Tratamentos que utilizam Radiações Ionizantes

(1)

Princípios Gerais

de Radioterapia

e Radiobiologia

Princípios Gerais

de Radioterapia

e Radiobiologia

Eduardo Weltman Eduardo Weltman

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Israelita Albert Einstein

Eduardo Weltman Eduardo Weltman

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(2)

Radioterapia

Tratamentos

que utilizam

Radiações

Ionizantes

Tratamentos

que utilizam

(3)

Estuda os

mecanismos de

Estuda os

mecanismos de

Radiobiologia

mecanismos de

interação das

radiações

ionizantes com

a matéria viva.

mecanismos de

interação das

radiações

ionizantes com

(4)

Possíveis Alvos Celulares Possíveis Alvos Celulares Possíveis Alvos Celulares Possíveis Alvos Celulares

•• Ativação Mecanismos CitoplasmáticosAtivação Mecanismos Citoplasmáticos

Sphingomyelinases

Sphingomyelinases –– CeramidasCeramidas Via SAPK / JNK

Via SAPK / JNK Via PI(3) kinase Via PI(3) kinase

Morte Morte Celular Celular = =

•• MitocôndriasMitocôndrias

•• Membrana CelularMembrana Celular

•• Receptores de MorteReceptores de Morte

(5)

DNA Nuclear: Principal Alvo DNA Nuclear: Principal Alvo DNA Nuclear: Principal Alvo DNA Nuclear: Principal Alvo

Núcleo Núcleo Celular Celular

(6)

Irradiação Celular Irradiação Celular

(7)

+ +

+ e

-e

-0

Ação Indireta Ação Indireta

-+

+

0

(8)

(9)

+ +

-Lesão ao DNA Lesão ao DNA

+ +

(10)

Fixação / Regeneração da Lesão ao DNA Fixação / Regeneração da Lesão ao DNA

- -+

+

(11)

Pouco Importante Fundamental

Aqui Jaz Aqui Jaz

Sra. Célula Sra. Célula Clonogênica Clonogênica (Morte antes da 7a. Mitose) (Morte antes da 7a. Mitose)

Lesão ao DNA Nuclear Lesão ao DNA Nuclear Lesão ao DNA Nuclear Lesão ao DNA Nuclear

Inativação dos Inativação dos

Genes Genes

P53

Sem Importância

(12)

••

Radiossensibilidade

••

Radiossensibilidade

Radiobiologia

••

Radiossensibilidade

••

Radiocurabilidade

••

Radiossensibilidade

(13)

•• IndivíduoIndivíduo

•• Tecido de OrigemTecido de Origem •• IndivíduoIndivíduo

•• Tecido de OrigemTecido de Origem

Radiossensibilidade

Radiossensibilidade CelularCelular

Radiossensibilidade

Radiossensibilidade CelularCelular

•• Tecido de OrigemTecido de Origem

•• OxigenaçãoOxigenação

•• Índice MitóticoÍndice Mitótico

•• Fase do Ciclo CelularFase do Ciclo Celular •• Tecido de OrigemTecido de Origem

•• OxigenaçãoOxigenação

•• Índice MitóticoÍndice Mitótico

(14)

Puck & Marcus Puck & Marcus

1956 1956

Puck & Marcus Puck & Marcus

1956 1956

Irradiação de Células Irradiação de Células

Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular

Irradiação de Células Hella em cultura Irradiação de Células

Hella em cultura

Curvas de Sobrevida

Fase de Ombro

(15)

Curvas de Sobrevida Curvas de Sobrevida Curvas de Sobrevida Curvas de Sobrevida n

n (número de extrapolação)

n

n (número de extrapolação)

Dq

Dq (dose limiar)

Dq

Dq (dose limiar)

1/

1/₁₁Do Do (inclinação ombro)

1/

1/Do

1/Do (segunda inclinação)

1/Do

1/Do (segunda inclinação)

Morte Celular Exponencial: FS = e–D/₁Do _{[1 – (1 - e}-D/nDo₎n_]

nDo: Dose para reduzir FS para e-1

(16)

Fração de Sobrevida 1

-Tecido

Tecido

de

Origem

Tecido

de

Origem

Maior ombro e menor inclinação da fase

Dose cGy

I I I I I I I I 100 200 300 400 500 600 700 800 1

0,1

0,01

0,001

-inclinação da fase exponencial

=

Maior Radiorresistência Menor ombro e maior

inclinação da fase exponencial

=

(17)

(18)

Índice Mitótico Índice Mitótico Índice Mitótico Índice Mitótico

(19)

•• Radiossensibilidade TumoralRadiossensibilidade Tumoral

•• Volume Tumoral (no. de células)Volume Tumoral (no. de células) •• Radiossensibilidade TumoralRadiossensibilidade Tumoral

•• Volume Tumoral (no. de células)Volume Tumoral (no. de células)

Radiocurabilidade

Radiocurabilidade TumoralTumoral

Radiocurabilidade

Radiocurabilidade TumoralTumoral

•• Percentual Células ClonogênicasPercentual Células Clonogênicas

•• Relações com Tecidos NormaisRelações com Tecidos Normais

•• Possibilidades TécnicasPossibilidades Técnicas

•• Percentual Células ClonogênicasPercentual Células Clonogênicas

•• Relações com Tecidos NormaisRelações com Tecidos Normais

(20)

