Remodelamento Cardíaco e Função Ventricular

Durante o exercício aeróbico, as principais alterações hemodinâmicas são o aumento da frequência cardíaca e do volume sistólico, os dois componentes do débito cardíaco. Em paralelo, um aumento da eficácia da bomba muscular esquelética seguido por decréscimos na resistência vascular periférica aumentam o retorno venoso para o coração. Portanto, a sobrecarga do coração ocorre predominantemente como em função do volume aumentado, o que leva ao desenvolvimento de hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo (Pluim et al., 2000; Dorn, 2007).

Assim, a hipertrofia excêntrica induzida pelo treino aeróbio caracteriza-se predominantemente através da adição de sarcômeros em série, o que leva a um aumento no comprimento de célula dos miócitos e, consequentemente, aumenta a massa cardíaca com aumento do volume da câmara esquerdo (Pluim et al., 2000; Dorn, 2007). De fato, no presente estudo, o TF aeróbico de moderada e de alta intensidade induziram a um aumento da massa do ventrículo esquerdo e da espessura

relativa da parede, associados com incrementos na fração de ejeção dos animais CTM e CTA em relação ao C.

Por outro lado, a perda aguda de cardiomiócitos pelo IM resulta em um aumento abrupto nas condições de carga do ventrículo que induz a um padrão único de remodelamento, envolvendo a zona peri-infarto e o miocárdio não-infartado. A necrose de miócitos e o resultante aumento da carga desencadeiam uma cascata de processos bioquímicos intracelulares que iniciam e, posteriormente, modulam a sinalização para alterações reparadoras, que incluem dilatação, hipertrofia e a formação de uma cicatriz. O remodelamento ventricular pode continuar durante semanas ou meses até que as forças de distensão são contrabalanceadas pela resistência à tração da cicatriz de colágeno. Este equilíbrio é determinado pelo tamanho, localização e transmuralidade do IM, da extensão do miocárdio atordoado, da desobstrução da artéria relacionada ao infarto, bem como de fatores tróficos locais (Pfeffer e Braunwald, 1990).

Está bem documentado na literatura que a inclusão de um programa de exercícios no manejo terapêutico da doença arterial coronariana e do IM reduz os sintomas clínicos, melhora a função miocárdica e reduz em longo prazo mortalidade cardíaca (Heaps e Parker, 2011). Nesse sentido, são numerosos os mecanismos que estão na base das vantagens terapêuticas do TF (Duncker e Bache, 2008; Laughlin et al., 2010), incluindo o desenvolvimento de vasos coronarianos colaterais, aumento da perfusão miocárdica e melhora da função vasomotora endotelial de coronárias doentes. De fato, em uma revisão, Fujita & Sasayama (2010) concluíram que um período de exercícios de longa duração é eficaz para o desenvolvimento de vasos

colaterais no coração de pacientes com doença arterial coronariana. Os autores ainda sugerem que o estresse provocado pelo exercício no contexto da doença induz tanto arteriogênese (ampliação e remodelamento nas arteríolas colaterais preexistentes), como angiogênese (crescimento e proliferação de capilares) (Fujita &Tambara, 2004; Schaper, 2009; Fujita & Sasayama, 2010).

Existem relatos na literatura de que o TF reduz o risco de DCV e mortalidade por todas as causas em homens e mulheres com doença coronariana estabelecida, especialmente quando o exercício é de intensidade moderada ou alta, em comparação com o exercício de baixa intensidade (Moholdt et al., 2008). O TF aeróbico de longo prazo conduzido em alta intensidade tem sido associado com um risco reduzido de incidência de DCV em comparação com o TF de longo prazo conduzido em intensidade mais baixa (Lee et al., 2003), sugerindo que o primeiro pode conferir maiores benefícios cardioprotetores. Apesar dos estudos randomizados controlados, até o momento, apresentarem pouca força em provar a relação entre TF de alta intensidade e redução das DCV (Thompson et al., 2007; Swain e Franklin, 2006) abordaram esta questão em uma extensa revisão com o uso de estudos epidemiológicos e trials menores. Os estudos epidemiológicos consistentemente encontraram maior redução no risco de DCV com o TF de alta intensidade (> 6 equivalentes metabólicos), em comparação com o TF de moderada intensidade.

Durante a última década, ensaios clínicos randomizados conduzidos em pacientes com doença cardíaca estabelecida (Rognmo et al., 2004; Wisloff et al., 2007; Amundsen et al., 2008) demonstraram que os efeitos cardiovasculares benéficos do TF aeróbico é intensidade dependente, com superioridade do TF

aeróbio de alta intensidade em comparação com o treinamento de intensidade moderada. Em pacientes com doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio, uma reversão do remodelamento patológico, bem como melhorias da função sistólica e diastólica, foram observadas somente após exercícios de alta intensidade (Wisloff et al., 2007; Amundsen et al., 2008; Wisloff et al., 2009; Kemi et al., 2010). De fato, 36 sessões de TF intervalado de alta intensidade em pacientes com insuficiência cardíaca reduziram a dilatação e a massa do ventrículo esquerdo, aumentaram a fração de ejeção e melhoraram parâmetros de função diastólica (Wisloff et al., 2007). Efeitos favoráveis do TF dependentes de intensidade também têm sido observados em indivíduos que ainda não desenvolveram a doença cardiovascular, mas estão vivendo com um risco aumentado de desenvolver tal doença pela presença da síndrome metabólica (Tjonna et al., 2008).

Apesar dos estudos apontarem para um benefício maior do TF de alta intensidade tanto na prevenção das DCV quanto no tratamento da doença cardiovascular estabelecida, ainda não se tem relatos na literatura dos efeitos dessa intensidade de TF na prevenção das alterações cardíacas provocadas pelo IM.

No presente estudo, a área de infarto avaliada pelo ecocardiograma não foi modificada pelo TF prévio em ambas as intensidades, moderada e alta, nos grupos estudados. É possível que esse resultado seja em razão do tempo em que foi realizada a avaliação ecocardiográfica da área acinética do ventrículo esquerdo, 2 dias após o IM. Já e conhecido que em até 2 semanas após a ligadura da artéria coronária, ocorre a neovascularização, proliferação e migração de miofibroblastos para a área infartada e, após a terceira semana, é que ocorre a maturação da cicatriz (van Gijn et al., 2002).

Assim, acredita-se que o efeito acumulativo do TF ainda esteja em processo, modificando possivelmente a formação final da área de IM, ou seja, após um período maior de acompanhamento (> 2 semanas).

O remodelamento ventricular esquerdo é um indicador de grande impacto na mortalidade cardíaca após um evento isquêmico (White et al., 1987; Haykowsky et al., 2011), mas não está claro como o exercício afeta este remodelamento. Apesar da não alteração da área de IM ocasionada pelo TF prévio, a massa do ventrículo esquerdo, bem como a espessura relativa de parede foram adicionalmente aumentadas por ambas as intensidades de TF nos grupos ITM e ITA. Diante desse cenário, embora não tenhamos realizado análises adicionais de diâmetro e comprimento de cardiomiócitos, bem como de marcadores moleculares das hipertrofias fisiológicas e patológicas, nossos dados sugerem que houve uma prevenção do remodelamento cardíaco patológico nos grupos ITA e ITM, uma vez que a disfunção sistólica e diastólica foi atenuada pelo TF prévio nesses animais. Vale salientar que essa prevenção do remodelamento cardíaco patológico, bem como a atenuação da disfunção cardíaca não foi intensidade dependente, uma vez que as repostas ventriculares esteuturais e funcionais foram semelhantes entre os grupos ITM e ITA.

Corroborando com nossos achados, Dayan et al., (2005) evidenciaram que três semanas de treinamento de natação antes do IM atenuou o remodelamento ventricular e melhorou a função do ventrículo esquerdo, apesar de não haver alterações nas dimensões cardíacas. Os autores sugerem que mesmo um período de treinamento de curto prazo é suficiente para induzir proteção cardíaca. Em

contrapartida, Veiga et al. (2011; 2013), em um protocolo de natação realizado previamente ao IM em ratas intactas, não observaram diferenças nos parâmetros morfológicos, na função cardíaca, bem como na tensão dos músculos papilares após o IM. É possível que as diferenças observadas entre estes achados e os resultados do presente estudo se devam em especial pelo tipo de treinamento realizado (natação versus esteira) bem como no gênero dos animais escolhidos (fêmeas versus machos). Assim, as características do treinamento de natação, diferentes do treinamento em esteira, bem como as possíveis influências da flutuação hormonal presente nas ratas intactas, devem ser levadas em consideração quanto às diferentes respostas funcionais cardíacas observadas.

De fato, em um protocolo de treinamento realizado em esteira rolante, Bozi et al. (2013) demonstraram que o TF aeróbico de moderada intensidade atenuou a disfunção e deterioração estrutural cardíaca promovida pelo IM. As análises foram realizadas 15 dias após a cirurgia do IM e tais benefícios foram associados com a preservação das propriedades morfológicas e contráteis dos cardiomiócitos. De maneira semelhante, 12 semanas de TF aeróbico de moderada intensidade aumentou as enzimas antioxidantes, diminuiu o dano oxidativo e reduziu o grau de infarto induzido por isoproterenol nos corações de ratos machos (Frederico et al., 2009). Além disso, tem sido visto que o TF de natação realizado antes do IM reprograma o miocárdio sobrevivente e altera a resposta molecular ao MI, fato este que explica, ao menos em parte, o fenótipo de cardioproteção dos animais exercitados (Freimann et al., 2009).