5.1. PROJETO - PILOTO
Realizou – se preliminarmente atendimento a sete pacientes, sendo três adolescentes (14 – 17 anos) e quatro crianças (22 meses – 11 anos), portadores de câncer e que foram a óbito. As técnicas trabalhadas com os adolescentes foram Relaxamento Mental induzido por respiração lenta e profunda e músicas instrumentais suaves escolhidas por cada um deles e Visualização de Imagens Mentais orientada por filmes e histórias infanto - juvenis com enredos pertinentes aos seus históricos de vida e ao medo da morte e técnica de visualização, propriamente dita, utilizando-se dissociação, sugestão indireta e sugestão direta. Com as crianças as técnicas utilizadas foram Relaxamento Mental induzido por músicas de ninar e Visualização de Imagens Mentais orientada por jogos e brincadeiras lúdicas, histórias infantis sobre um mundo belo com motivos infantis, por onde se chega através de um caminho dourado de sol e livro com figuras coloridas e bonitas. Os pais dos sete pacientes foram atendidos em Terapia Breve tanto no pré como no pós-óbito. (ELIAS, 1999; ELIAS et al, 1999; ELIAS, 2000).
5.2. SUJEITOS
5.2.1. Tamanho Amostral
Fizeram parte desta pesquisa, cinco pacientes fora de possibilidade de cura, adultas. Segundo KVALE (1996) é comum, pesquisadores perguntarem quantos sujeitos precisam entrevistar e para tal pergunta a resposta é simples: entrevistem quantos sujeitos forem necessários para colher os dados que precisam. O número de sujeitos depende do propósito do estudo. Foram selecionados cinco pacientes porque consideramos que esse é um número adequado para coleta de dados de estudo de caso clínico longitudinal no período hábil de um ano e também, porque acreditamos ser este um número suficiente para cumprirmos com as propostas apresentadas no Objetivo Geral e nos Objetivos Específicos.
5.2.2. Seleção dos Sujeitos
Os critérios para inclusão das pacientes nessa pesquisa foram:
5.2.2.1. Condições Clínicas
Pacientes, mulheres, com câncer, tratadas na Divisão de Oncologia do CAISM / UNICAMP, diagnosticadas pela Equipe Médica como fora de possibilidade de cura, ou seja, pacientes que não responderam ao tratamento oncológico e entraram em fase terminal, isto é, passaram da fase curativa para a fase dos cuidados paliativos, segundo parecer dos médicos responsáveis pelo caso.
As pacientes, neste trabalho citadas, a partir do momento em que aceitaram submeter – se a esta intervenção psicoterapêutica: Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritualidade, não foram mais atendidas pela psicóloga ou pelas estagiárias do Setor Multidisciplinar de Cuidados Paliativos do CAISM / UNICAMP, onde o Serviço de Psicologia também se insere, e passaram a estar, em relação aos Serviços de Psicologia, sob responsabilidade desta psicóloga - pesquisadora.
5.2.2.2. Faixa Etária
Definimos, quanto a faixa etária, trabalhar com pacientes a partir de quatorze anos.
ELKIND (1975), baseado nos estudos de Piaget, afirma que a partir dos quatorze anos o ser humano já atingiu o nível de operações formais, o qual permite ao indivíduo pensar sobre seus pensamentos, construir ideais e raciocinar realisticamente sobre o futuro. As operações formais capacitam também a pessoa a raciocinar sobre proposições contrárias aos fatos e tornam igualmente possível a compreensão de metáforas. Nenhum novo sistema mental aparece depois do período das operações formais, que são o terreno comum do pensamento adulto.
Trabalhando com pacientes a partir de 14 anos, frente ao acima exposto, pudemos padronizar os instrumentos que foram utilizados na pesquisa e analisar os resultados específicos do estudo, dentro de uma mesma faixa de desenvolvimento mental.
Por outro lado, como tivemos crianças no Projeto - Piloto, pudemos compará – las na Discussão com as pacientes do estudo de Mestrado, propriamente dito.
5.2.2.3. Crença na Vida Espiritual após a Morte
Esse estudo teve como pressuposto a crença na vida espiritual após a morte. Este pressuposto, nessa pesquisa, não foi vinculado a nenhuma religião ou credo religioso e sim aos estudos e pesquisas de KÜBLER – ROSS (1998) e MOOD JR, (1989, 1992). Portanto foi aspecto irrelevante a religião ou credo religioso das pacientes. Estas puderam ser filiadas a qualquer Religião ou Credo e suas crenças específicas foram totalmente respeitadas.
Por outro lado, foi critério para inclusão na pesquisa que a paciente acreditasse em uma vida espiritual após a morte, visto este ser um dos principais pressupostos do método proposto neste estudo.
