Resultado e Discussão

A pancreatite aguda é uma doença comum em cães, e pode ser fatal se o seu tratamento não ocorrer da maneira correta (MANSFIELD et al., 2003). Sua ocorrência ocorre de forma abrupta, com pouca ou nenhuma alteração patológica permanente (JERGENS, 2008). É distinguida da pancreatite crônica pela ausência de inflamação crônica, alterações estruturais permanentes (fibrose) e prejuízo das funções pancreáticas endócrina e exócrina (SILVA e PONCE, 2014). Na grande maioria dos casos de pancreatite não se consegue estabelecer um diagnóstico etiológico confiável, diversas

vezes a mesma pode ser classificada como idiopática, ou seja, de etiologia desconhecida (BUNCH, 2006).

Baseando-se nas associações clínicas encontradas em casos de ocorrência natural e em diversos modelos experimentais de pancreatite, dentre as condições envolvidas como fatores etiológicos ou predisponentes estão: obesidade e consumo de dieta ricas em gorduras; hiperlipoproteinemia, diabetes melito, hiperlipoproteinemia idiopática do Schnauzer miniatura, hipotireoidismo; refluxo de conteúdo duodenal; obstrução de papila ou ducto pancreático, doença do trato biliar, doença gastrintestinal, infecções ascendentes por bactérias intestinais, hipercalemia, hiperestimulação, reação idiossincrásica a medicamento, intoxicação por zinco, traumatismo pancreático, isquemia pancreática e predisposição genética (SHERDING et al., 2008). No presente relato, a pancreatite provavelmente ocorreu devido a ingestão de carne gordurosa que o animal havia feito no dia anterior.

A pancreatite aguda de acordo com Bunch (2006) ocorre com maior frequência em cães de meia idade a idosos, de raças Terrier ou de caça, não há predileção sexual, animais castrados são predispostos e a maioria dos animais acometidos pela pancreatite idiopática são obesos. No canino atendido sua faixa etária era de seis anos compatível com o descrito por Sherding et al. (2008), que a pancreatite aguda é mais comum em cães de meia idade a idosos, com idade média de seis anos e meio.

O estágio inicial da pancreatite aguda é caracterizado pela ativação prematura, intra-acinar, do tripsnogênio em tripsina (MANSFIELD, 2003). Uma vez ativada, a tripsina ativa em cascata uma série de outras enzimas, incluindo quimiotripsina e a fosfolipase o que pode ocasionar a autodigestão do tecido pancreático e de tecidos adjacentes (SILVA e PONCE, 2014). A secreção de suco pancreático diminui durante os estágios iniciais da pancreatite e em seguida, há acúmulo tanto de grânulos de zimogênio quanto de lisossomos, levando a ativação do tripsinogênio (KAHH e LINE, 2008). O tripsinogênio ativa mais tripsinogênio e também outros zimogênios e as enzimas digestivas ativadas causam danos no local do pâncreas exócrino com sangramento, edema, inflamação, necrose pancreática e necrose de gordura peripancreática (MANSFIELD, 2003). O processo inflamatório também ocasiona recrutamento de leucócitos e produção de citocinas (KAHN e LINE, 2008). Diversos efeitos sistêmicos

são comumente associados à pancreatite, como edema pulmonar, CID, hipotensão, necrose hepatocelular, degeneração tubular renal e cardiomiopatia (BUNCH, 2006).

Os sinais clínicos da pancreatite aguda podem ser classificados em discretos e moderados à grave. Entre os discretos, encontram-se: apatia, anorexia, náusea, vômitos, posição de prece, diarreia, dor abdominal, febre, desidratação e fraqueza. Hematoquezia, icterícia, distrição respiratória, choque, mucosas hiperêmicas, desidratação, taquicardia, taquipneia, petéquias, arritmia cardíaca, depressão, anorexia e dor abdominal são os sinais característicos da classificação de moderados à grave (BUNCH, 2006). Dos sinais apresentados pela literatura, o animal apresentava apatia, desidratação, dor abdominal, hipertermia, vômito e hematoquezia.

