Radioterapia Curativa
Radioterapia Curativa
Radioterapia Curativa
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Protocolos de TratamentoProtocolos de Tratamento
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Exclusiva X AdjuvanteExclusiva X Adjuvante
Pré / Intra / Pós
Pré / Intra / Pós--operatóriooperatório +
+ QuimioterapiaQuimioterapia
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Protocolos de TratamentoProtocolos de Tratamento
••
Exclusiva X AdjuvanteExclusiva X Adjuvante
Pré / Intra / Pós
Pré / Intra / Pós--operatóriooperatório +
Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante
(Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante
(Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
••
Tumores SólidosTumores Sólidos
Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados
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Tumores SólidosTumores Sólidos
Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Irressecáveis Irressecáveis Ressecções Parciais Ressecções Parciais Recidivantes (locorregional) Recidivantes (locorregional) Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Irressecáveis Irressecáveis Ressecções Parciais Ressecções Parciais Recidivantes (locorregional) Recidivantes (locorregional)
••
Arrazoado RadiobiológicoArrazoado Radiobiológico
••
Arrazoado RadiobiológicoArrazoado Radiobiológico
Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante
(Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante
(Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
••
ModalidadesModalidades
••
Aplicação ClínicaAplicação Clínica
••
ModalidadesModalidades
••
Arrazoado RadiobiológicoArrazoado Radiobiológico
••
Arrazoado RadiobiológicoArrazoado Radiobiológico
Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante
(Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante
(Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
••
ModalidadesModalidades
••
Aplicação ClínicaAplicação Clínica
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ModalidadesModalidades
Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens
Possíveis Vantagens Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens
Possíveis Vantagens •• Diminui o volume tumoralDiminui o volume tumoral
•• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade •• Diminui o volume tumoralDiminui o volume tumoral •• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade •• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade
•• Viabiliza cirurgias conservadorasViabiliza cirurgias conservadoras
•• Melhora as condições clínicasMelhora as condições clínicas
•• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Diminui a vitalidade tumoral Diminui a vitalidade tumoral
•• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade
•• Viabiliza cirurgias conservadorasViabiliza cirurgias conservadoras
•• Melhora as condições clínicasMelhora as condições clínicas
•• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Diminui a vitalidade tumoral Diminui a vitalidade tumoral
Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto
Câncer de Reto Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto
Câncer de Reto
Endoscopia e Histologia ao Diagnóstico Endoscopia e Histologia ao Diagnóstico Endoscopia e Histologia ao Diagnóstico Endoscopia e Histologia ao Diagnóstico
Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto
Câncer de Reto Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto
Câncer de Reto
Endoscopia e Histologia após Radioterapia e Quimioterapia Endoscopia e Histologia após Radioterapia e Quimioterapia Endoscopia e Histologia após Radioterapia e Quimioterapia Endoscopia e Histologia após Radioterapia e Quimioterapia
Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto
Câncer de Reto Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto
Câncer de Reto
Histologia do Material de Retossigmoidectomia Histologia do Material de Retossigmoidectomia Histologia do Material de Retossigmoidectomia Histologia do Material de Retossigmoidectomia
Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Radioterapia Pré
Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes •• Retarda a cirurgiaRetarda a cirurgia
•• Crescimento tumoral (resistentes)Crescimento tumoral (resistentes) •• Retarda a cirurgiaRetarda a cirurgia
•• Crescimento tumoral (resistentes)Crescimento tumoral (resistentes) •• Dificuldade cirúrgica aumentadaDificuldade cirúrgica aumentada •• Mudança do estadiamento (<)Mudança do estadiamento (<)
•• Abandono do tratamento (social)Abandono do tratamento (social)
•• Recusa da cirurgia (remissão tumor)Recusa da cirurgia (remissão tumor)
•• Dificuldade cirúrgica aumentadaDificuldade cirúrgica aumentada •• Mudança do estadiamento (<)Mudança do estadiamento (<)
•• Abandono do tratamento (social)Abandono do tratamento (social)
Radioterapia Intra
Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens
Possíveis Vantagens Radioterapia Intra
Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens
Possíveis Vantagens
•• Dose adicional “sem” toxicidadeDose adicional “sem” toxicidade
•• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão
•• Dose adicional “sem” toxicidadeDose adicional “sem” toxicidade
•• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão •• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão
•• Proteção mecânica dos órgãosProteção mecânica dos órgãos •• Precisão de tratamentoPrecisão de tratamento
•• Dose única elevadaDose única elevada
•• Abordagem multidisciplinarAbordagem multidisciplinar •• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão
•• Proteção mecânica dos órgãosProteção mecânica dos órgãos •• Precisão de tratamentoPrecisão de tratamento
•• Dose única elevadaDose única elevada
Radioterapia Intra
Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Feixe de Elétrons
Feixe de Elétrons
Cone em posição
Radioterapia Intra
Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Feixe de Elétrons
Feixe de Elétrons
Foto de Controle
Braquiterapia de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose
Alta Taxa de Dose -- HDRHDR
Braquiterapia de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose
Alta Taxa de Dose -- HDRHDR
Carga postergada / Robotizada Carga postergada / Robotizada Carga postergada / Robotizada Carga postergada / Robotizada
Braquiterapia Intra
Braquiterapia Intra--operatóriaoperatória Alta Taxa de Dose (HDR)
Alta Taxa de Dose (HDR) Braquiterapia Intra
Braquiterapia Intra--operatóriaoperatória Alta Taxa de Dose (HDR)
Alta Taxa de Dose (HDR)
Mamosite Mamosite Aplicador de H.A.M.
