ESTRUTURA TEÓRICA DA TÉCNICA PARA APLICAÇÃO”
A estrutura teórica para aplicação da intervenção psicoterapêutica “Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritualidade na re – significação da Dor Simbólica da Morte de Pacientes Terminais” foi delineada, para que outros profissionais da área da saúde possam utilizá - la com seus pacientes.
Essa estrutura teórica está fundamentada dentro dos conceitos de uma psicoterapia dinâmica breve ministrada em Instituições Assistenciais (Serviços Hospitalares e Centros de Saúde Mental).
FIORINI (1991) propõe a classificação, quanto ao estilo de Psicoterapia Breve para Serviços Hospitalares e Centros de Saúde Mental como Psicoterapia de Apoio e Psicoterapia de Esclarecimento. A primeira visa a atenuação ou supressão da ansiedade e de outros sintomas clínicos como meio de favorecer um retorno à situação de homeostase anterior à descompensação ou crise. A segunda inclui em seus objetivos, os mencionados acima para uma Psicoterapia de Apoio, somados às metas de desenvolver no paciente uma atitude de auto – observação e de compreensão de suas dificuldades dentro de suas motivações e de seus conflitos.
A Intervenção Psicoterapêutica para pacientes terminais, construída através da integração das técnicas de Relaxamento Mental e Visualização de Imagens Mentais com o conceito de Espiritualidade, cujo objetivo é re - significar a Dor Simbólica da Morte dessa categoria de pacientes, enquadra - se dentro dos objetivos da Psicoterapia Breve de Apoio: recuperação do equilíbrio homeostático que se expressa no alivio dos sintomas. Os sintomas básicos a serem trabalhados são: a Dor Psíquica, representada pelo medo do sofrimento e humor depressivo (tristezas, angústias e culpas frente às perdas) e a Dor Espiritual representada pelo medo da morte e do pós – morte, idéias e concepções em relação à espiritualidade, sentido da vida e da morte e culpas perante Deus.
Objetivamos, com essa intervenção psicoterapêutica, desfocar o pensamento do paciente dos medos, das angústias e das culpas específicas à situação da morte e do morrer e focá – lo em serenidade, tranqüilidade, beleza e paz, com o objetivo final de recuperar a homeostase psicológica visto que a homeostase física não é possível de ser recuperada porque o paciente se encontra em fase terminal.
7.1. Psicoterapia Dinâmica Breve:
Para FIORINI (1991) os pressupostos básicos de uma Psicoterapia Dinâmica Breve são:
- “Orientação no sentido da compreensão psicodinâmica dos determinantes atuais da situação de enfermidade, crise, ou descompensação. Isto não significa omitir a consideração longitudinal e sim estar voltado essencialmente para re - significar à estrutura da situação transversal”. (FIORINI, 1991). Na adaptação desse conceito para a situação terminal focamos a descompensação psicológica atual, na Dor Psíquica e na Dor Espiritual frente a morte e o morrer (corte transversal), e procuramos conhecer o histórico de vida do paciente através da anamnese (corte longitudinal), para melhor compreendermos o momento presente.
- “Existe uma relação entre psicopatologia e comportamentos potencialmente adaptativos: formam-se duas atitudes psíquicas, ao invés de uma só: a primeira que leva em consideração a realidade e é normal; a outra, que afasta o ego da realidade sob a influência das pulsões. Ambas as atitudes subsistem, uma junto à outra. Uma psicoterapia breve orienta-se no sentido de fortalecer as áreas do ego livres de conflito”. (FIORINI, 1991). Procuramos através da integração das técnicas de Relaxamento Mental e Visualização de Imagens Mentais com o conceito de Espiritualidade, na situação específica do morrer, fazer esta dissociação entre o saudável e o doente, direcionando a parte doente para o corpo físico que morre e a parte saudável para o ‘espírito’, de forma que a paciente possa aproximar – se do que JUNG (1986), chamou de Arquétipo do Si Mesmo, definido como a sede da identidade subjetiva, o centro ordenador e unificador da psique, totalidade absoluta dessa psique, simbolizado por Cristo, o que significa um contato, mais significativo, do ego consciente das pacientes, com a sua própria natureza divina ou celeste, ou seja, com a sua
natureza espiritual.
