não sejam Opioides ou inibidores da COX
Uma mulher de 78 anos caiu da escada de sua casa e sofreu uma compressão completa da medula espinhal entre C4 e C5.
Ficou tetraplégica instantaneamente. Não havia cirurgia de emergência na vizinhança. Mais ainda, ela havia tomado analgésico com aspirina na véspera. Isso significava inibição da coagulação sanguínea por até 5 dias, e consequentemente sérios riscos para a neurocirurgia. Permaneceu tetraplégica por 2 anos e então desenvolveu dor em queimação intratável nas pernas. Dipirona, sua medicação normal, não foi eficaz.
Baixas doses de morfina não foram satisfatórias, mas a inclusão de gabapentina à baixa dose de morfina reduziu
consideravelmente a dor. No entanto, fez com que a paciente ficasse sonolenta e tonta o tempo todo ao ponto de não permitir que ela visse TV como gostava.
Como a gabapentina funciona no combate à dor?
A dor neuropática é causada por dano aos neurônios aferentes e mudanças na transmissão da dor no corno dorsal da medula espinhal e ao longo do sistema nervoso central.. Envolve um crescente problema terapêutico. Em dor pós-traumática ou em neuralgia pós-herpética, os anticonvulsivantes ou os opioides podem ser utilizados. A dose de ambos os agentes deve ser relativamente baixa . A adição de inibidores da COX não melhora a eficácia desses medicamentos. Mais ainda, como a maioria das células neuronais de nosso corpo possui canais de sódio voltagem-dependentes, o uso terapêutico de bloqueadores desses canais cursa com vários efeitos colaterais no sistema nervoso central (SNC) como tontura, sonolência, falta de atenção e vigilância. Esses compostos, portanto, devem ter a dose titulada cuidadosamente para produzir os efeitos terapêuticos sem depressão inaceitável do SNC.
Existem opções para bloquear mais eficazmente os canais de cálcio?
As células neuronais têm canais específicos de cálcio (canais de cálcio tipo N) que têm uma função na comunicação entre as células. Durante a nocicepção, a liberação de glutamato pelo primeiro neurônio para a ativação do segundo neurônio também é regulada pelos canais de cálcio tipo N. O bloqueio desses canais diminui o fluxo de cálcio para as células de glutamato, reduzindo a liberação de glutamato e a ativação dos receptores NMDA. No entanto, como esses canais tipo N estão presentes na maioria das células neuronais, um bloqueio geral seria incompatível com a vida. Mas, recentemente, foi descoberto que o ziconotide, toxina de um caramujo marinho, bloqueia esses canais quando administrada por via espinal, com efeitos colaterais toleráveis. Infelizmente, a administração intratecal de medicamentos é uma opção sofisticada e dispendiosa para o controle da dor e atualmente é apenas realizada em poucos centros de dor altamente especializados em casos excepcionais.
Quais as outras opções mais práticas quando os anticonvulsivantes não ajudam?
Outra opção para o tratamento clínico da dor é a cetamina, que bloqueia os canais de sódio uso-dependentes do receptor NMDA para glutamato.
Tais receptores não estão limitados as vias de transmissão da dor, mas estão envolvidos na comunicação neuronal. Consequentemente, o bloqueio desse canal de sódio não pode estar limitado às vias da dor, mas consegue-se um certo grau de seletividade pela uso-dependência. Em outras palavras, os estímulos dolorosos levam a uma maior probabilidade de abertura desse canal, que pode ser acessado apenas na posição aberta pela cetamina, que então consegue bloqueá-lo. Mas a especificidade relativamente baixa da ação da cetamina provoca efeitos indesejados, desde sensações desagradáveis (disforia) até falta de raciocínio coerente e atenção. Consequentemente, o uso da cetamina é restrito ao ambiente da clínica,
Infelizmente, como a biodisponibilidade oral é imprevisível, apenas a via intravenosa deve ser utilizada.
Pérolas de sabedoria
Os medicamentos discutidos neste capítulo tratam com eficácia a maioria das condições dolorosas, mas não todas.
Devemos ter em mente que os protótipos mais importantes dos analgésicos não Opioides são os inibidores da COX, que são os medicamentos mais comumente usados em todo o mundo porque também são administrados contra febre, inflamação e vários estados de desconforto, inclusive enxaqueca, devido a seu modo de ação e seus platôs de efeito. Em outras palavras, a normalização da hiperalgesia termina quando a produção de prostaglandina E2 é
totalmente suprimida. O aumento da dose não vai aumentar o efeito.
