. Qual foi a última vez que foi ao médico? [0] há menos de 6 meses
[1] de 6 a 11 meses [2] de 1 ano a 2 anos [3] 3 anos ou mais [99] NS/NR
6.5. Você realizou exames preventivos no último ano?
[ 0 ] não [ 1 ] sim. Se sim qual(is)? _________________________ 6.6. Tem dificuldade permanente para*:
(*NÃO considerar uso de lente, óculos e aparelhos auditivos como dificuldade)
a. enxergar?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
b. ouvir?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
c. caminhar ou subir escadas?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
6.7. Você tem sentido dor ultimamente?
[ 0 ] nunca [ 1 ] raramente [ 2 ] algumas vezes
[ 3 ] frequentemente [ 4 ] sempre 6.8. Você costuma tomar remédio para dor?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
6.9. Onde você sente dor? (múltiplas alternativas)
[ 0 ] nenhum local [ 1 ] braços/mãos/ombro [ 2 ] de cabeça
[ 3 ] pernas/pés [ 4 ] no estômago [ 5 ] costas
6.10. Que tipo de serviços de saúde você utiliza? [ 0 ] somente público
[ 1 ] somente plano [ 2 ] somente particular [ 3 ] público e plano
[ 4 ] público, plano e particular [ 5 ] público e particular [ 6 ] particular e plano
[ 0 ] Público [99] NS/NR
Plano/convênio de saúde. Qual tipo de plano? ____________________________ Particular. Quais profissionais?________________________________________
6.11. Você é atendido(a) pelo Programa de Saúde da Família (PSF)?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
7. CONDIÇÕES DE MORADIA 7.1. Sua casa tem:
a. Rede de esgoto [ 0 ] não [ 1 ] sim b. Energia elétrica [ 0 ] não [ 1 ] sim c. Telefone fixo [ 0 ] não [ 1 ] sim d. Telefone celular [ 0 ] não [ 1 ] sim
7.2. Considerando o trecho da rua da sua casa, você diria que o acesso à moradia é: [ 0 ] Apenas a pé (devido a rio, pinguelas, pasto, etc.)
[ 1 ] Via calçada de terra ou cascalho, que permite passagem de veículos [ 2 ] Via asfaltada/pavimentada com fluxo de veículos
[ 3 ] Outra condição. Especifique: [99] NS/NR
7.3. Qual é o seu tipo de moradia? [ 1 ] casa
[ 2 ] casa de vila ou em condomínio [ 3 ] apartamento
[ 4 ] outro. Qual? ___________________________________________________________ [99] NS/NR
7.4. Este domicílio é?
[ 0 ] próprio de algum morador. Proprietário ______________________________ [ 1 ] alugado
[ 2 ] cedido – sem aluguel
[ 3 ] outra condição. Qual? _________________________________________________ [99] NS/NR
7.5. Qual material predominante nas paredes externas [ 1 ] alvenaria com revestimento
[ 2 ] alvenaria sem revestimento
[ 3 ] madeira apropriada para construção (aparelhada)
[ 4 ] outro material. Qual? _____________________________________________________ [99] NS/NR
7.6. Existe um ambiente/cômodo com janela e espaço para o(a) Sr.(a) X?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
7.7. Você mora junto com Sr.(a) X?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
8. MODO DE VIDA
8.1. Tempo dedicado, considerando o último mês:
a. Quantos dias na semana são dedicados para cuidar do(a) Sr.(a) X durante a semana (segunda a sexta-feira)? ___ dias.
b. Quantos dias são dedicados para cuidar do(a) Sr.(a)X no fim de semana (sábado e domingo)? ___ dias.
c. Quantas horas por dia, em média, são dedicadas para cuidar do(a) Sr.(a) X durante a semana (segunda a sexta-feira)? ___ horas.
d. Quantas horas por dia, em média, são dedicadas para cuidar do(a) Sr.(a)X no fim de semana (sábado e domingo)? ___ horas.
e. Total de horas de cuidado semanal _______ horas.
8.2. Você cuida de outras pessoas além do(a) Sr.(a)X (crianças, idosos, adultos dependentes)? [ 0 ] não [ 1 ] sim. Se sim, quem? __________________________ [99] NS/NR
8.3. Você fuma:
[ 0 ] não [ 1 ] sim. Se sim, quantos cigarros por dia? ___________ [99] NS/NR
8.4. Você usa algum tipo de droga:
[ 0 ] não [ 1 ] sim, de que tipo? ___________________________ [99] NS/NR
8.5. Você costuma tomar bebida alcoólica diariamente ou em grande quantidade:
[ 0 ] não [ 1 ] sim
8.6. Você faz exercício físico:
[ 0 ] não [ 1 ] sim
Qual(is)?________________ [99] NS/NR
8.7. Você realiza alguma atividade de lazer?
[ 0 ] não [ 1 ] sim
Qual(is)?________________ [99] NS/NR
8.8. Participa de alguma organização social?
[ 0 ] não [ 1 ] sim
Qual(is)?________________ [99] NS/NR
8.9. Você acorda durante a noite para cuidar do Sr.(a)X?
[0] não [1] raramente [2]às vezes [3]sempre/quase sempre [99]NS/NR 8.10. O seu sono é?