Devido a manifestação de sinais clínicos inespecíficos, pacientes com suspeita de pancreatite devem ter uma avaliação cuidadosa através de exames laboratoriais (BUNCH, 2006). Perfil hematológico completo, urinálise e testes de bioquímica sanguínea são necessários para o diagnóstico preciso (STEINER, 2003). O resultado desses exames auxilia tanto para o correto diagnóstico em caso de pancreatite como para a exclusão de diagnósticos diferenciais (MANSFIELD, 2003). Novas modalidades de testes laboratoriais como a dosagem do peptídeo de ativação do tripsinogênio (TAP), imunorreatividade sérica de tripsina e tripsinogênio (TLI), estão sendo utilizadas para o diagnóstico de pancreatite, porém muitas delas ainda não estão disponíveis para o clínico (BUNCH, 2006). Atualmente, não existe um método diagnóstico não invasivo para a pancreatite (SILVA e PONCE, 2014).

No perfil hematológico, os achados mais frequentes são leucocitose por neutrofilia, com ou sem desvio à esquerda; trombocitopenia; hemoconcentração ou anemia (SHERDING et al., 2008). A trombocitopenia pode ser indicativa de coagulação intravascular disseminada (SILVA e PONCE, 2014). No presente caso, nenhuma dessas alterações citadas foram detectadas no hemograma do animal. O perfil bioquímico completo é essencial para o diagnóstico e estabelecimento de um prognóstico ao animal (STEINER, 2003). As alterações mais comuns da bioquímica sérica são azotemia, hiperglicemia, aumento da atividade sérica de enzimas hepáticas (ALT e FA) e hiperlipidemia (SILVA e PONCE, 2014). No caso relatado, o perfil bioquímico não apresentou alterações.

As concentrações séricas de amilase e lipase tradicionalmente têm sido utilizadas como indicadoras de inflamação no pâncreas, porém essas enzimas apresentam baixas sensibilidade e especificidade e, portanto, são úteis apenas como auxiliares para o diagnóstico (SHERDING et al., 2008). Além disso, valores normais de amilase e lipase podem ser observados em casos de pancreatite grave (SILVA e PONCE, 2014). Apenas elevações de três a quatro vezes em relação ao valor de referência para a espécie deverão ser consideradas como sugestivos de pancreatite (STEINER, 2003). A sensibilidade desse teste é de 73% e a especificidade de 55% (MANSFIELD, 2003). A magnitude do aumento da atividade sérica de amilase e lipase não tem relação com a gravidade do quadro clínico, reforçando a pouca utilidade das enzimas como indicadores prognósticos (SILVA e PONCE, 2014). No caso apresentado, tanto a amilase quanto a lipase apresentaram-se alteradas (anexo C).

Na urinálise, pode ocorrer aumento da densidade urinária secundária a desidratação (STEINER, 2003). No caso aqui descrito, a densidade urinária permaneceu inalterada. Sherding et al. 2008 descrevem que em casos severos, com insuficiência renal secundária a pancreatite, a urinálise poderá apresentar densidade diminuída e presença de células renais no sedimento urinário, indicando lesão renal.

A dosagem de lipase pancreática canina (cPLI) por radioimunoensaio ou ELISA é um método desenvolvido para o diagnóstico da pancreatite em cães. Esses imunoensaios mensuram especificamente a lipase produzida pelo pâncreas. Embora ainda não esteja disponível, acredita-se que seja um teste mais confiável para o diagnóstico da pancreatite pois sua sensibilidade varia de 61 a 93% e sua especificidade em torno de 80% (MANSFIELD, 2003; SILVA e PONCE, 2014; STEINER, 2003).

O exame radiográfico do abdome tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de pancreatite (SILVA e PONCE, 2014). Pode haver velamento da região epigástrica direita, deslocamento e distensão gasosa do duodeno descendente e cólon ascendente (BUNCH, 2006). As radiografias torácicas geralmente estão normais, mas a ocorrência de efusão pleural pode ocorrer em casos de pancreatite severa (STEINER, 2003). No presente caso, a realização de radiografia não foi feita no animal.

A ultrassonografia é o exame de escolha para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de pancreatite. A sensibilidade relatada é de 68%. Na pancreatite aguda, o

pâncreas se apresenta aumentado, irregular e hipoecogênico. Também pode ocorrer dilatação dos ductos biliares. A visibilização de pâncreas hiperecoico pode ser sugestiva de pancreatite crônica. As principais alterações em órgãos adjacentes encontradas são dilatação das vias biliares e duodenite. Pode ocorrer ainda o achado de uma estrutura homogênea mais discreta, com densidade de líquido, que pode ser um pseudocisto ou abscesso e ambos são considerados complicações da pancreatite grave. (SILVA e PONCE, 2014; BUCH, 2006). No laudo ultrassonográfico do animal aqui relatado a vesícula biliar se apresentou com formato anatômico regular, parede preservada, conteúdo anecogênico com moderada quantidade de sedimento ecogênico e dilatação do ducto cístico. O intestino estava com pregueamento e o pâncreas não foi visualizado (anexo C).

A biópsia pancreática é vista como o diagnóstico mais preciso para a pancreatite (STEINER, 2003). Esse método geralmente é usado em casos onde os demais exames complementares não sejam suficientes para chegar ao diagnóstico do paciente. Porém, sua utilização é bastante polêmica entre os autores, decorrente aos riscos associados ao procedimento (BUCH, 2006). Laparoscopia ou laparotomia poderão ser utilizadas para obter amostras de tecidos pancreáticos, esse método possui a vantagem de permitir a avaliação da extensão da lesão (STEINER, 2003).

O objetivo do tratamento é preservar o pâncreas, propiciar terapia de suporte, e controlar as complicações à medida que estas surgem, de modo a permitir tempo para a regressão da inflamação pancreática (SHERDING et al., 2008). As medidas terapêuticas mais importantes no tratamento da pancreatite incluem a correção da hipovolemia através da reposição hídrica e a prevenção da estimulação pancreática através da restrição de todo o consumo oral (BUCH, 2006). Desidratação e hipovolemia, quando presentes, deverão ser corrigidos com fluidoterapia intravenosa com ringer com lactato e solução fisiológica de NaCl a 0,9% (STEINER, 2003). Em casos de pancreatite leve, a fluidoterapia poderá ser feita por via subcutânea (BUNCH, 2006). A reposição de potássio geralmente é necessária devido sua perda através do vômito, idealmente deve ser feita com base nos níveis séricos medidos, caso não seja possível, utiliza-se 20 mEq de Cloreto de potássio (KCl) a cada litro de fluido (JERGENS, 2008). No presente caso, foi utilizado ringer com lactato associado ao cloreto de potássio.

Para o controle do vômito, o uso de metoclopramida, clorpromazina ou ondansetrona são indicados assim como a suspensão da alimentação por via oral (SHERDING et al., 2008). Para o controle da dor abdominal, buprenorfina na dosagem de 0,005 a 0,010 mg/kg, por via SC, IM ouIV, em intervalos de 6 a 12 horas ou oximorfona na dose de 0,05 a 0,20 mg/kg, SC, IM ou IV a cada 2 a 6 horas (MANSFIELD, 2003). Para o controle da dor, nesse caso, foi utilizado tramadol na dose de 0,2 mg/kg, QID. O uso de antibióticos profiláticos nos casos de pancreatite é controverso, como prevenção inicial de rotina o uso de ampicilina ou cefalosporina na dose de 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas é recomendado e para infecções confirmadas ou suspeitas a ampicilina associada a enrofloxacina na dose de 5 mg/kg, por via intravenosa a cada 12 horas durante 10 dias (SHERDING et al., 2008). A associação com agentes que tem ação em bactérias anaeróbias como o metronidazol também poderão ser utilizados (JERGENS, 2008). No canino atendido, foi utilizado amoxicilina com clavulanato na dose de 15 mg/kg, a cada doze horas. A insulina deve ser utilizada em animais que desenvolvem cetose, com hiperglicemia persistente ou em casos que a glicemia aumenta rapidamente (MANSFIELD, 2003).