109 _Células

=

1 grama 1012 _Células

= 1 Quilograma Volume Tumoral Volume Tumoral Volume Tumoral Volume Tumoral ∆∆∆∆ = -10 Log ∆∆∆∆

10-1 _Células

=

10-10 _gramas

Probabilidade de Controle Tumoral

> 90% 102 _Células

=

10-8 _gramas

∆∆∆∆ = -10 Log = Probabilidade de Recidiva Tumoral > 90% =

(21)

% Células Clonogênicas % Células Clonogênicas % Células Clonogênicas % Células Clonogênicas

(22)

Tecidos Normais X

Neoplasia

Radiossensibilidade X

(23)

TD 5/5 (Gy) / Volume

TD 50/5 (Gy) / Volume

Órgão 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 Seqüela específica

Encéfalo 60 50 45 75 65 60 Necrose / Infarto Tronco Cerebral 60 53 50 - - 65 Necrose / Infarto Nervo Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira

Quiasma Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira Quiasma Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira

Medula Espinal 50 50 47 70 70 - Mielite/Necrose (5 /10/ 20 cm) Cauda Eqüina** - - 60 - - 75 Neuropatia clínica.

Plexo Braquial 62 61 60 77 76 75 Neuropatia clínica Cristalino*** - - 10 - - 18 Catarata

Retina*** - - 45 - - 65 Cegueira

Conduto auditivo** - - 30 / 55 - - 40 / 65 Otite serosa aguda / crônica

(24)

Neoplasia

Relação Tumor X

(25)

Efeitos Agudos

Neoplasia

Risco Risco

X X

(26)

Efeitos Tardios

Neoplasia

Seqüelas

Risco

X

(27)

Radioterapia

••

Teleterapia

Radioterapia

••

Teleterapia

••

Teleterapia

••

Braquiterapia

••

Teleterapia

(28)

Teleterapia

•• Distância fonteDistância fonte--tumor tumor >> 20 cm20 cm

Teleterapia

•• Distância fonteDistância fonte--tumor tumor >> 20 cm20 cm

•• Irradiação de fora para dentroIrradiação de fora para dentro

•• Tratamentos locais, regionaisTratamentos locais, regionais

e a grandes volumes e a grandes volumes

•• Irradiação de fora para dentroIrradiação de fora para dentro

•• Tratamentos locais, regionaisTratamentos locais, regionais

(29)

Wilhelm Konrad Röentgen

Teleterapia: 1897

Raios-X Radiologia

1895

(30)

Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da

Radioterapia Radioterapia

Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da

Radioterapia Radioterapia

1897 1897

1951 1951

(31)

Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Teleterapia

Teleterapia –– Curvas de IsodoseCurvas de Isodose Evolução Tecnológica da

Evolução Tecnológica da Teleterapia

Teleterapia –– Curvas de IsodoseCurvas de Isodose

(32)

% % de Dose de Dose Com Com Feixe de Feixe de % % de Dose de Dose Com Com Feixe de Feixe de

Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Teleterapia

Teleterapia –– Curvas de IsodoseCurvas de Isodose Evolução Tecnológica da

Evolução Tecnológica da Teleterapia

Teleterapia –– Curvas de IsodoseCurvas de Isodose

Profundidade em cm

Energia

(MeV) 100% (mm) (mm) 90% (mm) 85% (mm) 50% Alcance (mm) Dose Sup. (%)

4 8 10,3 11,2 14,7 19,1 80,5

6 12 17,4 18,5 23,6 29,8 81,8

9 20 26,9 28,5 35,5 43,5 86,7

12 28 38,5 40,7 50,1 61,3 93,2

16 18 48,1 51,6 66,2 80,7 97,0

Feixe de Feixe de Elétrons Elétrons Feixe de Feixe de Elétrons Elétrons

PDP do Feixe de PDP do Feixe de Elétrons Segundo Elétrons Segundo

a sua Energia a sua Energia PDP do Feixe de PDP do Feixe de Elétrons Segundo Elétrons Segundo

(33)

Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica da Radioterapia da Radioterapia Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica da Radioterapia da Radioterapia 1897 Röentgenterapia Braquicurieterapia Dose-eritema 1897 Röentgenterapia Braquicurieterapia Dose-eritema

1955 Dosimetria precisa: Röentgen - rad Planejamento Computadorizado 2D

Dose-eritema Dose-eritema

Década de 70

Evolução da Informática Cálculos rápidos Planejamentos elaborados

Década de 70

(34)

Década de 70

Tomografia Computadorizada - Informações anatômicas precisas

- Densidade eletrônica dos tecidos

Década de 70

Tomografia Computadorizada - Informações anatômicas precisas

- Densidade eletrônica dos tecidos

Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica da Radioterapia da Radioterapia Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica da Radioterapia da Radioterapia

Década de 80

- Planejamento 3D

- Radioterapia Conformacional - Radiocirurgia Estereotáxica

Década de 80

- Planejamento 3D

- Radioterapia Conformacional - Radiocirurgia Estereotáxica

Década de 90

IMRT

Década de 90

(35)