A inibição constante das COXs na parede vascular (seletivamente ou não seletivamente) leva a bloqueio constante da produção do fator vasoprotetor prostaciclina (PGI2). Essa parece ser a razão principal para o aumento de incidência de eventos cardiovasculares (ataque cardíaco, AVE, aterosclerose) com o uso de inibidores da COX, inclusive o acetaminofeno (paracetamol).
Comparando-se os efeitos colaterais de todos os compostos analgésicos, inclusive os opioides, chega-se à conclusão de que todos têm problemas. Devem ser usados para dor intensa, mas não como um meio para reduzir o desconforto diário; somente assim seu uso é significativo e justificável.
Referências
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similarities and differences. Scandinavian Journal of Rheumatol 2004;33:1–6.
Tabela 1
Dados fisicoquímicos e farmacológicos de inibidores acídicos, não seletivos da COX Subclasse Farmacocinética/
20-40 mg; dose inicial; 40 mg
Meloxicam 4,08 99,5% 89% 7-8 h 20 h 7,5-15 mg
* A aspirina libera ácido salicílico (AS) antes, durante e após a absorção. Os valores entre parênteses referem-se ao AS ativo (fraco) inibidor de COX-1/COX-2.
Tabela 2
Dados fisicoquímicos e farmacológicos dos inibidores não seletivos da COX-2 Subclasse
Tabela 3
Principais efeitos colaterais, interações medicamentosas e contra-indicações de inibidores da COX
Medicamento Reações adversas* Interações
medicamentosas
Contra-indicações (absolutas e relativas) Medicamentos acídicos não seletivos
Aspirina Inibição da agregação plaquetária por dias, asma induzida por aspirina, ulcerações, sangramentos
Antagonistas da vitamina K
Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes, distúrbios de coagulação sanguínea, gravidez e todas as contra-indicações relacionadas abaixo.
Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Cetoprofeno Cetorolaco Naproxeno Meloxicam
Ulcerações GI, dispepsia, aumento de PA, retenção de líquidos, reações alérgicas (asmáticas),vertigem, zumbido
Inibidores da ECA, glicocorticoides, diuréticos, lítio,SSRIs, ibuprofeno: redução de baixa dose de aspirina para cardioproteção
Asma, rinite aguda, pólipos nasais, angioedema, urticária ou outras reações alérgicas após tomar AAS ou AINES; ulceração péptica ativa ou sangramentos GI; doença inflamatória intestinal; cardiopatia isquêmica estabelecida, doença arterial periférica e/ou doença cerebrovascular; insuficiência renal.
Inibidores seletivos (preferenciais) da COX-2 Acetaminofeno
(paracetamol)
Lesão hepática Não proeminente Lesão hepática, abuso de álcool Celecoxibe Reações alérgicas
(sulfonamida)
Bloqueia CYP2D6;
interações com SSRIs e betabloqueadores
Aterosclerose pronunciada, insuficiência renal.
Etoricoxibe Retenção de líquidos, aumento de PA
Reduz o metabolismo estrógeno
Como o celecoxibe, mais controle insuficiente da pressão arterial; insuficiência cardíaca.
* Mais pronunciadas em medicamentos altamente potentes e/ou eliminados lentamente (todos exceto ibuprofeno).
Tabela 4
Dados farmacocinéticos de analgésico não Opioides não COX
Tipo (medicamento) t50 Dose comum Reações adversas
Anticonvulsivantes
Carbamazepina ~2 dias ~0,5 g 2 vezes/dia.1 Diplopia, ataxia (anemia aplásica)
Gabapentina ~6 horas ~1 g 2 vezes/dia. Sonolência, tontura, ataxia, cefaléia, tremor Pregabalina ~5 horas ~200 g 3 vezes/dia. Sonolência, tontura, ataxia, cefaléia, tremor Bloqueadores dos canais de Na+ dos recetores NMDA
Cetamina (racêmica) Rápida2 ~50 mg/d 0,5 mg/kg/h Hipersalivação, hipertensão, taquicardia e pesadelos
S+Cetamina Como a racêmica, comp.
S+-Cetamina, duas vezes mais ativa
Hipersalivação, hipertensão, taquicardia e pesadelos
Bloqueadores de canais de Ca Tipo N3
Ziconotide Administração intratecal permanente
Distúrbios do SNC de náusea a coma dependendo da dose e da distribuição da toxina, formação de granuloma.
1 Não há evidências sólidas de efeitos analgésicos a não ser na neuralgia do trigêmeo; não existe recomendação de dose para dor neuropática.
2 A cetamina é altamente lipofílica e é sequestrada para o tecido adiposo (t50, distribuição ~20 min); a infusão contínua requer atenção (para evitar sobredose).
3 Apenas em pacientes desesperados se for possível a administração intratecal.
Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos