Glaucoma secundário bilateral em cão da raça Lhasa apso – Relato de caso Camila Simões Veloso, Gabriele Maria Callegaro Serafini
3.2.1 Introdução
O globo ocular constitui-se de três camadas principais: exterior (fibrosa), média (vascular) e interior (nervosa). A fibrosa é constituída por córnea e esclera; a vascular que também é chamada de úvea inclui a coroide, íris e o corpo ciliar; e a nervosa é a retina do olho, que contem os receptores sensoriais da visão que são os bastonetes e os cones (COLVILLE e BASSERT, 2010).
O interior do globo ocular é constituído por dois compartimentos que são preenchidos por líquido: um localiza-se à frente da lente e do corpo ciliar e o outro por trás dele. O aquoso está na frente do cristalino e do corpo ciliar contendo um fluido líquido claro, conhecido como humor aquoso, o qual é constantemente produzido e drenado pelas células do corpo ciliar na câmara posterior, passando pela pupila para a câmara anterior para ser drenado pelo canal de Schlemm, e assim, devolvido para corrente sanguínea (COLVILLE e BASSERT, 2010).
O glaucoma é considerado uma doença grave para animais domésticos, que leva a degeneração de estruturas nervosas e até mesmo perda da visão, sendo esta, uma das doenças principais que leva os animais à cegueira. O glaucoma causa o aumento da pressão intra-ocular (PIO) acima de 30 mmHg que é suficiente para lesar o nervo óptico, aumento dos níveis de glutamato intra-celular e diminuição do fluxo axoplasmático (MARTINS, VICENTI e LAUS, 2006; MONTOVANI, et al., 2012; RIBEIRO, MARTINS e LAUS, 2007). A pressão intra-ocular é o equilíbrio entre a entrada e saída do humor aquoso presente nas câmaras anterior e posterior do olho (COLVILLE e BASSERT, 2010; GONÇALVES, PIPPI e PACHALY, 2005).
O glaucoma é classificado entre primário, secundário e congênito. O primário é subdividido em ângulo aberto, que é mais raro e se dá por uma obstrução ao fluxo do humor aquoso mais profundo do que o ângulo iridocorneal, já o ângulo fechado é mais comum, se encontra coberto ou colapsado, que ocorre quando a base da íris
(sinéquia periférica anterior), cresce sobre o ângulo de filtração provocando o encerramento. O secundário ocorre por outra condição ocular como cataratas, luxação de cristalino, pós-cirurgia de catarata, uveíte idiopática, hifena, neoplasia e deslocamento de retina. A congênita ocorre por uma falha no desenvolvimento da malha trabecular (BERNARDES, 2008).
Os sinais clínicos variam conforme a espécie animal, causa, velocidade de início e duração e também pela magnitude de aumento da pressão intraocular, porém, nos cães os sinais mais comuns são dor, edema de córnea, congestão espicleral, cegueira, hiperemia conjuntival, uveíte anterior, luxação da lente e buftalmia (TURNER, 2010; ORIÁ et al., 2013).
O glaucoma pode ter várias origens, porém, seu mecanismo principal é que o humor aquoso é produzido em um ritmo muito maior que sua drenagem no olho, assim, muitas vezes o problema está na drenagem do que da sua superprodução (COLVILLE e BASSERT, 2010).
O diagnóstico precoce desta enfermidade, torna-se de extrema importância para seu devido tratamento e estabilização da mesma (MARTINS, et al., 2003). São realizados basicamente três procedimentos: a tonometria, gonioscopia e oftalmoscopia (ORIÁ et al., 2013).
O tratamento pode ser por meio medicamentoso associado ou não ao cirúrgico, sendo que o objetivo principal é diminuir a PIO, porém, nos casos não responsivos ao conservativo, que acaba apenas aliviando temporariamente a dor, é recomendada a intervenção cirúrgica (ORIÁ et al., 2013; MONTOVANI et al., 2012; SILVA, 2017). A enucleação, ablação química de corpo ciliar e evisceração com uso de prótese intraocular, são recomendadas no caso de bulbos oculares serem dolorosos ou cegos (SILVA,2017).
Um dos métodos de tratamento mais utilizado é a ablação uveal intravítrea, onde seu método se dá através de uma injeção na câmara vítrea com 0,5 ml de sulfato de gentamicina (40 mg/ml) associando 0,3 ml de fosfato de dexametasona (4 mg/ml), para que ocorra a diminuição da PIO (BRANDÃO et al., 2007).
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de glaucoma secundário à cirurgia de cataratacu em um cão macho da raça lhasa apso.
