Vários fatores impulsionaram uma mudança no foco na gestão e na definição de estratégias para solucionar problemas encontrados nos hospitais universitários federais. Assim, em prol da melhoria desses hospitais, o Governo Federal criou o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF) em 2010, objetivando a realização do financiamento compartilhado, a reestruturação, modernização e revitalização desses hospitais, e também buscando criar condições para desempenhar plenamente as dimensões de ensino, pesquisa, extensão e assistência à saúde (BRASIL, 2010). As diretrizes do REHUF estabelecem um novo mecanismo de financiamento que seria progressivamente
compartilhado entre MEC e MS até 2012 (BISCAIA, 2013). O objetivo do programa consiste na melhoria dos processos de gestão, adequação da estrutura física, recuperação e modernização do quadro tecnológico, reestruturação do quadro de recursos humanos e aprimoramento por meio da avaliação permanente e incorporação de novas tecnologias.
O Decreto n. 7.082/2010, que instituiu o REHUF, estabelece ações para a reestruturação dos hospitais universitários federais, destacando as funções cabíveis aos ministérios envolvidos (MEC, MS e MPOG) e estabelecendo as seguintes diretrizes:
a) A instituição de mecanismos adequados ao financiamento, progressivamente e igualmente compartilhados entre os ministérios da Saúde e Educação até 2012; b) Melhorias no processo de gestão;
c) Adequação da estrutura física; d) Recuperação do parque tecnológico;
e) Reestruturação do quadro de recursos humanos;
f) Aprimoramento das atividades, avaliação permanente das mesmas; e,
g) Incorporação de novas tecnologias no que se refere ao ensino, pesquisa e assistência (BRASIL, 2010).
Em 2011, para dar prosseguimento ao REHUF, o governo criou a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), uma empresa pública vinculada ao Ministério da Educação. A partir da criação da EBSERH, essa instituição passou a ser a responsável pela gestão dos hospitais universitários federais vinculados às universidades que aderirem à sua contratação de serviços. Entre as atribuições assumidas pela empresa estão a coordenação e a avaliação da execução das atividades dos hospitais, o apoio técnico à elaboração de instrumentos de melhoria da gestão e a elaboração da matriz de distribuição de recursos para os hospitais (EBSERH, 2013).
No ano seguinte, 2012, o Ministro da Educação delegou à EBSERH a função de gestora do Programa REHUF e de elaboradora de matriz de distribuição de recursos para os hospitais vinculados às instituições federais de ensino superior (BRASIL, 2012). O que fez com que muitos hospitais universitários federais decidissem aderir à gestão compartilhada com a EBSERH para obterem melhorias de repasses com os recursos do REHUF e, assim, atenderem à demanda do Tribunal de Contas da União e Ministério Público Federal e também sanarem a crise financeira.
Desde então, destaca-se que 31 universidades federais pactuaram o Termo de Adesão e contrataram a EBSERH para a melhoria da gestão de 40 hospitais universitários federais (EBSERH, 2017). No caso do HUSM, após apreciação pelo Conselho Universitário (CONSU) em dezembro de 2013, a UFSM aderiu ao contrato de gestão da EBSERH. A contratação da empresa foi pautada na justificativa de regularização das contratações de pessoal. Em 2013, o
HUSM contava com 130 funcionários empregados pela Fundação de Apoio à Tecnologia e Ciência (FATEC), fato que comprometia providências por parte da UFSM, pactuadas com o Ministério Público da União (MPU) em Termo de Ajustamento e Conduta (TAC).
Dessa forma, a EBSERH foi inserida no cenário nacional e sua criação foi justificada pela maior autonomia no uso dos recursos, legalização dos contratos de trabalho e aprimoramento dos serviços de assistência médico-hospitalar e laboratorial à comunidade, no âmbito do SUS (BRASIL, 2012). Por suas características legais, consiste em uma tentativa de reforma dos hospitais universitários, pois transfere a gestão dessas unidades, das instituições de ensino e saúde para uma empresa pública de direito privado, também vinculada ao Ministério da Educação.
No contexto dos desafios e perspectivas vivenciadas pelos HUFs, talvez o mais importante passo a ser dado seja o fortalecimento da sua sustentabilidade organizacional (MACHADO; KUCHENBECKER, 2007). Concebida como o resultado de práticas efetivas de gestão e planejamento, equilíbrio financeiro, orçamentação, preservação da capacidade de investimento e de gestão de pessoas, a sustentabilidade organizacional dos HUFs é um conceito- chave no exercício de sua missão e compromisso social. Assim, o conjunto de medidas adotadas para as “reformas” pretendidas na gestão dos hospitais públicos estão de acordo com o relatório do Banco Mundial que aponta a ineficiência e o alto custo dos hospitais federais decorrentes da burocracia e dos empecilhos da legislação brasileira.