• Radioterapia Convencional

Dosimetria aproximada

Planejamento sob limites ósseos

• Radioterapia Convencional

Dosimetria aproximada

Evolução da Teleterapia Evolução da Teleterapia Evolução da Teleterapia Evolução da Teleterapia

• Radioterapia Arcaica

Dose-Eritema

Sem planejamento

Técnicas com campos diretos

• Radioterapia Arcaica

Dose-Eritema

Sem planejamento

Técnicas com campos diretos

Técnicas coplanares: campos paralelos Planejamento sob limites ósseos

Técnicas coplanares: campos paralelos

• Radioterapia Conformacional

Dosimetria milimétrica

Planejamento sobre estruturas Técnicas não coplanares

Modulação da intensidade do feixe Radiocirurgia

• Radioterapia Conformacional

Dosimetria milimétrica

Planejamento sobre estruturas Técnicas não coplanares

(36)

Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional

PTV

Volume Pulmonar Tratado Sem Necessidade

Volume Cardíaco Tratado Sem Necessidade Volume Cardíaco

(37)

Radioterapia Radioterapia Convencional Convencional Radioterapia Radioterapia Convencional Convencional

130% 130% 100%

100%

Distribuição de dose para par de campos oblíquos

Tomografia de controle após término do tratamento

(38)

Radioterapia Radioterapia Conformada Conformada com IMRT com IMRT Radioterapia Radioterapia Conformada Conformada com IMRT com IMRT

Distribuição de dose Distribuição de dose

20% 20%

100% 100%

Distribuição de dose ajustada ao PTV

20%

20% 20%20%

100%

(39)

Simulação da Teleterapia Simulação da Teleterapia Simulação da Teleterapia Simulação da Teleterapia

Simulador:

Simulador: Aparelho de Aparelho de Raios X que faz os mesmos Raios X que faz os mesmos movimentos mecânicos do movimentos mecânicos do Acelerador Linear.

Acelerador Linear.

Simulador:

Simulador: Aparelho de Aparelho de Raios X que faz os mesmos Raios X que faz os mesmos movimentos mecânicos do movimentos mecânicos do Acelerador Linear.

(40)

Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada

de Planejamento de Planejamento

Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada

de Planejamento de Planejamento

Posicionamento no Tomógrafo Posicionamento no Tomógrafo Posicionamento no Tomógrafo Posicionamento no Tomógrafo

(41)

1

2 3

3

Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado

2

TC Espiral

Cortes: 3 a 5 mm

TC Espiral

(42)

Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado

TC Espiral

Cortes: 2,5 mm

TC Espiral

(43)

Reconstrução de Reconstrução de

Estruturas 3

Estruturas 3--DD

Reconstrução de Reconstrução de

Estruturas 3

Estruturas 3--DD

(44)

Planejamento Tridimensional Planejamento Tridimensional com Campos Não Coplanares com Campos Não Coplanares Planejamento Tridimensional Planejamento Tridimensional com Campos Não Coplanares com Campos Não Coplanares

Composição de Múltiplos Composição de Múltiplos

Campos Não Coplanares Campos Não Coplanares Composição de Múltiplos Composição de Múltiplos

Campos Não Coplanares

(45)

IMRT

Curvas de Isodose Curvas de Isodose Curvas de Isodose

Curvas de Isodose Reconstrução 3Reconstrução 3--DReconstrução 3Reconstrução 3--DDD Feixe

Feixe Modulado Modulado

(46)

Radiocirurgia

•• Radioterapia Radioterapia

para lesões para lesões intracranianas intracranianas

< 4 cm < 4 cm < 4 cm < 4 cm

•• Dose única e Dose única e

elevada elevada

•• Localização Localização

estereotáxica estereotáxica

(47)

Técnicas de Teleterapia Técnicas de Teleterapia Técnicas de Teleterapia Técnicas de Teleterapia

Delimitação do alvo na TC Delimitação do alvo na TC Delimitação do alvo na TC

Delimitação do alvo na TC ParaleloParalelo--opostoParaleloParalelo--opostoopostooposto Três CamposTrês CamposTrês CamposTrês Campos

(48)

Braquiterapia

•• Distância fonteDistância fonte--tumor < 20 cmtumor < 20 cm

Braquiterapia

•• Distância fonteDistância fonte--tumor < 20 cmtumor < 20 cm

•• Irradiação de dentro para fora Irradiação de dentro para fora

(intersticial e intracavitária) (intersticial e intracavitária)

•• Tratamentos focaisTratamentos focais

•• Temporária e definitivaTemporária e definitiva

•• Irradiação de dentro para fora Irradiação de dentro para fora

(intersticial e intracavitária) (intersticial e intracavitária)

•• Tratamentos focaisTratamentos focais

(49)

Braquicurieterapia Início Século XX

Marie Slodowska Curie

Radium 1898

(50)

Braquiterapia

••

Carga postergada / Robotizada

Braquiterapia

(51)

(52)

Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata

Intersticial / Definitiva Intersticial / Definitiva

Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata

Intersticial / Definitiva Intersticial / Definitiva

US de Planejamento US de Planejamento

Radioscopia durante o Radioscopia

durante o

Template Template

durante o procedimentodurante o procedimento

Agulhas Agulhas

(53)

Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata

Radiografia de

Controle Radiografia

de

Controle

Tomografia Computadorizada para Dosimetria e Controle Tomografia Computadorizada

(54)

(55)

Braquiterapia Oftálmica Braquiterapia Oftálmica

Contato / Temporária Contato / Temporária Braquiterapia Oftálmica Braquiterapia Oftálmica

Contato / Temporária Contato / Temporária

Fonte radioativa de I-125 Fonte radioativa de I-125

Melanoma de Coróide em Olho Esquerdo

Melanoma de Coróide em

Olho Esquerdo Aplicadores e figura esquemática mostrando a braquiterapia

Aplicadores e figura esquemática mostrando a braquiterapia

(56)

Indicações da Radioterapia

•• Tratamento de NeoplasiasTratamento de Neoplasias

•• Tratamento de doenças benignasTratamento de doenças benignas

Indicações da Radioterapia

•• Tratamento de NeoplasiasTratamento de Neoplasias

•• Tratamento de doenças benignasTratamento de doenças benignas •• Tratamento de doenças benignasTratamento de doenças benignas

Anti

Anti--inflamatório (Artrite)inflamatório (Artrite)

Inibidor de função (Desidrose) Inibidor de função (Desidrose) Anti

Anti--proliferativo (Quelóide, pterígio)proliferativo (Quelóide, pterígio) Trombogênico (MAV, hemangioma)

Trombogênico (MAV, hemangioma) Destrutivo (Radiocirurgia funcional) Destrutivo (Radiocirurgia funcional)

•• Tratamento de doenças benignasTratamento de doenças benignas

Anti

Anti--inflamatório (Artrite)inflamatório (Artrite)

Inibidor de função (Desidrose) Inibidor de função (Desidrose) Anti

Anti--proliferativo (Quelóide, pterígio)proliferativo (Quelóide, pterígio) Trombogênico (MAV, hemangioma)

(57)

Radioterapia no

Tratamento do Câncer

1.

1. Diagnóstico PrecisoDiagnóstico Preciso

Radioterapia no

Tratamento do Câncer

1.

1. Diagnóstico PrecisoDiagnóstico Preciso 2.

2. Estadiamento ClínicoEstadiamento Clínico 3.

3. Protocolo de TratamentoProtocolo de Tratamento 4.

4. Planejamento da RadioterapiaPlanejamento da Radioterapia 2.

2. Estadiamento ClínicoEstadiamento Clínico 3.

3. Protocolo de TratamentoProtocolo de Tratamento 4.

(58)

Indicações da Radioterapia

em Neoplasias

Objetivo do Tratamento

Indicações da Radioterapia

em Neoplasias

Objetivo do Tratamento

••

Curativo

••

Paliativo

••

Curativo

(59)

Radioterapia

Curativa

Radioterapia

Curativa

Finalidade: Finalidade:

Alcançar a cura Alcançar a cura com o mínimo de com o mínimo de

(60)

••

Abordagem Multidisciplinar

••

Protocolos de Tratamento

••

Abordagem Multidisciplinar

••

Protocolos de Tratamento

Radioterapia Curativa

••

Protocolos de Tratamento

••

Exclusiva X Adjuvante

Pré / Intra / Pós

Pré / Intra / Pós--operatóriooperatório +

+ QuimioterapiaQuimioterapia

••

Protocolos de Tratamento

••

Exclusiva X Adjuvante

Pré / Intra / Pós

Pré / Intra / Pós--operatóriooperatório +

(61)

Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante

(Pré, Intra e Pós

(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória)

••

Tumores Sólidos

Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados

••

Tumores Sólidos

(62)

••

Arrazoado Radiobiológico

••

Arrazoado Radiobiológico

••

Modalidades

••

Aplicação Clínica

••

Modalidades

(63)

••

Arrazoado Radiobiológico

••

Arrazoado Radiobiológico

••

Modalidades

••

Aplicação Clínica

••

Modalidades

(64)

Radioterapia Pré

Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens

Possíveis Vantagens Radioterapia Pré

Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens

Possíveis Vantagens

•• Diminui o volume tumoralDiminui o volume tumoral •• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade •• Diminui o volume tumoralDiminui o volume tumoral •• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade •• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade

•• Viabiliza cirurgias conservadorasViabiliza cirurgias conservadoras

•• Melhora as condições clínicasMelhora as condições clínicas

•• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Diminui a vitalidade tumoral Diminui a vitalidade tumoral

•• Aumenta a ressecabilidadeAumenta a ressecabilidade

•• Viabiliza cirurgias conservadorasViabiliza cirurgias conservadoras

•• Melhora as condições clínicasMelhora as condições clínicas

(65)

Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Câncer de Reto

Câncer de Reto Radioterapia Pré

Câncer de Reto

(66)

Câncer de Reto

(67)

Câncer de Reto

(68)

Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Radioterapia Pré

Radioterapia Pré--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes

•• Retarda a cirurgiaRetarda a cirurgia

•• Crescimento tumoral (resistentes)Crescimento tumoral (resistentes) •• Retarda a cirurgiaRetarda a cirurgia

•• Crescimento tumoral (resistentes)Crescimento tumoral (resistentes) •• Dificuldade cirúrgica aumentadaDificuldade cirúrgica aumentada •• Mudança do estadiamento (<)Mudança do estadiamento (<)