Um dos principais componentes no manejo de um animal com pancreatite é o ajuste da dieta (BUNCH, 2006). O objetivo é a diminuição do estímulo ao pâncreas e ainda assim fornecer níveis nutricionais adequados ao animal (SHERDING et al., 2008). A utilização de dietas com restrição moderada de gordura e proteína é o adequado (KAHN e LINE, 2008). Deve-se restringir a ingestão de alimentos por via oral até que o vômito seja controlado por aproximadamente 48 horas (MANSFIELD, 2003). Assim que o alimento for tolerado por via oral, a retomada da alimentação deverá ser feita (SHERDING et al., 2008). No caso aqui descrito, foi feita a suspensão da alimentação por via oral por um período de 48 horas em que o vômito do animal foi controlado.

O tratamento médico na maioria dos casos é preferível em relação ao tratamento cirúrgico. Quando ocorrer a decisão pela cirurgia, todas as opções e o prognóstico deverão ser passados para o proprietário antes da realização do procedimento. A cirurgia é indicada em casos onde ocorra falhas na resposta da terapia médica apropriada, quando ocorrer a presença de massas pancreáticas como abscessos e pseudocistos, evidência de obstrução biliar extra-hepática, presença de pancreatite intensa e peritonite séptica. As técnicas empregadas são a pancreaectomia total e a pancreaticoduodenectomia (SHERDING et al., 2008; BUCH, 2006; KAHN e LINE, 2008).

A pancreatite é uma doença com risco de morte que, muitas vezes, tem um curso clínico prolongado e imprevisível; portanto, seu prognóstico é reservado (SHERDING et al., 2008). A definição da severidade da doença é fundamental para a definição do prognóstico (THOMPSON et al., 2009). O prognóstico é desfavorável quando ocorre complicação por choque séptico, CID, insuficiência renal aguda ou infarto intestinal (SHERING et al., 2008).

3.2.4 Conclusão

O animal do presente estudo apresentou sinais clínicos de pancreatite aguda condizentes com o que a literatura descreve. No caso relatado, a ingestão de comida gordurosa predispôs o animal a infecção. Foram realizados exames de sangue, perfil bioquímico, SNAP test Cpl, urinálise, sendo através da ultrassonografia estabelecido o diagnóstico definitivo de pancreatite. O tratamento empregado mostrou-se efetivo na melhora clínica do paciente.

3.2.5 Referências bibliográficas

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4 CONCLUSÃO

O estágio final é a última etapa da graduação, permitindo que o acadêmico acompanhe as situações vividas por médicos veterinários colocando em prática os conhecimentos adquiridos durante a graduação. A troca de experiência e o conhecimento adquirido durante o estágio são extremamente importantes para a formação profissional.

A realização do estágio na Clínica Veterinária Bicho Bom em Santo Ângelo foi de imensurável valia para a minha formação profissional e pessoal. Os profissionais que trabalham na clínica são qualificados e estão sempre em busca de novos conhecimentos. A rotina da clínica me colocou-me na frente de casos simples a complexos, onde pude participar de seu diagnóstico, tratamento e acompanhamento. O acompanhamento principalmente da área clínica de animais de companhia com certeza irá contribuir para o aprendizado e vida profissional. Está área está em constante crescimento e necessita de profissionais qualificados em busca de informações, técnicas e terapias.

Ao finalizar o estágio final pude ter a certeza de que escolhi a profissão certa, e que encontro satisfação pessoal na área que escolhi. Atribuindo isto a todos conhecimentos adquiridos em sala de aula, e que foram colocados na prática no estágio curricular supervisionado. Desta forma, elucida-se a importância desta etapa na formação e preparação dos médicos veterinários para o mercado de trabalho.

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ANEXO A – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE HERNIORRAFIA E OVARIOHISTERECTOMIA.

Figura 1 – Localização dos cornos uterinos com duas vesículas gestacionais

ANEXO B – PESQUISA PARA BABESIA CANIS PELO MÉTODO DE ESFREGAÇO SANGUÍNEO E HEMOGRAMA ANIMAL.

ANEXO C – LAUDO DE TESTE PARA PANCREATITE, LAUDO ULTRASSONOGRÁFICO E BIOQUIMICO DE ANIMAL COM