Relação entre as taxas de transmissão materno fetal do HIV em gestantes expostas a cargas virais maiores e menores que 1.000 cópias/ml, nos

períodos estudados.

A gestante na qual a transmissão materna fetal do HIV foi caracterizada como peri-parto não será incluída na análise que se segue, uma vez que esta se refere exclusivamente à transmissão intra-útero.

No período de 0 a 14 semanas de gestação, a taxa de transmissão materno fetal do HIV para mulheres expostas a cargas virais maiores ou iguais a 1.000 cópias/ml foi de 0,49% (2/404; 95% CI: 0,06-1,77), enquanto naquelas com menos de 1000 cópias/ml foi 0% (0/134) [p=1]. Caso todos os casos de abortos provocados ou espontâneos fossem considerados como transmissão, haveria 14 casos de transmissão (2,5%; 95% CI: 2,71-6,18%) ao invés de três, porém com 13 transmissões intra-útero. Considerando esse montante de transmissão, no período de 0 a 136/7 semanas de gestação as gestantes expostas a cargas virais ≥1000 cópias/ml teriam tido taxa de transmissão intra-útero de 4,28% e 1,7% naquelas expostas a menos de 1.000 cópias/m (p=0,16). Se os dez casos de óbitos fetais

intra-útero fossem considerados também como transmissões ter-se-iam 24 transmissões (4,2%; 95%IC: 1,37-4,15), sendo 23 intra-útero. Nestas, mulheres com cargas virais ≥1000 cópias/ml teriam taxa de transmissão de 3,13% e aquelas expostas a menos de 1000 cópias/ml de 6,3% (p=0,15).

No período de 14 a 276/7 semanas de gestação, novamente, não houve diferença estatisticamente significante nas taxas de transmissão materno fetal entre mulheres com cargas virais ≥1.000 cópias/ml (0,51%; 2/392; 95%IC: 0,06-1,84%) e mulheres expostas a cargas virais <1.000 cópias/ml (0%; 0/151) [p=1,0]. Considerando os 10 casos de óbitos intra-útero como transmissão, excluindo uma gestante para a qual não havia informações das cargas virais a partir de 14 semanas, teríamos 11 transmissões intra-útero. A taxa de transmissão para mulheres expostas a menos de 1000 cópias/ml no período seria 2,58% (4/155; 95%IC:0,70-6,47) enquanto para as expostas a cargas virais ≥ 1000 cópias/ml seria 1,76%(7/397; 95%IC: 0,71-3,6) [p=0,51]

No período iniciado em 28 semanas de gestação, a taxa de transmissão materna fetal para mulheres expostas a cargas virais ≥1.000 cópias/ml foi de 0,93%(2/214; 95%IC: 0,11-3,33) e 0% (0/335) naquelas expostas a menos de 1000 cópias/ml.(p=0,15).

Para análise do período peri-parto, a gestante com transmissão sabidamente intra-útero foi excluída. A taxa de transmissão nesse período dependerá de como se considera a carga viral peri-parto do último caso relatado de transmissão materno fetal de HIV. Se for considerado que essa gestante após interromper seu tratamento anti-retroviral duas semanas antes do parto tinha carga viral maior que 1.000 cópias/ml no momento do parto, a taxa de transmissão seria 2,44%(2/82; 95%IC: 0,29-8,53) para mulheres expostas a cargas virais ≥1.000 cópias/ml e 0% (0/454) naquelas expostas a menos de 1.000 cópias/ml (p=0,023). Caso atribua-se à carga viral da referida paciente valor menor que 1.000 cópias/ml, a taxa de transmissão seria de 0,22% (1/455; 95% IC:0,00-1,22) [p=0,28].

A comparação das taxas de transmissão materno fetal do HIV nas gestantes expostas a cargas virais maiores ou ≤1000 cópias/ml nos períodos estudados, está ilustrada no gráfico 5.

Gráfico 5 - Relação entre exposição a cargas virais acima e abaixo de 1000 cópias/ml e

Transmissão Materno Fetal do HIV, nos períodos estudados

5. Discussão

O presente estudo sugere que a exposição, de mulheres grávidas infectadas por HIV, a cargas virais maiores que 1.000 cópias/ml nas primeiras 28 semanas de gestação, não está associada com maior risco de transmissão materno fetal do HIV. A carga viral de chegada ao pré-natal mostrou-se independentemente associada com carga viral peri-parto inferior a 400 cópias/ml. Iniciar tratamento anti-retroviral antes de 28 semanas de gestação, nível de células CD4+ maior que 200/mm3, não ter usado anti-retrovirais antes da gestação atual não se associaram com carga viral peri-parto menor que 400 cópias/ml. O risco de transmissão materno fetal do HIV não foi influenciado pelo início de tratamento anti- retroviral antes ou a partir de 28 semanas de gestação.