•• Abandono do tratamento (social)Abandono do tratamento (social)

•• Recusa da cirurgia (remissão tumor)Recusa da cirurgia (remissão tumor)

•• Dificuldade cirúrgica aumentadaDificuldade cirúrgica aumentada •• Mudança do estadiamento (<)Mudança do estadiamento (<)

•• Abandono do tratamento (social)Abandono do tratamento (social)

(69)

Radioterapia Intra

Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens

Possíveis Vantagens Radioterapia Intra

Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens

•• Dose adicional “sem” toxicidadeDose adicional “sem” toxicidade

•• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão

•• Dose adicional “sem” toxicidadeDose adicional “sem” toxicidade

•• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão •• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão

•• Proteção mecânica dos órgãosProteção mecânica dos órgãos •• Precisão de tratamentoPrecisão de tratamento

•• Dose única elevadaDose única elevada

•• Abordagem multidisciplinarAbordagem multidisciplinar •• Visualização direta da lesãoVisualização direta da lesão

•• Proteção mecânica dos órgãosProteção mecânica dos órgãos •• Precisão de tratamentoPrecisão de tratamento

•• Dose única elevadaDose única elevada

(70)

Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Feixe de Elétrons

Feixe de Elétrons

Cone em posição

(71)

Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Feixe de Elétrons

Feixe de Elétrons

Foto de Controle

(72)

Braquiterapia de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose

Alta Taxa de Dose -- HDRHDR

Braquiterapia de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose

Alta Taxa de Dose -- HDRHDR

(73)

Braquiterapia Intra

Braquiterapia Intra--operatóriaoperatória Alta Taxa de Dose (HDR)

Alta Taxa de Dose (HDR) Braquiterapia Intra

Braquiterapia Intra--operatóriaoperatória Alta Taxa de Dose (HDR)

Alta Taxa de Dose (HDR)

Mamosite Mamosite Aplicador de H.A.M.

(74)

Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes

Possíveis Inconvenientes Radioterapia Intra

Radioterapia Intra--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes

Possíveis Inconvenientes

•• Complica o planejamento cirúrgicoComplica o planejamento cirúrgico

•• Treinamento da equipe Treinamento da equipe

•• Complica o planejamento cirúrgicoComplica o planejamento cirúrgico

•• Treinamento da equipe Treinamento da equipe •• Treinamento da equipe Treinamento da equipe

•• Adaptação do espaço físicoAdaptação do espaço físico

•• Aumento do tempo de cirurgiaAumento do tempo de cirurgia

•• Risco de infecção intraRisco de infecção intra--operatóriaoperatória •• Aumento dos custosAumento dos custos

•• Treinamento da equipe Treinamento da equipe

•• Adaptação do espaço físicoAdaptação do espaço físico

•• Aumento do tempo de cirurgiaAumento do tempo de cirurgia

(75)

Radioterapia Pós

Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens

Possíveis Vantagens Radioterapia Pós

Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Vantagens

•• Não retarda a cirurgiaNão retarda a cirurgia

•• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Não retarda a cirurgiaNão retarda a cirurgia

•• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Estadiamento cirúrgico corretoEstadiamento cirúrgico correto •• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Maior experiênciaMaior experiência

•• Abordagem multidisciplinarAbordagem multidisciplinar

•• Avaliação histológica completaAvaliação histológica completa •• Estadiamento cirúrgico corretoEstadiamento cirúrgico correto •• Esteriliza as margens cirúrgicasEsteriliza as margens cirúrgicas •• Maior experiênciaMaior experiência

(76)

Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama

Radioterapia Adjuvante à Cirurgia Radioterapia Adjuvante à Cirurgia

Reforço de Dose ao Quadrante Comprometido com Feixe de Elétrons Tratamento Inicial Dirigido a Toda a

(77)

Braquiterapia Pós

Braquiterapia Pós--operatóriaoperatória Braquiterapia Pós

(78)

Radioterapia Pós

Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Radioterapia Pós

Radioterapia Pós--operatóriaoperatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes

•• Aguardar o período pósAguardar o período pós--operatóriooperatório •• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Aguardar o período pósAguardar o período pós--operatóriooperatório •• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Menor tolerabilidadeMenor tolerabilidade

•• Aumento do risco de deiscênciaAumento do risco de deiscência

•• Diminuição da oxigenação tecidualDiminuição da oxigenação tecidual •• Resposta não palpávelResposta não palpável

•• Perda de parâmetros préPerda de parâmetros pré--tratamentotratamento •• Menor tolerabilidadeMenor tolerabilidade

•• Aumento do risco de deiscênciaAumento do risco de deiscência

(79)

Radioterapia Adjuvante Radioterapia Adjuvante (Pré, Intra e Pós

(Pré, Intra e Pós--operatória)operatória) Radioterapia Adjuvante

Radioterapia Adjuvante (Pré, Intra e Pós

••

Arrazoado Radiobiológico

••

Arrazoado Radiobiológico

••

Modalidades

••

Aplicação Clínica

••

Modalidades

(80)

Radioterapia Curativa

Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada em Evidências

Radioterapia Curativa

(81)

Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama

--Tratamento Curativo Tratamento Curativo

Conservador Conservador

Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama

--Tratamento Curativo Tratamento Curativo

(82)

Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Estudos Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Estudos

Prospectivos Aleatorizados X Mastectomia Prospectivos Aleatorizados X Mastectomia

Falha

Local Sobrevida

Estudo Pacs. Período Estádio C M C M _∆∆∆∆T

NSABP B06 1219 76 - 84 I - II 12% 8% 63% 59% 15 anos

Milão I 701 73 - 80 I 7% 4% 65% 65% 18 anos

EORTC 868 80 - 86 I - II 20% 12% 65% 66% 10 anos

(83)

Radioterapia Externa

Radioterapia Externa –– Campos TangentesCampos Tangentes

Radiografia de

Simulação

Radiografia de

(84)

Radioterapia Externa

(85)

Radioterapia Adicional a Volume Restrito Radioterapia Adicional a Volume Restrito

Reforço de Dose ao

(86)

Tratamento Conservador Tratamento Conservador em Câncer de Mama Inicial em Câncer de Mama Inicial

(EP I / EP II) (EP I / EP II)

Resultados Estéticos Resultados Estéticos

1 mês após o Término da 1 mês após o Término da Radioterapia Adjuvante

(87)

Radioterapia da Mama em Campos Tangentes Radioterapia da Mama em Campos Tangentes

Possíveis

Possíveis Reações Colaterais e Seqüelas Reações Colaterais e Seqüelas

• Dermatite Aguda e Deiscência da Cicatriz • Pneumonite Aguda, Subaguda e Seqüelar • Fibrose do Subcutâneo e da Mama

• Fibrose do Subcutâneo e da Mama

• Pericardite e Miocardite (Mama Esquerda) • Fratura Patológica de Arcos Costais

• Neurite e Neuropatia Periférica

(88)

Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama

Nodulectomia

Nodulectomia -- Impacto da RadioterapiaImpacto da Radioterapia

Falha Local Sobrevida

Estudo Pacs. Tumor Cirurgia + RDT Cirurgia + RDT

NSABP B06 1265 < 4,0 cm 36% 12% 58% 62%

Milão II 601 < 2,5 cm 18% 2% 92% 92%

Escocês 584 < 4,0 cm 24% 6% 85% 88%

Ontário 837 < 4,0 cm 40% 18% 72% 74%

(89)

Risco de Falha Local / Margens Microscópicas Risco de Falha Local / Margens Microscópicas

Probabilidade Actuarial de Falha Local em 10 anos Autor Margens Negativas Margens Positivas

DiBiase 13% 31%

Frasier 7% 15%

Van Dongen 18% 27%

Mansfield 8% 16%

Fowble 8% 17%

Dewar 6% 14%

(90)

Joint Center: Margem / Recidiva Local Joint Center: Margem / Recidiva Local

•• 343 pacientes tratados conservadoramente343 pacientes tratados conservadoramente

•• Todos receberam radioterapia com dose Todos receberam radioterapia com dose >> 60 Gy60 Gy •• Seguimento mediano: 109 mesesSeguimento mediano: 109 meses

•• Definição das margens cirúrgicas:Definição das margens cirúrgicas:

• Negativas: Sem células neoplásicas dentro de 1 cm • Próximas: Células neoplásicas < 1 cm, mas não na

superfície

(91)

Joint Center: Margem / Recidiva Local Joint Center: Margem / Recidiva Local

Resultados em 8 anos Resultados em 8 anos

Margem No. Pcs. RCL MAD/RR p / RCL SED

Negativa 204 7% 25% - 63%

Próxima 94 7% 28% - 59%

Focal + 122 14% 25% 0,02 54%

(92)

Joint Center Joint Center

Componente Intraductal Extenso / Recidiva Componente Intraductal Extenso / Recidiva

Resultado em 5 anos Resultado em 5 anos

Componente

Componente Intraductal

Extenso

Número de

Pacientes

Recidiva

Local

Recidiva à

Distância

Presente 166 21%* 13%

Ausente 468 6% 20%

(93)

Joint Center Joint Center

Componente Intraductal Extenso / Ressecção / Recidiva Componente Intraductal Extenso / Ressecção / Recidiva

(Resultado actuarial em 5 anos) (Resultado actuarial em 5 anos)

Volume de Ressecção

Componente Intraductal Intraductal

Extenso Tumor Pcs. Pequeno Médio Grande p

T1 83 29% 22% 10% 0,07

Positivo

T2 78 36% 26% 9% 0,04

T1 182 9% 2% 0% 0,02

Negativo

(94)

•• >> 2 tumores primários em quadrantes separados2 tumores primários em quadrantes separados

Tratamento Conservador da Tratamento Conservador da

Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama Contra

Contra--indicações Absolutas indicações Absolutas

•• Microcalcificações suspeitas difusasMicrocalcificações suspeitas difusas

•• Radioterapia local prévia com doses proibitivasRadioterapia local prévia com doses proibitivas •• Gravidez (até segundo trimestre)Gravidez (até segundo trimestre)

(95)

•• Excisão adequada da lesão (margem e estética)Excisão adequada da lesão (margem e estética)

Tratamento Conservador da Tratamento Conservador da

Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama Fatores Relevantes Fatores Relevantes