5.3. VARIÁVEIS
5.3.1. Variável Putativa: Qualidade de Vida
5.3.2. Variáveis Intervenientes:
Dor Psíquica: Medo do sofrimento e humor depressivo, (tristezas, angústias e culpas frente às perdas).
Dor Espiritual: Medo da morte e do pós – morte, idéias e concepções em relação à espiritualidade, sentido da vida e da morte e culpas perante Deus.
5.4. MÉTODO
Pesquisa Qualitativa com enfoque subjetivista - compreensivista sobre Intervenção Psicoterapêutica em Estudo de Caso Clínico Longitudinal, utilizando - se como instrumento para coleta de dados a Entrevista Semi - Estruturada.
5.5. MATERIAIS
Os materiais necessários para o desenvolvimento desse estudo foram: - Computador e Impressora
- Aparelho de Som
- Livros de Histórias com conteúdos que fossem pertinentes a história de vida dos pacientes, a suas principais angústias, medos, conflitos, relacionados à Dor Psíquica e à Dor Espiritual durante a experiência do morrer.
- Músicas dos tipos: Instrumental Clássica ou Popular com ritmo suave, “New Age”, Música Intuitiva, Instrumental para Crianças, respeitando - se sempre o gosto do paciente.
- Unidade de Saúde que atendesse pacientes a partir de 14 anos fora de possibilidade de cura. Esta unidade foi a Divisão de Oncologia do CAISM – UNICAMP.
5.6. PROCEDIMENTOS 5.6.1. Coleta de Dados
5.6.1.1. Coleta de Dados sobre a da Dor Simbólica da Morte
Antes do início dos atendimentos foi feita, pela pesquisadora, a identificação do histórico clínico da paciente através do prontuário desta e / ou através de contatos com os profissionais que a atenderam.
Os dados, sobre a Dor Simbólica da Morte da paciente fora de possibilidade de cura, foram colhidos, durante as sessões de atendimento psicoterapêutico com estas pacientes para aplicação do método proposto neste estudo, através de Entrevista Semi - Estruturada, orientada pelos temas descritos nos Anexos 1 e 2 e complementados por Entrevista Semi -Estruturada orientada pelos temas descritos no Anexo 3, com familiares / cuidadores, durante as sessões de orientação familiar.
Os dados sobre a natureza da Dor Simbólica da Morte de cada paciente, representada pela Dor Psíquica e pela Dor Espiritual, começaram a ser colhidos na primeira
sessão mas, durante todo o processo de atendimento até o óbito, o material de cada sessão teve duplo enfoque: por um lado, foi utilizado para posterior análise dos resultados sobre a possibilidade deste método ter promovido Qualidade de Vida durante o processo de morrer e morte serena e digna, e por outro, foi utilizado como coleta de dados para o trabalho psicoterapêutico da sessão seguinte. Na Pesquisa Qualitativa a coleta e a análise dos dados não são divisões estanques; as informações que se recolhem, geralmente, são interpretadas e isto pode originar a exigência de novas buscas de dados. O denominado ‘relatório final’ da Pesquisa Quantitativa naturalmente que existe na Pesquisa Qualitativa, mas ele se vai constituindo através do desenvolvimento de todo o estudo e não é exclusivamente resultado de uma análise última dos dados. (TRIVIÑOS, 1987). Desta forma a coleta e a análise de dados aconteceram de forma simultânea e interativa durante todo o processo da pesquisa, até o relatório final.
Em relação à composição dos dados, os tópicos principais sobre a Dor Simbólica da Morte (Anexos 1, 2, 3), foram anotados durante as sessões e desenvolvidos até o dia subseqüente, para se garantir que esses dados não se perdessem. Estas sessões, contendo a intervenção psicoterapêutica desenvolvida nesta pesquisa e que inclui as entrevistas semi – estruturadas para coleta dos dados da Dor Psíquica e da Dor Espiritual de cada paciente, não foram gravadas, pois esta variável ‘gravação’ poderia interferir na naturalidade do atendimento e conseqüentemente na qualidade dos resultados alcançados.
5.6.1.2. Coleta de Dados sobre a re - significação da Dor Simbólica da Morte
Os dados sobre a possibilidade da Dor Simbólica da Morte da paciente fora de possibilidade de cura ter sido re - significada através do método proposto nesta pesquisa, foram colhidos através do material das próprias sessões de atendimento psicoterapêutico com estas pacientes e complementados por Entrevista Semi - Estruturada orientada pelos temas descritos no Anexo 4, com familiar / cuidador, na sessão de orientação familiar pós - óbito. Nos casos que esta sessão, por algum motivo, não pode ser realizada, os dados foram colhidos através de relato, por escrito, do familiar / cuidador.
enfermeiros, sobre a possibilidade deste método ter re - significado a Dor Simbólica da Morte das pacientes fora de possibilidade de cura.