3.2.2 Metodologia
Durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, um cão macho, da raça lhasa apso, com seis anos de idade, pesando 5,6 kg, castrado, foi atendido no Hospital Veterinário Universitário da UFSM. Na anamnese a tutora relatou que o animal costumava bater-se em objetos, percebendo um aumento no olho direito, relatou que o animal já foi submetido a cirurgia de catarata juvenil bilateral aos dois anos de idade e vem fazendo tratamento com cloridrato de dorzolamida/ maleato de timolol (Cosopt®) 1 gota em cada olho TID.
No exame físico, notou-se que o animal não era responsivo ao estímulo de ameaça bilateral, buftalmia do olho direito, dor local e opacidade de córnea bilateral. O teste de Schirmer foi com produção normal de lágrimas maior ou igual a 15mm/min (19mm/min olho direito e 23mm/min olho esquerdo) e a aplicação da flurosceína, mostrou-se negativa para úlcera de córnea bilateral. Foi realizada a tonometria sendo que o olho direito apresentou uma PIO de 57 mmHg e o olho esquerdo uma PIO de 32 mmHg, demonstrando um glaucoma bilateral.
O tratamento imposto foi cirúrgico e medicamentoso. Foi feita a ablação uveal intra-vítrea, com sulfato de gentamicina 20 mg/kg e fosfato de dexametasona 1,2 mg/kg. Para esse procedimento, o animal precisou ser anestesiado, sendo usado apenas propofol 5 mg/kg para indução e um colírio com lidocaína 2% sem vasoconstritor. Após, foi feita a introdução de uma agulha estéril Bd 25x8 acoplada a uma seringa de 5 ml, na lateral do olho com acesso a câmara vítrea e foi drenado 4,8 ml de humor aquoso, sendo 1,6 ml do olho esquerdo e 3,2 ml do olho direito. Assim, foi feita a atrofia de corpo ciliar, sendo feita a troca da seringa para a de 1 ml e feita a injeção de 0,5 ml de sulfato de gentamicina e 0,3 ml de fosfato de dexametasona bilateral, aplicando-se 0,8 ml total em cada olho.
Após o procedimento, foi prescrito o mesmo colírio maleato de timolol 0,5% e acrescentou-se carprofeno 2,2 mg/kg via oral SID durante cinco dias. Foi recomendado seu retorno em uma semana para medição da PIO. A tutora retornou com o animal e houve uma redução da mesma no olho direito para 28 mmHg e olho esquerdo para 16 mmHg.
3.2.3 Resultados e Discussão
O animal relatado foi submetido à cirurgia de catarata juvenil e isso pode causar um possível desenvolvimento tardio de glaucoma, sendo assim, o paciente deve ser monitorado sempre, controlando o aumento da PIO (GONÇALVES, PIPPI e PACHALY, 2005). No caso relatado, a tutora não levou o animal para ser monitorado após a cirurgia, com isso, o olho direito do animal já estava consideravelmente mais afetado que o esquerdo, apresentando uma PIO alta, buftalmia no olho direito e consequentemente cegueira bilateral. Bernardes (2008) cita que, as cataratas são as principais causadoras de glaucoma secundário.
Segundo Colville e Bassert (2010), o glaucoma se desenvolve de forma muito lenta e com isso, como no caso relatado, o tutor acaba notando quando o animal já está com o globo ocular aumentado e dolorido, sendo tarde para salvar a visão do animal.
A buftalmia é um sinal clínico notório em casos de glaucoma, pois, como cita Olbertz (2012) ocorre o aumento do volume do bulbo ocular, levando ao estiramento das túnicas fibrosa e vascular, assim, por não ocorrer à drenagem do humor aquoso fisiológico, fica acumulado no globo ocular. Segundo Tramontin, Montiani-Ferreira e Froes (2014), a câmara vítrea, que é uma estrutura intraocular, é a que mais contribui para o aumento do volume do bulbo.
Segundo Martins, Vicenti e Laus (2006) e Albuquerque (2010) a gonioscopia avalia o ângulo de drenagem da câmara anterior, determinando o tipo de glaucoma, assim se torna um importante método de diagnóstico para se impor uma melhor terapia e também é recomendado para monitoração da PIO na tentativa de prever futuras elevações da pressão, não sendo este, o método de diagnóstico utilizado para o paciente relatado.
Para diagnóstico do animal relatado foi feita a tonometria que mede a pressão intraocular para confirmar o glaucoma. Segundo Farias (2012), a PIO normal de cães e gatos varia de 15 a 25 mmHg, e no animal relatado além de estar muito acima do normal, Olbertz (2012) cita que quando a PIO excede 40 mmHg, como no caso do olho direito do animal, a bomba sódio/potássio não consegue manter o nível
de desidratação necessário para a transparência da córnea, explicando assim, o motivo da opacidade da córnea.
A terapia para o glaucoma pode ser medicamentoso ou cirúrgico, para que ocorra o aumento da taxa de drenagem do humor aquoso da câmara anterior, porém, em muitos casos ocorre a retirada dos olhos afetados cirurgicamente (COLVILLE e BASSERT, 2010).
Segundo Oriá et al. (2013), ao longo do tratamento medicamentoso o glaucoma acaba se tornando refratário e com isso, a intervenção cirúrgica tem que ser feita para alívio da dor e desconforto ocular. Os procedimentos cirúrgicos recomendados para olhos glaucomatosos e cegos são: ablação farmacológica do corpo ciliar, ciclofotocoagulação, cicloterapia, enucleação (com ou sem prótese ocular) e evisceração com prótese ocular.
No caso relatado, foi feita a ablação uveal intra-vítrea que é cirúrgico- medicamentoso. Petrillo et al. (2006), recomenda que nos casos de glaucoma que já tenha como sinal clínico a buftalmia e perda da visão como consequência, o tratamento seja este mesmo, por ser um procedimento rápido e de fácil execução, tendo um prognóstico favorável e mantém a estética facial do animal, além de levar a uma redução imediata do globo ocular.
Segundo Albuquerque (2010), a drenagem do humor aquoso feita durante o procedimento, possibilita uma diminuição imediata da PIO em média de 5 a 12 mmHg. Nos estudos de Brandão et al. (2007) e Petrillo et al. (2006), foi realizado o mesmo procedimento cirúrgico do animal relatado e todos obtiveram sucesso, visando que houve redução da PIO e do globo ocular com buftalmia.
Para anestesia do animal foi usado apenas propofol, que segundo Belo (2009), o uso deste para manutenção anestésica ocasiona diminuição da PIO, sendo esse fármaco muito utilizado em cirurgias oculares. Madruga, Ruiz e Ribeiro (2015) citam que a escolha do anestésico é um fator muito importante para o sucesso na cirurgia intraocular, para que se tenha o controle da PIO antes, durante e após o procedimento, sendo que, a maioria dos anestésicos possui este efeito, como exemplo a xilazina, acepromazina associada à meperidina ou butofarnol e os opóides.
O uso de sulfato de gentamicina e fosfato de dexametasona é citado por Petrillo et al. (2006) como medicações que fazem atrofia do corpo ciliar, fazendo com que ocorra a redução do globo ocular e da PIO. Oriá et al. (2013) orientam que, antes de decidir pela enucleação do globo ocular, deve-se fazer primeiramente o procedimento mencionado.
Em casos de não haver outros tratamentos disponíveis Ford e Mazzaferro (2012) citam que o glicerol via oral 2 mg/kg pode ser usado para reduzir a PIO, porém, ele pode causar vômito prolongado, não devendo ser usado em diabéticos ou usar manitol via intravenosa 1 mg/kg, que também reduz a PIO e não causa vômito.
Na prescrição terapêutica recomendou-se continuar o tratamento com o colírio de maleato de timolol 0,5%, pois esse diminui a PIO e reduz a produção de humor aquoso (MATUSOW, 2017). Segundo Ford e Mazzaferro (2012), os inibidores da anidrase carbônica associados aos β-bloqueadores (dorzolamida e timolol 5%) são mais eficazes no tratamento para redução de ambos. Após uma semana, o paciente retornou para medir novamente sua PIO, mostrando que o tratamento foi eficaz, porém como citam Ribeiro, Martins e Laus (2007), apesar dos esforços para tentar recuperar a visão do animal ainda não existe substância capaz de impedir a apoptose retiniana.
3.2.4 Conclusão
Conclui-se que no caso relatado onde o animal já estava com buftalmia no olho direito e consequente cegueira bilateral, foi instituído o melhor tratamento para o mesmo, em vista que, houve uma melhora clínica da dor, diminuição da pressão intraocular e do globo ocular bilateral. Em casos de cirurgias oculares como as de catarata, o tutor deve se informado sobre os riscos de o animal vir a ter um glaucoma secundário. A perda da visão é uma ocorrência comum e como neste caso, o animal foi encaminhado a um especialista tardiamente, quando pouco poderia ser feito.
3.2.5 Referências Bibliográficas
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4 CONCLUSÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é considerado de extrema importância para a conclusão do período acadêmico cursado, para que assim, tenhamos um melhor preparo para o mercado de trabalho. A troca de experiência e especialmente o conhecimento obtido durante o estágio e as situações acompanhadas na rotina do médico veterinário permitem a formação de um profissional ético e responsável.
O Hospital Universitário Veterinário da UFSM é referência na região de Santa Maria, conta com profissionais qualificados como professores, médicos veterinários concursados, residentes e enfermeiras. A procura por atendimento no Hospital Universitário Veterinário da UFSM é amplo e isso permite que o estagiário acompanhe diferentes casos clínicos e cirúrgicos, favorecendo assim, o seu crescimento para o futuro. Desta forma, desenvolver as atividades com qualidade é o principal objetivo do estágio.