“Sonhar mais um sonho impossível Lutar quando é fácil ceder
Vencer o inimigo invisível Negar quando a regra é vender Sofrer a tortura implacável Romper a incabível prisão Voar num limite improvável Tocar o inacessível chão”
Chico Buarque de Holanda
Diante de tudo o que foi exposto até aqui, ficamos com a seguinte questão: como se processou a reforma psiquiátrica no estado do Rio Grande do Norte? Quais os atores envolvidos no processo, sua trajetória, conquistas, avanços e perspectivas do movimento em concretizar o ideal de ressocialização do portador de doença mental?
Vimos que, a partir da década de 1990, o processo de reestruturação da assistência psiquiátrica no Brasil teve grande desenvolvimento, respaldado pelas portarias ministeriais que apontavam para a criação de uma rede de cuidados em saúde mental, incluindo-se Núcleos e Centros de Atenção Psicossocial (NAPS/CAPS), ambulatórios em saúde mental, centros de convivência, leitos de curta permanência em hospitais gerais, emergências em pronto socorro geral, residências terapêuticas, etc.
Vários municípios e estados de todo o país se adequaram às novas normatizações na área de saúde mental, fazendo com que os serviços de atenção diária aos
portadores de sofrimento psíquico passassem de 03 a 295, no período compreendido entre os anos de 1990 a 2001. É nesse contexto que são criados, em Natal, os NAPS e o CAPS, estratégias municipais para efetivação da lei Paulo Delgado, dos quais falaremos mais detalhadamente em seguida.
Para compreender a experiência da Reforma Psiquiátrica no Rio Grande do Norte, faz-se necessário, então, descrever o processo de construção de novos modelos de assistência à saúde mental implantados pela Secretaria Municipal de Saúde de Natal, a partir do ano de 1992. Escolheu-se a cidade de Natal, por ter sido a experiência impulsionadora das discussões sobre a reforma psiquiátrica no estado, tendo avançado muito nesse período. No entanto, chega-se a um momento em que os avanços não são mais vislumbrados, os profissionais parecem cansados e sem fôlego. Que rumos terão tomado os ventos favoráveis que anunciavam o início de uma revolução de conceitos na área de saúde mental? Resta-nos saber o que acontece com um projeto que se tornava referência nacional e, alguns anos depois, parece congelar no tempo.
Reconstruindo os caminhos percorridos desde então até os dias atuais, poderemos analisar os percalços, as dificuldades enfrentadas, bem como ressaltar as conquistas e os avanços, no intuito de avaliar esses novos serviços: o modelo de atenção proposto, seus conceitos, estratégias de ação, formas de implantação etc.
1. A Reforma Sanitária no Rio Grande do Norte
A reforma sanitária foi desencadeada no Rio Grande do Norte com a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde – SUDS, no governo do
PMDB, em julho de 1987. Essas mudanças representaram a continuidade das políticas implementadas com as Ações Integradas de Saúde, que transferia recursos do governo federal para as secretarias de saúde.
C. M. de Vasconcelos (1997)39 lembra-nos que a política de saúde no estado do Rio Grande do Norte sempre esteve ligada aos interesses do sistema político no poder. Dessa forma, as decisões se concentravam nas mãos dos secretários de saúde, que negociavam tais interesses com prefeitos, vereadores, deputados e lideranças políticas locais. O preço dessa política é uma assistência à saúde em moldes extremamente clientelistas, visando a conquista de votos e a manutenção no poder.
Só iremos assistir, no Rio Grande do Norte, a presença de profissionais de saúde envolvidos em questões significativas, a partir da década de 1980, quando a sua atuação se volta principalmente para a luta salarial, melhores condições de trabalho e para a denúncia contra esse tipo de política, o que vem a reforçar as reivindicações pela democratização do setor de saúde.