A taxa de transmissão materno fetal no presente estudo foi de 0,54% (3/550). No Brasil, no período de 2000 a 2002, essa taxa foi de 6,8%, variando de 12,3% no nordeste do país a 5,5% na região sul (Succi et al, 2004). Esta diferença entre a taxa obtida nesse estudo e na região sul, superior a 10 vezes, pode ser atribuída ao atendimento multidisciplinar, bem como ao uso generalizado de HAART desde 2001 praticado nos dois centros participantes do estudo. Ao contrário, monoterapia com zidovudina, recomendada no consenso brasileiro para tratamento anti-retroviral de gestantes infectadas pelo HIV (Brasil, 2004) era conduta predominante na maioria dos centros brasileiros. Na Holanda, o uso exclusivo de HAART iniciado entre 21 e 28 semanas de gestação resultou em taxa de transmissão de 0,7% (2/267), semelhante à observada nesse estudo (M van der Ende et al., 2004).

Durante as primeiras 14 semanas de gestação, 75,1% (405/539) das mulheres foram expostas a cargas virais de HIV maiores que 1.000 cópias/ml e 14,1% (76/539) a cargas maiores de 100.000 cópias/ml. Não houve maior risco de transmissão materno fetal do HIV entre as mulheres expostas a cargas virais acima de 1.000 cópias/ml neste período. Onze mulheres tiveram abortamento durante o estudo, com mediana de carga viral de 450 cópias/ml, variando de indetectável a

390.000 cópias/ml e seis delas chegaram ao pré-natal com cargas virais abaixo de 1.000 cópias/ml. Mesmo assumindo que todos os abortamentos foram espontâneos e devidos à infecção fetal pelo HIV, ainda assim a carga viral não se relacionou de forma significante com estas transmissões. Portanto, não é possível explicar o risco de infecção intra-útero neste período pela exposição a cargas virais acima de 1.000 cópias/ml.

No período gestacional de 14 a 28 semanas, novamente não houve aumento no risco de transmissão materno fetal do HIV entre as mulheres expostas a cargas virais maiores que 1.000 cópias/ml. Cargas virais acima de 1.000 cópias/ml foram encontradas em 393 mulheres (72,2%) e acima de 100.000 cópias/ml em 68 mulheres (12,5%). Mesmo considerando os nove casos de óbito intra-útero como transmissões de HIV, gestantes expostas a mais de 1.000 cópias/ml no período, não tiveram risco significantemente maior de transmissão intra-útero (p=0,51).

A partir de 28 semanas de gestação, estar exposta a cargas virais maiores que 1.000 cópias/ml persistiu não significante em relação à transmissão intra-útero do HIV. Uma única transmissão adicional no grupo com mais de 1.000 cópias/ml tornaria a diferença significante (p=0,05).

As duas mulheres que transmitiram HIV intra-útero para seus filhos tinham cargas virais nas primeiras 28 semanas de gestação variando entre 3.400 a 25.000 cópias/ml, respectivamente; a carga viral peri-parto manteve-se entre 1.000 e 24.000 cópias/ml e seus partos foram cesáreas eletivas. Estas mulheres já estavam em uso de HAART no momento da concepção, utilizaram tratamento anti- retroviral durante toda a gestação, porém isto não foi o suficiente para evitar as transmissões. No caso da transmissão peri-parto do HIV, a gestante ficou exposta à carga viral de 61.200 cópias/ml durante as primeiras 22 semanas de gestação, indetectou a carga viral com tratamento anti-retroviral e permaneceu indetectável até 33 semanas quando foi internada durante dois dias por risco de parto prematuro. Após a alta hospitalar parou os anti-retrovirais, não retornou ao pré- natal e entrou em trabalho de parto com 35 3/7 semanas, se submetendo a

cesárea de urgência. Parece claro que o risco desta paciente não foi ter permanecido exposta a mais de 60.000 cópias/ml durante o primeiro e parte do segundo trimestre da gestação e sim ter interrompido o tratamento nas últimas duas semanas de gravidez, permitindo que a carga viral voltasse a subir no momento sabidamente decisivo como fator de risco para transmissão materno fetal do HIV.