- “Há também uma dualidade em nível motivacional, na coexistência de motivações do tipo infantil e adulto. Neste modelo a hierarquia motivacional se caracteriza por uma combinação de autonomia, dependência e interpenetração. Nesta concepção pluralista atribui-se importância motivacional à orientação do sujeito dirigida para o futuro, uma organização em projetos de alcance diversos que incluam uma relação com certa imagem de si e com um mundo de valores ou metas ideais. Isto significa dirigir - se tanto às motivações primárias como para as motivações de valor”. (FIORINI, 1991). Na situação particular da morte e do morrer as motivações de valor orientadas para o futuro estão baseadas nas conclusões dos estudos de KÜBLER – ROSS (1998) e MOOD JR (1989, 1992) com pacientes que estiveram no Estado de Quase Morte e voltaram a viver e nas crenças específicas de cada paciente em relação à vida após a morte, o que implica na crença da possibilidade da paciente continuar existindo em um mundo de natureza espiritual; as motivações primárias estão relacionadas a sentimentos de proteção, de acolhimento, amor, oriundos do contato mental com Seres Espirituais de Luz descritos nos estudos de KÜBLER – ROSS (1998) e MOOD JR (1989, 1992) e com Seres Espirituais de Luz, nos quais a paciente confie e acredite.
- “No plano dos processos de pensamento existe também uma dualidade funcional representada pelos pensamentos derivados de impulsos e um pensamento realista com capacidade instrumental de adaptação e de ajustamento às condições da realidade objetiva. Freud coloca que o primeiro passo que devemos dar para fortalecer o ego debilitado parte da ampliação do seu autoconhecimento e assim a psicoterapia breve visa por meio do esclarecimento de aspectos básicos da situação do paciente, fortalecer sua capacidade de adaptação realista, de discriminação e de retificações, em grau variável, das significações vividas”. (FIORINI, 1991). Em relação aos processos de pensamento, no trabalho psicoterapêutico para re - significar a Dor Simbólica da Morte através de Relaxamento Mental, Visualização de Imagens Mentais e Espiritualidade, compreendemos a dualidade funcional como, por um lado, crenças de impotência frente a Dor Simbólica da Morte e atitudes e pensamentos associados à pulsão de morte e por outro, aspectos egóicos capazes de lidar com a Dor Simbólica da Morte e atitudes e pensamentos associados à
pulsão de vida. Embora pareça um paradoxo, trabalhamos com a pulsão de vida para re - significar a Dor Simbólica da Morte, orientamos a paciente para re - significar seus padrões de pensamento, baseados no pressuposto de que a morte é o fim do corpo, da vida material, mas não o fim da existência, porque segundo um dos pressupostos deste estudo, o espírito continua a existir em um mundo espiritual.
7.2. Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritualidade na Re – Significação da Dor Simbólica da Morte de Pacientes Terminais
Com base nos fundamentos teóricos acima descritos, a intervenção psicoterapêutica específica para pacientes terminais, proposta neste estudo, deve ser construída da seguinte forma:
7.2.1. Identificação da Dor Simbólica da Morte representada pela Dor Psíquica e pela Dor Espiritual.
7.2.2. Condensação dos elementos da Dor Psíquica e da Dor Espiritual, descritos predominantemente através do pensamento do processo secundário, em um padrão de imagens que contenham os elementos simbólicos descritos a seguir, e que serão orientados na visualização por dissociação, sugestão indireta e sugestão direta. Segundo CARVALHO (1999a), a dissociação permite ao paciente focar seu pensamento em um tempo e um espaço diferente do real tridimensional em que ele está inserido. Através da sugestão indireta pode - se induzir o paciente a focar sua atenção em imagens mentais tranqüilas, prazerosas, positivas e revigorantes, de acordo com suas preferências e escolhas prévias e através da sugestão direta pode – se fazer afirmações aos pacientes, através de citações ou de imagens, que o ajudem a abolir a dor, o sofrimento, o medo.