•• Fatores que aumentam o risco de falha localFatores que aumentam o risco de falha local •• Margens comprometidasMargens comprometidas

•• Extenso componente “In Situ”Extenso componente “In Situ” •• Mamografia de boa qualidadeMamografia de boa qualidade

(96)

Abordagem Médica da

Neoplasia do Colo Uterino

--Abordagem Médica da

Abordagem Médica da

Neoplasia do Colo Uterino

----Tratamento Multidisciplinar

Tratamento Multidisciplinar

e

Radioterapia Exclusiva

--Tratamento Multidisciplinar

Tratamento Multidisciplinar

e

(97)

Neoplasia do Colo Uterino Neoplasia do Colo Uterino

Fatores Etiológicos Fatores Etiológicos

• Sociais

Fator coital (início / no. parceiros) Paridade (partos normais)

• Sociais

Fator coital (início / no. parceiros) Paridade (partos normais)

Paridade (partos normais) Higiene íntima

Prevenção (colposcopia + citologia)

• HPV

Contaminação venérea

Paridade (partos normais) Higiene íntima

Prevenção (colposcopia + citologia)

• HPV

(98)

Câncer do Colo Uterino Câncer do Colo Uterino

Fatores Prognósticos e Tratamento Fatores Prognósticos e Tratamento

• Estadiamento Clínico

• Volume tumoral

• Extensão local por contigüidade

• Estadiamento Clínico

• Volume tumoral

• Extensão local por contigüidade

• Hidronefrose

• Metástase linfonodal (pélvica e para-aórtica)

• Situação clínica geral e comorbidades

• Anemia, Insuficiência Renal, etc.

• Dose / Intensidade da radioterapia • Quimioterapia

• Hidronefrose

• Metástase linfonodal (pélvica e para-aórtica)

• Situação clínica geral e comorbidades

• Anemia, Insuficiência Renal, etc.

(99)

• EC I Tumor limitado ao colo uterino

• EC I A Doença Microscópica • EC I B Doença Macroscópica

• EC I Tumor limitado ao colo uterino

• EC I A Doença Microscópica • EC I B Doença Macroscópica

Estadiamento Clínico

Estadiamento Clínico -- FIGOFIGO

• EC II Infiltração proximal de vagina ou paramétrio

• EC II A 2/3 proximais da vagina

• EC II B Paramétrio sem fixar à parede pélvica

• EC II Infiltração proximal de vagina ou paramétrio

• EC II A 2/3 proximais da vagina

(100)

• EC III Infiltração distal da

vagina ou paramétrio

• EC III A 1/3 distal da vagina • EC III B Paramétrio fixo

• EC III Infiltração distal da

vagina ou paramétrio

• EC III A 1/3 distal da vagina • EC III B Paramétrio fixo

• EC IV

• EC IV A Infiltração de reto ou bexiga por contigüidade • EC IV B Metástases hematogênicas

• EC IV

(101)

Estádio Clínico / Metástases Linfonodais Estádio Clínico / Metástases Linfonodais

Estadio

Localização

I B II III

Localização

Pélvis 15% 30% 45%

(102)

Histerectomia: LNs + e Sobrevida em EC I B e II A Histerectomia: LNs + e Sobrevida em EC I B e II A

Tamanho

do Tumor Autor % LNs + % Sobrevida

< 4 cm P iver & Chung

Chung et al.

21% 16%

79% 92% Chung et al.

Fuller et al.

Média Ponderada 16% 13% 15% 92% 84% 84%

> 4 cm P iver & Chung

Chung et al. Fuller et al.

(103)

RDT Exclusiva: SLD em 5 anos Segundo EC RDT Exclusiva: SLD em 5 anos Segundo EC

EC FIGO

MD ACC 1980 -19 94

PCS

(Coia et a l.)

Estu do Francês (Barillot et al.)

I B 8 4% (I b1); 66% (I b2) 74 % 8 4%

II A 65% - 8 1%

II B 52% 56 % 7 1%

III 44% 33 % 4 5%

(104)

Controle de Doença X Hb / 1.055 pcs. EC II B ou III Controle de Doença X Hb / 1.055 pcs. EC II B ou III

Hb gm% No. Pcs. LRR DRR RR

< 10 29 0,46 0,18 0,49

10 – 11,9 319 0,29 0,24 0,47

12 – 13,9 578 0,20 0,16 0,33

> 14 129 0,20 0,18 0,33

(105)

Teleterapia no Câncer

do Colo Uterino

•• TrataTrata oo tumortumor primárioprimário ee aa infiltraçãoinfiltração

Teleterapia no Câncer

do Colo Uterino

•• TrataTrata oo tumortumor primárioprimário ee aa infiltraçãoinfiltração •• TrataTrata oo tumortumor primárioprimário ee aa infiltraçãoinfiltração por

por contigüidadecontigüidade

•• TrataTrata osos linfonodoslinfonodos pélvicospélvicos

•• MelhoraMelhora geometriageometria parapara braquiterapiabraquiterapia •• TrataTrata oo tumortumor primárioprimário ee aa infiltraçãoinfiltração por

por contigüidadecontigüidade

•• TrataTrata osos linfonodoslinfonodos pélvicospélvicos

(106)

Teleterapia

Primeira fase: Quatro campos Primeira fase: Quatro campos Primeira fase: Quatro campos