É importante notar também que, apesar da organização em prol de melhores condições de trabalho, a prática profissional no setor de saúde pública sempre foi caracterizada nos moldes liberais ou semi-liberais, prevalecendo a atuação isolada de cada categoria, ao invés de um trabalho realizado em equipe, e priorizando as ações individuais (C. M. de Vasconcelos, 1997).
De qualquer forma, no início dos anos 80, já articulados com entidades de âmbito nacional, esses profissionais, organizados nas suas categorias, através de sindicatos, ou conselhos profissionais, foram importantes atores na difusão das idéias da reforma 39 O trabalho de C. M. de Vasconcelos (1997) trata dos “Atores e Interesses na implantação da reforma sanitária no RN”, assunto bastante complexo sobre o qual faremos apenas uma breve introdução nesta seção.
sanitária, pressionando as instituições de saúde no estado. A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, deu bastante fôlego a esse processo. Para a preparação da referida Conferência, ocorre no Rio Grande do Norte a I Conferência Estadual de Saúde, da qual também fizeram parte as discussões sobre a assistência à saúde mental. Outro evento importante no processo da reforma sanitária foi o Seminário Interinstitucional sobre Reforma Sanitária e Organização dos Serviços de Saúde no Rio Grande do Norte, que discutiu, principalmente, estratégias de implantação do SUDS no estado. A Universidade Federal do Rio Grande do Norte também participou desse processo da reforma sanitária, promovendo cursos de especialização em saúde pública, que difundiam as críticas sobre as políticas de saúde da época.
Após esses eventos importantes, o processo de difusão dos princípios da reforma sanitária se dá rapidamente, inclusive em razão dos avanços legais conquistados com a inserção das suas propostas na Constituição Federal, em 1988.
Após as eleições presidenciais e a vitória de Fernando Collor, assistiu-se, no Rio Grande do Norte, a um declínio dessas propostas, gerado pela crise no setor, diminuição no repasse financeiro e pelos confrontos com os profissionais de saúde.
Em outubro de 1991, realizou-se a II Conferência Estadual de Saúde, que foi um importante espaço de discussão sobre a implantação do SUS, mobilizando um número significativo de profissionais e lideranças populares. Nessa ocasião, novamente foram realizadas conferências específicas de recursos humanos, saúde mental, saúde bucal e saúde do trabalhador. Com relação à saúde mental, concluiu-se em seu relatório final que os problemas dessa área decorrem em grande parte das condições sócio-econômicas da população e da inadequação dos serviços para atendê-la, refletindo a falta de uma política
de saúde mental no Estado. As propostas na área de saúde mental se direcionaram para a realização de uma Conferência Estadual de Saúde Mental, criação de um conselho estadual de reforma psiquiátrica e implantação de propostas de desospitalização de atenção ao doente mental.
Uma análise cuidadosa da reforma sanitária no Rio Grande do Norte, feita por C. M. de Vasconcelos (1997), irá mostrar que, na realidade, apesar desse amplo processo de discussão de idéias, de mobilização dos profissionais para mudanças no setor, de avanços na legislação, não ocorreram mudanças significativas na condução política de saúde e as providências anunciadas no plano administrativo não produziram mudanças significativas no plano assistencial. O autor alerta ainda para um fato bastante significativo:
A universalidade e equidade, asseguradas por lei, não se concretizaram, em face das dificuldades de acesso, da baixa qualidade e resolutividade dos serviços, criando um quadro de múltiplas exclusões, tanto nos segmentos de baixa renda, por falta de informações e pelas barreiras existentes, como nos segmentos de maior renda, que migraram para o mercado de saúde (p. 130).
Um outro fator curioso da realidade local, que difere do processo em outros estados é a participação incipiente dos principais beneficiários dessas mudanças, os usuários, conjunto de cidadãos que passariam a ter acesso a serviços de saúde de qualidade, e em momento algum se apresentam como defensores da reforma sanitária. Um fato que pode explicar esse comodismo político da população norte-rio-grandense é, principalmente, a falta de uma consciência de cidadania disseminada, que pode ser observada através da hegemonia dos “grupos político-familiares locais”, revelando uma incipiente cultura de participação política pela grande maioria da população (C. M. de Vasconcelos, 1997).
Sabemos que a reforma psiquiátrica está intimamente vinculada ao processo de reforma sanitária no país. Esse quadro que se configurou no Rio Grande do Norte, de descaso político, de ampla disparidade entre políticas planejadas e ações efetivadas, além da pouca participação popular, são elementos que iremos retomar na seção seguinte.
2. A assistência à saúde mental no município de Natal
A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Natal, como dito anteriormente, foi criada em 1986, influenciada pela nova política de saúde que estava sendo gestada no país. Como reflexo das resoluções da II Conferência Nacional de Saúde Mental, que viabilizaram a criação de uma rede de atenção integral de saúde mental em substituição aos hospitais psiquiátricos, é organizada formalmente em Natal, no ano de 1992, a assistência à saúde mental na rede pública do município. Até então, Natal contava apenas, como serviços de saúde mental, com os leitos de hospitais psiquiátricos.
A Secretaria Municipal de Saúde – SMS - buscou estabelecer um modelo de atenção que tivesse como referência os princípios decorrentes do projeto de reforma sanitária brasileira, que são a universalização, a democratização, a hierarquização, a regionalização e a integralidade das ações. A proposta da SMS visava estruturar os serviços de atenção em saúde mental em seus diversos níveis de assistência, focalizando a prevenção, a promoção, o tratamento e a reabilitação em saúde mental. Assim, em um sistema integrado de atendimento, a saúde passaria a ser assistida em três níveis de atenção. É importante resgatar a história da estruturação desses serviços, tendo em vista observar o processo de evolução dos conceitos de assistência à saúde mental e as
conseqüentes transformações ocorridas em Natal. Dividiremos o processo de implantação da reforma psiquiátrica em Natal em quatro momentos distintos. O primeiro momento corresponde aos anos de 1986 a 1992, com a etapa de planejamento e organização de uma nova rede de assistência em saúde mental.
Como vimos, em 1986, a partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, ampliam-se as discussões em torno do conceito de saúde, abrindo-se possibilidades para a inserção de psicólogos e outras categorias profissionais, como assistentes sociais e enfermeiros, na perspectiva de uma nova organização dos serviços, anunciando a importância da ação interdisciplinar no âmbito da saúde e reconhecendo a imprescindibilidade das ações realizadas por diferentes profissionais – como justifica a resolução Nº 218, de seis de março de 1997, do Conselho Nacional de Saúde.
Em Natal, o profissional de Psicologia é um dos primeiros a entrar na Secretaria Municipal de Saúde com o intuito de realizar ações voltadas para a saúde mental, tornando-se um importante ator político dentro do processo de reforma psiquiátrica. Realizava-se, nesse período, um diagnóstico sanitário para a implantação de cada unidade de saúde do município, avaliando-se desde as condições sanitárias e a qualidade de vida da população - como questões relacionadas a problemas emocionais, conflitos familiares, a violência contra a mulher, dificuldades de aprendizagem de alunos da rede pública, o alcoolismo e outras dependências, enfim, agravos relacionados à saúde mental da população.
Além da Psicologia já ter ocupado seu espaço em vários estados na rede de saúde pública e assistência de saúde mental, em Natal, ela desempenhou um papel de
protagonista nesse processo, principalmente pela falta de psiquiatras afinados com as idéias inovadoras, conforme explica o depoimento abaixo:
Houve pouquíssima renovação no quadro da Psiquiatria em Natal. Não é por acaso que durante muito tempo não houve concursos na Universidade para a área de Psiquiatria, não tinha residentes... Não tivemos novos quadros de profissionais com idéias novas para atuar no campo. Isso reforçou muito a visão mais tradicional da Psiquiatria defendendo o asilo, defendendo o espaço do hospital psiquiátrico (Paulo Rocha, ex-Secretário de Saúde de Natal).