7.2.3. Elementos Simbólicos para orientação da Visualização de Imagens Mentais
7.2.3.1. Cenário de base: Paisagens belas e reconfortantes devem ser escolhidas por cada paciente. Um álbum contendo quarenta imagens com paisagens belas, reconfortantes e com cores claras (Anexo 7) é oferecido para que a paciente escolha os cenários do seu agrado, que a tranqüilizem. Pontuamos que este cenário de base, deve ser
escolhido pela própria paciente, com imagens que tragam sensações de paz, tranqüilidade, bem estar, conforto, serenidade, proteção, para ela, de acordo com suas características pessoais. Este cenário de base, integrado a um dos principais pressupostos deste estudo: crença na vida espiritual pós – morte, representa um mundo imaginário espiritual belo e reconfortante, o qual pode ser identificado, segundo a nomenclatura definida por MILLER, (1997), como o Lugar de Espera, onde tanto para os mortos, quanto para os vivos, a realidade da mudança começa a aprofundar – se.
7.2.3.2. Lembranças de vivências felizes anteriores com objetivo de focar o pensamento da paciente, por dissociação, em uma época que represente paz, alegria, felicidade, conforto, proteção, etc.
7.2.3.3. Túnel ou Caminho Luminoso Dourado e / ou Azul e Seres de Luz
A imagem do Túnel ou Caminho luminoso dourado e / ou azul e os Seres de Luz que irradiam amor incondicional, amparo, conforto, introduzidos no cenário de base sugerido para a paciente visualizar, estão fundamentados nos relatos dos pacientes que estiveram no Estado de Quase Morte (E.Q.M.) e voltaram a viver, pesquisados pelos médicos psiquiatras KÜBLER ROSS (1998) e MOOD JR (1989, 1992). Os estudos desses cientistas sobre Experiências de Quase Morte (E.Q.M.) podem, também, em conjunto com a orientação para visualização, serem relatados para a paciente. Deve ser acrescida a imagem dos Seres de Luz, Seres Espirituais que a paciente acredite e confie.
7.2.3.4. Símbolos de Transformação que podem ser representados pela água, árvore com frutos, vegetação, trigo, cevada devem ser introduzidos no cenário de base. Os símbolos de transformação estão fundamentados em JUNG (1986). Segundo este cientista, dentre os símbolos maternos ou de transformação, podemos ter a ‘água’que pode significar nascimento ou renascimento, vida que vem da água. Podemos ter também como outro símbolo de transformação, segundo esse psiquiatra suíço, o ‘madeiro da vida’ ou ‘árvore da vida’ com ‘frutos’, onde a árvore pode significar a vida humana e o fruto da árvore pode simbolizar a alma humana, que em linguagem psicológica representa o self. Introduziremos também imagens de ‘vegetação’ ou imagens relacionadas ao ‘trigo’ e/ou a ‘cevada’. Segundo VON FRANZ (1995), existe a difundida idéia arquetípica de que os mortos voltam à vida, por assim dizer, do mesmo modo que a vegetação; esta discípula de Jung
relata que é comum aparecerem imagens de vegetação nos sonhos de pessoas próximas da morte. O trigo e a cevada por sua vez, também podem ser tomados como símbolos de algo psíquico, algo que existe além da vida e da morte, um processo misterioso que sobrevive ao temporário florescimento e morte da vida visível.
7.2.3.5. Imagens Simbólicas diversas, específicas à Dor Simbólica da Morte de cada paciente, que podem ser sugeridas pelo terapeuta.
7.2.3.6. Afirmações para o paciente integrar – se com a beleza do Universo, da Natureza. Visamos, com esta sugestão direta, associada às imagens de paisagens, orientar o pensamento do paciente, em relação às idéias e concepções sobre a espiritualidade, para aspectos positivos e belos.
7.2.3.7. Afirmações para o paciente observar sua própria beleza interior, suas qualidades. Com esta sugestão direta, objetivamos minimizar o humor depressivo da paciente, principalmente culpas.
7.2.3.8. Afirmações sobre aspectos do pós – morterelatados pelos pacientes que vivenciaram uma Experiência de Quase Morte.
7.2.3.9. Filmes e Histórias: Livros de Histórias e Filmes com conteúdos que sejam pertinentes à História de Vida dos pacientes, às suas principais angústias, medos, conflitos, relacionados à Dor Psíquica e à Dor Espiritual durante a experiência do morrer podem ser oferecidos com o objetivo de, enquanto metáforas, produzirem “insigths” para re -significação da Dor Simbólica da Morte. Nesta pesquisa não utilizamos filmes, pela dificuldade de transportar TV e Vídeo para a Enfermaria do Hospital ou para o domicílio das pacientes.