(107)

Neoplasia do Colo Uterino

Radiografias de Simulação

Neoplasia do Colo Uterino

Radiografias de Simulação

Acelerador Linear Acelerador Linear 22 X 1,8 Gy = 39,6 Gy 22 X 1,8 Gy = 39,6 Gy

Acelerador Linear Acelerador Linear 22 X 1,8 Gy = 39,6 Gy 22 X 1,8 Gy = 39,6 Gy Irradiação Pélvica

Irradiação Pélvica Irradiação Pélvica Irradiação Pélvica

(108)

Neoplasia do Colo Uterino

Radiografias de Simulação

Neoplasia do Colo Uterino

Radiografias de Simulação

Acelerador Linear Acelerador Linear + 10 X 2 Gy = 20 Gy + 10 X 2 Gy = 20 Gy

Acelerador Linear Acelerador Linear + 10 X 2 Gy = 20 Gy + 10 X 2 Gy = 20 Gy + 10 X 2 Gy = 20 Gy + 10 X 2 Gy = 20 Gy + 10 X 2 Gy = 20 Gy + 10 X 2 Gy = 20 Gy

Segunda Fase Segunda Fase

Reforço Dose Parametrial Reforço Dose Parametrial

Segunda Fase Segunda Fase

(109)

Braquiterapia no Câncer

do Colo Uterino

•• TrataTrata oo tumortumor centralcentral

Braquiterapia no Câncer

do Colo Uterino

•• TrataTrata oo tumortumor centralcentral •• TrataTrata oo tumortumor centralcentral

•• DoseDose centralcentral elevadaelevada ee decaimentodecaimento pelo

pelo inversoinverso dodo quadradoquadrado dada distânciadistância

•• CargaCarga postergadapostergada

•• TrataTrata oo tumortumor centralcentral

•• DoseDose centralcentral elevadaelevada ee decaimentodecaimento pelo

pelo inversoinverso dodo quadradoquadrado dada distânciadistância

(110)

Braquiterapia

••

Carga postergada / Robotizada

Braquiterapia

(111)

(112)

Braquiterapia

em Neoplasia

do Colo Uterino

--Braquiterapia

Braquiterapia

em Neoplasia

do Colo Uterino

----Pontos de

Pontos de

Referência para

Cálculo de Dose

--Pontos de

Pontos de

(113)

Curvas

de

Isodose

Axial

Sagital Sagital Coronal

(114)

• Casuística

526 pacientes – EC II B; III ou IV A

• Casuística

526 pacientes – EC II B; III ou IV A 526 pacientes – EC II B; III ou IV A Seguimento mediano: 35 meses

• Tratamentos + Radioterapia

CDDP

CDDP + 5-Fu + Hidroxiuréia Hidroxiuréia

526 pacientes – EC II B; III ou IV A Seguimento mediano: 35 meses

• Tratamentos + Radioterapia

CDDP

(115)

Sobrevida Livre de Progressão Sobrevida Livre de Progressão

Sobrevida Global Sobrevida

(116)

Câncer do Colo Uterino

Estudos Aleatorizados de RDT

Estudos Aleatorizados de RDT ++ QtQt

Câncer do Colo Uterino

Estudos Aleatorizados de RDT

Estudos Aleatorizados de RDT ++ QtQt

Estudo Pacientes Tratamentos No. Pcs. RR P

GOG-85

(SWOG 8695)

II B – IV A, LN- RDT + HU

RDT + 5FU + CDDP

191

177 0,79 0,03

GOG 120 II B – IV A, LN- RDT + HU

RDT + CDDP

177

176 0,57 < 0,001

RDT + CDDP + 5FU + HU 173 0,55 < 0,001

GOG 123 I B > 4 cm, LN- RDT - Histerec

RDT + CDDP - Hiterec

183

186 0,51 0,001

RTOG 90-01 I B1 (LN+) / I B2 (>

5cm) – IV A RDT (Pélvis + Para) _{RDT + CDDP + 5FU} 193 ₁₉₃ _0,48 _{< 0,001}

SWOG 87-97 I B – II A, Histerec

(para / LN / margem +)

RDT

RDT + CDDP + 5FU

116

127 0,50 0,01

NCI Canada I B / II A / II B > 5 cm;

(117)

Cirurgia

Câncer do Colo Uterino

Tratamento segundo Estadiamento Tratamento segundo Estadiamento

Câncer do Colo Uterino

Tratamento segundo Estadiamento Tratamento segundo Estadiamento

• EC I

• EC I A

• EC I B + / X Radioterapia?

• EC II • EC I

• EC I A

• EC I B + / X Radioterapia?

• EC II

Cirurgia

Radioterapia

Quimioterapia

• EC II

• EC II A + / X Radioterapia?

• EC II B X Cirurgia? + Radioterapia? + Quimioterapia?

• EC III

• EC III A + Qt?

• EC III B + Qt

• EC IV

• EC IV A + Qt

• EC IV B + RDT?

• EC II

• EC II A + / X Radioterapia?

• EC II B X Cirurgia? + Radioterapia? + Quimioterapia?

• EC III

• EC III A + Qt?

• EC III B + Qt

• EC IV

• EC IV A + Qt