Apesar do pequeno número de transmissões neste estudo (3/550), carga viral peri-parto acima de 1.000 cópias/ml, ao contrário do que ocorreu nas primeiras 28 semanas de gestação, foi um claro fator de risco para transmissão materno fetal intra-parto do HIV (p=0,023). Estes resultados estão em consonância com estudos anteriores que demonstraram a importância da carga viral peri-parto como principal preditor do risco de transmissão materno fetal do HIV (Garcia et al, 1999; Cooper et al,2002).

É interessante ressaltar que 31,9% das gestantes estiveram expostas a cargas virais maiores que 30.000 cópias/ml nas primeiras 14 semanas de gestação e 29,2% entre 14 e 28 semanas e nem por isso transmitiram HIV intra- útero. A placenta parece funcionar como uma barreira mais eficiente até 28 semanas de gestação, exceto em situações em que esteja sabidamente comprometida por infecções pelo citomegalovirus, toxoplasmose ou sífilis e em usuárias de drogas ilícitas. Sendo assim, em mulheres com disfunção placentária o risco de transmissão intra-útero poderia ser maior, justificando iniciar precocemente o tratamento anti-retroviral.

Somente um estudo (Magder et al.,2005), do grupo WITS, sugere a importância da carga viral como fator de risco para transmissão intra-útero do HIV. Neste estudo, crianças sem infecção intra-útero confirmada, foram consideradas, para efeito de análise, ora como transmissão intra-útero ora intraparto. Calculou-se para cada gestante a média geométrica de todas as cargas virais, exceto a peri- parto e rotulada como carga viral antenatal. A transmissão intra-útero esteve univariadamente associada com a carga viral antenatal do HIV, uso de drogas ilícitas durante a gestação, tratamento anti-retroviral e baixo peso ao nascer. Após

ajustar para carga viral e tratamento anti-retroviral, baixo peso permaneceu significantemente associado com transmissão intra-útero e o uso de drogas ilícitas não. O risco de transmissão intraparto também se associou com a média geométrica da carga viral durante a gestação, com riscos variando de menor que 1% entre mulheres com carga viral indetectável a 27% para aquelas com cargas virais maiores. Os autores sugerem que intervenções para reduzir a transmissão vertical do HIV nos Estados Unidos devam incluir diagnostico precoce da infecção pelo HIV em mulheres, antes ou no início da gestação, melhora do acesso ao tratamento medicamentoso para gestantes usuárias de drogas ilícitas e o uso de HAART iniciado precocemente na gestação para se obter máxima supressão da replicação viral. A carga viral antenatal mostrou relação com a transmissão intra- útero e intraparto. Este estudo não define exposição a cargas virais conforme os períodos gestacionais que, como se sabe, têm comportamento diferente em relação ao risco de transmissão, uma vez que a maioria das transmissões intra- útero ocorre no terceiro trimestre da gestação. O uso da média geométrica das cargas virais coletadas durante toda a gestação, exceto no peri-parto, torna linear a carga viral durante a gravidez, uniformizando o risco relativo à magnitude da carga viral em todos os trimestres da gravidez. Há razões para crer que o risco no terceiro trimestre é substancialmente mais elevado. Esta metodologia perde sensibilidade para diferenciar nuâncias que modifiquem os riscos gestacionais em cada período. Sugerir que a carga viral seja fator de risco de transmissão intra- útero nos primeiros dois trimestres não encontra respaldo na análise realizada pelos autores. Tendo tratado igualmente os três trimestres no cálculo da média da carga viral antenatal, é possível que a associação significante desta com transmissão seja devido somente à contribuição da carga viral do terceiro trimestre.

O presente estudo parece indicar que a introdução da profilaxia anti-retroviral a partir de 28 semanas de gestação não interfere na transmissão materno fetal do HIV, em contraposição ao estudo de Magder et al.(2005) A conseqüência prática dessa discrepância é a recomendação distinta daqueles autores de iniciar precocemente o tratamento anti-retroviral potente para reduzir a transmissão materna fetal do HIV. Outro estudo também concluiu que a duração do

tratamento anti-retroviral na gestação estava relacionada com menor taxa de transmissão materno fetal do HIV. (João et al., 2003). Este estudo foi realizado no Rio de Janeiro com 297 mulheres infectadas por HIV, apresentou taxa de transmissão materno fetal de 3,57%; 66% das pacientes somente souberam da infecção pelo HIV durante a gestação. Uma possível explicação para a maior taxa de transmissão, pode ter sido o uso de AZT monoterapia em 39,4%, terapia dupla em 34,8% e apenas 25,8% das gestantes em esquema com três drogas anti- retrovirais, enquanto 95,3% das 550 pacientes deste estudo utilizaram HAART.

Como se sabe, mulheres grávidas infectadas por HIV que não usam nenhuma medida preventiva transmitem a infecção para seus filhos entre 25% a 30%.(Mayaux et al., 1997) Destas transmissões, apenas 25% são intra-útero e a grande maioria ocorre no terceiro trimestre da gestação.(Mock et al., 1999) Este estudo sugere que a carga viral não se relaciona com transmissão intra-útero nas primeiras 28 semanas de gestação. Porque a transmissão intra-útero é incomum no início da gestação? Quais fatores protegem o feto neste período? As respostas para estas dúvidas não estão esclarecidas, porém estudos sugerem a importância da placenta como proteção para a transmissão materna fetal do HIV-1.

Grande quantidade de progesterona em células placentárias nas gestantes inibe a replicação do HIV-1, por reduzir os níveis de fator de necrose tumoral alfa necessários para adequada replicação viral.(Kfutwah et al., 2006; Munoz et al., 2007). Outro estudo sugere que a gonadotrofina coriônica, produzida pela placenta em grande quantidade, também apresenta ação inibidora do HIV-1. (Polliotti et al., 2002). Seqüências virais do HIV-1 foram encontradas em todas as placentas a termo de gestantes infectadas sem tratamento anti-retroviral, em contraste com a baixa freqüência de crianças infectadas (Menu et al., 1999). Células placentárias secretam vasta quantidade de fatores solúveis, entre eles citocinas e quimiocinas. Provavelmente, estes fatores criam um ambiente de atividade supressiva para o HIV-1 na interface materno fetal. (Arias et al., 2003) Trofoblastos são susceptíveis à infecção pelo HIV e liberam vírus viáveis, porém com baixa eficiência replicativa. Estas células não apresentam receptores de CD4+ e expressam pouco ou nenhum co-receptor necessário para a entrada de HIV-1.

Porém, evidências demonstram a infecção destas células por mecanismos independentes de receptores de CD4+.(Al-Harthi et al., 2002; Vidricaire et al., 2007). A transmissão materna fetal do HIV-1 pode ocorrer através do contato de células mononucleares infectadas do sangue periférico materno com células placentárias. Este mecanismo é modulado por citocinas, principalmente pelo fator de necrose tumoral alfa. (Kfutwah et al., 2006)

Embora muitos relatos procurem evidências da ação protetora da placenta na transmissão materno fetal do HIV, seu verdadeiro papel e como ela se comporta durante os diferentes períodos gestacionais, ainda permanece

desconhecido. A placenta se modifica e envelhece do início para o final da gravidez, sendo possível que no terceiro trimestre se torne mais vulnerável,

aumentando as chances de transmissão e tornando a carga viral em fator de risco para transmissão de HIV.

As maiores taxas de indetecção da carga viral peri-parto foram obtidas nas gestantes que iniciaram o tratamento anti-retroviral a partir de 28 semanas de gestação. Porém, não houve relação entre o momento de início do tratamento anti-retroviral e a capacidade de obtenção de cargas virais peri-parto indetectáveis. Este resultado demonstra que iniciar o tratamento anti-retroviral a partir de 28 semanas de gestação não reduz a taxa de indetecção da carga viral para o parto. Entre as 190 mulheres que engravidaram em uso de tratamento anti- retroviral, 113 chegaram com cargas virais detectáveis. Este grupo teve menor taxa de indetecção da carga viral no peri-parto, pois estas pacientes estavam em falha terapêutica do esquema atual e muitas vezes de esquemas anteriores, apresentando resistência aos anti-retrovirais.

A carga viral colhida na primeira consulta do pré-natal especializado e tratamento anti-retrovial iniciado antes da gestação se associaram significantemente com RNA-HIV peri-parto indetectável. Pacientes com cargas virais elevadas têm menor probabilidade de obter indetecção em resposta ao tratamento anti-retroviral. Porém, a relação entre carga viral de chegada e inicio de anti-retrovirais antes da gravidez mostrou menor indetecção da carga viral peri-

parto principalmente devido à resistência acumulada de falhas terapêuticas anteriores. Tal fato evidencia que em mulheres grávidas que usam esquemas anti- retrovirais potentes, o maior problema para indetecção da carga viral peri-parto não é especificamente o número de cópias/ml e sim a resistência acumulada anteriormente, demonstrando a importância de se priorizar a genotipagem para orientação do próximo esquema terapêutico nesta população específica.