A orientação para desenvolvimento da técnica de Visualização de Imagens Mentais, (acima descrita) integrada ao conceito de Espiritualidade, deve ser precedida da técnica de Relaxamento Mental estimulada da seguinte forma:.
7.2.4. Relaxamento Mental 7.2.4.1. Respiração lenta e profunda
visualizar o oxigênio sendo inalado na cor azul céu (cor fria, tranqüilizadora), imaginar esta cor azul céu envolvendo – a externamente e sendo transportada através do oxigênio, para todos os órgãos, principalmente os órgãos atingidos pela doença, amortecendo a dor física.
7.2.4.3. Acompanhamento de Músicas dos tipos: Instrumental Clássica ou Popular com ritmo suave, “New Age”, Música Intuitiva, Instrumental para Crianças, respeitando - se sempre o gosto do paciente.
Nesta pesquisa oferecemos, em primeiro lugar, para as pacientes, um CD de música intuitiva, denominado “Soprus Universalis”, do compositor Aurio Corrá, produzido em São Paulo, pela ALQUIMIA New Music (1995). As faixas do CD oferecidas foram a número 3: “Andinos”, número 4: “Divinos”, número 5: “Universalis”. Todas as pacientes, que aceitaram participar deste estudo, gostaram da qualidade das músicas deste CD acima citadas e por esta razão, elas se tornaram as músicas universais da pesquisa.
Escolhemos este CD por serem músicas, na opinião da pesquisadora, que contemplam o objetivo de produzir um estado de relaxamento mental.
7.3. Sessões de Orientação Familiar
Estas sessões devem acontecer de forma complementar a aplicação da Intervenção Psicoterapêutica com o objetivo de oferecer um espaço para os familiares falarem sobre a doença e a morte do paciente, relatarem sua visão sobre a Dor Simbólica da Morte deste e receberem orientação sobre uma possível forma mais adequada de conduta que eles, parentes, podem oferecer para o paciente, nesta fase de Cuidados Paliativos.
7.4. Papel do Terapeuta
Em relação ao papel do terapeuta, FIORINI (1991), pondera que este deve desempenhar um papel essencialmente ativo na terapia breve, ou seja, depois de avaliar a situação total do paciente, compreender a estrutura dinâmica essencial de sua problemática, deve elaborar um plano de abordagem individualizado, planificando e focalizando a intervenção terapêutica dentro de um princípio de flexibilidade, ou seja, remodelação periódica da estratégia e das táticas, em função da evolução do tratamento.
Em relação à primeira entrevista, pontua FIORINI (1991), o desempenho do terapeuta pode ter uma influência decisiva para a adesão do paciente ao tratamento assim como na eficácia que o processo terapêutico possa vir a alcançar. Para tanto é muito importante que sua ação terapêutica não se exerça meramente pelo efeito placebo do contato inicial e sim que o terapeuta possa realizar intervenções adequadas, capazes de potenciar esse efeito.
Isto significa, no caso específico de pacientes terminais, desde a primeira entrevista, poder receber e conter as angústias, medos, culpas do paciente e oferecer em retorno, para alivio desses sintomas, alem da proposta psicoterapêutica através de Relaxamento Mental, Visualização de Imagens Mentais e Espiritualidade, oferecer – se como porto seguro, ou seja, colocar – se em uma postura ativa, que expresse acolhimento afetivo, continência, compreensão, doçura, serenidade e solidariedade. Para tanto é fundamental que o profissional estabeleça uma sintonia com o paciente compreendendo e acolhendo suas comunicações verbais e não verbais, sem se deixar ‘contaminar’ por elas e sim, decodificando – as, e favorecendo, através do método proposto, uma possibilidade de re - significação da Dor Simbólica da Morte.
É muito importante que o terapeuta tenha em sua personalidade características como: suporte para acolher a angústia de morte do paciente, sensibilidade para compreendê – la, estrutura emocional para não se deixar invadir por ela, conhecimento para manejá – la e uma boa resolução pessoal em relação a perdas e à morte em si.