É nesse contexto que começam a chegar os primeiros psicólogos na Secretaria, em 1987. A Secretaria possibilitou aos novos profissionais de saúde pública um treinamento de ingresso, para que se discutisse o papel do psicólogo dentro desse trabalho. Em 1988, já com um grupo de psicólogos nas unidades, foi realizado o 1º Seminário de Saúde Mental, que teve como um dos seus objetivos reforçar a discussão do papel do psicólogo na assistência à saúde mental. O depoimento abaixo deixa claro que a Psicologia e a atenção à saúde mental ainda eram questões embrionárias na rede de saúde pública:
Se tinha uma certeza naquele momento, que precisávamos nos instrumentalizar de recursos, de informações, em poder acolher bem, atender bem do ponto vista clínico, mas sem perder de vista a contextualidade desse paciente. E que um usuário... ele é aquele indivíduo, como é um grupo coletivo de uma escola, como é um grupo de mães, como é um grupo de jovens (...). Todas as questões seriam em parte relevantes para uma formulação de necessidades, de problemas determinantes para o usuário, para que ele pudesse levar até uma unidade (Elisabete Freitas, ex-Coordenadora de Saúde Mental).
Naquele momento, discutia-se o planejamento das ações desses profissionais, pautado na prevenção e na educação à saúde. Além disso, as psicoterapias eram também instrumentos presentes nas unidades de saúde de Natal. O psicólogo era uma espécie de “clínico geral” dentro da unidade, devendo estar disponível para atender qualquer tipo de demanda em saúde mental, seja ela da criança, do adolescente ou do
adulto, neuroses, psicoses, ou problemas ligados à depressão e alcoolismo, como afirma o depoimento abaixo:
Eu trabalhava com Psicanálise na unidade de saúde de Pajuçara, atendendo criança, adolescente e adulto. Depois atendendo só adolescente e adulto, por não me identificar com o trabalho com crianças. Inicialmente eu atendia crianças por exigência da Secretaria, pois éramos uma espécie de clínico geral dentro da unidade (Wagner Lima, ex-psicólogo do NAPS).
Uma das questões mais relevantes para a definição do papel do psicólogo em uma unidade básica de saúde é a possibilidade de integração de suas atividades ao conjunto de ações desenvolvidas pela unidade. Para R. C. Silva (1998), o modelo tradicional de psicoterapia tem feito com que o psicólogo não desenvolva ações de atenção primária à saúde. O que se observa na prática do psicólogo, desde a sua entrada na rede de saúde pública até os dias atuais, é um conceito de saúde “psicologizante”, que exclui a esperada ação integrada dos profissionais de saúde, sobre o qual falaremos mais adiante.
A partir de 1988, os psicólogos começam a se tornar referência na rede de saúde pública de Natal ao se responsabilizarem pelas chamadas atividades de saúde mental. Este grupo viria a se constituir, posteriormente, como a atual Coordenação de Saúde Mental do município.
No interregno de 1989 a 1990, acontece em Natal a primeira etapa de municipalização, um processo de organização política, social, geográfica e econômica, no qual o poder e o planejamento em saúde foi descentralizado. A expectativa era que, quanto mais municipalidade e trabalhos realizados por áreas distritais, mais próximo se ficaria dos problemas daquela população e, conseqüentemente, mais questões relacionadas ao campo social e à saúde mental emergiriam. Na época, Wilma de Faria assumiu a sua primeira
gestão na prefeitura (de 01 de janeiro de 1989 a 31 de dezembro de 1992), sendo enfática na promoção de mudanças e reformas, numa linha populista, no sentido de melhorar as condições para o povo, melhorar o atendimento etc. Apesar de não se ter muita clareza de como e o que se faria nesta direção, essa postura da prefeitura se somava às idéias de reformas na área de saúde. Assume, então, a Secretaria Municipal de Saúde o irmão da prefeita, Rui Faria, que convidou um conjunto de técnicos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e da própria Secretaria para pensarem as mudanças na área da saúde.