Mulheres que já sabiam estar infectadas por HIV antes de engravidarem chegaram ao pré-natal especializado com idade gestacional significantemente menor que aquelas que descobriram a infecção no pré-natal (p=0,0001). Isto se deve provavelmente a demora na realização do diagnóstico de infecção pelo HIV nos serviços de pré-natal, antes do encaminhamento a serviços especializados, enquanto as mulheres infectadas por HIV, em seguimento em serviços de infectologia, tão logo apresentem atraso menstrual fazem o diagnóstico de gravidez e precocemente procuram o pré-natal especializado.

Mulheres que utilizaram esquemas anti-retrovirais com inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos, associados aos inibidores da protease, não apresentaram maior taxa de prematuridade, baixo peso e muito baixo peso, em relação àquelas que estavam em uso de inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos com nevirapina. O tempo de uso dos anti-retrovirais durante a gestação também não se relacionou com prematuridade e baixo peso, independente do esquema utilizado. Muito baixo peso ocorreu em apenas 7 crianças nascidas de partos prematuros, distribuídas entre esquemas com e sem inibidores da protease e portanto com pequeno poder de análise. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por outros autores, que não observaram aumento de prematuridade e baixo peso em gestantes expostas a esquemas com inibidores da protease, mas demonstraram aumento do risco de recém nascido com muito baixo peso. (Tuomala et al., 2002; Beckerman K, 2004)

Uso de HAART, com ou sem inibidor da protease, em gestantes altera o padrão de liberação de citocina e modifica a relação Th1 e Th2 (Fiore et al., 2006). Este estudo sugere que HAART aumenta a liberação de interleucina 2 em

células mononucleares do sangue periférico, se relacionando de forma significante com prematuridade.

Número de CD4+ menor que 200 células/mm3 esteve associado com prematuridade, mas não o tempo de uso de anti-retrovirais durante a gestação. A análise destes dados não pode ser considerada relevante, pois muitos fatores que interferem de maneira significativa na prematuridade, como uso de drogas ilícitas, fumo, prematuridade anterior e parto gemelar, não foram avaliados neste estudo.

Recém nascidos de baixo peso também se associaram com o número de CD4+ inicial das gestantes e não mostraram relação com o tempo de uso de anti-retrovirais durante a gestação, porém outros fatores de baixo peso não foram avaliados.

Alguns autores (Thorne e Newell, 2004; Biggar et al., 2006) sugerem que meninas têm maior probabilidade de se infectarem intra-útero, porém neste estudo o número de transmissões foi muito reduzido, não permitindo nenhuma avaliação. Outra situação que se relaciona com maior risco de transmissão intra-útero é o HIV sub tipo C.(Renjufi et al., 2004)

Os fatores relacionados com a transmissão intra-útero do HIV são pouco conhecidos. Este estudo não tem grande poder de análise devido ao pequeno número de transmissões, porém sugere fortemente que a carga viral nos dois primeiros trimestres da gestação não se comporta como fator de risco de transmissão intra-útero. A placenta deve funcionar como barreira através de múltiplos mecanismos não completamente elucidados e provavelmente fatores que interfiram nesta barreira devem ter maior significado do que a carga viral no período. As gestantes apresentam nas fases iniciais maior intolerância gastrintestinal aos anti-retrovirais, interrompendo por isso muitas vezes o tratamento. Embora a aderência ao tratamento seja maior em mulheres grávidas do que em não grávidas (Vaz et al., 2007), o uso prolongado de profilaxia anti- retroviral durante a gestação, associada às condições sócio-econômicas destas pacientes e a intolerância aos medicamentos, aumentam o risco de falha

terapêutica e resistência aos anti-retrovirais próximo ao parto, ou seja, no momento de maior risco da exposição à carga viral. Desta forma seria mais adequado o uso de profilaxia com HAART iniciado a partir de 28 semanas, pois o tempo de uso dos anti-retrovirais e sua toxicidade seriam menores para o binômio mãe-filho, a probabilidade de se obter cargas virais periparto menores que 400 cópias/ml são semelhantes e não há aumento do risco de transmissão materno fetal do HIV.

6. Conclusões

A partir dos resultados obtidos neste estudo conclui-se que:

• A transmissão intra-útero do HIV não foi influenciada pela carga viral durante as primeiras 28 semanas de gestação (p=1).

• O início do tratamento anti-retroviral com 28 semanas de gestação parece não aumentar o risco de transmissão materno fetal do HIV.

• O início do tratamento anti-retroviral com 28 semanas de gestação não altera a capacidade de se obter indetecção das cargas virais para o parto.

7 Referências