5.6.2.1. Contrato para a Intervenção Psicoterapêutica com a paciente e seu cuidador
Este contrato foi realizado dentro das premissas da Terapia Breve, ou seja, tendo como foco a Dor Simbólica da Morte. “O objetivo da Terapia Breve é localizar um foco de conflito que, ao ser trabalhado por ação direta e específica, negligenciando outros aspectos da personalidade, resolve o problema”. (KNOBEL, 1986).
Esse contrato foi pertinente às sessões com a paciente fora de possibilidade de cura, para a aplicação da Intervenção Psicoterapêutica Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritualidade e para as Sessões de Orientação Familiar, com o cuidador e outros familiares.
5.6.2.2. Sessões Psicoterapêuticas com a paciente
Estas sessões aconteceram no período entre o contrato de trabalho até o óbito desta.
O número de sessões, por semana, foi de no mínimo uma e no máximo três, de acordo com as necessidades e possibilidades da paciente.
O local do atendimento foi a Enfermaria e o Ambulatório da Oncologia do CAISM e o domicílio da paciente.
5.6.2.3. Sessões de Orientação Familiar
Estas sessões aconteceram de forma complementar a aplicação do método de integração das técnicas Relaxamento Mental e Visualização de Imagens Mentais com o conceito de Espiritualidade para re - significação da Dor Simbólica da Morte das pacientes fora de possibilidade de cura.
O principal objetivo dessas sessões foi oferecer um espaço para os familiares falarem sobre a doença e a morte da parenta, relatarem sua visão sobre a Dor Simbólica da
Morte desta, receberem orientação sobre a intervenção psicoterapêutica que estava sendo desenvolvida com a paciente e sobre uma possível forma mais adequada de conduta que eles, parentes, pudessem oferecer para esta paciente, nesta fase de cuidados paliativos. Quando necessário, nestas sessões, de forma secundária aos objetivos deste estudo, os familiares puderam ser atendidos também, quanto à elaboração do luto.
Estas sessões de orientação familiar aconteceram no mínimo uma vez por mês e no máximo uma vez por semana, de acordo com a necessidade dos mesmos e da paciente.
5.6.2.4. Critério para Descontinuação
Foi usado como critério para descontinuação da aplicação deste método, a vontade da paciente. Se esta não se identificasse com as técnicas de Relaxamento Mental e Visualização de Imagens Mentais integradas a Espiritualidade, poderia interromper as sessões e desligar – se da pesquisa em qualquer tempo e momento do trabalho
psicoterapêutico. Estes dados constariam da pesquisa para análise dos resultados e conclusão do estudo.
5.7. PLANO DE ANÁLISE DE RESULTADOS 5.7.1. Análise de resultados na Pesquisa Qualitativa
A Pesquisa Qualitativa, como já expressamos, “pelo tipo de técnicas que emprega, de preferência, a entrevista semi - estruturada, o questionário aberto, o método clínico, não estabelece separação demarcada entre a coleta de informações e a interpretação das mesmas”. (TRIVINÕS, 1987).
Dessa forma a cada sessão coletamos informações e as interpretamos, mas ao término do estudo fizemos uma discussão e uma conclusão sobre os dados obtidos.
Apesar da flexibilidade, acima citada, que a Pesquisa Qualitativa permite, foi necessário, para a discussão e conclusão dos dados, uma estrutura objetiva de trabalho, descrita a seguir:
5.7.2. Discussão dos dados
5.7.2.1. Discussão de cada um dos casos estudados contendo:
1 - Identificação da paciente
2 - Número de sessões / período da fase fora de possibilidade de cura em que o método foi aplicado
3 - Intervenção Psicoterapêutica
4 - Histórico clínico / aspectos relevantes
5 - Identificação da Dor Simbólica da Morte: Dor Psíquica e Dor Espiritual 6 - Padrão da imagem
7 - Comentários e atitudes da paciente: Resultados obtidos 8 - Morte da paciente: Resultados obtidos
9 - Sonhos dos familiares após o óbito da paciente 10 - Sessões de Orientação Familiar: Resultados obtidos 11 – Dor Simbólica da Morte: re – significação
5.7.2.2. Discussão comparando – se as cinco pacientes desta pesquisa com as quatro crianças e os três adolescentes do Projeto – Piloto.
5.7.2.3. Discussão sobre a re – significação da Dor Simbólica da Morte
através da integração das técnicas de Relaxamento Mental e Imagens Mentais com o conceito de Espiritualidade.