[ 0 ] contínuo [ 1 ] interrompido
8.11. Quantas pessoas dormem com você na mesma cama? __ Quem?_______________________
8.12. Quantas pessoas dormem com você no mesmo quarto?__ Quem?______________________
9. APOIO AO CUIDADOR
9.1. Você tem AJUDA de outras pessoas para cuidar do(a) Sr.(a)X DURANTE O DIA? [0] não [1] raramente [2]às vezes [3]sempre/quase sempre [99]NS/NR
9.2. Você tem REVESAMENTO com outras pessoas para cuidar do(a) Sr.(a)X DURANTE O DIA? [0] não [1] raramente [2]às vezes [3]sempre/quase sempre [99]NS/NR
9.3. Você tem AJUDA de outras pessoas para cuidar do(a) Sr.(a)X DURANTE A NOITE? [0] não [1] raramente [2]às vezes [3]sempre/quase sempre [99]NS/NR [4] não cuida à noite
9.4. Tem REVESAMENTO com outras pessoas para cuidar do(a) Sr.(a)X DURANTE A NOITE? [0] não [1] raramente [2]às vezes [3]sempre/quase sempre [99]NS/NR
[4] não cuida à noite
9.5. Quem te ajuda a cuidar do(a) Sr.(a) X? (múltiplas alternativas)
[ 0 ] ninguém [ 1 ] amiga [ 2 ] amigo
[ 3 ] vizinha [ 4 ] vizinho
[ 5 ] parente(s). Qual(is)? ___________________________________________________ [ 6 ] outra(s) pessoa(s). Qual(is)? ____________________________________________ [99] NS/NR
9.5.a Possui cuidador contratado? [ 0 ] não [ 1 ]sim [99] NS/NR 9.6. Quem, na casa, realiza, na maior parte das vezes, as tarefas domésticas*?
[ 0 ] Você [ 1 ] Esposo(a) ou companheiro(a) [ 2 ] Filha(s) [ 3 ] Filho(s)
[ 4 ] Mãe [ 5 ] Sogra
[ 6 ] Pai [ 7 ] Sogro
[ 8 ] Irmão(s) [ 9 ] Irmã(s)
[10] Outro(s) parente(s) masculino(s). Quem? __________________________________ [11] Outro(s) parente(s) feminino(s). Quem? ___________________________________ [12] Empregada doméstica (diarista, mensalista, etc.)
*São tarefas domésticas: Limpar e arrumar a casa e/ou quintal; Lavar e passar roupa; Cozinhar, cuidar da alimentação da família; Ir a mercados, bancos, resolver problemas relativos à economia e ao abastecimento da casa; Cuidar de animais domésticos.
9.7. Quais são os cuidados que feitos com Sr.(a) X? (alternativas múltiplas) a) [ ] banho no leito
b) [ ] banho na cadeira
c) [ ] auxílio banho no chuveiro d) [ ] higiene oral
e) [ ] higiene íntima fralda f) [ ] alimentação oral g) [ ] alimentação sonda
h) [ ] Curativo(s) Onde?_________________________________________________ i) [ ] medicações orais sonda
j) [ ] medicações injetáveis
AJUDA é quando o cuidador está responsável por cuidar e alguém o auxilia ou substitui temporariamente para “fazer alguma coisa”, caráter mais pontual. Exemplo: “fica um pouco para eu poder ir no médico”
REVESAMENTO é quando outra pessoa é responsável, fixo, programado e o cuidador pode se ausentar completamente. Por exemplo: segunda sou eu, terça é a Maria...
l) [ ] aspiração secreções, orais e/ou nasais m) [ ] aspirações secreções traqueostomia n) [ ] bipap cpap
o) [ ] movimentação ativa-passiva
p) [ ] transporte consultas e/ou tratamentos q) [ ] diálise peritonial
s) [ ] Outros cuidados* ______________________________________________ * Ex.: preparo de dieta caseira pela sonda, medir PA, medir glicemia.
9.8. Você teve curso ou treinamento para cuidar?
[ 0 ] não [ 1 ] sim [99] NS/NR
Se sim, qual? ___________________________________________________________ 9.9. Considera-se informado em relação a como cuidar do(a) Sr.(a) X?
[ 0 ] não
[ 1 ] pouco e insuficiente [ 2 ] pouco, mas suficiente [ 3 ] bem
[ 4 ] muito bem [99] NS/NR