Quando a SMS recebe algumas unidades do estado, mais psicólogos são inseridos na rede através da realização de um concurso público, no ano de 1990, como explicam os depoimentos abaixo:
Nós começamos a fazer um trabalho inclusive recuperando experiências que a SMS já estava começando a desenvolver. Tinha uma colega psicóloga, Elisabete Freitas, e ela já começava a desenvolver um trabalho de discussão de mudança na área de saúde mental (Paulo Rocha, ex-Secretário de Saúde de Natal)
Por que nós já tínhamos um certo lugar naquele modelo e definimos critérios técnicos, que aquelas unidades que estavam chegando, precisavam ser contempladas com aquelas ações que estavam dando certo (Elisabete Freitas, ex-Coordenadora de Saúde Mental).
É a partir do trabalho de prevenção e tratamento e das intervenções terapêuticas nas UBS, que se começa a trilhar novos horizontes na assistência à saúde mental, mas sem se saber ao certo aonde se queria chegar:
Então, gradativamente, de acordo com o perfil epidemiológico de cada unidade, foram sendo desenvolvidos trabalhos excelentes, seja com adolescentes, seja com gestantes, seja com um grupo de pessoas que estava com um quadro mais depressivo e aí começam a surgir na unidade questionamentos mesmo, confusões, eu diria até, convulsões, sobre o papel do psicólogo (Elisabete Freitas, ex-Coordenadora de Saúde Mental) (grifos nossos).
Ocorria que a equipe se via na tarefa de atender a uma população que cada vez mais trazia demanda na área de saúde mental para as Unidades Básicas de Saúde, como era esperado. Entretanto, a UBS não estava instrumentalizada suficientemente para a nova demanda que batia à sua porta. Ou seja, chegavam psicóticos e neuróticos graves às unidades, egressos de hospitais psiquiátricos, os quais a equipe não se considerava preparada para atender, seja por questões de estrutura física da própria unidade, seja por características da formação desses profissionais. O depoimento acima expressa que uma certa confusão do papel do psicólogo neste serviço era observada, não só pelos próprios profissionais, que sentiam a carência de uma melhor formação, mas também por outros profissionais da unidade, que o viam como “extintor de incêndios” ou “milagroso”, para dar conta de problemas surgidos na unidade que ninguém mais conseguia resolver.
Na verdade, o problema do papel do psicólogo nas unidades de atenção primária não parece ter sido resolvido, conforme o depoimento da atual coordenadora de saúde mental de Natal:
Eu acho que a prática profissional terminou reproduzindo muito dos consultórios, nas próprias unidades (...). E é uma reprodução muito clássica, eu dentro do meu consultório, eu atendo meus cinco ou seis, e lá vou eu embora, a minha responsabilidade é muito restrita àquelas seis pessoas que chegaram ali (Maristela Pinheiro, Coordenadora de Saúde Mental).
Mais uma vez nos deparamos com dificuldades relacionadas à prática da Psicologia. De fato, a literatura vem apontar que parece uma pura e simples transposição do modelo hegemônico da atuação clínica para a saúde pública, sem levar em consideração as inúmeras implicações decorrentes de tal fato. Segundo R. C. Silva (1998), esse modelo de atuação torna-se descontextualizado perante a rede integrada de atenção à saúde.
Priorizam-se as atividades individuais, de consultação, em detrimento de ações conjuntas em equipes. Em outras palavras, estas ações derivadas da clínica têm tomado o lugar de atividades dirigidas ao nível de atenção esperado. A autora ainda atribui esse viés à formação profissional dos psicólogos, que “tem levado à manutenção de um modelo único