Diante dos fatos, entende-se que o debate sobre necessidades de mudança na gestão dos hospitais universitários, panorama em que se encontra o HUSM, está amplamente relacionado a todo o processo de contrarreformas nas políticas sociais implementadas em maior ou menor grau na quase totalidade dos países do mundo (BEHRING, 2003). Além disso, no contexto das reformas gerenciais, inserem-se os conceitos de eficiência, eficácia e efetividade, à medida que aumentam as preocupações com a melhoria da qualidade do Estado. Pessoa et al. (2003) citam um estudo elaborado pelo Banco Mundial, em 2002, no qual se demonstra que, embora tenham sido responsáveis pelo enorme progresso na situação da saúde nos últimos anos, os serviços de saúde ainda operam mal. Segundo Mirshawka (1994, p. 8), o Banco Mundial indica quatro principais áreas de ineficiências:
Os gastos oficiais com a saúde são transferidos de forma desproporcional para a população mais rica, tanto na forma de serviços gratuitos ou subsidiados em hospitais públicos quanto na forma de subsídios para seguros públicos e privados.
Há muito desperdício dos recursos para prestação de serviços e os leitos hospitalares são subutilizados.
Em países de renda média, como o Brasil, os custos dos serviços de saúde são significativamente elevados e os gastos públicos estão crescendo em ritmo maior do que a renda por pessoa.
O dinheiro público é gasto com intervenções pouco eficazes, ao mesmo tempo em que intervenções essenciais e de grande eficácia em relação ao seu custo permanecem sem financiamento público e/ou privado.
Nesse contexto, entende-se que a EBSERH representa a possibilidade de construção de um novo modelo de gestão estratégica para a administração dos hospitais universitários federais, pois acrescenta três dimensões: o contexto, a estratégia, o modelo de gestão e a gestão de pessoas. A partir da criação da EBSERH, a Empresa passa a ser a gestora dos recursos do REHUF, conforme delegação estabelecida pela Portaria n. 442/2012, do Ministério da Educação, e responsável pelas metas estabelecidas no Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais e definidas no contrato de gestão celebrado com as IFES.
O REHUF é atendido por meio de duas ações orçamentárias constantes da Lei Orçamentária Anual (LOA): a ação "20G8 – Reestruturação dos Serviços Ambulatoriais e Hospitalares Prestados pelos Hospitais Universitários Federais" a cargo do Fundo Nacional de Saúde, e pela ação "20RX – Reestruturação e Modernização de Instituições Hospitalares Federais" a cargo da EBSERH. Para a operacionalização do programa, cada hospital deve apresentar ao MS e ao MEC um plano de reestruturação que será utilizado como base para a definição dos valores destinados a cada unidade, considerando o porte, o perfil, o número de leitos e a integração ao SUS. Desde o início de 2012, a EBSERH, estatal vinculada ao MEC, passou a ser o órgão responsável pela gestão do REHUF (BRASIL, 2016).
Nesse sentido, destaca-se a metodologia seguida pela EBSERH nas unidades hospitalares em processo de contratação. Inicialmente, é realizado um dimensionamento da situação dos hospitais de ensino, antes da contratação, e, a partir desse instrumento, são definidas metas e indicadores para mensuração da melhoria no desempenho hospitalar. A sistemática estabelecida tem como finalidade mensurar a efetividade dos serviços prestados, no contexto da atenção à saúde, ao ensino e à pesquisa, bem como da gestão administrativa e financeira, após a adesão à EBSERH, conforme Plano de Reestruturação definido para cada unidade hospitalar. Além disso, também foi delegado à EBSERH o exercício de competências relacionadas à certificação e à contratualização de hospitais de ensino no âmbito do Ministério da Educação por meio da Portaria n. 447, de 24 de maio de 2013, dando seguimento ao modelo de financiamento criado em 2004.
Frente a esse fato, infere-se que a EBSERH tem buscado atuar com a preocupação de ser eficiente e de oferecer serviços de qualidade, visto que se utiliza de uma linha de base que permite situar o hospital em relação a quesitos que definem indicadores de atenção à saúde, de
ensino e pesquisa, de infraestrutura e de pessoal, para avaliação do desempenho de sua gestão. Assim sendo, o norte desenvolvido pela EBSERH refere-se a um diagnóstico inicial da situação dos HUFs, antes da contratação, a partir do qual são estabelecidas metas prioritárias e indicadores de desempenho para o período de vigência do contrato de gestão, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Educação (MEC) e Ministério da Saúde (MS).