Radioterapia Intra
Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes
Possíveis Inconvenientes Radioterapia Intra
Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes
Possíveis Inconvenientes
•• Complica o planejamento cirúrgicoComplica o planejamento cirúrgico
•• Treinamento da equipe Treinamento da equipe
•• Complica o planejamento cirúrgicoComplica o planejamento cirúrgico
•• Treinamento da equipe Treinamento da equipe •• Treinamento da equipe Treinamento da equipe
•• Adaptação do espaço físicoAdaptação do espaço físico
•• Aumento do tempo de cirurgiaAumento do tempo de cirurgia
•• Risco de infecção intraRisco de infecção intra--operatóriaoperatória •• Aumento dos custosAumento dos custos
•• Treinamento da equipe Treinamento da equipe
•• Adaptação do espaço físicoAdaptação do espaço físico
•• Aumento do tempo de cirurgiaAumento do tempo de cirurgia
•• Risco de infecção intraRisco de infecção intra--operatóriaoperatória •• Aumento dos custosAumento dos custos
Radioterapia Pós
Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens
Possíveis Vantagens Radioterapia Pós
Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens
Possíveis Vantagens •• Não retarda a cirurgiaNão retarda a cirurgia
•• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Não retarda a cirurgiaNão retarda a cirurgia
•• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Estadiamento cirúrgico corretoEstadiamento cirúrgico correto •• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Maior experiênciaMaior experiência
•• Abordagem multidisciplinarAbordagem multidisciplinar
•• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Estadiamento cirúrgico corretoEstadiamento cirúrgico correto •• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Maior experiênciaMaior experiência
Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama
Radioterapia Adjuvante à Cirurgia Radioterapia Adjuvante à Cirurgia
Reforço de Dose ao Quadrante Comprometido com Feixe de Elétrons Tratamento Inicial Dirigido a Toda a
Braquiterapia Pós
Braquiterapia Pós--operatóriaoperatória Braquiterapia Pós
Radioterapia Pós
Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Radioterapia Pós
Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes
•• Aguardar o período pósAguardar o período pós--operatóriooperatório •• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Aguardar o período pósAguardar o período pós--operatóriooperatório •• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Menor tolerabilidadeMenor tolerabilidade
•• Aumento do risco de deiscênciaAumento do risco de deiscência
•• Diminuição da oxigenação tecidualDiminuição da oxigenação tecidual •• Resposta não palpávelResposta não palpável
•• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Menor tolerabilidadeMenor tolerabilidade
•• Aumento do risco de deiscênciaAumento do risco de deiscência
•• Diminuição da oxigenação tecidualDiminuição da oxigenação tecidual •• Resposta não palpávelResposta não palpável
Radioterapia Adjuvante Radioterapia Adjuvante (Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória) Radioterapia Adjuvante
Radioterapia Adjuvante (Pré, Intra e Pós
(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)
••
Arrazoado RadiobiológicoArrazoado Radiobiológico
••
Arrazoado RadiobiológicoArrazoado Radiobiológico
••
ModalidadesModalidades
••
Aplicação ClínicaAplicação Clínica
••
ModalidadesModalidades
Radioterapia Curativa
Radioterapia Curativa
Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada em Evidências
Radioterapia Curativa
Radioterapia Curativa
Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada em Evidências
Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama -- Tratamento Curativo Tratamento Curativo Conservador Conservador Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama -- Tratamento Curativo Tratamento Curativo Conservador Conservador
Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Estudos Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Estudos
Prospectivos Aleatorizados X Mastectomia Prospectivos Aleatorizados X Mastectomia
Falha
Local Sobrevida
Estudo Pacs. Período Estádio C M C M ∆∆∆∆T
NSABP B06 1219 76 - 84 I - II 12% 8% 63% 59% 15 anos
Milão I 701 73 - 80 I 7% 4% 65% 65% 18 anos
EORTC 868 80 - 86 I - II 20% 12% 65% 66% 10 anos
Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama
Radioterapia Externa
Radioterapia Externa –– Campos TangentesCampos Tangentes
Radiografia de Simulação Radiografia de Controle
Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama
Radioterapia Externa
Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama
Radioterapia Adicional a Volume Restrito Radioterapia Adicional a Volume Restrito
Reforço de Dose ao
Quadrante Comprometido com Feixe de Elétrons
Tratamento Conservador Tratamento Conservador em Câncer de Mama Inicial em Câncer de Mama Inicial
(EP I / EP II) (EP I / EP II) Resultados Estéticos Resultados Estéticos 1 mês após o Término da 1 mês após o Término da Radioterapia Adjuvante Radioterapia Adjuvante
Radioterapia da Mama em Campos Tangentes Radioterapia da Mama em Campos Tangentes
Possíveis
Possíveis Reações Colaterais e Seqüelas Reações Colaterais e Seqüelas
• Dermatite Aguda e Deiscência da Cicatriz • Pneumonite Aguda, Subaguda e Seqüelar • Fibrose do Subcutâneo e da Mama
• Fibrose do Subcutâneo e da Mama
• Pericardite e Miocardite (Mama Esquerda) • Fratura Patológica de Arcos Costais
• Neurite e Neuropatia Periférica
Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama
Nodulectomia
Nodulectomia -- Impacto da RadioterapiaImpacto da Radioterapia
Falha Local Sobrevida
Estudo Pacs. Tumor Cirurgia + RDT Cirurgia + RDT
NSABP B06 1265 < 4,0 cm 36% 12% 58% 62% NSABP B06 1265 < 4,0 cm 36% 12% 58% 62% Milão II 601 < 2,5 cm 18% 2% 92% 92% Escocês 584 < 4,0 cm 24% 6% 85% 88% Ontário 837 < 4,0 cm 40% 18% 72% 74% Inglês 399 < 5,0 cm 35% 13% - -
Risco de Falha Local / Margens Microscópicas Risco de Falha Local / Margens Microscópicas
Probabilidade Actuarial de Falha Local em 10 anos Autor Margens Negativas Margens Positivas
DiBiase 13% 31% Frasier 7% 15% Frasier 7% 15% Van Dongen 18% 27% Mansfield 8% 16% Fowble 8% 17% Dewar 6% 14% Perez 9% 16%
Joint Center: Margem / Recidiva Local Joint Center: Margem / Recidiva Local
•• 343 pacientes tratados conservadoramente343 pacientes tratados conservadoramente
•• Todos receberam radioterapia com dose Todos receberam radioterapia com dose >> 60 Gy60 Gy •• Seguimento mediano: 109 mesesSeguimento mediano: 109 meses
•• Definição das margens cirúrgicas:Definição das margens cirúrgicas:
• Negativas: Sem células neoplásicas dentro de 1 cm • Próximas: Células neoplásicas < 1 cm, mas não na
superfície
Joint Center: Margem / Recidiva Local Joint Center: Margem / Recidiva Local
Resultados em 8 anos Resultados em 8 anos
Margem No. Pcs. RCL MAD/RR p / RCL SED
Negativa 204 7% 25% - 63%
Próxima 94 7% 28% - 59%
Focal + 122 14% 25% 0,02 54%
Joint Center Joint Center
Componente Intraductal Extenso / Recidiva Componente Intraductal Extenso / Recidiva
Resultado em 5 anos Resultado em 5 anos Componente Componente Intraductal Extenso Número de Pacientes Recidiva Local Recidiva à Distância Presente 166 21%* 13% Ausente 468 6% 20% *p < 0,05
Joint Center Joint Center
Componente Intraductal Extenso / Ressecção / Recidiva Componente Intraductal Extenso / Ressecção / Recidiva
(Resultado actuarial em 5 anos) (Resultado actuarial em 5 anos)
Volume de Ressecção
Componente Intraductal Intraductal
Extenso Tumor Pcs. Pequeno Médio Grande p
T1 83 29% 22% 10% 0,07 Positivo T2 78 36% 26% 9% 0,04 T1 182 9% 2% 0% 0,02 Negativo T2 162 6% 2% 3% N.S.
•• >> 2 tumores primários em quadrantes separados2 tumores primários em quadrantes separados Tratamento Conservador da Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama Contra
Contra--indicações Absolutas indicações Absolutas •• Microcalcificações suspeitas difusasMicrocalcificações suspeitas difusas
•• Radioterapia local prévia com doses proibitivasRadioterapia local prévia com doses proibitivas •• Gravidez (até segundo trimestre)Gravidez (até segundo trimestre)
•• Margens comprometidas após cirurgias “adequadas”Margens comprometidas após cirurgias “adequadas” •• Esclerodermia ou Lupus em atividadeEsclerodermia ou Lupus em atividade
•• Excisão adequada da lesão (margem e estética)Excisão adequada da lesão (margem e estética) Tratamento Conservador da Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama Fatores Relevantes Fatores Relevantes
•• Fatores que aumentam o risco de falha localFatores que aumentam o risco de falha local •• Margens comprometidasMargens comprometidas
•• Extenso componente “In Situ”Extenso componente “In Situ” •• Mamografia de boa qualidadeMamografia de boa qualidade